La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta, che comprende farmaci antiaritmici, cardioversione-defibrillazione in corrente continua, cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, pacemaker (ed una speciale forma di stimolazione elettrica, terapia cardiaca di risincronizzazione) ablazione con catetere, intervento chirurgico, o una combinazione di questi.
Uno shock transtoracico a corrente continua di sufficiente entità è in grado di depolarizzare l'intero miocardio, rendendo tutto il cuore temporaneamente refrattario a nuove depolarizzazioni. Quindi il segnapassi con la maggiore frequenza intrinseca, di solito il nodo seno-atriale, è in grado di riacquistare il controllo del ritmo. Per questo la cardioversione-defibrillazione a corrente continua interrompe molto efficacemente le tachiaritmie da rientro. Tuttavia, è meno efficace nell'arrestare le tachiaritmie da aumentato automatismo in quanto è probabile che il ritmo che emerge dopo lo shock sia quello del focus automatico e che quindi la tachiaritmia recidivi. Per tachiaritmie diverse dalla fibrillazione ventricolare e dalla tachicardia ventricolare senza polso, lo shock di corrente continua deve essere sincronizzato al complesso QRS (e in questi casi si parla di cardioversione) poiché uno shock che cade durante il periodo vulnerabile ventricolare (in prossimità del picco dell'onda T) può indurre una fibrillazione ventricolare. Nella fibrillazione ventricolare non è possibile né necessario sincronizzare lo shock con il complesso QRS. Uno shock di corrente continua applicato senza sincronizzazione a un complesso QRS si definisce defibrillazione.
La cardioversione o la defibrillazione a corrente continua si possono erogare sotto forma di
Corrente monofasica
Corrente bifasica
La corrente monofasica viaggia in una direzione tra i due elettrodi. Nei dispositivi bifasici, la corrente inverte la direzione a metà dell'onda di shock. Il dispositivo bifasico richiede una minore energia e ha dimostrato di portare a tassi più elevati di ritorno alla circolazione spontanea. Tuttavia, i risultati di sopravvivenza sono simili con entrambi i dispositivi (1). La maggior parte dei defibrillatori esterni manuali e automatici è ora bifasica, per la maggiore efficacia nel ripristino del ritmo sinusale. I dispositivi bifasici sono anche di dimensioni più ridotte (rendendo i dispositivi portatili).
Procedura per la cardioversione a corrente continua
Quando la cardioversione a corrente continua è elettiva, i pazienti devono rimanere a digiuno per 6-8 h per evitare la possibilità di aspirazione. Poiché la procedura è dolorosa e preoccupante per il paziente, è necessaria una breve anestesia generale o un'analgosedazione EV (p. es., fentanil 1 mcg/kg seguito da midazolam 1-2 mg ogni 2 minuti fino a un massimo di 5 mg). Devono essere presenti strumenti e personale per assicurare la pervietà delle vie aeree.
Gli elettrodi (piastre) usati per la cardioversione possono essere posizionati sul torace anteroposteriormente (lungo il margine sternale sinistro a livello del 3o-4o spazio intercostale e nella regione infrascapolare sinistra) o anterolateralmente (tra la clavicola e il secondo spazio intercostale lungo il margine sternale destro e a livello del quinto-sesto spazio intercostale in corrispondenza dell'apice cardiaco). Dopo aver confermato al monitor la sincronizzazione con il complesso QRS, viene erogato uno shock.
Il livello di energia da erogare varia in base all'aritmia da trattare. L'efficacia della cardioversione e della defibrillazione aumenta con l'uso di shock bifasici, in cui la polarità della corrente viene invertita durante il tragitto dell'onda di shock.
Per la defibrillazione della fibrillazione ventricolare o della tachicardia ventricolare senza polso, il livello di energia per il primo shock è
Da 120 a 200 joule per i dispositivi bifasici (o secondo le specifiche del produttore), anche se molti professionisti utilizzano la massima potenza del dispositivo in questa impostazione
360 joule per i dispositivi monofasici (o secondo le specifiche del produttore)
Gli shock successivi sono allo stesso (o a un più alto) livello di energia nei dispositivi bifasici, e sono allo stesso livello nei dispositivi monofasici.
Per la cardioversione sincronizzata della fibrillazione atriale, il livello di energia per il primo shock è
Da 100 a 200 joule per i dispositivi bifasici (o in base alle specifiche del produttore)
200 joule per i dispositivi monofasici (o secondo le specifiche del produttore)
Gli shock successivi sono allo stesso o più elevato livello di energia sia per i dispositivi bifasici che per quelli monofasici.
La cardioversione-defibrillazione a corrente continua può anche essere applicata direttamente al cuore in corso di toracotomia o usando un elettrocatetere intracardiaco; in questi casi sono necessari livelli di energia molto più bassi.
Complicanze della cardioversione a corrente continua
Le complicanze sono di solito minori e comprendono battiti prematuri (extrasistole) atriali e ventricolari e dolore muscolare. Meno comunemente, ma più probabilmente se i pazienti hanno una funzione ventricolare sinistra gravemente compromessa o vengono erogati shock multipli, la cardioversione scatena un danno dei miociti e si determina dissociazione elettromeccanica.
Riferimento generale
1. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al: Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200-J to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 102:1780–1787, 2000.
