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Prolasso degli organi pelvici (POP)

(Disturbi del sostegno pelvico)

Di

Charlie C. Kilpatrick

, MD, MEd, Baylor College of Medicine

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Il prolasso pelvico comporta la discesa (prolasso) della vescica, dell’uretra, dell’intestino tenue, del retto, dell’utero o della vagina a causa della debolezza o di una lesione dei legamenti, del tessuto connettivo e dei muscoli della pelvi.

  • Le donne possono avvertire una pressione che provoca la sensazione che qualcosa protruda fuori dalla vagina o di essere sedute su una palla, un senso di pienezza nella pelvi o problemi di minzione o evacuazione.

  • La visita ginecologica si svolge mentre la donna è sotto sforzo in modo da rendere più evidenti le anomalie.

  • Gli esercizi dei muscoli pelvici e i pessari possono risultare utili, ma spesso è necessario intervenire chirurgicamente.

Il prolasso degli organi pelvici colpisce solo le donne e diventa più comune con l’avanzare dell’età. Nell’arco della vita, circa 1 donna su 11 necessita di un intervento chirurgico per prolasso degli organi pelvici.

Questa struttura è formata da una rete di muscoli, legamenti e tessuti, simili a un’amaca, posti a sostegno degli organi pelvici: utero, vagina, vescica, uretra e retto. Se i muscoli si indeboliscono oppure i legamenti o i tessuti si rilassano o vengono danneggiati, gli organi pelvici o l’intestino tenue possono scendere e protrudere dalla vagina. Se il disturbo è grave, gli organi possono protrudere all’esterno del corpo attraverso la vagina.

Il prolasso degli organi pelvici di solito è la conseguenza di un insieme di fattori.

Quelli che contribuiscono di solito allo sviluppo di questo disturbo sono i seguenti:

  • il parto, specie se naturale

  • l’obesità

  • una lesione, per esempio durante l’isterectomia (rimozione dell’utero) o un’altra procedura chirurgica

  • Invecchiamento

  • fare spesso cose che aumentano la pressione nell’addome, come sforzarsi durante l’evacuazione o sollevare oggetti pesanti

La gravidanza e il parto naturale possono indebolire o stirare alcune delle strutture di supporto della pelvi. Il prolasso degli organi pelvici è più comune nelle donne che hanno avuto vari parti vaginali; il rischio aumenta a ogni parto. Lo stesso parto può danneggiare i nervi, con conseguente indebolimento muscolare. Il rischio di sviluppare un prolasso degli organi pelvici si riduce con il parto cesareo rispetto al parto vaginale.

Con l’età le strutture di sostegno nella pelvi possono indebolirsi, rendendo più probabile lo sviluppo di prolasso d’organo.

Anche l’isterectomia può indebolire le strutture della pelvi, aumentando il rischio di prolasso degli organi pelvici.

Fattori meno comuni che possono contribuire includono l’accumulo di liquido nell’addome (asciti che provocano pressione sugli organi pelvici), disturbi dei nervi del pavimento pelvico, tumori e disturbi del tessuto connettivo (il tessuto resistente, spesso fibroso, presente in quasi tutti gli organi, compresi i muscoli, che fornisce sostegno ed elasticità). Alcune donne presentano difetti congeniti in questa zona oppure nascono con tessuti pelvici deboli.

Tipi e sintomi

Il prolasso degli organi pelvici è essenzialmente un’ernia attraverso la quale gli organi protrudono in modo anomalo, causata dalla debolezza del tessuto di sostegno.

I diversi tipi di prolasso degli organi pelvici prendono il nome dall’organo interessato.

  • La parete posteriore della vagina: prolasso del retto (rettocele) o dell'intestino tenue (enterocele)

  • La parete anteriore della vagina: prolasso della vescica (cistocele) o dell'uretra (uretrocele)

  • La parte superiore della vagina: prolasso vaginale (apicale)

  • L’utero: prolasso uterino

Spesso, sono presenti contemporaneamente più tipi. In tutti i tipi, il sintomo più comune è una sensazione di pesantezza, pienezza o pressione nella zona della vagina. Una donna può avere una sensazione come se fosse seduta su una palla o che utero, vescica o retto stiano sporgendo o uscendo fuori dalla vagina.

Quando le parti basse fuoriescono: prolasso pelvico

Quando le parti basse fuoriescono: prolasso pelvico

I sintomi tendono a manifestarsi quando la donna è in piedi, fa sforzi o tossisce, mentre scompaiono quando si distende e si rilassa. In alcuni casi, il rapporto sessuale è doloroso.

Le forme lievi possono rimanere asintomatiche fino all’età avanzata.

Il prolasso del retto (rettocele), dell’intestino tenue (enterocele), della vescica (cistocele) e dell’uretra (uretrocele) sono particolarmente inclini a verificarsi contemporaneamente. Uretrocele e cistocele si verificano quasi sempre insieme.

Spesso i danni al pavimento pelvico possono interessare le vie urinarie. Di conseguenza le donne che presentano un prolasso degli organi pelvici spesso hanno difficoltà a controllare le urine, che fuoriescono involontariamente (incontinenza urinaria) o problemi a svuotare completamente la vescica (ritenzione urinaria).

Rettocele

Il rettocele si verifica quando il retto cede e sporge nella parete posteriore della vagina. Deriva dall’indebolimento della parete muscolare del retto e del tessuto connettivo circostante.

Un rettocele può rendere difficile l’evacuazione ed essere causa di stipsi. Le donne potrebbero non riuscire a evacuare completamente. Talvolta, è necessario inserire un dito nella vagina e premere contro il retto per ottenere un movimento intestinale.

Enterocele

L’enterocele si verifica quando l’intestino tenue e il rivestimento della cavità addominale (peritoneo) scendono tra utero e retto. È più frequente dopo la rimozione chirurgica dell’utero (isterectomia). È causato dall’indebolimento del tessuto connettivo e dei legamenti che sostengono l’utero o la vagina;

è spesso asintomatico, tuttavia provoca una sensazione di pienezza, pressione o dolore nella pelvi e nella zona lombare.

Cistocele e cistouretrocele

Il cistocele si verifica quando la vescica si abbassa e sporge nella parete anteriore della vagina. È causato dall’indebolimento del tessuto connettivo e delle strutture di sostegno intorno alla vescica. Quando cistocele e uretrocele si verificano contemporaneamente si parla di cistouretrocele.

Le donne con uno di questi disturbi possono avere incontinenza urinaria.

Prolasso uterino

Nel prolasso uterino, l’utero scende nella vagina, solitamente a causa dell’indebolimento del tessuto connettivo e dei legamenti di sostegno. L’utero può protrudere nei seguenti modi:

  • solo nella parte alta della vagina

  • in basso fino all’orifizio vaginale

  • in parte attraverso l’orifizio

  • attraverso tutto l’orifizio, con conseguente prolasso uterino totale (procidenza)

Quanto in basso scende l’utero determina quanto gravi sono i sintomi.

Inizialmente, il prolasso dell'utero può causare sintomi lievi o nessun sintomo. Quando il prolasso peggiora, il primo sintomo riferito dalla maggior parte delle donne è la sensazione di una protrusione nell’apertura della vagina. Possono anche lamentare dolore in sede lombare o sopra il coccige, difficoltà di evacuazione e dolore durante i rapporti sessuali, nonché una sensazione di pesantezza o pressione, la sensazione che gli organi pelvici stanno fuoriuscendo.

Se totale, può causare dolore durante la deambulazione. Si possono sviluppare ulcere sulla cervice (la parte inferiore dell’utero) sporgente, con conseguenti sanguinamenti, secrezioni e infezioni.

Le donne possono avere problemi a controllare la minzione, con conseguente perdita involontaria di urina (incontinenza urinaria). Oppure le donne possono non essere in grado di svuotare completamente la vescica o di urinare (ritenzione urinaria).

Può svilupparsi stipsi.

Prolasso vaginale

Nel prolasso vaginale, la parte superiore della vagina si abbassa verso la parte inferiore determinandone la sporgenza verso l’esterno. La parte superiore può scendere parzialmente o completamente fuoriuscendo dal corpo e causando un prolasso totale. Solitamente è associato a un cistocele o rettocele.

Può causare dolore durante la deambulazione o in posizione seduta. Talvolta compaiono ulcere sulla vagina protrudente, responsabili di sanguinamento e secrezioni. Come nel caso del prolasso dell'utero, il prolasso vaginale può causare problemi di minzione. Talvolta, si verifica anche difficoltà nell’evacuazione.

Diagnosi

  • Esame pelvico

I medici riescono generalmente a diagnosticare il prolasso degli organi pelvici con l’esame pelvico utilizzando uno speculum (uno strumento che divarica le pareti vaginali). È anche possibile eseguire un’esplorazione inserendo contemporaneamente un dito nella vagina e uno nel retto per determinare la gravità del rettocele o dell’enterocele.

Alla donna viene chiesto di spingere in basso (come per evacuare) o di tossire. L’esame può essere eseguito in posizione eretta con un piede su uno sgabello. La pressione sulla pelvi esercitata dalla spinta verso il basso, dalla tosse e/o dalla posizione eretta rende più evidente il prolasso degli organi pelvici.

Si eseguono procedure per determinare la funzionalità della vescica e del retto. Ad esempio, i medici spesso misurano la quantità di urina che la vescica riesce a contenere senza perdite, la quantità di urina che rimane nella vescica dopo la minzione e la frequenza minzionale. In caso di minzione difficoltosa o di incontinenza, si utilizza una sonda a fibre ottiche per osservare l’interno della vescica (procedura nota come cistoscopia) o dell’uretra (procedura nota come uretroscopia). Queste procedure consentono ai medici di decidere l’opzione di trattamento più adeguata fra la terapia farmacologica e quella chirurgia. Se la vescica non funziona bene, la chirurgia diventa la soluzione più probabile.

Se le ulcere nella vagina o sulla cervice sanguinano o causano dolore, i medici potrebbero dover prelevare un campione da esaminare per stabilire quale trattamento sia necessario.

Trattamento

  • Osservazione

  • Esercizi per il pavimento pelvico

  • Un pessario

  • Intervento chirurgico

Il trattamento del prolasso degli organi pelvici si basa sui sintomi della donna. L’obiettivo è migliorare la qualità della vita.

I medici iniziano monitorando attentamente la donna e il suoi sintomi.

Se questi ultimi sono fastidiosi, il trattamento può includere esercizi per il pavimento pelvico, un pessario, e se sono gravi, trattamento chirurgico.

Esercizi

Gli esercizi del pavimento pelvico, come gli esercizi di Kegel, possono ridurre i sintomi fastidiosi, come l’incontinenza da sforzo, ma non intervengono sul prolasso in sé. Tendono a essere più efficaci nei casi di prolasso più lieve,

in quanto sono utili per rinforzare i muscoli del pavimento pelvico. Tali esercizi interessano i muscoli che circondano la vagina, l’uretra e il retto, usati per interrompere il flusso di urine. Questi muscoli vengono contratti, per circa 1-2 secondi, quindi rilassati per circa 10 secondi. Gradualmente le contrazioni si prolungano fino a circa 10 secondi ciascuna. L’esercizio viene ripetuto 10 volte in sequenza. Si raccomanda di eseguirlo più volte al giorno e di praticarlo in posizione seduta, eretta o distesa.

Alcune donne hanno difficoltà a contrarre i muscoli giusti, Per determinare se stanno contraendo i muscoli giusti, le donne possono contrarre i muscoli del pavimento pelvico due o tre volte durante la minzione. Se si contraggono i muscoli giusti, il flusso di urina si arresta. Se le donne hanno bisogno di ulteriore aiuto, può essere raccomandata fisioterapia del pavimento pelvico.

La terapia del pavimento pelvico comprende tecniche che facilitano l’apprendimento degli esercizi, come le seguenti:

  • inserti conici nella vagina aiutano la donna a concentrarsi sulla contrazione del muscolo giusto

  • dispositivi di biofeedback, che possono usare particolari sensori che mostrano le contrazioni dei muscoli del pavimento pelvico sullo schermo di un computer

  • stimolazione elettrica (un operatore sanitario inserisce una sonda che trasmette una corrente elettrica per far contrarre il muscolo giusto)

Pessari

Se il prolasso causa sintomi, è possibile inserire nella vagina un dispositivo per sostenere gli organi pelvici, chiamato pessario. È particolarmente utile nelle donne in attesa di intervento chirurgico, oppure in quelle che non vogliono o non possono essere operate. Il pessario può alleviare i sintomi, ma non è una cura.

Può essere modellato a forma di diaframma, cubo o ciambella; alcuni modelli sono gonfiabili. Il medico adatta il pessario alla donna inserendo e rimuovendo le diverse misure finché trova la taglia giusta. In alcuni Paesi, i pessari possono essere disponibili senza prescrizione.

Il pessario può essere rimosso periodicamente e lavato con acqua e sapone. Occorre istruire le pazienti sulle modalità di inserimento e rimozione per la pulizia. Se lo preferiscono o se non sono in grado di pulire e sostituire il pessario da sole, è anche possibile far pulire periodicamente il dispositivo presso l’ambulatorio del medico. Alcuni pessari devono essere rimossi durante i rapporti sessuali. Inoltre, le donne possono scegliere di rimuoverli durante il rapporto. Le donne devono anche togliere il pessario durante la notte a intervalli regolari, come raccomandato dal medico.

Può accadere che il pessario irriti i tessuti vaginali e causi una secrezione maleodorante, Le secrezioni possono talvolta essere controllate pulendo regolarmente il pessario, cambiando il tipo di pessario o utilizzando un gel vaginale. Alcuni medici consigliano di utilizzare una crema a base di estrogeni per controllare le secrezioni.

Le donne che usano un pessario devono consultare il proprio medico periodicamente come da raccomandato.

Intervento chirurgico

Si ricorre alla chirurgia se i sintomi persistono nonostante gli esercizio del pavimento pelvico e l’inserimento del pessario. Anche il trattamento chirurgico è un’opzione per chi non desidera usare un pessario. Il trattamento chirurgico di solito viene eseguito solo in pazienti che escludano la possibilità di future gravidanze.

La chirurgia può essere dei tipi seguenti:

  • Chirurgia vaginale: l’intervento chirurgico avviene attraverso la vagina anziché l’addome, evitando incisioni esterne.

  • Chirurgia addominale: si procede a una o più incisioni nell’addome.

In generale, la chirurgia vaginale causa meno problemi di quella addominale e la guarigione è più rapida.

La chirurgia addominale include:

  • Laparotomia: Si pratica un’incisione di diversi centimetri nell’addome.

  • Chirurgia laparoscopica: Inserimento di una sonda di visualizzazione (laparoscopio) e di strumenti chirurgici attraverso molte piccole incisioni nella parte bassa dell’addome.

L’area indebolita viene localizzata e i tessuti intorno vengono ricostruiti in modo da prevenire l’abbassamento dell’organo.

Per rettocele, enterocele, cistocele e cistouretrocele, le procedure possono comprendere le seguenti fasi:

  • Riparazione dei tessuti che normalmente sostengono la vagina (colporrafia).

  • Riparazione dei tessuti fra l’orifizio vaginale e l’ano (perineorrafia).

Per queste due procedure, l’intervento chirurgico avviene per via vaginale, quindi non richiede un’incisione dell’addome.

Per il prolasso dell'utero o della vagina grave il trattamento può includere

  • Rimozione dell'utero, se ancora presente (isterectomia)

  • Riparazione dei tessuti che sostengono l'utero e la vagina (colporrafia)

  • Riparazione dei tessuti fra l’orifizio vaginale e l’ano (perineorrafia)

  • Suturazione della parte superiore della vagina a una struttura vicina stabile, come un osso o un legamento resistente della pelvi (ancoraggio al legamento sacrospinoso)

  • Chiusura della vagina (colpocleisi) dopo l'asportazione dell'utero o con l'utero in sede (detta procedura di Le Fort)

L’intervento chirurgico è rimandato fino alla risoluzione di eventuali ulcere sulla vagina sporgente.

Durante la riparazione del prolasso i medici possono suggerire l'uso di una rete.

Possono essere utilizzati due tipi di materiale:

  • Tessuti porcini, vaccini, di un donatore o della donna stessa (innesto biologico)

  • Una rete sintetica

Le complicanze delle reti includono dolore, erosione della rete attraverso la parete vaginale, infezioni, danni alle strutture della pelvi, dolore pelvico e dolore durante i rapporti sessuali. Queste complicanze possono richiedere altri interventi chirurgici di correzione. Se il prolasso richiede una riparazione chirurgica le pazienti devono chiedere al medico se verrà utilizzata una rete sintetica o un innesto biologico e, in tal caso, i rischi e i benefici di entrambi.

La chiusura della vagina (colpocleisi) è un’opzione per le donne con grave prolasso vaginale che non intendono essere sessualmente attive. Questa procedura consiste nella rimozione di parte della mucosa vaginale e nella suturazione della vagina. Dato che si tratta di una procedura rapida e con poche complicanze, può rappresentare una scelta valida per le donne le cui condizioni rendono rischioso l’intervento chirurgico (ad esempio in caso di cardiopatia). Inoltre, la chiusura impedisce quasi certamente la recidiva del prolasso. Tuttavia, il rapporto vaginale non è più possibile.

Dopo l'intervento chirurgico per correggere il prolasso degli organi pelvici, può essere inserito un catetere nella vescica finché inizia a funzionare normalmente. Teoricamente, il catetere viene rimosso entro 24 ore.

I tempi di recupero dipendono dal tipo di intervento chirurgico. La maggior parte delle donne può riprendere gradualmente le normali attività fisiche nel corso di qualche settimana, in base al tipo di intervento. Sollevare oggetti pesanti (più di 5 kg) può interferire con la guarigione e va evitato per almeno 6 settimane dopo l'intervento chirurgico per correggere il prolasso degli organi pelvici.

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