I pazienti programmati per una procedura chirurgica, sia in regime ambulatoriale che ospedaliero, sono spesso valutati dal team di anestesista per preparare le cura anestesiologiche; i pazienti possono essere indirizzati dal team chirurgico verso un internista per valutazione medica prima dell'intervento. L'obiettivo della valutazione medica preoperatoria è di minimizzare il rischio di complicanze perioperatorie identificando anomalie mediche e valutando i rischi posti da comorbilità note. Questa valutazione viene utilizzata per determinare se sono necessari un'ulteriore preparazione preoperatoria e un monitoraggio e una gestione perioperatoria. In alcuni casi, le procedure in elezione devono essere posticipate, in modo che alcune patologie sottostanti (p. es., ipertensione, diabete, anomalie ematologiche) possano essere controllate in modo ottimale. In altri casi, se i pazienti sono ritenuti ad alto rischio per interventi chirurgici maggiori, il piano per l'approccio chirurgico e l'anestesia possono essere modificati prima dell'intervento per ridurre il rischio (p. es., mediante un intervento meno invasivo).
Un'accurata valutazione medica preoperatoria viene in genere eseguita da un internista o da specialisti in aree rilevanti per le comorbilità del paziente (p. es., cardiologi, pneumologi). Tali consulenti possono aiutare nella gestione della patologia preesistente (p. es., diabete) e aiutare a prevenire e curare le complicanze perioperatorie e postoperatorie (p. es., cardiache, polmonari, infettive). La consulenza psichiatrica è occasionalmente necessaria per valutare la capacità o aiutare ad affrontare problemi psichiatrici di base che possono interferire con la chirurgia e la guarigione.
Gli anziani possono trarre beneficio dal coinvolgimento di un gruppo geriatrico interdisciplinare, che può comprendere geriatrici, assistenti sociali, psicoterapeuti, specialisti in fisioterapia e riabilitativa, e altri professionisti della sanità (1).
Per le procedure chirurgiche che non sono elettive, l'acutezza e il tipo di intervento chirurgico proposti devono essere considerati, così come il rischio del paziente con la chirurgia. Inoltre, se è necessaria una procedura d'urgenza (p. es., per emorragia intra-addominale, viscere perforato, fascite necrotizzante), di solito non c'è tempo per una valutazione preoperatoria completa. Tuttavia, l'anamnesi del paziente deve essere riesaminata il più rapidamente possibile, in particolare per le allergie e per contribuire a identificare i fattori che aumentano il rischio di un intervento chirurgico in emergenza (p. es., terapia anticoagulante o un disturbo emorragico o precedenti reazioni anestetiche avverse).
Anamnesi
Un'anamnesi preoperatoria rilevante comprende tutte le seguenti:
Sintomi in atto che suggeriscono una patologia cardiopolmonare attiva (p. es., tosse, dolore toracico, dispnea da sforzo, edemi declivi) o infezione (p. es., febbre, disuria)
Fattori di rischio per diatesi emorragica (p. es., terapia anticoagulante, patologia emorragica nota o storia di sanguinamento eccessivo a seguito di procedure dentali, chirurgia elettiva o durante un parto)
Fattori di rischio per tromboembolismo
Fattori di rischio per infezioni
Patologie note che aumentano il rischio di complicanze, in particolare ipertensione, cardiopatie, malattie cerebrovascolari, nefropatie, epatopatie, diabete, asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva
Precedente intervento chirurgico, anestesia, o entrambi, ed eventuali complicanze associate
Allergie agli agenti anestetici o ad altri farmaci o ai materiali utilizzati durante le cure chirurgiche (p. es., lattice, adesivi)
Tabacco, alcol o uso di droghe illecite
Uso attuale di farmaci con e senza prescrizione medica e di integratori alimentari
Anamnesi positiva per apnea ostruttiva notturna o eccessivo russare
Se può essere necessario un catetere vescicale a permanenza, si deve chiedere ai pazienti se hanno avuto in precedenza ritenzione urinaria e un intervento chirurgico alla prostata.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo deve focalizzarsi sulle aree coinvolte dalla procedura chirurgica prevista e anche sul sistema cardiopolmonare, così come sulla valutazione di eventuali segni di infezione in corso (p. es., del tratto respiratorio superiore, della pelle).
Quando è probabile che venga praticata l'anestesia spinale, i pazienti devono essere valutati per scoliosi e per altre anomalie anatomiche che possano complicare la puntura lombare.
Qualunque disturbo cognitivo, specialmente negli anziani che saranno sottoposti ad anestesia generale, dovrà essere valutato. Una preesistente alterazione può diventare più evidente nel postoperatorio e, se misconosciuta prima, può essere erroneamente interpretata come una complicanza chirurgica.
Esami
I pazienti sani sottoposti a chirurgia elettiva hanno una bassa prevalenza di malattie non diagnosticate che influenzerebbero la gestione perioperatoria. Per questo, i test preoperatori di routine non devono essere eseguiti nei pazienti asintomatici clinici o significative malattie sottostanti. Tali test non sono convenienti dal punto di vista dei costi e si traducono in test falsi positivi, allarme indesiderato del paziente e ritardi della chirurgia.
I test preoperatori devono quindi essere personalizzati e basati sull'anamnesi del paziente, sulle comorbilità e sui farmaci attuali, sui fattori di rischio e sui sintomi che richiedono un'ulteriore valutazione. Per le donne in età riproduttiva, viene in genere eseguito un test di gravidanza preoperatorio (beta-gonadotropina corionica umana) (2, 3, 4, 5).
Nei pazienti sintomatici, quelli con malattia di base nota, o in quelli che si sottopongono ad interventi con più alto rischio di sanguinamento significativo o altre complicanze, i test di laboratorio possono comprendere:
Viene eseguito in genere un emocromo completo. L'emocromo con formula è particolarmente rilevante nei pazienti di età > 65 anni o nei pazienti più giovani con significativa perdita di sangue prevista.
Un'analisi delle urine (glucosio, proteine e cellule) viene solitamente eseguita.
Elettroliti e creatinina sierici e la glicemia si eseguono a meno che i pazienti non siano completamente sani e < 50 anni, la procedura viene considerata a rischio molto basso e non è previsto l'uso di farmaci nefrotossici.
Spesso vengono eseguiti test epatici se sono sospettate anomalie basate sull'anamnesi o sull'esame obiettivo del paziente.
Lo studio della coagulazione e del tempo di sanguinamento è necessario solo se il paziente ha un'anamnesi personale o familiare positiva per diatesi emorragica.
L'ECG viene eseguito per i pazienti a rischio di coronaropatia, compresi tutti gli uomini di età > 45 anni e le donne di età > 50 anni, e per i pazienti gravemente obesi (indice di massa corporea ≥ 40 kg/m2) con almeno un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari aterosclerotiche (p. es., diabete, fumo, ipertensione o iperlipidemia) o con scarsa tolleranza all'esercizio fisico (6).
La RX torace viene eseguita solo in pazienti con sintomi o fattori di rischio per patologia cardiopolmonare sottostante.
Le prove di funzionalità respiratoria possono essere effettuati se i pazienti soffrono di una patologia polmonare cronica nota o sintomi o segni di patologia polmonare.
I pazienti con coronaropatia sintomatica necessitano di ulteriori test prima dell'intervento (p. es., prova da sforzo, coronarografia).
Riferimenti generali
1. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al: Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 222(5):930-947, 2016. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026
2. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
3. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
4. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421]. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270
5. ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e285-e286. doi:10.1097/AOG.0000000000003174
6. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Fattori di rischio procedurali
Il rischio procedurale è più alto in caso di:
Chirurgia cardiaca o polmonare
Resezione epatica
Interventi chirurgici intra-addominali in cui è previsto un tempo operatorio prolungato o in cui si prevede un rischio di alta perdita ematica (p. es., procedura di Whipple, chirurgia aortica, chirurgia retroperitoneale)
Prostatectomia a cielo aperto
Interventi ortopedici maggiori (p. es., protesi dell'anca)
I pazienti sottoposti a chirurgia elettiva, in particolare per le procedure con rischio significativo di emorragia, e per i pazienti con motivi per evitare trasfusioni allogeniche (p. es., alloanticorpi contro antigeni dei globuli rossi o motivi religiosi per rifiutare il sangue da altre persone) possono prendere in considerazione il prelievo di sangue per conservazione in banca del sangue per una potenziale trasfusione autologa. Deve essere preso in considerazione il rischio perioperatorio di anemia e di possibile ritardo chirurgico se un certo tempo è necessario per normalizzare la conta delle cellule ematiche. La donazione autologa era in passato una pratica più comune, ma il suo uso è diminuito con l'aumentare della sicurezza delle trasfusioni di sangue.
Un intervento chirurgico in emergenza presenta un più alto rischio di morbilità e mortalità rispetto alla stessa procedura chirurgica eseguita in regime di elezione.
Fattori di rischio dei pazienti
Il contributo dei fattori di rischio del paziente alla morbilità e alla mortalità perioperatoria è meglio stimato con calcolatori di rischio quantitativo validati. Per esempio, l'American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) ha sviluppato un calcolatore di rischio per prevedere gli eventi perioperativi avversi (vedi ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). L'uso di questi strumenti non solo permette l'uniformità nell'interpretazione dei dati dei risultati dei chirurghi, ma contribuisce anche a un migliore processo decisionale condiviso e al consenso informato per i pazienti e i familiari (1).
Fattori di rischio cardiaco
I fattori di rischio cardiaco aumentano notevolmente il rischio operatorio. Il rischio perioperatorio è tipicamente valutato utilizzando l'approccio graduale dell'American College of Cardiology/American Heart Association alla valutazione cardiaca preoperatoria (2). Esso considera i seguenti fattori indipendenti predittivi di rischio cardiaco:
Anamnesi di una coronaropatia
Anamnesi di scompenso cardiaco
Anamnesi di patologie cerebrovascolari
Diabete che richiede il trattamento con insulina
Creatinina sierica (2,0 mg/dL)
Il rischio di complicanze cardiache aumenta con l'aumentare dei fattori di rischio:
Nessun fattore di rischio: 0,4% (CI 95%, 0,1-0,8%)
1 fattore di rischio: 1,0% (CI 95%, 0,5-1,4%)
2 fattori di rischio: 2,4% (CI 95%, 1,3-3,5%)
≥ 3 fattori di rischio: 5,4% (intervallo di confidenza al 95%, 2,8-7,9%)
Una procedura chirurgica ad alto rischio (p. es., chirurgia vascolare, procedura intratoracica aperta o intraperitoneale) predice indipendentemente anche un elevato rischio peri-operatorio cardiaco.
I pazienti con sintomi cardiaci attivi (p. es., di insufficienza cardiaca o angina instabile) hanno un rischio peri-operatorio particolarmente elevato. I pazienti con angina instabile hanno un aumentato rischio di infarto del miocardio perioperatorio (3). Nei pazienti con angina stabile, il rischio è proporzionale al loro grado di tolleranza allo sforzo. I pazienti con sintomi cardiaci attivi richiedono quindi una valutazione accurata. Per esempio, la causa di insufficienza cardiaca deve essere determinata in modo che il monitoraggio cardiaco peri-operatorio e il trattamento possano essere ottimizzati prima dell'intervento chirurgico. Altri test cardiaci, quali l'ecocardiografia da stress o anche l'angiografia, devono essere considerati se vi è evidenza di ischemia cardiaca reversibile alla valutazione preoperatoria.
La gestione preoperatoria deve mirare a controllare le patologie attive (p. es., insufficienza cardiaca, diabete) che utilizzano trattamenti standard. Inoltre, devono essere adottate misure per ridurre al minimo la tachicardia perioperatoria, che può peggiorare l'insufficienza cardiaca e aumentare il rischio di infarto del miocardio; per esempio, il controllo del dolore deve essere ottimizzato e la terapia con beta-bloccanti deve essere considerata, soprattutto se i pazienti assumono già beta-bloccanti. La rivascolarizzazione coronarica deve essere considerata per i pazienti con angina instabile. Se una patologia cardiaca non può essere corretta prima dell'intervento chirurgico o se il paziente è ad alto rischio di complicanze cardiache, può essere consigliato il monitoraggio intraoperatorio e, a volte, preoperatorio tramite cateterismo dell'arteria polmonare. A volte il rischio cardiaco è superiore ai benefici della chirurgia. In questi casi, una procedura meno invasiva può fornire o fungere da ponte verso il trattamento definitivo (p. es., la colecistostomia per la colecistite) e ridurre la morbilità e la mortalità.
Anamnesi dell'ictus ischemico
I pazienti con un'anamnesi positiva per ictus ischemico sono a più alto rischio di ictus perioperatorio, e il momento ideale per un intervento chirurgico dopo un ictus è incerto. Uno studio basato sui dati di Medicare ha incluso quasi 6 milioni di pazienti e ha rilevato che un'anamnesi di ictus entro 30 giorni prima dell'intervento chirurgico rispetto a nessun ictus precedente era associata a un rischio aumentato di 8 volte di ictus ischemico postoperatorio; tra 60 e 90 giorni dopo un ictus, il rischio di ictus perioperatorio ricorrente diminuiva, ma rimaneva elevato (4). Pertanto, le decisioni in merito alla tempistica dell'intervento chirurgico in pazienti con un'anamnesi positiva per ictus ischemico devono considerare sia il rischio di ictus ricorrente sia le potenziali conseguenze negative del ritardo chirurgico. Per ridurre al minimo il rischio di recidiva, la chirurgia elettiva deve essere differita per un minimo di 3 mesi dopo un ictus, e idealmente fino a 9 mesi se possibile.
Infezioni
Le infezioni batteriche incidentali scoperte prima dell'intervento devono essere trattate con antibiotici. Tuttavia, le infezioni non devono ritardare l'intervento chirurgico a meno che debba essere impiantato del materiale protesico; in tali casi, l'intervento deve essere rimandato fino a quando l'infezione sia stata controllata o eliminata.
I pazienti con infezioni respiratorie devono essere trattati e devono avere le prove che l'infezione si sia risolta prima di ricevere anestesia inalatoria.
Le infezioni virali con o senza febbre devono essere risolte prima della chirurgia elettiva, soprattutto se verrà utilizzato un anestetico generale.
Per il SARS-CoV-2, l'American Society of Anesthesiologists (ASA) e l'Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) raccomandano di evitare lo screening preoperatorio universale nei pazienti asintomatici; essi raccomandano il test COVID-19 per i pazienti con sintomi e anche che ogni struttura implementi solide misure di controllo delle infezioni e conduca uno screening mirato basato sull'esposizione individuale del paziente, sull'incidenza locale di COVID-19, e sulla struttura fisica della struttura (vedi APSF: ASA and APSF Statement on Perioperative Testing for the COVID-19 Virus e ASA and APSF Updated Statement on Perioperative Testing for SARS-CoV-2 in the Asymptomatic Patient).
Squilibri idroelettrolitici
Gli squilibri idroelettrolitici devono essere corretti prima dell'intervento chirurgico. L'ipokaliemia, l'iperkaliemia, l'ipocalcemia, e l'ipomagnesiemia devono essere corrette prima dell'anestesia generale per ridurre il rischio di aritmie cardiache potenzialmente letali. La disidratazione e l'ipovolemia devono essere trattate con liquidi EV prima dell'anestesia generale per prevenire l'ipotensione severa in fase di induzione, la pressione arteriosa tende a diminuire quando viene indotta l'anestesia.
Disturbi nutrizionali
La malnutrizione e l'obesità aumentano il rischio di complicanze postoperatorie negli adulti. Lo stato nutrizionale è valutato preoperatoriamente con anamnesi, esame obiettivo e prove di laboratorio.
Gravi fattori di rischio nutrizionale comprendono i seguenti:
Un indice di massa corporea < 18,5 kg/m2 o un'anamnesi di perdita di peso non intenzionale > 10% del peso corporeo in 6 mesi o 5% in 1 mese
Reperti indicativi all'esame obiettivo (p. es., atrofia muscolare, segni di specifiche carenze nutrizionali)
Livelli sierici di albumina bassi (< 3 g/dL senza evidenza di disfunzione renale o epatica)
È importante chiedere se la perdita di peso è stata intenzionale, perché la perdita di peso non intenzionale può riflettere uno stato catabolico refrattario alla reintegrazione nutrizionale, suggerendo gravi patologie sottostanti come il cancro.
L'albumina sierica è un indicatore economico, ampiamente disponibile e affidabile di malnutrizione; deve essere misurato in fase preoperatoria nei pazienti che possono essere denutriti. Valori < 2,8 g/dL predicono un aumento della morbilità (tra cui una lenta guarigione delle ferite) e della mortalità. Poiché l'emivita dell'albumina sierica è di 18-20 giorni, i livelli non possono riflettere una malnutrizione acuta. Se si sospetta una malnutrizione più acuta, può essere misurata una proteina con emivita più breve; per esempio la transferrina (emivita 7 giorni) o transtiretina (pre-albumina; emivita da 3 a 5 giorni). Il supporto nutrizionale preoperatorio e peri-operatorio con l'ausilio di un dietologo per prevenire e curare specifiche carenze nutrizionali ed elettrolitiche migliora per lo più i risultati nei pazienti le cui anamnesi di perdita di peso e dei livelli di proteine indicano grave denutrizione (5). In alcuni casi, la chirurgia può essere posticipata in modo che i pazienti possano ricevere il supporto nutrizionale, a volte per diverse settimane (p. es., nei pazienti cronicamente denutriti, per aiutare a prevenire la sindrome da rialimentazione).
L'obesità grave (indice di massa corporea ≥ 40 kg/m2) aumenta il rischio di mortalità perioperatoria poiché questi pazienti hanno un aumentato rischio di patologie cardiache e polmonari (p. es., ipertensione arteriosa, ipertensione polmonare, ipertrofia ventricolare sinistra, insufficienza cardiaca, coronaropatia, riduzione della riserva ventilatoria). L'obesità è un fattore di rischio indipendente per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; la profilassi preparatoria per tromboembolismo venoso è indicata nella maggior parte dei pazienti obesi. L'obesità inoltre aumenta il rischio di complicanze postoperatorie della ferita (p. es., necrosi grassa, infezione, deiscenza, ed ernie della parete addominale).
Età
L'età avanzata è associata a una diminuzione della riserva fisiologica e a una maggiore morbilità se si verificasse una complicanza. Tuttavia, i disturbi cronici sono predittori più forti di un'aumentata morbilità e mortalità postoperatoria rispetto alla sola età. L'età avanzata non rappresenta una controindicazione assoluta alla chirurgia.
Vari fattori contribuiscono ad aumentare il rischio durante il periodo perioperatorio negli anziani. In uno studio prospettico di 1193 interventi chirurgici maggiori in adulti che vivono in comunità di età ≥ 65 anni (media 79 anni), i tassi di mortalità a 1 anno erano significativamente più alti per le età ≥ 80 anni (2 volte) e i più alti a ≥ 90 anni (6 volte), rispetto agli adulti di età compresa tra 65 e 79 anni (6). La mortalità era anche più alta tra quelli classificati come fragili rispetto ai non-fragili (28% contro il 6%); quelli con probabile demenza rispetto a nessuna demenza (33% contro 12%); e per la chirurgia non elettiva rispetto alla chirurgia elettiva (3 volte).
Riferimenti relativi ai fattori di rischio del paziente
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons.J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2356]. J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542-553. doi:10.1016/s0735-1097(01)01788-0
3. Gao L, Chen L, He J, et al: Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. Front Cardiovasc Med. 2022;9:910879. Pubblicato il 19/05/2022. doi:10.3389/fcvm.2022.910879
4. Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al: Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg. 2022;157(8):e222236. doi:10.1001/jamasurg.2022.2236
5. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
6. Gill TM, Vander Wyk B, Leo-Summers L, et al: Population-based estimates of 1-year mortality after major surgery among community-living older US adults [published correction appears in JAMA Surg 158(3):331, 2023]. JAMA Surg 157(12):e225155, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.5155
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
