Ascesso polmonare

• Aspirazione di secrezioni orali (la più comune)

• Ostruzione endobronchiale

• Semina ematogena dei polmoni (meno frequente)

La maggior parte degli ascessi polmonari si sviluppa in seguito all'aspirazione delle secrezioni orali da parte di pazienti affetti da gengivite o con scarsa igiene orale. Tipicamente, i pazienti presentano alterazione dello stato di coscienza in seguito ad intossicazione da alcol e droghe ricreative, anestesia, sedativi o oppiacei. Sono inoltre a rischio anche i pazienti anziani e quelli con difficoltà a deglutire, spesso a causa di una malattia neurologica.

Gli ascessi polmonari si possono anche sviluppare a seguito di ostruzione endobronchiale (p. es., a causa di carcinoma bronchiale) o di immunosoppressione (p. es., a causa di HIV/AIDS o dopo un trapianto e l'uso di farmaci immunosoppressori).

Una causa meno diffusa di ascesso polmonare è rappresentata dalla polmonite necrotizzante che può svilupparsi da una diffusione ematogena ai polmoni a causa di una tromboembolia suppurativa (p. es., embolia settica a causa dell'uso di farmaci/droghe EV o della sindrome di Lemierre) o da un'endocardite delle camere cardiache destre. Contrariamente all'inalazione e all'ostruzione, queste condizioni si presentano in modo acuto e provocano tipicamente ascessi multipli piuttosto che singoli.

L'infezione diretta (p. es., da empiema, ascesso subfrenico o mediastinico) piuttosto che una semina ematogena è possibile con alcuni batteri piogeni (p. es., Staphylococcus aureus).

I sintomi dell'ascesso da batteri anaerobi o da flora mista anaerobica e aerobica sono solitamente cronici (p. es., si verificano con durata di settimane o mesi) e comprendono tosse produttiva, febbre, sudorazione notturna, e perdita di peso. I pazienti possono anche presentarsi con emottisi e dolore toracico pleuritico. L'escreato può essere purulento o emoftoico e classicamente ha odore o sapore fetido. I pazienti possono avere alito fetido.

I sintomi dell'ascesso da batteri aerobi si manifestano più acutamente e mimano la polmonite batterica. Gli ascessi provocati da altri microrganismi (p. es., Mycobacteria, Nocardia) non presentano secrezioni putride ed è più probabile che si verifichino in regioni polmonari tra loro indipendenti.

I segni degli ascessi polmonari, quando presenti, non sono specifici e sono sovrapponibili a quelli che si sviluppano nella polmonite: riduzione dei rumori respiratori che indica la presenza di aree di consolidamento parenchimale o versamento pleurico, temperatura ≥ 38° C, crepitii nell'area interessata, egofonia e ottusità alla percussione in presenza di un versamento. I pazienti presentano tipicamente i segni della malattia periodontale e un raccordo anamnestico di condizioni predisponenti all'aspirazione, quale disfagia o una condizione che determina alterazioni dello stato di coscienza.

• RX torace

• Spesso TC del torace per una migliore visualizzazione o se si sospetta un'ostruzione endobronchiale

• Coltura dell'espettorato per batteri aerobi, funghi e micobatteri

• Broncoscopia, necessaria per escludere il cancro, individuare gli agenti patogeni insoliti come funghi o micobatteri, e nei pazienti immunocompromessi

• Coltura di qualsiasi liquido pleurico

L'ascesso polmonare è sospettato sulla base dell'anamnesi in un paziente a rischio (p. es., di inalazione a causa di alterazioni della coscienza o di disfagia o in caso di immunosoppressione) ed è confermato mediante RX torace che mostra la cavitazione.

Le lesioni polmonari cavitarie non sono sempre provocate da un'infezione. Cause non infettive di lesioni cavitarie del polmone comprendono le seguenti:

• Empiema o bolla con livello idroaereo

• Bronchiectasie cistiche (sacculari)

• Cancro del polmone

• Infarto polmonare

• Nodulo di silicosi nodulare con necrosi centrale

• Embolia polmonare

• Sequestro polmonare

• Sarcoidosi

• Granulomatosi con poliangioite

• Noduli polmonari reumatoidi

Nell'infezione anaerobica da inalazione, classicamente la RX torace mostra consolidamento parenchimale, con una singola cavità contenente un livello idroaereo nelle porzioni del polmone declivi in posizione sdraiata (p. es., i segmenti posteriori dei lobi superiori o i segmenti superiori o latero-basali dei lobi inferiori). Questo quadro aiuta a distinguere gli ascessi da anaerobi da altre cause di patologia cavitaria polmonare, in quanto la patologia polmonare diffusa, o da emboli settici, spesso causa multiple lesioni cavitarie, oppure la tubercolosi colpisce tipicamente gli apici.

La TC non è normalmente necessaria (p. es., se la cavitazione è chiara alla RX torace in un paziente che ha fattori di rischio per ascesso polmonare). Tuttavia, la TC può essere utile quando la cavitazione è suggerita ma non chiaramente visibile sulla RX torace, quando si sospetta una massa polmonare sottostante ostacolante il drenaggio di un segmento polmonare, o quando l'ascesso deve essere differenziato da un empiema o da una bolla con livello idroaereo.

Ascesso polmonare

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By permission of the publisher. Da Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Il carcinoma bronchiale può determinare un'ostruzione che sostiene una polmonite e che contribuisce alla formazione di ascessi. Un carcinoma bronchiale deve essere sospettato nei pazienti che non rispondono al trattamento antimicrobico o hanno rilievi atipici come una lesione cavitaria e senza febbre. La broncoscopia a volte è eseguita per escludere il cancro o la presenza di un corpo estraneo o per rilevare patogeni insoliti, come i funghi o i micobatteri. La broncoscopia viene eseguita se i pazienti sono immunocompromessi.

• Antibiotici EV o, per i pazienti colpiti da forme meno gravi, antibiotici orali

• Drenaggio percutaneo, endobronchiale o chirurgico di qualsiasi ascesso che non risponde agli antibiotici o di qualsiasi empiema

La scelta principale è un'associazione di beta-lattamici con inibitori della beta-lattamasi, per esempio, ampicillina/sulbactam da 1,5 g (1 g di ampicillina più 0,5 g di sulbactam) a 3 g (2 g di ampicillina più 1 g di sulbactam) EV o IM ogni 6 h; la dose non deve superare i 12 g/die. Le alternative comprendono un carbapenemico (p. es., imipenem/cilastatina 500 mg EV ogni 6 h) o la terapia di combinazione con metronidazolo 500 mg ogni 8 h oltre a 2 milioni di unità di penicillina EV ogni 6 h. Nei pazienti allergici alla penicillina, la clindamicina 600 mg EV ogni 8 h, la moxifloxacina 400 mg 1 volta/die o la terapia combinata con levofloxacina 750 mg 1 volta/die con metronidazolo 500 mg ogni 8 h sono scelte alternative.

Ai pazienti con malattia meno grave si possono somministrare antibiotici orali come l'amoxicillina/acido clavulanico 1 g (875/125 mg) per via orale ogni 12 h o, nei pazienti allergici alla penicillina, clindamicina 300 mg per via orale ogni 6 h. Dopo la defervescenza del paziente, le terapie per EV possono essere convertite in protocolli orali.

Per le infezioni molto gravi che coinvolgono S. aureus resistente alla meticillina, il trattamento migliore è rappresentato da linezolid o vancomicina.

Se i bacilli Gram-negativi sono coltivati in concentrazioni significative da espettorato o sangue e sono identificati alla colorazione di Gram, il regime antibiotico deve essere modificato per coprire il patogeno specifico oltre agli anaerobi.

La clindamicina 600 mg EV ogni 6-8 h era il farmaco di scelta perché ha un'eccellente attività contro streptococchi e microrganismi anaerobi; tuttavia, è diventato un farmaco di seconda linea a causa della preoccupazione per il notevole tasso di infezione da Clostridioides (precedentemente, Clostridium) difficile se la terapia con clindamicina è prolungata. È ancora una scelta utile nei pazienti allergici alla penicillina.

La durata ottimale del trattamento è sconosciuta, ma è pratica diffusa trattare il paziente fino a quando la RX torace evidenzi una completa risoluzione del processo o una piccola cicatrice stabile residua, evento che si verifica all'incirca in 3-6 settimane o oltre. In generale, più grande è l'ascesso, più tempo occorrerà per una guarigione RX.

La maggior parte degli esperti non raccomanda la fisioterapia toracica e il drenaggio posturale a causa del potenziale passaggio di materiale infetto in altri bronchi con l'estensione dell'infezione o l'ostruzione acuta.

Un empiema concomitante deve essere drenato. La rimozione chirurgica o il drenaggio di un ascesso polmonare sono necessari approssimativamente nel 10% dei pazienti in cui le lesioni non rispondono agli antibiotici e in quelli che sviluppano gangrena polmonare. La resistenza al trattamento antibiotico è molto frequente nelle cavità ampie e con ascessi post-ostruttivi. Se i pazienti non riescono a risolvere la febbre o migliorare clinicamente dopo 7 o 10 giorni, devono essere valutati per agenti patogeni resistenti o inusuali, ostruzione delle vie aeree, e cause non infettive di cavitazione.

Qualora l'intervento chirurgico sia necessario, la lobectomia è la procedura più utilizzata; la resezione segmentaria può essere sufficiente per le piccole lesioni (diametro della cavità < 6 cm). La pneumonectomia può essere necessaria negli ascessi multipli non responsivi alla terapia farmacologica o in caso di gangrena polmonare. Nei pazienti che difficilmente tollereranno un intervento chirurgico, il drenaggio percutaneo o, raramente, il posizionamento di un catetere pigtail per via broncoscopica sotto guida ecografica può contribuire a facilitare il drenaggio. .