La riabilitazione polmonare è rappresentata da esercizi sorvegliati, istruzioni, supporto e interventi comportamentali per migliorare la capacità funzionale e la qualità della vita nei pazienti con patologie respiratorie croniche (1).
Per molti pazienti con patologie respiratorie croniche la terapia medica allevia solo parzialmente i sintomi e le complicanze della loro malattia. Un programma completo di riabilitazione polmonare può portare a un significativo miglioramento clinico per
Ridurre la dispnea
Aumentare la tolleranza all'esercizio fisico
In misura minore, diminuire il numero di ricoveri
Uno studio di coorte retrospettivo ha dimostrato che nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, l'inizio della riabilitazione polmonare entro 3 mesi dopo la dimissione dall'ospedale ha ridotto significativamente il rischio di mortalità a 1 anno (2). A causa del potenziale pregiudizio, i risultati richiedono la convalida in uno studio clinico randomizzato prospettico.
Programmi di riabilitazione polmonari
Anche se il più delle volte la riabilitazione polmonare è condotta in un ospedale o in una clinica, le strategie alternative comprendono l'assistenza domiciliare, la teleriabilitazione, programmi basati su Internet e programmi che richiedono risorse minime. Alcuni programmi associano riabilitazione cardiaca e polmonare. Sono in corso studi clinici per dimostrare l'efficacia di questi modelli (1).
Indipendentemente dal modello utilizzato, il consenso degli esperti ha stabilito le componenti essenziali della riabilitazione polmonare, che sono divise in 4 domini (1):
Valutazione del paziente
Componenti del programma
Metodo di dispensazione
Assicurazione della qualità
Prima di iniziare la riabilitazione polmonare, l'assistenza sanitaria fornita effettua una valutazione iniziale delle esigenze del paziente. Questa valutazione viene effettuata in un centro di riabilitazione polmonare ospedaliero o clinico e comprende quanto segue:
Un test da sforzo
Un test da sforzo sul campo
Misurazioni della qualità della vita
Valutazione della dispnea
Valutazione dello stato nutrizionale
Valutazione dello stato professionale
Un adeguato programma di riabilitazione polmonare comprende sia un allenamento di resistenza che un allenamento di forza. La prescrizione è adattata allo stato e agli obiettivi del paziente e i progressi sono valutati regolarmente. Il team di assistenza comprende idealmente un individuo che ha esperienza nell'esercizio e operatori sanitari che sono addestrati a fornire riabilitazione.
Indicazioni
In passato, la riabilitazione polmonare era riservata ai pazienti con
Tuttavia, un numero crescente di prove suggerisce un beneficio per i pazienti con
Malattie neuromuscolari
I pazienti con ipertensione polmonare beneficiano di una riabilitazione basata sull'esercizio fisico con miglioramenti della capacità di esercizio (3). In uno studio su pazienti con COVID-19, la riabilitazione polmonare ha accelerato il recupero della funzione polmonare (4).
Studi condotti in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva hanno suggerito che la riabilitazione polmonare deve iniziare prima che la broncopneumopatia cronica ostruttiva diventi grave (ossia, come identificato dal grado di ostruzione al flusso aereo) poiché sembra esserci una scarsa correlazione tra gravità della malattia e performance fisica. Inoltre, anche i pazienti con malattia meno grave possono trarre beneficio da una ridotta dispnea, da una migliore tolleranza allo sforzo, da un miglioramento della forza muscolare, del condizionamento, della fisiologia cardiaca e polmonare, da una ridotta iperinflazione dinamica e dai benefici psicosociali che accompagnano la riabilitazione polmonare (5). Tuttavia, le linee guida più recenti raccomandano di prendere in considerazione la richiesta di riabilitazione polmonare per una broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile, da moderata a grave, come definito dalle report GOLD (6).
Controindicazioni
Le controindicazioni sono relative e includono comorbilità (p. es., angina non trattata, disfunzione ventricolare sinistra) che possono complicare i tentativi di aumentare il livello di esercizio del paziente. Tuttavia, queste comorbilità non precludono l'applicazione di altre componenti di riabilitazione polmonare.
Complicanze
Non ci sono complicanze legate alla riabilitazione polmonare al di là di quelle previste dallo sforzo fisico ed esercizio fisico.
Procedura
La riabilitazione polmonare è meglio somministrata come parte di un programma integrato di
Allenamento fisico
Educazione
Interventi psicosociali e comportamentali
La riabilitazione polmonare è effettuata da parte di un'équipe di medici, infermieri, terapisti della respirazione, fisioterapisti ed ergoterapisti, psicologi o assistenti sociali. L'intervento deve essere personalizzato e mirato ai bisogni del paziente. La riabilitazione polmonare può essere iniziata in qualsiasi stadio della malattia con l'obiettivo di ridurre al minimo il carico e i sintomi della malattia.
L'allenamento fisico implica l'esercizio aerobico, la resistenza dei muscoli respiratori e l'allenamento degli arti inferiori e superiori. Sono sempre maggiori le prove a sostegno del praticare sia l'allenamento di forza che l'allenamento discontinuo delle estremità. L'allenamento a intervalli consiste nell'alternare brevi raffiche (p. es., 30 secondi) di attività intensa a periodi più lunghi (p. es., 2 minuti) di attività meno intensa.
L'allenamento dei muscoli inspiratori è spesso un componente della riabilitazione polmonare. L'allenamento dei muscoli inspiratori utilizza dispositivi che impongono un carico resistivo che è fissato a una frazione della pressione inspiratoria massima di un individuo. Quando combinato con la riabilitazione polmonare, l'allenamento dei muscoli inspiratori può migliorare la pressione dei muscoli inspiratori del paziente, ma questo miglioramento non si traduce in diminuzione della dispnea, o in miglioramenti della qualità della vita o dei parametri funzionali (7).
La stimolazione elettrica neuromuscolare utilizza un dispositivo che applica impulsi elettrici transcutanei a muscoli selezionati per stimolare la contrazione. La stimolazione elettrica neuromuscolare può essere efficace nei pazienti con grave malattia polmonare perché riduce al minimo l'afflusso circolatorio e non causa la dispnea che spesso limita questi pazienti a partecipare a un tipico esercizio di allenamento. Pertanto, la stimolazione elettrica neuromuscolare è particolarmente adatta per i pazienti con decondizionamento significativo o per i pazienti con esacerbazione acuta dell'insufficienza respiratoria. Piccoli studi prospettici hanno dimostrato il beneficio funzionale del combinare la stimolazione elettrica neuromuscolare e la riabilitazione polmonare tradizionale (8).
L'educazione ha molte componenti. Il counseling per la cessazione del fumo è importante. Una consulenza nutrizionale può essere effettuata se necessario. L'insegnamento di strategie respiratorie (come la respirazione a labbra socchiuse, in cui le espirazioni devono essere cominciate a labbra chiuse per ridurre la frequenza respiratoria, e quindi ridurre il gas trapping) e i principi per risparmiare l'energia fisica sono utili. La spiegazione del trattamento, compreso il corretto uso di farmaci e la pianificazione per le cure della fine della vita, è necessaria.
Gli interventi psicosociali comprendono la consulenza e il feedback per depressione, ansia e paure che ostacolano la piena partecipazione del soggetto alle attività. Le strategie di modifica comportamentale e l'enfasi sull'autogestione sono componenti fondamentali della riabilitazione polmonare. Le strategie comprendono tecniche per la programmazione degli obiettivi e la risoluzione dei problemi, il processo decisionale, l'aderenza al farmaco e il mantenimento dell'esercizio fisico di routine e dell'attività fisica (1).
Sebbene la strategia di mantenimento ottimale non sia nota, la partecipazione continua a un programma di esercizi è essenziale per mantenere i benefici della riabilitazione polmonare.
Riferimenti generali
1. Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, et al: Defining Modern Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 18(5):e12–e29, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202102-146ST
2. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al: Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among Medicare beneficiaries. JAMA 323(18):1813–1823, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4437
3. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE: Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 1(1):CD011285, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011285.pub2
4. Zhu P, Wang Z, Guo X, et al: Pulmonary rehabilitation accelerates the recovery of pulmonary function in patients With COVID-19. Front Cardiovasc Med 8:691609, 2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.691609
5. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 192:1373–1386, 2015. doi: 10.1164/rccm.201510-1966ST.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2022 report).
7. Beaumont M, Mialon P, Le Ber C, et al: Effects of inspiratory muscle training on dyspnoea in severe COPD patients during pulmonary rehabilitation: controlled randomised trial. Eur Respir J 51:1701107, 2018. doi: 10.1183/13993003.01107-2017
8. Benavides Córdoba VA, Orozco LM, Mosquera R, et al: Addition of neuromuscular electrical stimulation to conventional pulmonary rehabilitation treatment in patients with COPD. Eur Respir J 56 (Suppl. 64):714, 2020. doi: 10.1183/13993003.congress-2020.714
