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Bronchiectasia

Di

Başak Çoruh

, MD, University of Washington;


Alexander S. Niven

, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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La bronchiectasia è la dilatazione e distruzione dei bronchi maggiori causata da uno stato infettivo e infiammatorio cronico. Cause frequenti sono la fibrosi cistica, le immunodeficienze e le infezioni ricorrenti, sebbene alcuni casi sembrino essere idiopatici. I sintomi sono la tosse cronica e l'espettorazione purulenta; alcuni pazienti possono anche presentare febbre e dispnea. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sulla diagnostica per immagini, solitamente attraverso TC del torace ad alta risoluzione, anche se la RX torace standard può essere diagnostica. Il trattamento e la prevenzione delle riacutizzazioni acute prevede l'uso di broncodilatatori, clearance delle secrezioni, antibiotici e la gestione delle complicanze, come l'emottisi e un ulteriore danno ai polmoni a causa di infezioni resistenti o opportunistiche. Quando è possibile è importante curare le patologie sottostanti.

Eziologia

La bronchiectasia è considerata il punto di arrivo comune di diverse patologie che causano l'infiammazione cronica delle vie aeree. La bronchiectasia può essere

  • Diffusa: colpisce molte aree dei polmoni

  • Focale: compare solo in 1 o 2 aree polmonari

Bronchiectasie diffuse

Le bronchiectasie diffuse si sviluppano il più delle volte nei pazienti con anomalie genetiche, immunologiche o anatomiche che coinvolgono le vie aeree. Nei Paesi sviluppati, molti casi sembrano inizialmente idiopatici, probabilmente in parte perché l'insorgenza è così lenta che il fattore scatenante non può essere identificato prima che insorgano le bronchiectasie. Grazie ai nuovi e più efficaci test genetici ed immunologici, un numero sempre crescente di segnalazioni in letteratura, dopo un'attenta valutazione sistematica, ha identificato un'eziologia in questi casi prima considerati idiopatici.

La fibrosi cistica è comunemente associata a questa condizione, ed una fibrosi cistica precedentemente non diagnosticata può rappresentare fino al 20% dei casi idiopatici. Anche i pazienti eterozigoti, che in genere non hanno manifestazioni cliniche della fibrosi cistica, possono avere un aumentato rischio di bronchiectasie.

Anche le immunodeficienze come l'immunodeficienza comune variabile possono portare alla malattia diffusa o a rare anomalie nella struttura delle vie aeree. La denutrizione e l'infezione da HIV sembrano essere causa di un incremento del rischio.

Possono essere una causa anche i difetti congeniti della clearance mucociliare, come le sindromi da discinesia ciliare primaria, che spiega quasi il 3% dei casi precedentemente idiopatici.

Le bronchiectasie diffuse talvolta complicano comuni disturbi autoimmuni, come l'artrite reumatoide o la sindrome di Sjögren, e possono verificarsi nell'ambito di una malattia ematologica maligna, un trapianto d'organo, o possono essere dovute a una compromissione immunitaria associata al trattamento di queste condizioni. Le bronchiectasie possono anche essere correlate a condizioni più comuni, tra cui la broncopneumopatia ostruttiva cronica, l'asma o l'aspirazione cronica ricorrente.

L'aspergillosi broncopolmonare allergica, una reazione da ipersensibilità all'Aspergillus spp, si verifica più frequentemente nelle persone con asma ma qualche volta anche nei pazienti affetti da fibrosi cistica e può causare o contribuire alle bronchiectasie.

Per quanto riguarda i paesi in via di sviluppo, la maggior parte dei casi di bronchiectasie è determinata dalla tubercolosi, in particolare nei pazienti con funzione immunitaria compromessa dovuta a malnutrizione o infezione da HIV.

Bronchiectasia focale

Le bronchiectasie focali tipicamente si sviluppano come risultato di una polmonite non curata o di un'ostruzione (p. es., a causa di corpi estranei, tumori, cambiamenti postoperatori, linfoadenopatie). I micobatteri (tubercolari o non tubercolari) possono causare bronchiectasie focali e colonizzare i polmoni dei pazienti con bronchiectasie dovute ad altre patologie (vedi tabella Fattori predisponenti alle bronchiectasie).

Tabella
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Fattori predisponenti alle bronchiectasie

Categoria

Esempi e commenti

Infezioni

Batteriche

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Bordetella pertussis

Klebsiella spp

Fungina

Aspergillus spp

Histoplasma capsulatum

Micobatteri

Mycobacterium tuberculosis

Micobatteri non tubercolari

Virale

Adenovirus

Virus herpes simplex

Influenza

Morbillo

Virus respiratorio sinciziale

Patologie congenite

Se grave, può causare bronchiectasie

Difetti delle ciglia

Può causare bronchiectasie, sinusite, otite media, e sterilità maschile

Il 50% dei pazienti con discinesia ciliare primitiva ha situs inversus

Sindrome di Kartagener (triade clinica di destrocardia, malattia dei seni paranasali, situs inversus)

Provoca secrezioni viscose dovute a difetti del trasporto di Na e Cl

Spesso è complicata da colonizzazione da P. aeruginosa o S. aureus

Immunodeficienze

Primitive

Malattia granulomatosa cronica

Deficit del complemento

Ipogammaglobulinemia, in particolare immunodeficienza comune variabile

Secondari

Malignità ematologica

Immunosoppressori

Ostruzione delle vie aeree

Carcinoma

Lesioni endobronchiali

Compressione estrinseca

Determinata da masse tumorali o da linfoadenopatie

Corpo estraneo

Aspirato o intrinseco (p. es., bronchioliti)

Addensamento mucoide

Aspergillosi broncopolmonare allergica

Postoperatorie

Dopo la resezione lobare, a causa di formazione di gomiti o torsioni dei lobi rimanenti

Malattie sistemiche e del tessuto connettivo

Generalmente provoca bronchiectasie (spesso subcliniche), di solito negli uomini e nei pazienti con artrite reumatoide di vecchia data

Le bronchiectasie potrebbero essere determinate da una maggiore viscosità del muco bronchiale, che porta a ostruzione, scarsa clearance ed a infezioni croniche

Fino al 20% dei pazienti le bronchiectasie insorgono con meccanismi poco chiari

Complicanze broncopolmonari si verificano dopo l'insorgenza della malattia infiammatoria intestinale fino all'85% dei casi, e prima della sua insorgenza dal 10 al 15% dei pazienti

Le bronchiectasie sono più frequenti nella colite ulcerosa, ma possono verificarsi anche nella malattia di Crohn

Difetti strutturali congeniti

Linfatici

Sindrome delle unghie gialle

Tracheobronchiali

Sindrome di Williams-Campbell (deficit di cartilagine)

Tracheobroncomegalia (p. es., sindrome di Meunier-Kuhn)

Vascolare

Sequestro polmonare (una malformazione congenita in cui una massa non funzionante del tessuto polmonare manca di normale comunicazione con l'albero tracheobronchiale e riceve il suo apporto di sangue arterioso dalla circolazione sistemica)

Inalazione di tossici

Ammoniaca

Cloro

Biossido di azoto

Il danno diretto delle vie aeree altera la struttura e la funzione

Altro

Trapianto

Può essere secondario a frequenti infezioni dovute ad immunosoppressione

Panbronchiolite diffusa

Sindrome rara che comprende bronchiolite e sinusite cronica

Pneumopatia ostruttiva

Può verificarsi in caso di broncopneumopatia cronica ostruttiva avanzata o di asma

Aspirazione cronica

Dovuta a grave disturbo da reflusso gastroesofageo o disfunzione della deglutizione, più comunemente nei lobi inferiori

Dati da Barker, AF: Bronchiectasis. The New England Journal of Medicine 346:1383–1393, 2002 and O'Donnell AE: Medical management of bronchiectasis. J Thorac Dis 10 (Suppl 28): S3428–S3435, 2018.

Fisiopatologia

La fisiopatologia delle bronchiectasie non è ancora pienamente compresa, in parte probabilmente perché esse sono il punto finale comune di un gruppo eterogeneo di malattie che predispongono ad infiammazione cronica delle vie aeree.

Le bronchiectasie diffuse si verificano quando un disturbo causale provoca l'infiammazione delle piccole e medie vie aeree e il rilascio di mediatori infiammatori dai neutrofili intraluminali. I mediatori dell'infiammazione distruggono elastina, cartilagine, muscoli delle grandi vie aeree, con conseguente broncodilatazione irreversibile. Contemporaneamente, nelle piccole e medie vie aeree infiammate, macrofagi e linfociti formano infiltrati che ispessiscono le pareti mucose. Questo ispessimento causa l'ostruzione delle vie aeree spesso notata durante i test di funzionalità polmonare.

Come conseguenza della progressione della malattia, l'infiammazione si estende oltre le vie respiratorie, causando fibrosi del parenchima polmonare circostante. Quello che determina l'infiammazione delle piccole vie aeree dipende dall'eziologia delle bronchiectasie. Fattori comuni includono una compromessa clearance delle vie aeree (a causa della produzione di muco denso e viscoso nella fibrosi cistica, della mancanza di motilità ciliare nella discinesia ciliare primaria o di danni alle ciglia e/o alle vie respiratorie che sono secondari ad infezioni o lesioni) e deterioramento delle difese dell'ospite. Questi fattori predispongono i pazienti ad infezioni croniche e ad infiammazione. L'infiammazione autoimmune può essere un fattore contribuente in caso di immunodeficienza (particolarmente l'immunodeficienza comune variabile).

Le bronchiectasie focali di solito si verificano quando una grande via aerea è ostruita. La conseguente incapacità di eliminare le secrezioni innesca un ciclo di infezione, infiammazione e danno della parete delle vie aeree. Il lobo medio destro è coinvolto il più delle volte perché il suo bronco è piccolo e angolato e ha linfonodi nelle immediate vicinanze. La linfoadenopatia determina infezioni da micobatteri, a volte causa di ostruzione bronchiale e bronchiectasie focali.

Come l'infiammazione attiva causa modifiche dell'anatomia delle vie aeree, i batteri patogeni (che talvolta comprendono i micobatteri) colonizzano le vie respiratorie. I microrganismi comuni comprendono

  • Haemophilus influenzae

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Moraxella catarrhalis

  • Staphylococcus aureus

  • Streptococcus pneumoniae

  • Flora mista

  • Micobatteri non tubercolari

La colonizzazione da S. aureus è fortemente associata a fibrosi cistica; il riscontro colturale della presenza di S. aureus deve portare al sospetto di una fibrosi cistica non ancora diagnosticata. Inoltre, la colonizzazione da P. aeruginosa tende a indicare una malattia grave e fa presagire un rapido declino della funzione polmonare. È frequente la colonizzazione da parte di più microrganismi, e la resistenza agli antibiotici è un problema nei pazienti che necessitano di frequenti cicli di antibiotici per il trattamento delle riacutizzazioni.

Complicanze

Col progredire della malattia, l'infiammazione e l'ipossiemia causano neovascolarizzazione delle arterie bronchiali (non di quelle polmonari). La facile rottura delle pareti delle arterie bronchiali può portare a emottisi massive. Altre complicazioni vascolari comprendono l'ipertensione polmonare dovuta alla vasocostrizione, le arteriti, e talvolta shunt fra vasi bronchiali e polmonari.

La colonizzazione di microrganismi multi-resistenti può portare ad infiammazione cronica di basso grado delle vie aeree. Questa infiammazione può progredire, provocando riacutizzazioni ricorrenti e peggiorare la limitazione del flusso aereo ai test di funzionalità polmonare.

Sintomatologia

Caratteristicamente i sintomi iniziano in modo subdolo e peggiorano gradualmente nel corso degli anni, accompagnati da episodi di riacutizzazione.

Il principale sintomo delle bronchiectasie è la tosse cronica, che quasi sempre può produrre grandi volumi di un espettorato denso, viscoso e purulento. Sono frequenti la dispnea e i sibili, e può insorgere dolore toracico a genesi pleuritica. Nei casi avanzati, l'ipossiemia e l'insufficienza cardiaca destra conseguenti all'ipertensione polmonare possono aumentare la dispnea. L'emottisi, che può essere massiccia, si verifica a causa della neovascolarizzazione delle vie aeree.

Le riacutizzazioni sono comuni e spesso sono determinate da nuove e più gravi infezioni. Le riacutizzazioni della malattia possono essere indicate dal peggioramento della tosse, dall'incremento della dispnea e da volume e purulenza dell'espettorato. Possono anche essere presenti febbricola e sintomi costituzionali (p. es., stanchezza, malessere).

Sono reperti tipici dell'esame obiettivo l'alitosi e i suoni respiratori anomali, tra cui crepitii, ronchi e sibili. L'ippocratismo digitale è poco frequente, ma può essere presente. Nei casi avanzati, sono comuni segni di ipossiemia, ipertensione polmonare (p. es., dispnea, vertigini) e scompenso cardiaco destro. Possono essere presenti rinosinusite cronica e polipi nasali, in particolare nei pazienti con fibrosi cistica e discinesia ciliare primaria. La massa corporea magra può comunemente diminuire, probabilmente a causa dell'infiammazione e per le citochine in eccesso e, nei pazienti con fibrosi cistica, per malassorbimento.

Diagnosi

  • Anamnesi ed esame obiettivo

  • RX torace

  • TC del torace ad alta risoluzione

  • Test di funzionalità polmonare per la valutazione di base e per il monitoraggio della progressione della malattia

  • Coltura dell'espettorato per batteri e micobatteri per la determinazione dei microrganismi colonizzatori

  • Test specifici per cause sospette

La diagnosi si basa sull'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami radiologici, a partire dalla RX torace. La bronchite cronica può somigliare clinicamente alle bronchiectasie, ma queste si distinguono per la produzione giornaliera di escreato più abbondante e purulento, e per le tipiche alterazioni delle vie aeree evidenziate negli studi di imaging.

Diagnostica per immagini

La RX torace è di solito anormale e può essere diagnostica. Reperti radiografici suggestivi di bronchiectasie sono rappresentati da ispessimento delle pareti delle vie aeree e/o dalla dilatazione delle vie aeree stesse; riscontri tipici includono densità peri-ilari lineari mal definite con scarsa definizione delle arterie polmonari centrali, anelli indistinti a causa di ispessimento delle vie aeree viste in sezione trasversale (parallela al fascio di raggi X), e i segni da "binari del tram" causati da vie aeree ispessite e dilatate perpendicolari al fascio di raggi X. Vie aeree dilatate e piene di tappi di muco possono anche causare opacità tubolari sparse e allungate.

I pattern possono variare a seconda della patologia di base; le bronchiectasie secondarie a fibrosi cistica si sviluppano prevalentemente nei lobi superiori, mentre le bronchiectasie determinate da un'ostruzione endobronchiale provocano maggiori anomalie radiologiche focali.

L'esame di scelta per valutare l'estensione delle bronchiectasie è la TC ad alta risoluzione, ed è molto sensibile e specifica. Risultati TC tipici includono la dilatazione delle vie aeree (in cui il lume interno di 2 o più vie respiratorie eccede il diametro dell'arteria adiacente) e il segno dell'anello con sigillo in cui una via aerea ispessita e dilatata è adiacente a un'arteria più ridotta nel piano transassiale. La mancanza di normale rastremazione bronchiale può portare a bronchi di medie dimensioni visibili che si estendono quasi fino alla pleura. "I binari del tram" sono facilmente visibili alla TC.

Con la progressione temporale dei danni delle vie aeree, radiologicamente le bronchiectasie progrediscono da cilindriche a varicose ed infine a reperti di tipo cistico. L'atelettasia, l'addensamento, i tappi di muco e la ridotta vascolarizzazione sono reperti aspecifici. Nelle bronchiectasie da trazione, la fibrosi polmonare tira o distorce le vie aeree con modalità che all'imaging simulano le bronchiectasie.

Prove di funzionalità respiratoria

Le prove di funzionalità respiratoria possono essere utili per documentare la funzionalità basale e per monitorare la progressione della malattia nel tempo. Le bronchiectasie causano limitazione del flusso aereo (riduzione del volume espiratorio forzato in 1 secondo [FEV1] con riduzione nel rapporto FEV1/CVF); il FEV1 potrebbe migliorare in risposta alla somministrazione di broncodilatatori beta-agonisti. Nei casi più avanzati, la fibrosi progressiva può determinare una riduzione della capacità vitale forzata, l'evidenza di un difetto restrittivo sulle misurazioni del volume polmonare e una diminuzione della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLco).

Diagnosi eziologica

Durante un periodo libero da esacerbazioni, tutti i pazienti devono essere studiati mediante esame colturale dell'espettorato o dello sputo indotto, al fine di determinare i principali batteri che colonizzano le vie aeree e le loro sensibilità. Queste informazioni aiutano a selezionare gli antibiotici durante le riacutizzazioni.

Un emocromo con formula può aiutare a determinare la gravità e l'attività della malattia e a identificare eosinofilia, che può suggerire una diagnosi più complessa.

Le colorazioni e le colture dell'espettorato per batteri, micobatteri (Mycobacterium avium complex e M. tuberculosis) e microrganismi fungini (Aspergillus spp) possono anche aiutare a identificare la causa di infiammazione cronica delle vie aeree.

L'infezione clinicamente significativa da micobatteri non tubercolari viene diagnosticata trovando un elevato numero di colonie di questi micobatteri in culture seriali in campioni di espettorato o nel liquido di lavaggio broncoalveolare (B.A.L.) in pazienti che hanno granulomi alla biopsia o concomitante evidenza radiologica di malattia.

Quando la causa di bronchiectasie è chiara, possono essere effettuati ulteriori test sulla base della storia clinica e dei dati di imaging. I test possono comprendere:

  • Immunoglobuline sieriche (IgG, IgA, IgM) e l'elettroforesi sierica per la diagnosi di immunodeficienza comune variabile

  • Per valutare la risposta immunitaria viene effettuata la valutazione mirata della risposta anticorpale basale e specifica ad antigeni peptidici e polisaccaridici (ossia, tetano, polisaccaride capsulare di S. pneumoniae e H. influenzae di tipo b)

  • I test del sudore per valutare la presenza di cloro e sodio e l'analisi delle mutazioni del gene CFTR per la diagnosi di fibrosi cistica (compresi gli adulti > 40 anni senza una causa identificabile di bronchiectasie, soprattutto nel coinvolgimento del lobo superiore, malassorbimento o infertilità maschile)

  • Il fattore reumatoide, gli anticorpi anti-nucleo (ANA) e il test per gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili se viene ipotizzata una patologia autoimmune

  • Le IgE sieriche e le precipitine per Aspergillus se i pazienti hanno eosinofilia per escludere l'aspergillosi broncopolmonare allergica

  • Il livello dell'alfa-1-antitripsina per valutare la carenza di alfa-1-antitripsina se la TC ad alta risoluzione mostra un enfisema a carico dei lobi inferiori

La discinesia ciliare primaria deve essere considerata in caso di adulti con bronchiectasie e contemporanea malattia cronica dei seni paranasali o otite media, in particolare se i problemi sono presenti fin dall'infanzia. In tali pazienti le bronchiectasie possono essere prevalenti a livello del lobo medio o alla lingula, e può essere presente anche sterilità nei maschi o destrocardia. Il livello di ossido nitrico espirato per via nasale o orale è spesso basso. La diagnosi di certezza richiede l'esame di un campione epiteliale nasale o bronchiale per determinare una struttura ciliare anormale, con l'ausilio della microscopia elettronica a trasmissione.

Poiché la valutazione può essere difficoltosa, la diagnosi di discinesia ciliare primaria deve essere eseguita in centri specializzati. Nelle persone sane ed in pazienti con patologie polmonari possono essere presenti difetti strutturali non specifici fino al 10% delle ciglia, e le infezioni possono causare discinesia transitoria. L'ultrastruttura ciliare può anche essere normale in alcuni pazienti con sindromi da discinesia ciliare primitiva, richiedendo quindi ulteriori indagini per identificare la funzione ciliare anomala.

La broncoscopia è indicata qualora si sospetti un'ostruzione anatomica o da corpo estraneo.

Definizione e valutazione delle riacutizzazioni

Una riacutizzazione di una bronchiectasia è definita come un paziente con bronchiectasie che presenta un deterioramento per almeno 48 h di ≥ 3 dei seguenti sintomi (1):

  • Tosse

  • Volume e/o consistenza dell'espettorato

  • Purulenza dell'espettorato

  • Mancanza di respiro e/o intolleranza all'esercizio

  • Stanchezza e/o malessere

  • Emottisi

Il livello e la complessità degli esami dipendono dalla gravità della presentazione clinica. Per i pazienti con riacutizzazioni lievi o moderate potrebbe essere sufficiente ripetere colture dell'espettorato per confermareil microrganismo patogeno ed i relativi pattern di antibiotico-sensibilità. Questi aiutano a restringere la scelta degli antibiotici ed escludono patogeni opportunisti.

Riguardo ai pazienti maggiormente compromessi, possono essere giustificati emocromo, RX torace e altri test al fine di escludere comuni complicazioni di gravi infezioni polmonari, quali l'ascesso polmonare e l'empiema.

Riferimento di diagnosi

Prognosi

La prognosi varia ampiamente. La riduzione media annua del FEV1 è variabile fra 50 e 55 mL (la diminuzione fisiologica nelle persone sane è compresa fra 20 e 30 mL). I pazienti con fibrosi cistica hanno la prognosi peggiore, con una sopravvivenza mediana di 36 anni, e la maggior parte continua ad avere esacerbazioni intermittenti.

Trattamento

  • Prevenzione delle riacutizzazioni con vaccinazioni regolari e talvolta terapia antibiotica soppressiva

  • Misure per aiutare ad eliminare le secrezioni dalle vie aeree

  • Broncodilatatori e qualche volta corticosteroidi per via inalatoria se è presente ostruzione reversibile delle vie aeree

  • Antibiotici e broncodilatatori per le riacutizzazioni

  • Exeresi chirurgica per la malattia localizzata con sintomi intrattabili o sanguinamento

I principali obiettivi del trattamento sono il controllo dei sintomi e il miglioramento della qualità della vita, la riduzione della frequenza delle riacutizzazioni, e il mantenimento della funzione polmonare (1, 2).

Come per tutti i pazienti con malattia polmonare cronica, le raccomandazioni comprendono:

La rivaccinazione di vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente è raccomandata dopo 5 anni in pazienti < 65 anni di età al momento della loro vaccinazione pneumococcica iniziale e per i pazienti che sono asplenici o immunodepressi.

Per ridurre la tosse cronica ed i sintomi durante le riacutizzazioni, nei pazienti con notevole produzione di muco e tappi mucosi sono utilizzate anche tecniche di liberazione delle vie aeree. Tali tecniche comprendono regolare esercizio, fisioterapia toracica drenaggio posturale e percussione toracica, dispositivi a pressione espiratoria positiva, ventilatori a percussione intrapolmonare, panciotti pneumatici e il drenaggio autogeno (tecnica respiratoria ritenuta utile per muovere le secrezioni dalle vie aeree periferiche verso quelle centrali). Un terapista respiratorio deve illustrare al paziente queste tecniche, e il paziente stesso deve utilizzare quella che risulta più efficace e sostenibile per lui, poiché non ci sono evidenze a favore di una tecnica in particolare.

Per i pazienti con ostruzione delle vie aeree, la terapia con broncodilatatori (p. es., con una combinazione di beta-agonisti adrenergici a lunga durata di azione, tiotropio e un farmaco beta-adrenergico a breve durata d'azione al bisogno come indicato dai sintomi e dalla gravità dell'ostruzione polmonare, come effettuato nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva) può aiutare a migliorare la funzionalità respiratoria e la qualità di vita. I corticosteroidi per via inalatoria possono essere utilizzati anche in pazienti con esacerbazioni frequenti o marcata variabilità nelle misurazioni della funzione polmonare (ossia, ostruzione reversibile delle vie respiratorie dopo la somministrazione di un broncodilatatore), ma il loro ruolo rimane controverso. Può essere utile la riabilitazione polmonare.

I pazienti con fibrosi cistica possono ricevere trattamenti nebulizzati, tra cui un mucolitico (rhDNase) e la soluzione fisiologica ipertonica (7%), per contribuire a ridurre la viscosità dell'espettorato e migliorare la clearance delle vie aeree. Nei pazienti senza fibrosi cistica, l'evidenza dei benefici di queste misure è inconcludente, al punto che sono raccomandati come trattamento per via inalatoria solo l'umidificazione e l'utilizzo della soluzione fisiologica. La terbutalina inalatoria, il mannitolo in polvere secca ed i mucolitici quali carbocisteina e bromexina hanno meccanismi che potrebbero accelerare la clearance tracheobronchiale. Tuttavia, la maggior parte di queste misure ha avuto risultati contrastanti in trials clinici limitati a pazienti con e senza fibrosi cistica.

Non vi è consenso sull'uso migliore degli antibiotici per prevenire o ridurre la frequenza delle esacerbazioni acute. L'uso regolare o a rotazione di terapia antibiotica "soppressiva" riduce i sintomi e le riacutizzazioni, ma può aumentare il rischio di future infezioni da microrganismi resistenti. Le attuali linee guida suggeriscono l'uso di antibiotici in pazienti con ≥ 3 esacerbazioni all'anno e, eventualmente, anche in quelli con un minor numero di riacutizzazioni che hanno un esame colturale con confermata colonizzazione da P. aeruginosa.

La terapia macrolidica cronica riduce le riacutizzazioni acute nei pazienti con bronchiectasia e può rallentare il declino della funzionalità polmonare nei pazienti con fibrosi cistica (3–5). Per esempio, è stata utilizzata l'azitromicina, 500 mg per via orale 3 volte/settimana o 250 mg per via orale 1 volta/die, ma la dose ottimale è sconosciuta. I macrolidi sono efficaci principalmente grazie ai loro effetti antinfiammatori e immunomodulatori.

Gli antibiotici per inalazione (amikacina, aztreonam, ciprofloxacina, gentamicina, colistina o tobramicina) possono ridurre il carico batterico dell'espettorato e possono anche ridurre la frequenza delle esacerbazioni. Le prove a sostegno del loro uso e beneficio sono più forti nella popolazione di fibrosi cistica.

Si devono trattare le condizioni di base per rallentare la progressione della malattia polmonare.

  • Per i pazienti con stati di immunodeficienza di base: immunoglobulina endovenosa programmata (che può ridurre la frequenza delle infezioni delle basse vie respiratorie [6])

  • Per i pazienti con fibrosi cistica: antibiotici e broncodilatatori per via inalatoria, nonché supporto completo e integrazione dietetica. Alcuni pazienti con fibrosi cistica traggono beneficio dalla terapia genica mirata al CFTR, che può ridurre le esacerbazioni.

  • Per i pazienti con aspergillosi broncopolmonare allergica: corticosteroidi e talvolta con antimicotici azolici.

  • Per i pazienti con deficit di alfa-1-antitripsina: terapia sostitutiva.

Riacutizzazioni

Le riacutizzazioni sono trattate con antibiotici, broncodilatatori per inalazione (soprattutto se i pazienti presentano dispnea sibilante) e mediante più frequenti tentativi di clearance del muco, utilizzando tecniche meccaniche, umidificazione e soluzione fisiologica nebulizzata (e mucolitici per i pazienti con fibrosi cistica). I corticosteroidi per via inalatoria o per via orale sono indicati di frequente per il trattamento dell'infiammazione delle vie aeree e in caso di peggioramento dell'ostruzione delle vie aeree. La scelta dell'antibiotico dipende dai risultati delle colture precedenti e dalla presenza o meno di fibrosi cistica (7).

La terapia antibiotica iniziale per i pazienti non affetti da fibrosi cistica e senza risultati di esami colturali precedenti deve essere mirata contro H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, e S. pneumoniae. Gli esempi comprendono amoxicillina/clavulanato, azitromicina, claritromicina e trimetoprim/sulfametossazolo. Gli antibiotici devono essere sostituiti sulla base dei risultati della coltura per la tipica durata fino a 14 giorni. Pazienti con nota colonizzazione da P. aeruginosa o gravi riacutizzazioni devono essere trattati con antibiotici efficaci contro questo microrganismo (p. es., ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte/die, levofloxacina 500 mg per via orale 1 volta/die per 7-14 giorni) fino a quando i risultati della nuova coltura sono disponibili.

La selezione dell'antibiotico iniziale per i pazienti affetti da fibrosi cistica è guidata dai risultati delle precedenti colture dell'espettorato (fatto di routine in tutti i pazienti con fibrosi cistica). Comuni microrganismi infettanti durante l'infanzia sono S. aureus e H. influenzae, ed in questi casi possono essere utilizzati antibiotici chinolonici come ciprofloxacina e levofloxacina. Nelle fasi successive di fibrosi cistica, le infezioni coinvolgono ceppi ad alta resistenza di alcuni tipi di microrganismi Gram-negativi tra cui P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, e Stenotrophomonas maltophilia. Il trattamento è con antibiotici multipli (p. es., tobramicina, aztreonam, ticarcillina/clavulanato, ceftazidima, cefepime) nei pazienti con infezioni causate da questi microrganismi. È spesso necessaria la somministrazione EV.

Complicanze

L'emottisi importante è generalmente trattata con embolizzazione dell'arteria bronchiale, ma può essere considerata la resezione chirurgica se l'embolizzazione è inefficace e se la funzione polmonare è sufficiente.

La superinfezione da microrganismi micobatterici come M. avium complex richiede quasi sempre terapie farmacologiche multiple che comprendono claritromicina; rifampicina o rifabutina; ed etambutolo. La terapia farmacologica viene in genere continuata fino a quando le colture dell'escreato risultano negative per 12 mesi.

La resezione chirurgica è raramente necessaria, ma può essere presa in considerazione quando le bronchiectasie sono localizzate nonostante la terapia medica ottimizzata, ed i sintomi sono intollerabili. In alcuni pazienti con bronchiectasie diffuse, in particolare con fibrosi cistica, il trapianto polmonare è una possibile opzione.

È stato riportato un tasso di sopravvivenza compreso fra il 65 e il 75% in caso di trapianto cuore-polmone o doppio polmone. La funzione polmonare migliora solitamente entro 6 mesi, e il miglioramento può prolungarsi per almeno 5 anni.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Polverino E, Gemine PC, McDonnell MJ, et al: European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 50: 1700629, 2017. doi: 10.1183/13993003.00629-2017

  • 2. Nicholson CH, Holland AE, Lee AL: The Bronchiectasis Toolbox - A Comprehensive Website for the Management of People with Bronchiectasis. Med Sci (Basel) 5, 13, 2017.

  • 3. Wong C, Jayaram L, Kraals N, et al: Azithromycin for the prevention of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): A randomised, double blind, placebo controlled trial. Lancet 380: 660–667, 2012.

  • 4. Altenburg J, de Graaf CS, Stienetra Y, et al: Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: The BAT randomized controlled trial. JAMA 309: 1251–1259, 2013.

  • 5. Serisier DJ, Martin ML, McGuckin MA, et al: Effect of long-term, low dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial. JAMA 309: 1260–1267, 2013.

  • 6. Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial. J Clin Immunol 31: 315–322, 2011.

  • 7. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP.

Punti chiave

  • Nelle bronchiectasie, l'infiammazione cronica determinata da varie cause distrugge l'elastina, la cartilagine ed i muscoli nelle grandi vie aeree, con conseguente danno irreversibile e vie aeree dilatate che sono cronicamente colonizzate da microrganismi infettivi.

  • I pazienti hanno tosse produttiva cronica con riacutizzazioni intermittenti.

  • La diagnosi è solitamente basata sull'imaging, solitamente mediante TC; le colture devono essere fatte per identificare i micro- microrganismi colonizzanti.

  • Prevenire le riacutizzazioni con appropriate vaccinazioni, tecniche di liberazione delle vie aeree e talvolta antibiotici della classe dei macrolidi.

  • Trattare le esacerbazioni con gli antibiotici, i broncodilatatori, le più utilizzate tecniche di liberazione delle vie aeree ed i corticosteroidi.

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