Il blocco atrioventricolare è la parziale o completa interruzione della trasmissione dell'impulso elettrico dagli atri ai ventricoli. Le cause più frequenti sono la fibrosi e la sclerosi idiopatica del sistema di conduzione. La diagnosi è basata sull'ECG; i sintomi e la terapia dipendono dal grado di blocco, ma il trattamento, quando necessario, di solito consiste nell'impianto di un pacemaker.
(Vedi anche Panoramica sulle aritmie.)
Le cause più frequenti di blocco atrioventricolare sono (1)
Fibrosi idiopatica e sclerosi del sistema di conduzione (circa il 40% dei pazienti)
Cardiopatia ischemica (20%)
I rimanenti casi di blocco atrioventricolare sono causati da
Farmaci (p. es., beta-bloccanti, calcio-antagonisti, digossina, amiodarone)
Aumento del tono vagale
Valvulopatia
Cardiopatie congenite, genetiche o altre patologie
Fino a un terzo dei pazienti di età compresa tra i 18 e i 60 anni con blocco atrioventricolare di secondo grado o di terzo grado Mobitz II di nuova insorgenza senza evidente cardiopatia strutturale viene diagnosticato con sarcoidosi cardiaca dopo indagini mirate (2).
Le cause transitorie o reversibili di blocco atrioventricolare possono comprendere la cardite di Lyme e blocchi cardiaci neurologicamente mediati (vagali).
Il blocco atrioventricolare può essere parziale o completo. Blocchi di primo grado e di secondo grado sono parziali. I blocchi di terzo grado sono completi.
Blocco atrioventricolare di primo grado
Tutte le onde P sinusali sono seguite da un complesso QRS, ma l'intervallo PR è più lungo del normale (> 0,20 s (200 millisecondi), vedi figura Blocco atrioventricolare di 1o grado).
Blocco atrioventricolare di primo grado
Nel blocco di 1o grado la conduzione è rallentata senza battiti mancanti. Tutte le onde P normali sono seguite da complessi QRS, ma l'intervallo PR è più lungo del normale (> 0,2 sec). |
Il blocco atrioventricolare di primo grado può essere fisiologico in pazienti giovani con ipertono vagale e in atleti ben allenati. Il blocco atrioventricolare di primo grado è raramente sintomatico e abitualmente non è necessario alcun trattamento. Quando l'intervallo PR è molto lungo (> 0,3 secondi), può verificarsi intolleranza all'esercizio a causa di dispnea o di affaticamento provocato dalla perdita della sincronia atrioventricolare.
Ulteriori indagini possono essere indicate quando il blocco atrioventricolare di primo grado accompagna un altro disturbo cardiaco o sembra essere causato da farmaci.
Blocco atrioventricolare di secondo grado
Alcune onde P sinusali sono seguite da complessi QRS, ma altre no. Ne esistono due tipi:
Tipo Mobitz I
Tipo Mobitz II
Nel blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I classico, l'intervallo PR si allunga progressivamente ad ogni battito fino a che l'impulso atriale non viene condotto e il complesso QRS salta (fenomeno di Wenckebach); la conduzione nodale atrioventricolare riprende con il battito successivo e questo battito a l'intervallo PR più corto; la sequenza si ripete (vedi figura Blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I classico). Comunemente, il l'allungamento dell'intervallo PR durante la sequenza è più variabile ma poi si accorcia sempre con il primo battito condotto dopo la pausa (3).
Blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I classico
L'intervallo PR si allunga progressivamente a ogni battito fino a che l'impulso atriale non viene più condotto e il complesso QRS non compare (fenomeno di Wenckebach); la conduzione nodale atrioventricolare riprende con il battito successivo, il quale ha l'intervallo PR più corto, e la sequenza si ripete. |
Immagine cortesia di L. Brent Mitchell, MD.
Il blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I può essere fisiologico nei pazienti giovani e negli atleti. Se il complesso QRS è stretto, il blocco atrioventricolare di secondo grado Mobitz di tipo I è quasi sempre nel nodo atrioventricolare; se il complesso QRS è largo (> 0,12 secondi), il blocco atrioventricolare di secondo grado Mobitz I è più probabilmente nel sistema di His-Purkinje (60-70%) che nel nodo atrioventricolare (30-40%) (2). Il blocco atrioventricolare di solito progredisce lentamente, e se il blocco diventa completo, in genere si sviluppa un ritmo di scappamento giunzionale affidabile a una frequenza ragionevole (35-55 battiti/minuto). Il trattamento spesso non è perciò necessario a meno che il blocco non determini bradicardia sintomatica e siano state escluse cause transitorie o reversibili. Il trattamento è l'impianto di un pacemaker, da cui possono trarre beneficio anche i pazienti asintomatici con blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz I asintomatici, nei quali durante studio elettrofisiologico eseguito per altre ragioni, sia stato stabilito che la sede del blocco è a livello infranodale.
Nel blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz II, l'intervallo PR rimane costante. I battiti sono non-condotti in maniera intermittente e un complesso QRS salta in genere secondo cicli ripetitivi ogni 3 (blocco 3:1) o 4 (blocco 4:1) onde P (vedi figura Blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz II). L'intervallo RR che attraversa il blocco è pari al doppio degli altri intervalli RR.
Blocco atrioventricolare di 2o grado tipo Mobitz II
L'intervallo PR rimane costante. I battiti sono non-condotti in maniera intermittente e un complesso QRS salta in genere secondo cicli ripetitivi ogni 3 (blocco 3:1) o 4 (blocco 4:1) onde P. |
Il blocco atrioventricolare di 2o tipo Mobitz II è sempre patologico; il blocco ha sede nel fascio di His nel 25% dei pazienti e nelle branche nei restanti casi (4). I pazienti possono essere asintomatici o avvertire sensazione di testa vuota, presincope o sincope, a seconda del rapporto fra battiti condotti e battiti bloccati. La progressione del blocco atrioventricolare di secondo grado Mobitz di tipo II fino al blocco cardiaco completo è tipica e può essere improvvisa, e il ritmo di scappamento ventricolare è più lento (da 20 a 40 battiti/minuto) di un ritmo di scappamento giunzionale (da 35 a 50 battiti/minuto) e può essere inaffidabile, provocando un'asistolia; pertanto, in assenza di una causa transitoria o reversibile, è indicato un pacemaker (3).
Nel blocco atrioventricolare di alto grado, le onde P bloccate sono una (o più) ogni due (vedi figura Blocco atrioventricolare di secondo grado).
Blocco atrioventricolare di alto grado
In questo esempio di blocco atrioventricolare di 2o grado di alto grado, un'onda P ogni due è bloccata. |
Nei pazienti con blocco atrioventricolare di secondo grado di alto grado, la distinzione tra blocco atrioventricolare tipo Mobitz I e II è difficile perché 2 onde P consecutive non sono mai condotte. Il rischio di blocco atrioventricolare completo è difficilmente prevedibile, perciò di solito viene indicato il pacemaker (5).
I pazienti con qualsiasi forma di blocco atrioventricolare di secondo grado e una cardiopatia strutturale sottostante devono essere considerati candidati alla stimolazione permanente a meno che non ci sia una causa transitoria o reversibile.
Blocco atrioventricolare di terzo grado
Nel blocco atrioventricolare di terzo grado, nessuna onda P conduce per creare complessi QRS. Per definizione, la frequenza dell'onda P è maggiore della frequenza del QRS. Quindi, il blocco cardiaco è completo nel blocco atrioventricolare di 3o grado (vedi figura Blocco atrioventricolare di terzo grado).
Blocco atrioventricolare di terzo grado
Non vi è alcuna relazione tra onde P e complessi QRS (dissociazione atrioventricolare) nel blocco atrioventricolare di 3o grado. La frequenza dell'onda P è maggiore della frequenza del QRS. Qui, il ritmo di base è un ritmo giunzionale di scappamento, con complessi QRS stretti e una frequenza di circa 65 battiti/min. |
Non c'è comunicazione elettrica tra gli atri e i ventricoli e quindi nessun rapporto tra onde P e complessi QRS (dissociazione atrioventricolare). La funzione cardiaca viene mantenuta da un focus di scappamento giunzionale o ventricolare. Ritmi di scappamento che originano sopra la biforcazione del fascio di His producono complessi QRS stretti, relativamente rapidi (> 35-50 battiti/min) con frequenze cardiache affidabili, e sintomi lievi (p. es., stanchezza, sensazione di testa vuota posturale, intolleranza allo sforzo). Ritmi di scappamento che originano al di sotto della biforcazione producono complessi QRS più larghi, frequenze cardiache più lente (20 a 40 battiti/minuto) e inaffidabili, e sintomi più gravi (p. es., presincope, sincope, insufficienza cardiaca). I segni sono quelli della dissociazione atrioventricolare, con prominenti onde a (cannone), fluttuazioni della pressione arteriosa e variazioni nell'intensità del 1o tono (S1). Il rischio di sincope e di morte improvvisa legate ad asistolia è tanto più alto quanto più bassi sono i ritmi di scappamento.
La maggior parte dei pazienti richiede un pacemaker. Se il blocco è causato da una terapia antiaritmica, la sospensione del farmaco può essere efficace e sufficiente, anche se solitamente è necessaria la stimolazione temporanea. Tuttavia, anche se il blocco si inverte dopo l'interruzione di un farmaco dromotropico negativo, il blocco può recidivare in seguito in assenza del farmaco. Pertanto, è necessaria una sorveglianza continua. Il blocco atrioventricolare causato da infarto del miocardio acuto inferiore in genere riflette una disfunzione del nodo atrioventricolare dovuta all'aumento del tono parasimpatico e/o al rilascio locale di adenosina. Può rispondere all'atropina o all'aminofillina e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente nell'arco di diversi giorni.
Un blocco atrioventricolare che si verifica in corso di infarto del miocardio anteriore spesso riflette un'estesa necrosi miocardica che interessa il sistema di His-Purkinje e richiede l'immediato posizionamento di un pacemaker temporaneo transvenoso (se necessario con stimolazione esterna mentre viene preparata la sala) (5). Si può avere una risoluzione spontanea del blocco atrioventricolare, ma in questi casi è necessario comunque procedere con una valutazione formale della conduzione nodale e infranodale (p. es., con studio elettrofisiologico, test ergometrico o ECG di 24 h).
La maggior parte dei pazienti con blocco atrioventricolare di 3o grado congenito isolato ha un ritmo giunzionale di scappamento, in grado di sostenere una frequenza cardiaca ragionevole per anni, ma di solito il paziente necessita di un pacemaker permanente prima della mezza età. Più raramente, i pazienti con blocco atrioventricolare congenito hanno un ritmo di scappamento lento e richiedono l'impianto di un pacemaker permanente in giovane età, in certi casi persino in età neonatale.
Riferimenti
1.Wogan JM, Lowenstein SR, Gordon GS: Second-degree atrioventricular block: Mobitz type II. J Emerg Med 11(1):47–54, 1993. doi:10.1016/0736-4679(93)90009-v
2. Nery PB, Beanlands RS, Nair GM, et al: Atrioventricular block as the initial manifestation of cardiac sarcoidosis in middle-aged adults. J Cardiovasc Electrophysiol 25(8):875–881, 2014. doi: 10.1111/jce.12401
3. Barold SS: Type I Wenckebach second-degree AV block: A matter of definition. Clin Cardiol 41(3):282–84, 2018. doi: 10.1002/clc.22874
4. Waller BF, Gering LE, Branyas NA, Slack JD: Anatomy, histology, and pathology of the cardiac conduction system--Part V. Clin Cardiol 16(7):565–569, 1993. doi:10.1002/clc.4960160710
5. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
Punti chiave
Ci sono 3 gradi di blocco atrioventricolare: primo, secondo e terzo.
Blocchi di primo grado e di secondo grado sono parziali.
Il blocco atrioventricolare di primo grado è raramente sintomatico e non è necessario alcun trattamento.
Il blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz I può essere fisiologico e, se la frequenza cardiaca rallenta, tipicamente si sviluppa un ritmo affidabile di scappamento giunzionale e il trattamento non è quindi necessario a meno che non si verifichi bradicardia sintomatica.
Il blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz II e il blocco atrioventricolare di terzo grado sono sempre patologici e un pacemaker è in genere necessario a meno che la causa sia transitoria o reversibile.
