Il dolore addominale cronico è un dolore che persiste per più di 3 mesi, in modo continuo o intermittente (1, 2). Il dolore addominale ricorrente si riferisce ad almeno tre episodi di dolore che si verificano nell'arco di almeno tre mesi e che influiscono sulla capacità del paziente di svolgere le normali attività (3). Il dolore addominale acuto è discusso altrove.
Il dolore addominale cronico può comparire in qualsiasi momento dopo i 5 anni di età. In uno studio di coorte di grandi dimensioni, l'11% dei bambini ha riferito dolore addominale ricorrente a ≥ 1 valutazione (3). Circa il 3% degli adulti, in prevalenza donne, presenta dolore addominale cronico (4).
La sindrome dell'intestino irritabile è una causa comune di dolore addominale ricorrente e di alterazioni dell'alvo (5). La sindrome del dolore addominale centralmente mediato è un altro sottotipo di disturbo dell'interazione intestino-cervello, ma è un disturbo meno comune e non causa alterazioni dell'alvo. Quasi tutti i pazienti con dolore addominale a mediazione centrale hanno eseguito in precedenza una visita medica che non ha portato a una diagnosi dopo anamnesi, esame obiettivo ed esami di base (6).
Riferimenti generali
1. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27. doi:10.1097/j.pain.0000000000001384
2. Lukic S, Mijac D, Filipovic B, et al. Chronic Abdominal Pain: Gastroenterologist Approach. Dig Dis. 2022;40(2):181-186. doi:10.1159/000516977
3. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
4. Ray BM, Kelleran KJ, Kaisler MC, et al. Emergency Department Visit Frequency Among Adults With Chronic Abdominal Pain: Findings From the 2023 US National Health Interview Survey. Acad Emerg Med. 2025;32(11):1168-1188. doi:10.1111/acem.70085
5. Sabo CM, Grad S, Dumitrascu DL. Chronic Abdominal Pain in General Practice. Dig Dis. 2021;39(6):606-614. doi:10.1159/000515433
6. Keefer L, Drossman DA, Guthrie E, et al. Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.034
Fisiopatologia
Le cause fisiologiche di dolore addominale cronico (vedi tabella ) derivano da stimoli dei recettori viscerali (meccanici, chimici, o entrambi). Il dolore può essere localizzato o riferito, a seconda dell'innervazione e del coinvolgimento di organi specifici.
La sindrome dell'intestino irritabile e la sindrome del dolore addominale centralmente mediato causano dolore iniziato almeno 6 mesi prima della diagnosi e sintomi che sono stati persistenti, con frequenza di almeno 1 giorno alla settimana nei 3 mesi precedenti senza evidenza di malattia organica. La fisiopatologia di questi disturbi è complessa e sembra coinvolgere un'alterata motilità intestinale, un aumento della nocicezione viscerale e fattori psicologici. L'iperalgesia viscerale si riferisce all'ipersensibilità a normali gradi di distensione intraluminale e all'aumentata percezione del dolore in presenza di normali quantità di gas intestinale; può derivare dal rimodellamento delle vie neurali nell'asse intestino-cervello.
Eziologia
Circa il 10% dei pazienti è affetto da una malattia occulta organica (vedi tabella ); nella restante percentuale si individua un disturbo dell'interazione intestino-cervello (1). Tuttavia, può essere difficile stabilire se una particolare anomalia (p. es., aderenze, cisti ovarica, endometriosi) sia la causa dei sintomi di dolore addominale cronico o un reperto occasionale.
Alcune cause strutturali, infiammatorie e metaboliche di dolore addominale cronico
Causa | Reperti indicativi* | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Malattie genitourinarie | ||
Infezioni delle vie urinarie ricorrenti | Urografia Ecografia | |
Dolore prima o durante le mestruazioni | Laparoscopia | |
Vago fastidio all'addome inferiore, gonfiore Talvolta, massa pelvica palpabile | Ecografia pelvica Valutazione ginecologica | |
Febbre, dolore al fianco, urine scure o ematiche | Urinocoltura Urografia TC | |
Postumi di malattia infiammatoria pelvica acuta | Dolore pelvico Anamnesi di malattia infiammatoria pelvica acuta | Esame pelvico A volte laparoscopia |
Disturbi gastrointestinali | ||
Nei bambini, difficoltà di accrescimento Gonfiore addominale, diarrea, e spesso steatorrea Peggioramento dei sintomi quando vengono ingeriti prodotti contenenti glutine | Test dei marker sierologici, test dell'aplotipo HLA-DQ2/HLA-DQ8 Biopsia del piccolo intestino | |
Diversi precedenti episodi distinti di dolore al quadrante inferiore destro | TC addominale Ecografia | |
Dolore colico ricorrente al quadrante superiore destro | Ecografia | |
Episodi di grave dolore epigastrico Talvolta malassorbimento (p. es., diarrea, steatorrea) Di solito anamnesi di pancreatite acuta | Livelli della lipasi sierica (spesso non elevati) TC o RM spesso con colangiopancreatografia in RM Esami delle feci (elastasi fecale o grasso fecale) | |
Fastidio infrequente, ma può comparire un disturbo a carattere colico se il colon sinistro è parzialmente ostruito Spesso sangue occulto o visibile nelle feci | Colonscopia | |
Dolore intenso episodico con febbre, inappetenza, perdita di peso, diarrea Sintomi extraintestinali a carico di articolazioni, occhi, bocca, pelle | Enterografia TC o RX del tratto gastrointestinale superiore con studio del transito Colonscopia ed esofagogastroduodenoscopia con biopsie | |
Dispepsia o lieve dolore Spesso sangue occulto nelle feci | Endoscopia del tratto superiore | |
Enterocolite granulomatosa | Anamnesi familiare Infezioni ricorrenti in altre sedi (p. es., polmoni, linfonodi) | VES, CRP Colonscopia Enterografia TC |
Ernia iatale con reflusso gastroesofageo | Pirosi A volte tosse e/o raucedine I sintomi migliorano grazie agli antiacidi A volte rigurgito del contenuto gastrico in bocca | Pasto baritato Endoscopia |
Dolore cronico non specifico A volte massa palpabile a livello del quadrante inferiore destro Febbre, diarrea, perdita di peso | Test cutaneo alla tubercolina o test di rilascio dell'interferone-gamma (p. es., QuantiFERON-TB Gold test, T-SPOT.TB test) Endoscopia con biopsia TC con contrasto orale Radiografia del torace | |
Gonfiore e crampi dopo l'ingestione di latte e derivati | Test del respiro (breath test) all'idrogeno Esclusione dalla dieta dei cibi contenenti lattosio | |
Altre intolleranze alimentari (p. es., intolleranza al fruttosio, deficit di saccarasi-isomaltasi) FODMAP (foods high in fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols, cibo ad alto contenuto di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi fermentabili e polioli) | Dolore addominale e crampi Gonfiore e distensione Nausea e diarrea | Test della disaccaridasi Test del respiro per l'intolleranza al fruttosio Test per il deficit di saccarasi-isomaltasi Dieta di eliminazione |
Grave dolore addominale ai quadranti superiori che
Può causare ittero ostruttivo | TC RM/colangiopancreatografia in RM o colangiopancreatografia retrograda endoscopica Ecoendoscopia | |
Infestazione parassitaria (in particolare giardiasi) | Anamnesi di viaggi o esposizione Crampi, flatulenza, diarrea | Analisi delle feci per ricerca di uova o di parassiti Test immuno-enzimatico per feci (per Giardia) |
Dolore addominale ai quadranti superiori alleviato dall'assunzione di alimenti e antiacidi Può svegliare il paziente di notte | Endoscopia e biopsia per ricerca Helicobacter pylori Test del respiro (breath test) per H. pylori o test antigenici fecali Ricerca dell'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, di alcol e di tabacco Esame delle feci per ricerca del sangue occulto | |
Briglie aderenziali postoperatorie | Pregressa chirurgia addominale Fastidio a carattere colico accompagnato da nausea e talvolta vomito | RX del tratto gastrointestinale superiore, esame RX dell'intestino tenue o enteroclisma con TC TC addominale |
Dolore crampiforme con diarrea ematica | Sigmoidoscopia Biopsia rettale Colonscopia A volte calprotectina fecale | |
Malattie sistemiche | ||
Epilessia addominale | Molto rara Dolore episodico Nessun altro sintomo gastrointestinale | Elettroencefalografia |
Grave dolore addominale ricorrente, vomito Esame obiettivo addominale benigno A volte sintomi neurologici (p. es., debolezza muscolare, convulsioni, disturbi mentali) In alcune varianti lesioni cutanee | Dosaggio di porfobilinogeno urinario e acido delta-aminolevulinico Dosaggio dell'adenosinadeaminasi eritrocitaria | |
Uso di cannabis (compresa la sindrome da iperemesi da cannabinoidi) | Nausea, vomito e dispepsia persistenti, spesso alleviati con una doccia calda o con la sospensione della marijuana Di solito richiede l'uso cronico di cannabis | Anamnesi ed esame obiettivo Screening tossicologico urinario |
Anamnesi familiare Febbre quotidiana e peritonite spesso accompagnano le crisi di dolore Inizio nell'infanzia o nell'adolescenza | Test genetici | |
Insorgenza dei sintomi correlata all'assunzione di determinati cibi (p. es., frutti di mare) | Dieta di eliminazione | |
Vasculite da deposito di immunoglobulina A (precedentemente nota come porpora di Henoch-Schönlein) | Eruzione cutanea purpurica palpabile Dolori articolari Sangue occulto nelle feci | Biopsia delle lesioni cutanee |
Anamnesi familiare Dolore spesso con angioedema periferico e febbre | Analisi dei livelli sierici di complemento (C4) durante gli attacchi | |
Alterazioni cognitive/comportamentali | Livello ematico del piombo | |
Rara variante con dolore epigastrico e vomito Soprattutto nei bambini Di solito anamnesi familiare positiva per emicrania | Anamnesi ed esame obiettivo | |
Anamnesi familiare Gravi episodi di dolore addominale della durata di più di un giorno Dolore ricorrente in altri distretti del corpo | Test di falcizzazione Elettroforesi dell'emoglobina | |
*I reperti non sono sempre presenti e possono essere riscontrati in altre patologie. | ||
CRP = C-reactive protein; EEG = elettroencefalografia; ERCP = colangiopancreatografia retrograda endoscopica; VES = velocità di eritrosedimentazione (VES); FODMAP = oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili; GI = gastrointestinale; IVU = urografia endovenosa; MRCP = colangiopancreatografia a risonanza magnetica; PID = malattia infiammatoria pelvica; RBC = globuli rossi; RLQ = quadrante inferiore destro; RUQ = quadrante superiore destro; SBFT = follow-through dell'intestino tenue; TB = tubercolosi; UTI = infezione delle vie urinarie. | ||
Modified from Barbero GJ. Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev. 1982;4(1):29–34. doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ. Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn. 7:1602–1609, 1992. | ||
Riferimento relativo all'eziologia
1. Eikelboom EM, Tak LM, Roest AM, Rosmalen JGM. A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res. 2016;88:60-67. doi:10.1016/j.jpsychores.2016.07.001
Valutazione
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve ricercare la localizzazione del dolore, la sua qualità, la durata, il momento e la frequenza di ricorrenza, e i fattori che lo peggiorano o alleviano (in particolare l'assunzione di cibo o l'evacuazione delle feci).
Un'anamnesi alimentare è importante. È necessaria una specifica indagine per valutare se latte e prodotti caseari provochino crampi addominali, meteorismo o distensione addominale poiché l'intolleranza al lattosio è frequente, soprattutto tra le persone di ascendenza africana, ispanica, asiatica (in particolare dei paesi dell'Asia orientale) e i nativi americani, con frequenza crescente con l'invecchiamento. Altri fattori scatenanti alimentari possono inoltre essere identificati come temporalmente correlati al gonfiore o all'ingestione, come l'ingestione di grandi quantità di bevande gassate, succhi di frutta (che possono contenere quantità significative di fruttosio e sorbitolo) o alimenti che producono gas (p. es., fagioli, cipolle, cavolo, cavolfiore).
La revisione dei sistemi deve valutare concomitanti sintomi gastrointestinali come reflusso gastroesofageo, anoressia, gonfiore addominale o flatulenza, nausea, vomito, ittero, melena, ematuria, ematemesi, perdita di peso e muco o sangue nelle feci. I sintomi intestinali, come diarrea, stipsi, e variazioni in consistenza e colorito delle feci, o nelle caratteristiche dell'evacuazione, sono particolarmente importanti.
L'anamnesi patologica remota deve comprendere tipologia ed epoca di eventuali interventi chirurgici addominali e i risultati di precedenti esami effettuati e trattamenti che sono stati intrapresi. Un'anamnesi farmacologica/tossicologica deve comprendere dettagli riguardanti l'uso di farmaci su prescrizione e di droghe illecite, così come di alcol.
Devono essere indagate un'anamnesi familiare di dolore addominale ricorrente, febbre o entrambi, così come la presenza di un tratto o malattia falciforme, febbre familiare mediterranea e porfiria.
Esame obiettivo
La rassegna dei parametri vitali deve essere volta ad individuare la presenza di febbre o tachicardia.
L'esame generale deve ricercare la presenza di ittero, eruzione cutanea ed edema periferico.
L'esame dell'addome deve individuare zone di dolorabilità, presenza di segni di peritonismo (p. es., reazione di difesa, rigidità, dolorabilità di rimbalzo), ed eventuali masse o organomegalia. La valutazione del dolore della parete addominale (segno di Carnett) può aiutare a distinguere tra dolore somatico e viscerale (1).
L'esame rettale e (nelle donne) l'esame pelvico per localizzare dolorabilità e masse e l'esame delle feci per il sangue occulto sono essenziali.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Febbre
Inappetenza, perdita di peso
Dolore che sveglia il paziente
Sangue nel vomito, nelle feci o nelle urine
Vomito grave o frequente
Ittero
Edema
Massa addominale o organomegalia
Interpretazione dei reperti
L'anamnesi e l'esame obiettivo da soli raramente forniscono una diagnosi certa.
Stabilire se il dolore addominale cronico sia dovuto a un disturbo dell'interazione intestino-cervello può essere difficile. Benché la presenza di segni d'allarme faccia propendere per una causa strutturale, infiammatoria o metabolica, la loro assenza non la esclude. Il dolore che sveglia il paziente in genere non è dovuto a un disturbo dell'asse intestino-cervello. Alcuni reperti che suggeriscono affezioni specifiche sono elencati nella tabella . I fattori psicosociali, compresi l'ansia, la depressione e importanti fattori di stress, sono comunemente associati ai disturbi dell'interazione intestino-cervello. L'asse intestino-cervello opera in modo bidirezionale: il dolore cronico e l'alterazione della funzione intestinale possono scatenare un disagio psicologico, proprio come l'ansia e lo stress possono influenzare la percezione del dolore e la motilità gastrointestinale.
I criteri di Roma IV sono linee guida di consenso che forniscono un quadro per la diagnosi di disturbi dell'interazione intestino-cervello, tra cui la sindrome dell'intestino irritabile (2). Secondo questi criteri, la sindrome dell'intestino irritabile è definita come la presenza di dolore addominale per almeno 1 giorno/settimana negli ultimi 3 mesi insieme ad almeno 2 dei seguenti:
Il dolore è legato alla defecazione.
Il dolore è associato a un cambiamento della frequenza delle evacuazioni.
Il dolore è associato a un cambiamento nella consistenza delle feci.
Esami
In linea generale, devono essere eseguiti esami semplici (esame delle urine, emocromo con formula, test di funzionalità epatica, azotemia, glicemia e lipasi). Anomalie in questi esami e la presenza di segni preoccupanti o di specifici segni clinici impongono ulteriori esami, anche se precedenti valutazioni sono risultate negative. Gli esami specifici dipendono dai reperti (vedi ). Per esempio, l'imaging può includere un'ecografia per escludere un cancro ovarico in donne di > 50 anni, una TC con mezzo di contrasto dell'addome e della pelvi, un'esofagogastroduodenoscopia (in particolare in pazienti di > 60 anni) o una colonscopia e, in alcuni casi, un imaging dell'intestino tenue o un esame delle feci.
Non è chiaro se sottoporre a ulteriori indagini i pazienti che non presentano segni d'allarme. I pazienti > 45 anni o con fattori di rischio per cancro del colon (p. es., storia familiare) devono essere sottoposti a colonscopia se non precedentemente sottoposti a screening; i pazienti ≤ 45 anni possono essere osservati o essere sottoposti a TC dell'addome e della pelvi con mezzo di contrasto se si desidera uno studio di imaging. La colangiopancreatografia in RM, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) e la laparoscopia, in assenza di indicazioni specifiche (p. es., sospetto di pancreatite, colangite ascendente o test di laboratorio anomali suggestivi di malattia epatobiliare o pancreatica), sono utili solo in rari casi.
Tra la valutazione iniziale e la visita di controllo, il paziente (o la famiglia, se il paziente è un bambino) deve prender nota di qualsiasi dolore, inclusa la natura, l'intensità, la durata e i fattori scatenanti. Devono essere registrati anche la dieta, le caratteristiche della defecazione ed ogni rimedio adottato (e i risultati ottenuti). Questa annotazione sistematica può rivelare degli schemi di comportamento inadeguati e risposte esagerate al dolore o suggerire in altro modo una diagnosi.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Sun XX, Liu H, Qin XZ, et al. The Diagnostic Value of Carnett's Test with Chronic Abdominal Pain: A Narrative Review. Curr Pain Headache Rep. 2024;28(4):251-257. doi:10.1007/s11916-024-01223-9
2. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150:1262–1279. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
Trattamento
Vengono trattate le singole condizioni particolari.
Se viene posta la diagnosi di un disturbo dell'interazione intestino-cervello, in genere non sono necessari esami e test frequenti, a meno che non vi siano caratteristiche cliniche nuove o in evoluzione o sintomi di allarme.
Non esistono modalità per curare i disturbi dell'interazione intestino-cervello; tuttavia, sono disponibili molteplici misure utili con l'obiettivo di migliorare la funzionalità e la qualità della vita (1). Queste si basano sull'instaurare un rapporto di fiducia ed empatia fra medico, paziente e familiari. I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che non sono in pericolo; specifici timori devono essere indagati e discussi. Il medico deve spiegare i risultati degli esami di laboratorio e la natura del problema e descrivere come si genera il dolore e come il paziente lo percepisce (ossia, ci può essere una tendenza ad avvertire dolore nei momenti di stress). È importante evitare di perpetuare le conseguenze psicosociali negative del dolore cronico (p. es., assenze prolungate dalla scuola o dal lavoro, ritiro dalle attività sociali) e promuovere l'indipendenza, la partecipazione sociale e l'autosufficienza. Queste strategie aiutano il paziente a controllare o tollerare i sintomi partecipando attivamente alle attività quotidiane.
Agenti come antispastici, olio di menta piperita e antidepressivi triciclici possono essere efficaci (2). Gli oppioidi devono essere evitati a causa della preoccupazione per la potenziale dipendenza e possibilità di sindrome dell'intestino narcotico (3).
La modifica della dieta e il consumo di cibi ricchi di fibre o di integratori di fibre possono aiutare alcuni pazienti con sindrome dell'intestino irritabile. Le prove a sostegno dell'uso di probiotici per la sindrome del dolore addominale centralmente mediato sono attualmente limitate.
I metodi cognitivi (p. es., la terapia cognitivo-comportamentale, il training di rilassamento, il biofeedback, l'ipnosi) possono ridurre direttamente il dolore addominale e i sintomi gastrointestinali modulando la percezione del dolore, l'ipersensibilità viscerale e la motilità intestinale attraverso i meccanismi dell'asse cervello-intestino (2). Devono essere programmate visite regolari di controllo settimanali, mensili o bimestrali, a seconda delle esigenze del paziente; il follow-up deve proseguire anche molto tempo dopo la risoluzione del problema. Può rendersi necessaria una consulenza psichiatrica se i sintomi persistono, specialmente se il paziente è depresso o vi sono significativi stress psicologici in famiglia.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Tome J, Kamboj AK, Loftus CG. Approach to Disorders of Gut-Brain Interaction. Mayo Clin Proc. 2023;98(3):458-467. doi:10.1016/j.mayocp.2022.11.001
2. Goodoory VC, Khasawneh M, Thakur ER, et al. Effect of Brain-Gut Behavioral Treatments on Abdominal Pain in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Gastroenterology. 2024;167(5):934-943.e5. doi:10.1053/j.gastro.2024.05.010
3. Keefer L, Ko CW, Ford AC. AGA Clinical Practice Update on Management of Chronic Gastrointestinal Pain in Disorders of Gut-Brain Interaction: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(12):2481-2488.e1. doi:10.1016/j.cgh.2021.07.006
Punti chiave
La maggior parte dei casi di dolore addominale cronico rappresenta un disturbo dell'interazione intestino-cervello.
I segnali d'allarme indicano una possibile causa strutturale, infiammatoria o metabolica e la necessità di ulteriori accertamenti.
La scelta degli esami è guidata dai reperti clinici.
Escluse cause strutturali, infiammatorie o metaboliche, l'esecuzione ripetuta di esami di solito non è necessaria.
