L'ernia iatale è una protrusione dello stomaco attraverso lo iato diaframmatico nel torace. La maggior parte delle ernie è asintomatica, ma un'aumentata incidenza di reflusso acido può causare i sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo. La diagnosi si effettua con il pasto baritato. Il trattamento è diretto ai sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo, se presenti.
Eziologia dell'ernia iatale
L'eziologia dell'ernia iatale è solitamente sconosciuta, però si ritiene che l'ernia iatale si formi a seguito di stiramenti delle inserzioni fasciali tra l'esofago e il diaframma a livello dello iato (l'apertura attraverso la quale l'esofago attraversa il diaframma).
Fisiopatologia dell'ernia iatale
Esistono 2 tipi principali di ernia iatale:
Ernia iatale da scivolamento (la più comune): la giunzione gastroesofagea e una porzione dello stomaco scivolano al di sopra del diaframma.
Ernia iatale paraesofagea: la giunzione gastroesofagea si trova nella sua posizione normale, ma una parte dello stomaco risulta adiacente all'esofago nello iato diaframmatico.
Meno comunemente, le ernie iatali presentano sia una componente da scivolamento che paraesofagea, o coinvolgono altri organi (1). Le ernie si possono formare anche attraverso altre aree del diaframma (vedi anche Ernia diaframmatica).
Comprendere l'ernia iatale
L'ernia iatale è una sporgenza anomala di una porzione dello stomaco attraverso il diaframma. |
Fino a circa il 94% dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) presenta un certo grado di ernia iatale e fino a circa il 67% dei pazienti con ernia iatale ha MRGE (2, 3); tuttavia, un'ernia iatale da scivolamento è un reperto incidentale comune negli esami di imaging (4, 5), pertanto la relazione tra l'ernia e i sintomi non è chiara.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Daly S, Kumar SS, Collings AT, et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 2024;38(9):4765-4775. doi:10.1007/s00464-024-11092-3
2. Savas N, Dagli U, Sahin B. The effect of hiatal hernia on gastroesophageal reflux disease and influence on proximal and distal esophageal reflux. Dig Dis Sci. 2008;53(9):2380-2386. doi:10.1007/s10620-007-0158-x
3. Shahsavari D, Smith MS, Malik Z, Parkman HP. Hiatal hernias associated with acid reflux: size larger than 2 cm matters. Dis Esophagus. 2022;35(8):doac001. doi:10.1093/dote/doac001
4. Kim J, Hiura GT, Oelsner EC, et al. Hiatal hernia prevalence and natural history on non-contrast CT in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). BMJ Open Gastroenterol. 2021;8(1):e000565. doi:10.1136/bmjgast-2020-000565
5. Pickhardt PJ, Boyce CJ, Kim DH, Hinshaw LJ, Taylor AJ, Winter TC. Should small sliding hiatal hernias be reported at CT colonography? AJR Am J Roentgenol. 2011;196(4):W400-W404. doi:10.2214/AJR.10.5392
Sintomatologia dell'ernia iatale
La maggior parte dei pazienti con ernia iatale da scivolamento è asintomatica (1), ma possono presentarsi dolore toracico e altri sintomi da reflusso. Un'ernia iatale paraesofagea generalmente è asintomatica ma, diversamente dall'ernia iatale da scivolamento, si può incarcerare e strangolare. Con entrambe si possono verificare raramente emorragie gastrointestinali occulte o massive.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Wallner B, Björ O, Andreasson A, et al. Identifying clinically relevant sliding hiatal hernias: a population-based endoscopy study. Scand J Gastroenterol. 2018;53(6):657-660. doi:10.1080/00365521.2018.1458896
Diagnosi dell'ernia iatale
Pasto baritato
A volte endoscopia del tratto superiore
A volte manometria esofagea ad alta risoluzione
Il pasto baritato è l'esame diagnostico di scelta per l'ernia iatale; può essere utilizzata anche l'endoscopia ma è meno sensibile del pasto baritato (1, 2). La manometria esofagea ad alta risoluzione può essere utilizzata come test complementare per migliorare la sensibilità del pasto baritato o dell'endoscopia. Un'ernia iatale viene anche spesso scoperta incidentalmente alla radiografia del torace o alla TC toracica o addominale.
Questa immagine mostra un'ernia iatale da scivolamento di 5 cm di lunghezza assiale (una linea tratteggiata indica il bordo diaframmatico).
Le ernie possono anche essere individuate con l'endoscopia del tratto superiore.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging, Vij A, Zaheer A, et al. ACR Appropriateness Criteria® Epigastric Pain. J Am Coll Radiol. 2021;18(11S):S330-S339. doi:10.1016/j.jacr.2021.08.006
2. Gyawali CP, Carlson DA, Chen JW, Patel A, Wong RJ, Yadlapati RH. ACG Clinical Guidelines: Clinical Use of Esophageal Physiologic Testing. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1412-1428. doi:10.14309/ajg.0000000000000734
Trattamento dell'ernia iatale
A volte riparazione chirurgica
A volte un inibitore della pompa protonica
Un'ernia iatale da scivolamento asintomatica non necessita di alcuna terapia specifica (1). Per i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo associata, la terapia con un inibitore della pompa protonica deve essere considerata.
La riparazione chirurgica di un'ernia iatale da scivolamento deve essere presa in considerazione se è presente MRGE (1); l'intervento consiste nella riduzione dell'ernia e in una fundoplicatio. Le ernie paraesofagee sintomatiche devono generalmente essere riparate chirurgicamente. Mancano evidenze riguardo all'appropriatezza della chirurgia nelle ernie paraesofagee asintomatiche o più complesse (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013;27(12):4409-4428. doi: 10.1007/s00464-013-3173-3
2. Daly S, Kumar SS, Collings AT, et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 2024;38(9):4765-4775. doi:10.1007/s00464-024-11092-3
