Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Incontinenza urinaria negli adulti

Di

Patrick J. Shenot

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Risorse sull’argomento

L'incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina; alcuni esperti la considerano presente solo quando rappresenta un problema per il paziente. Il disturbo è grandemente sottostimato e poco riferito. Molti pazienti non segnalano il problema al loro medico e molti medici non chiedono esplicitamente al paziente se soffre di incontinenza. L'incontinenza può insorgere a ogni età, ma è più frequente tra gli anziani e le donne, interessando circa il 30% delle donne anziane e il 15% degli uomini anziani.

L'incontinenza riduce notevolmente la qualità della vita causando imbarazzo, stigmatizzazione, isolamento e depressione. Molti pazienti anziani vengono spesso ricoverati in istituti perché l'incontinenza è un peso per coloro che li assistono. Nei pazienti costretti a letto, l'urina irrita e macera la pelle, contribuendo alla formazione di ulcere da pressione sacrali. Le persone anziane con urgenza sono ad alto rischio di cadute e fratture.

Tipi

L'incontinenza si può manifestare come un gocciolamento quasi costante o come una minzione intermittente, con o senza la coscienza del bisogno di urinare. Alcuni pazienti hanno un'urgenza estrema (bisogno irrefrenabile di urinare) con scarso o senza preavviso e possono essere incapaci di inibire la minzione fino a quando non raggiungono un bagno. L'incontinenza può insorgere o peggiorare in seguito a manovre che aumentano la pressione endoaddominale. Un gocciolamento postminzionale è molto frequente e probabilmente una variante normale negli uomini. Identificare il quadro clinico è spesso utile, ma le cause spesso si sovrappongono e molti trattamenti sono uguali.

L'incontinenza da urgenza è la perdita di urina incontrollata (da moderata a grave) che si verifica immediatamente dopo un urgente e insopprimibile bisogno di urinare. La nicturia e l'incontinenza notturna sono frequenti. L'incontinenza da urgenza è la varietà più frequente di incontinenza negli anziani, ma può interessare anche pazienti più giovani. È spesso scatenata dall'uso di diuretici ed è esacerbata dall'impossibilità di raggiungere rapidamente un bagno. Nelle donne la vaginite atrofica, frequente durante l'invecchiamento, contribuisce a un assottigliamento e all'irritazione dell'uretra e all'urgenza minzionale.

L'incontinenza da sforzo è la perdita di urina dovuta al brusco aumento della pressione endoaddominale (p. es., con la tosse, gli starnuti, il riso, i piegamenti o il sollevamento di pesi). La quantità di urina persa è in genere da scarsa a moderata. È il 2o tipo più diffuso di incontinenza nelle donne, in gran parte a causa delle complicanze del parto e dello sviluppo di un'uretrite atrofica. Gli uomini possono sviluppare incontinenza da sforzo dopo procedure quali la prostatectomia radicale. L'incontinenza urinaria da sforzo è solitamente più grave nei soggetti obesi a causa della pressione da parte del contenuto addominale sulla vescica.

L'incontinenza da sovrariempimento è il gocciolamento di urina da una vescica eccessivamente piena. Il volume è di solito piccolo, ma le perdite possono essere costanti, portando a un'emissione globale notevole. L'incontinenza da sovrariempimento è il 2o tipo più diffuso di incontinenza negli uomini.

L'incontinenza funzionale è la perdita di urina dovuta al decadimento cognitivo o fisico (p. es., in seguito a demenza o ictus) o a barriere ambientali che interferiscono con il controllo della minzione. Per esempio, il paziente potrebbe non riconoscere la necessità di urinare, potrebbe non sapere dove si trova il bagno o potrebbe non essere in grado di camminare per raggiungere il bagno. Le vie nervose e i meccanismi del tratto urinario che mantengono la continenza possono essere normali.

L'incontinenza mista è una qualsiasi combinazione dei tipi descritti sopra. Le associazioni più frequenti sono l'incontinenza da urgenza con quella da sforzo e l'incontinenza da urgenza con quella funzionale.

Eziologia

Il disturbo tende a essere diverso nei vari gruppi di età. Con l'età, la capacità vescicale diminuisce, si riduce la capacità di inibire la minzione, le contrazioni vescicali involontarie (iperattività del detrusore) sono di solito presenti e la contrattilità vescicale è compromessa. Pertanto, urinare diviene più difficile da posporre e la minzione tende a essere incompleta. Aumenta il volume del residuo postminzionale, probabilmente fino a 100 mL (normalmente è < 50 mL). La fascia endopelvica si indebolisce.

Nelle donne in postmenopausa, i diminuiti livelli di estrogeni portano a uretrite atrofica e vaginite atrofica e alla riduzione di resistenza, lunghezza, e massima pressione di chiusura dell'uretra.

Negli uomini, le dimensioni della prostata aumentano, ostruendo in parte l'uretra e portando ad incompleto svuotamento della vescica e sovraccarico del muscolo detrusore. Questi cambiamenti si verificano in molte persone anziane normali, continenti e possono facilitare l'incontinenza senza causarla.

Nei pazienti più giovani, l'incontinenza inizia spesso all'improvviso, può causare scarse perdite e di solito si risolve velocemente in maniera spontanea o con un modesto trattamento. Spesso l'incontinenza ha una sola causa nei pazienti più giovani, ma ne ha diverse nel paziente anziano.

Concettualmente, la classificazione in cause reversibili (transitorie) o irreversibili può essere utile. Tuttavia, le cause e i meccanismi spesso si sovrappongono e si presentano in associazione.

Incontinenza transitoria

Esistono svariate cause di incontinenza transitoria (vedi tabella Cause di incontinenza transitoria). Un'utile formula mnemonica per molte cause transitorie è la parola DIAPPERS (come diapers, ovvero pannolini in inglese, ma con una P in più): Delirio, Infezione (solitamente infezioni delle vie urinarie sintomatiche), uretrite o vaginite Atrofica, Pharma (p. es., farmaci con proprietà alfa-adrenergiche, colinergiche, o proprietà anticolinergiche, diuretici, sedativi), disturbi Psichiatrici (soprattutto depressione), Eccesso di diuresi (poliuria), Riduzione della mobilità, e Stool impaction (fecaloma).

Tabella
icon

Cause di incontinenza transitoria

Causa

Commenti

Patologie gastrointestinali

Il meccanismo può coinvolgere alterazioni meccaniche vescicali o uretrali.

I pazienti di solito hanno sintomi di urgenza minzionale o di incontinenza da sovradistensione (paradossa), tipicamente associati a incontinenza fecale.

Malattie genitourinarie

Uretrite atrofica

Vaginite atrofica

L'assottigliamento dell'epitelio e della sottomucosa dell'uretra e della vagina può causare irritazione e riduzione delle resistenze, della lunghezza e della massima pressione di chiusura dell'uretra con perdita dell'integrità della mucosa.

Queste patologie sono solitamente caratterizzate da urgenza e occasionalmente da disuria urente.

Corpi estranei

L'irritazione vescicale accelera lo spasmo.

Solo le infezioni delle vie urinarie sintomatiche provocano incontinenza.

La disuria e l'urgenza possono impedire ai pazienti di raggiungere il bagno prima di urinare.

Malattie neuropsichiatriche

La consapevolezza della necessità o della capacità di evacuare è alterata.

Mobilità limitata

Astenia

Lesione

Utilizzo di mezzi di contenzione fisica

L'accesso al bagno è compromesso.

Malattie sistemiche

Produzione di urina in eccesso a causa di vari disturbi (p. es., diabete insipido, diabete mellito)

Possono risultarne frequenza, urgenza e nicturia.

Farmaci

L'alcol ha un effetto diuretico e può provocare sedazione, delirium o immobilità, che possono causare incontinenza funzionale.

Caffeina (p. es., in caffè, tè, cola ed altre bibite analcoliche, cacao, cioccolato e bibite energetiche)

La produzione e l'eliminazione di urina sono aumentate, causando poliuria, frequenza, urgenza e nicturia.

Antagonisti alfa-adrenergici (p. es., alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina)

La lassità della muscolatura del collo vescicale nelle donne o della muscolatura liscia della prostata negli uomini talvolta causa incontinenza da sforzo.

Anticolinergici (p. es., antistaminici, antipsicotici, benztropina, antidepressivi triciclici)

La contrattilità vescicale può essere alterata, causando talora ritenzione urinaria e incontinenza da sovrariempimento.

Questi farmaci possono causare anche delirium, stipsi e fecaloma.

Calcio-antagonisti (p. es., diltiazem, nifedipina, verapamil)

La contrattilità del detrusore è diminuita, talora causando ritenzione urinaria, incontinenza da sovrariempimento, nicturia dovuta a edema periferico, stipsi e fecaloma.

Diuretici (p. es., bumetanide, furosemide, [non tiazidici])

La produzione e l'eliminazione di urina sono aumentate, causando poliuria, frequenza, urgenza e nicturia.

Terapia ormonale (terapia sistemica estroprogestinica)

Il collagene nei tessuti connettivi parauretrale è degradato, provocando inefficace chiusura uretrale.

Misoprostolo

Il misoprostolo rilascia l'uretra e può così causare incontinenza da sforzo.

Gli oppiacei causano ritenzione urinaria, stipsi, fecalomi, sedazione e delirium.

Farmaci psicoattivi (p. es., antipsicotici, benzodiazepine, sedativi-ipnotici, antidepressivi triciclici)

La consapevolezza della necessità di urinare è ridotta, così come la destrezza e la mobilità.

Questi farmaci possono scatenare delirium.

Incontinenza inveterata

L'incontinenza inveterata è causata da un problema persistente a carico dei nervi o dei muscoli. I meccanismi patogenetici utilizzati in genere per descrivere questi problemi sono l'ostruzione o l'incompetenza del collo vescicale, l'iperattività o l'ipoattività detrusoriale, la dissinergia sfintere-detrusore o una combinazione di questi (vedi tabella Cause di incontinenza accertata). Tuttavia, queste alterazioni sono presenti anche in alcune cause transitorie.

Tabella
icon

Cause dell'incontinenza inveterata

Diagnosi urodinamica

Alcune cause neurologiche

Alcune cause non neurologiche

Incompetenza del collo vescicale

Lesioni del motoneurone inferiore (rare)

Negli uomini, prostatectomia radicale*

Deficit sfinterico intrinseco

Ipermobilità uretrale

Nelle donne, numerosi parti per via vaginale, chirurgia pelvica (p. es., isterectomia), alterazioni età-correlate (p. es., uretrite atrofica)

Negli uomini, chirurgia della prostata

Ostruzione del collo vescicale

Lesioni del midollo spinale causanti dissinergia detrusore-sfintere (rare)

Stenosi uretrale anteriore

Diverticoli uretrali (raramente) o grandi diverticoli vescicali (molto raramente)

Intervento di sospensione del collo vescicale

Nelle donne, cistocele (se voluminoso)

Iperattività del detrusore

Idiopatica

Ostruzione o incompetenza del collo vescicale

Ipoattività del detrusore

Neuropatia autonomica (p. es., dovuta a diabete, alcolismo o deficit di vitamina B12)

Plessopatia

Difetto spinale del tubo neurale (meno spesso, può provocare iperattività)

Lesioni chirurgiche (p. es., resezione anteroposteriore)

Tumore

Ostruzione cronica allo svuotamento vescicale

Idiopatiche (frequenti nelle donne)

Dissinergia detrusore-sfintere

Lesione del midollo spinale

Lesione cerebrale che colpisce le vie dirette al centro pontino della minzione

Disfunzione minzionale dell'infanzia (scarso rilassamento dello sfintere con contrazione della vescica che può derivare dalla paura di bagnare il letto o di sporcare i vestiti)

*Altre procedure chirurgiche prostatiche possono raramente causare tale tipo di incontinenza.

L'incapacità allo svuotamento vescicale è una causa frequente di incontinenza da sforzo. Nelle donne solitamente è dovuta a debolezza del pavimento pelvico o della fascia endopelvica. Tale debolezza in genere deriva dai molteplici parti per via vaginale, da chirurgia pelvica (inclusa l'isterectomia), da variazioni legate all'età (inclusa l'uretrite atrofica) o da una combinazione di questi fattori. Per tali motivi, la giunzione uretrovescicale discende, il collo vescicale e l'uretra diventano ipermobili e la pressione nell'uretra scende al di sotto di quella vescicale. Negli uomini, una causa frequente è il danno allo sfintere o al collo vescicale e all'uretra posteriore dopo prostatectomia radicale.

L'ostruzione al flusso urinario è una causa comune di incontinenza negli uomini, tuttavia la maggior parte degli uomini con ostruzione non è incontinente. L'ostruzione negli uomini deriva in genere dall'ipertrofia prostatica benigna, da neoplasie prostatiche o da stenosi uretrali. In entrambi i sessi, l'ostruzione può essere causata da un fecaloma. Nelle donne, l'ostruzione allo svuotamento vescicale può derivare da un precedente intervento chirurgico per incontinenza o da un cistocele prolassato che angola l'uretra durante lo sforzo della minzione.

L'ostruzione conduce a una vescica cronicamente iperdistesa, che perde la sua capacità contrattile; per cui la vescica non si svuota completamente, risultando in una sovradistensione. Inoltre, l'ostruzione può portare a iperattività del detrusore e a incontinenza da urgenza. Se il detrusore perde la sua capacità di contrarsi ne può derivare un'incontinenza da sovradistensione. Alcune cause di ostruzione al flusso (p. es., diverticoli della vescica di grandi dimensioni, cistoceli, infezioni della vescica, calcoli e tumori) sono reversibili.

L'iperattività del detrusore è una causa frequente di incontinenza da urgenza nei pazienti anziani e in quelli più giovani. Il muscolo detrusore si contrae in modo intermittente senza alcun motivo evidente, in genere quando la vescica è parzialmente o quasi del tutto piena. L'iperattività del detrusore può essere idiopatica o può derivare dalla disfunzione del centro inibitorio frontale della minzione (di solito a causa di alterazioni legate all'età, a demenza o ictus) o da ostruzione al flusso. L'eccessiva attività del detrusore (iperattività) con una contrattilità ridotta è una variante dell'incontinenza da urgenza caratterizzata da urgenza, frequenza, flusso debole, ritenzione urinaria, vescica a colonne e un volume residuo postminzionale > 50 mL. Questa variante può mimare il prostatismo negli uomini o l'incontinenza da sforzo nelle donne.

Vescica iperattiva è un termine che viene talvolta usato per descrivere l'urgenza urinaria (con o senza incontinenza) che viene spesso accompagnata da pollachiuria e nicturia.

L'ipoattività del detrusore causa ritenzione urinaria e incontinenza da sovradistensione in circa il 5% dei pazienti con incontinenza. Può essere provocata da una lesione del midollo spinale o dei nervi che riforniscono la vescica (p. es., per compressione discale, neoplasia o interventi chirurgici), da neuropatie periferiche o del sistema nervoso autonomo o da altre malattie neurologiche (vedi tabella Cause di incontinenza accertata). Gli anticolinergici e gli oppiacei riducono fortemente la contrattilità del detrusore; questi farmaci sono cause transitorie comuni. Negli uomini con ostruzione cronica il detrusore può diventare ipofunzionante, dato che è sostituito da tessuto fibroso e connettivale che impedisce alla vescica di svuotarsi anche quando l'ostruzione è rimossa. Nelle donne, l'ipoattività del detrusore è di solito idiopatica. Una debolezza meno grave del detrusore è frequente nelle donne anziane. Tale insufficienza non provoca incontinenza, ma può complicare il trattamento se coesistono altre cause di incontinenza.

La dissinergia detrusore-sfintere (perdita di coordinazione tra la contrazione vescicale e il rilasciamento dello sfintere urinario esterno) può causare un'ostruzione al flusso, con conseguente incontinenza da sovradistensione. La dissinergia è spesso dovuta a una lesione del midollo spinale che interrompe le vie verso il centro pontino della minzione, sede del coordinamento tra il rilasciamento dello sfintere e la contrazione vescicale. Invece che rilasciarsi quando la vescica si contrae, lo sfintere si contrae a sua volta, impedendo lo svuotamento vescicale. Questa dissinergia provoca trabecolature, diverticoli, una deformazione ad "albero di Natale" della vescica vista sul cistogramma, idronefrosi e insufficienza renale.

Una compromissione funzionale (p. es., decadimento cognitivo, ridotta mobilità, diminuzione dell'abilità manuale, patologie coesistenti, mancanza di motivazione), in particolare negli anziani, può contribuire a rendere stabile l'incontinenza, ma raramente ne è la causa.

Valutazione

La maggioranza dei pazienti, imbarazzata a parlare di incontinenza, non dà volentieri informazioni su di essa, anche se possono riferire sintomi correlati (p. es., frequenza, nicturia, esitazione minzionale). In tutti gli adulti, pertanto, deve essere fatto uno screening con una domanda tipo "Le capita mai di perdere dell'urina?".

I medici non devono supporre che l'incontinenza sia irreversibile solo perché è presente da lungo tempo. Inoltre, prima del trattamento per l'iperattività del detrusore bisogna escludere una ritenzione urinaria.

Consigli ed errori da evitare

  • La maggior parte dei pazienti è in imbarazzo a parlare di incontinenza, quindi chiedere a tutti gli adulti se presentano incontinenza.

Anamnesi

L'anamnesi si focalizza sulla durata e sui caratteri della minzione, sulla funzione intestinale, sull'uso di farmaci e sull'anamnesi chirurgica ostetrica e pelvica. Un diario delle minzioni può fornire indizi sulle cause. In un lasso di tempo di 48-72 h, il paziente o chi lo assiste registra il volume e l'ora di ciascuna minzione, nonché ogni episodio di incontinenza in rapporto ad attività associate (in particolare mangiare, bere e l'uso di farmaci) e durante il sonno. La quantità di urina perduta può essere stimata come gocce, piccola, media, o notevole perdita; o con il test del pannolino (misurando il peso dell'urina assorbita da un cuscinetto femminile o da un pannolino da incontinenza durante un periodo di 24 h).

Se il volume della maggior parte delle minzioni notturne è molto inferiore rispetto alla capacità funzionale della vescica (definita come il più grande singolo volume urinato registrato nel diario), la causa è un problema legato al sonno (i malati urinano perché sono svegli comunque) o un'anomalia vescicale (i pazienti che non presentano disfunzione vescicale o un problema legato al sonno si svegliano per urinare solo quando la vescica è piena).

Degli uomini con sintomi ostruttivi (esitazione, flusso urinario debole, intermittenza, sensazione di svuotamento incompleto della vescica), circa un terzo ha iperattività detrusoriale senza ostruzione.

L'urgenza o un'improvvisa emissione di urine senza avvertirne lo stimolo o senza un precedente aumento della pressione endoaddominale (spesso chiamata incontinenza riflessa o inconscia) indicano tipicamente un'iperattività del detrusore.

Esame obiettivo

Il punto centrale è l'esame neurologico, pelvico e rettale.

L'esame neurologico deve valutare lo stato mentale, l'andatura e la funzionalità degli arti inferiori e deve ricercare i segni di una neuropatia periferica o del sistema nervoso autonomo, tra cui l'ipotensione ortostatica. Collo ed estremità superiori devono essere controllati per segni di spondilosi cervicale o stenosi. La colonna vertebrale deve essere controllata per evidenziare interventi chirurgici precedenti e deformità, fossette, o ciuffi di capelli che suggeriscono difetti del tubo neurale.

L'innervazione dello sfintere uretrale esterno, che condivide le stesse radici sacrali dello sfintere anale, può essere valutata determinando:

  • Sensibilità perineale

  • Contrazione volontaria dello sfintere anale (S2-S4)

  • Riflesso anale (S4-S5), che è la contrazione dello sfintere anale scatenata da leggeri colpi sulla cute perianale

  • Riflesso bulbocavernoso (S2-S4), che è la contrazione dello sfintere anale scatenata dalla pressione sul glande o sul clitoride

Tuttavia, l'assenza di questi riflessi non è necessariamente patologica.

L'esplorazione vaginale nelle donne può identificare vaginite atrofica e uretrite, ipermobilità uretrale e debolezza del pavimento pelvico con o senza prolasso degli organi pelvici. Una mucosa vaginale pallida e sottile, con perdita delle rughe, è indice di vaginite atrofica. L'ipermobilità uretrale può essere osservata con i colpi di tosse quando la parete posteriore della vagina è stabilizzata con uno speculum. Un cistocele, un enterocele, un rettocele o un prolasso uterino suggeriscono una debolezza del pavimento pelvico. Quando la parete opposta è fissata con uno speculum, una protuberanza della parete anteriore indica un cistocele, mentre un rilievo della parete posteriore indica un rettocele o un enterocele. La debolezza del pavimento pelvico non suggerisce una causa, a meno che non sia presente un voluminoso cistocele prolassato.

L'esplorazione rettale può identificare fecalomi, masse rettali e, negli uomini, noduli o masse prostatiche. Devono essere valutate le dimensioni della prostata, anche se sono scarsamente correlate all'ostruzione al flusso. La palpazione e la percussione sovrapubiche per rilevare la distensione vescicale sono normalmente di scarso valore, tranne che nei casi gravi di ritenzione urinaria acuta.

Il test urinario da stress può essere fatto sul lettino se si sospetta incontinenza da stress; questo metodo ha una sensibilità e una specificità > 90%. La vescica deve essere piena; il paziente siede in posizione eretta o quasi eretta con le gambe allargate, rilassa l'area perineale e tossisce vigorosamente 1 volta:

  • Una perdita immediata che inizia e finisce con la tosse conferma l'incontinenza da sforzo.

  • Una perdita ritardata o persistente suggerisce un'iperattività del detrusore scatenata dalla tosse.

Se la tosse scatena l'incontinenza, la manovra può essere ripetuta mentre l'esaminatore pone 1 o 2 dita dentro la vagina per sollevare l'uretra (Marshall-Bonney test); un'incontinenza che può essere corretta da questa manovra può rispondere alla chirurgia.

  • I risultati possono essere falsi positivi se i pazienti hanno una voglia improvvisa di evacuare durante la prova.

  • I risultati possono essere falsi negativi se i pazienti non si rilasciano, la vescica non è piena, il colpo di tosse non è forte o è presente un voluminoso cistocele (nelle donne). Nelle donne con cistocele largo, la prova deve essere ripetuta con la paziente supina e il cistocele ridotto, se possibile

Esami

  • Esame delle urine, urinocoltura

  • Azotemia, creatinina

  • Volume residuo postminzionale

  • Talvolta prove urodinamiche

Si devono richiedere l'esame delle urine, l'urinocoltura e la misurazione dell'azotemia e della creatinina sierica. Altri test possono comprendere la glicemia e la calcemia (con l'albumina per la valutazione dei livelli plasmatici di calcio non legato a proteine) se il diario minzionale suggerisce poliuria, gli elettroliti se i pazienti sono confusi e i livelli della vitamina B12 se il quadro clinico è suggestivo di una neuropatia.

Il volume residuo postminzionale deve essere misurato mediante cateterismo o ecografia (preferibile). Il volume residuo postminzionale più il volume emesso costituisce la stima della capacità totale della vescica, e aiuta a determinare la propriocezione vescicale. Un volume < 50 mL è normale; < 100 mL di solito è accettabile nei pazienti di età > 65 anni, ma è considerato anomalo in quelli più giovani; mentre > 100 mL può suggerire un'ipoattività del detrusore o un'ostruzione al flusso.

Il test urodinamico è indicato quando la valutazione clinica e le manovre descritte non sono diagnostiche o quando vi sono anomalie che devono essere definite con precisione prima dell'intervento chirurgico.

La cistometria può essere utile per diagnosticare l'incontinenza da urgenza, ma la sensibilità e la specificità non sono note. Acqua sterile viene introdotta in vescica con incrementi di 50 mL utilizzando una siringa da 50 mL e un catetere uretrale di 12-14 F fino a che il paziente avverte l'urgenza o le contrazioni vescicali, individuate dalle variazioni nel livello del liquido nella siringa. Se un volume < 300 mL causa urgenza o contrazioni, è probabile che si tratti di un'iperattività del detrusore e di un'incontinenza da urgenza.

Il test della velocità di picco del flusso urinario con un flussimetro viene utilizzato per confermare o escludere un'ostruzione negli uomini. I risultati dipendono dal volume iniziale della vescica, ma una velocità di picco di flusso < 12 mL/secondo con un volume urinario 200 mL e una minzione prolungata suggeriscono un'ostruzione al flusso o un'ipoattività del detrusore. Una velocità 12 mL/secondo esclude l'ostruzione e può suggerire un'iperattività del detrusore. Durante il test, i pazienti sono istruiti a porre la mano sull'addome per apprezzare lo sforzo durante la minzione, specialmente se si sospetta un'incontinenza da sforzo ed è contemplato l'intervento chirurgico. Lo sforzo suggerisce una debolezza del detrusore che può predisporre i pazienti alla ritenzione postoperatoria.

Nella cistometrografia, le curve pressione-volume e la sensibilità vescicale vengono registrate mentre la vescica viene riempita con acqua sterile; i test provocativi (con betanecolo o acqua ghiacciata) sono usati per stimolare le contrazioni vescicali.

L'elettromiografia dei muscoli perineali è utilizzata per valutare l'innervazione e la funzionalità dello sfintere. Si può misurare la pressione uretrale, addominale e rettale.

Le registrazioni video pressione-flusso, di solito effettuate con la cistouretrografia minzionale, possono mettere in correlazione la contrazione vescicale, la continenza del collo vescicale e la sinergia detrusore-sfintere, ma la strumentazione non è disponibile ovunque.

Trattamento

  • Ginnastica vescicale

  • Esercizi di Kegel

  • Farmaci

Si trattano le cause specifiche e vengono sospesi i farmaci che possono causare o peggiorare l'incontinenza o si modifica lo schema posologico (p. es., si inserisce un diuretico a un'ora tale per cui un bagno è vicino quando il farmaco fa effetto). Altri trattamenti si basano sul tipo di incontinenza. Indipendentemente dal tipo e dalla causa, alcune misure generali sono di solito utili.

Misure generali

I pazienti sono istruiti a limitare l'assunzione di liquidi in certi momenti (p. es., prima di uscire, 3-4 h prima di coricarsi), a evitare i liquidi che irritano la vescica (p. es., liquidi contenenti caffeina) e a bere circa 1500-2000 mL di liquidi al giorno (perché l'urina concentrata irrita la vescica).

Alcuni pazienti, specialmente quelli con ridotta mobilità o con decadimento cognitivo, traggono beneficio da una toilette portatile. Altri utilizzano tamponi assorbenti o speciali indumenti intimi imbottiti. Questi prodotti possono migliorare notevolmente la qualità di vita dei pazienti e di coloro che li assistono. Tuttavia, non devono essere sostitutivi delle misure che possono controllare o eliminare l'incontinenza e devono essere cambiati spesso per evitare irritazione cutanea e sviluppo di infezioni delle vie urinarie.

Ginnastica vescicale

I pazienti possono trarre beneficio da una ginnastica vescicale (per cambiare le abitudini della minzione) e da modificazioni nell'assunzione di liquidi. La ginnastica vescicale di solito prevede lo svuotamento a orari stabiliti (ogni 2-3 h) quando i pazienti sono svegli. Nel corso del tempo, questo intervallo può essere aumentato a ogni 3-4 h durante la veglia. La minzione a tempo viene usata nei pazienti con disfunzioni cognitive; si chiede loro ogni 2 h circa se sentono il bisogno di urinare o se sono asciutti o bagnati. Un diario minzionale aiuta a determinare quanto spesso e quando è indicato urinare e se i pazienti avvertono la pienezza della vescica.

Esercizi di Kegel

Spesso sono efficaci gli esercizi per la muscolatura pelvica (p. es., esercizi di Kegel), specialmente per l'incontinenza da sforzo. I pazienti devono contrarre i muscoli pelvici (pubococcigeo e paravaginale) piuttosto che i muscoli della coscia, gli addominali o i glutei. I muscoli sono contratti per 10 secondi, quindi rilasciati per 10 secondi, 10-15 volte 3 volte/die. È spesso necessario un riaddestramento e in genere è utile il biofeedback. Nelle donne < 75 anni, l'indice di guarigione è del 10-25%, ma si ottengono dei miglioramenti in un ulteriore 40-50%, specialmente se le pazienti sono motivate; se eseguono gli esercizi come da istruzioni; se ricevono istruzioni scritte e visite di follow up o entrambi.

La stimolazione elettrica del pavimento pelvico è una versione automatizzata degli esercizi di Kegel; essa usa la corrente elettrica per inibire l'iperattività del detrusore e contrarre i muscoli pelvici. I vantaggi consistono in un aumento della compliance e della contrazione corretta dei muscoli pelvici, ma i vantaggi dei soli cambiamenti comportamentali non sono chiari.

Farmaci

I farmaci sono spesso utili (vedi tabella Farmaci utilizzati per trattare l'incontinenza). Questi comprendono gli anticolinergici e gli antimuscarinici, che rilasciano il detrusore e gli alfa-agonisti, che aumentano il tono sfinteriale. Farmaci con forte effetto anticolinergico devono essere utilizzati con attenzione negli anziani. Gli alfa-antagonisti e gli inibitori della 5alfa-reduttasi possono essere usati per trattare l'ostruzione negli uomini con incontinenza da urgenza o da sovradistensione. Alcuni di questi farmaci sono utilizzati off-label.

Tabella
icon

Farmaci utilizzati per trattare l'incontinenza

Farmaco

Meccanismi

Dose

Commenti

Incompetenza del collo vescicale nell'incontinenza da sforzo

Duloxetina

Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina ad azione centrale

20-40 mg per via orale 2 volte/die fino a 80 mg per via orale 1 volta/die

La duloxetina migliora il tono muscolare dello sfintere urinario striato.

Sembra che sia efficace, ma l'esperienza è limitata.

Imipramina

Antidepressivo triciclico, anticolinergico ed effetti alfa-agonisti

25 mg per via orale di notte; si può aumentare con incrementi di 25 mg fino a una dose massima di 150 mg

L'imipramina è utile per nicturia e incontinenza mista provocate da iperattività detrusoriale e incompetenza allo svuotamento vescicale.

Accettabile come terapia aggiuntiva temporanea per ridurre l'enuresi nei bambini di età ≥ 6 anni.

Pseudoefedrina

Effetti alfa-agonisti

30-60 mg per via orale ogni 6 h

La pseudoefedrina stimola la contrazione della muscolatura liscia uretrale.

Gli effetti avversi comprendono insonnia, ansia, e, negli uomini, ritenzione urinaria.

Questo farmaco non è consigliato nei soggetti con disturbi cardiaci, ipertensione, glaucoma, diabete, ipertiroidismo o ipertrofia prostatica benigna.

Ostruzione al flusso vescicale negli uomini con incontinenza da urgenza o da sovradistensione

Alfuzosina

Blocco alfa-adrenergico

10 mg per via orale 1 volta/die

Negli uomini, i farmaci alfa-bloccanti alleviano i sintomi di ostruzione, possono ridurre il volume del residuo postminzionale e la resistenza al flusso e possono aumentare la velocità del flusso urinario. L'effetto si ottiene entro giorni o settimane.

Gli effetti avversi comprendono ipotensione, affaticamento, astenia e vertigini.

Doxazosina

1-8 mg per via orale 1 volta/die

Prazosina

0,5–2 mg per via orale 2 volte/die

Silodosina

4-8 mg per via orale 1 volta/die

Tamsulosina

0,4-0,8 mg per via orale 1 volta/die

Terazosina

1-10 mg per via orale 1 volta/die

Dutasteride

Inibitore delle 5alfa-reduttasi

0,5 mg per via orale 1 volta/die

La dutasteride e la finasteride riducono le dimensioni della prostata e i sintomi ostruttivi e rendono meno probabile la necessità di una resezione transuretrale di prostate > 50 g.

Gli effetti avversi sono minimi e sono costituiti da disfunzioni sessuali (p. es., riduzione della libido, disfunzione erettile).

Finasteride

5 mg per via orale 1 volta/die

Tadalafil

Non stabiliti

5 mg per via orale 1 volta/die

Il tadalafil è anche utilizzato per trattare la disfunzione erettile.

Se possibile, non deve essere usato in pazienti che assumono nitrati o bloccanti alfa-adrenergici.

Iperattività del detrusore nell'incontinenza da urgenza o da sforzo*

Darifenacina

Effetti anticolinergici, selettivi

Antagonista dei recettori muscarinici M3

A rilascio prolungato: 7,5 mg per via orale 1 volta/die

Gli effetti avversi sono simili a quelli dell'ossibutinina, ma, a causa della selettività per la vescica, possono essere meno gravi.

Diciclomina

Rilassante della muscolatura liscia, effetti anticolinergici

10-20 mg per via orale 3-4 volte/die

La diciclomina non è stata ben studiata.

Fesoterodina

Effetti anticolinergici, antagonista muscarinico selettivo M3

4-8 mg per via orale 1 volta/die

Questo profarmaco ha lo stesso metabolita attivo della tolterodina.

La dose non deve superare i 4 mg 1 volta/die nei pazienti con insufficienza renale.

Gli effetti avversi sono simili a quelli dell'ossibutinina.

Flavossato

Rilassamento muscolare liscio

100-200 mg per via orale 3 o 4 volte/die

Il flavossato è di solito inefficace.

Gli effetti avversi comprendono nausea, vomito, secchezza delle fauci e visione offuscata.

Gli effetti avversi sono tollerabili con dosi fino a 1200 mg/die.

Iosciamina

Effetti anticolinergici

In compresse o sciroppo: 0,125-0,25 mg per via orale 4 volte/die

Compressa a rilascio prolungato: 0,375 mg per via orale 2 volte/die

L'iosciamina non è stata ben studiata.

Imipramina

Antidepressivo triciclico, anticolinergico ed effetti alfa-agonisti

25 mg per via orale di notte; si può aumentare con incrementi di 25 mg fino a una dose massima di 150 mg

L'imipramina è utile per nicturia e incontinenza mista provocate da iperattività detrusoriale e incompetenza allo svuotamento vescicale.

Mirabegron

beta3-agonista adrenergico

25-50 mg per via orale 1 volta/die

Il mirabegron è usato nel trattamento della vescica iperattiva (urgenza con o senza incontinenza da urgenza e di solito con pollachiuria).

Può aumentare la pressione arteriosa.

OnabotulinumtoxinA (prodotto di tossina botulinica)

Blocco della trasmissione neuromuscolare legandosi ai recettori a livello delle terminazioni nervose e inibendo il rilascio di acetilcolina

100 unità (per la vescica iperattiva) o 200 unità (per l'incontinenza urinaria da causa neurogena detrusoriale [incontinenza da urgenza neurogena]) iniettate nel detrusore in genere ogni 12 settimane, se necessario

L'onabotulinumtoxinA viene iniettata cistoscopicamente.

È usata per il trattamento di adulti con vescica iperattiva o incontinenza da urgenza neurogena se hanno una risposta inadeguata o non possono tollerare farmaci anticolinergici.

Ossibutinina

Rilassante della muscolatura liscia; anticolinergico, muscarinico non selettivo e anestetico locale

A rilascio immediato: 2,5-5 mg per via orale da 3 volte/die a 4 volte/die

A rilascio prolungato: 5-30 mg per via orale 1 volta/die

Cerotto transdermico: 3,9 mg 2 volte/settimana

Gel transdermico (10%): 100 mg in una bustina da 1 g applicata 1 volta/die

Gel transdermico (3%): 3 pompe applicate 1 volta/die

L'ossibutinina è il farmaco più efficace usato per trattare l'iperattività del muscolo detrusore responsabile di urgenza o incontinenza da stress.

L'efficacia può aumentare con il tempo.

Gli effetti avversi comprendono effetti anticolinergici (p. es., secchezza delle fauci, stipsi), che possono interferire con l'aderenza alla terapia e peggiorare l'incontinenza.

Gli effetti avversi sono meno gravi con le forme a rilascio prolungato e transdermiche.

Propantelina

Effetti anticolinergici

7,5-15 mg per via orale 4-6 volte/die

La propantelina è stata ampiamente sostituita da farmaci più recenti che hanno minori effetti avversi.

Questo farmaco deve essere assunto a stomaco vuoto.

Solifenacina

Effetti anticolinergici, antagonismo muscarinico selettivo M1 e M3

A rilascio prolungato: 5-10 mg per via orale 1 volta/die

Gli effetti avversi sono simili a quelli dell'ossibutinina, ma, a causa della selettività per la vescica, possono essere meno gravi.

Tolterodina

Effetti anticolinergici, antagonista muscarinico selettivo M3

A rilascio immediato: 1-2 mg per via orale 2 volte/die

A rilascio prolungato: 2-4 mg per via orale 1 volta/die

L'efficacia e gli effetti avversi sono simili a quelli dell'ossibutinina, ma l'esperienza a lungo termine è limitata.

Poiché il bersaglio è rappresentato dai recettori M3, gli effetti avversi sono meno gravi rispetto a quelli dell'ossibutinina.

Una riduzione del dosaggio è necessaria nei pazienti con insufficienza renale grave.

Trospio

Effetti anticolinergici

A rilascio immediato: 20 mg per via orale 2 volte/die (20 mg 1 volta/die in caso di insufficienza renale)

Gli effetti avversi sono simili a quelli dell'ossibutinina.

Una riduzione del dosaggio è necessaria nei pazienti con insufficienza renale grave.

Ipoattività del detrusore nell'incontinenza da sovradistensione

Betanecolo

Effetti colinergici

10-50 mg per via orale ogni 6 h

Il betanecolo è generalmente inefficace.

Gli effetti avversi includono arrossamento cutaneo, tachicardia, crampi addominali e malessere.

*Farmaci con effetti anticolinergici devono essere usati con giudizio negli anziani.

Incontinenza da urgenza

Il trattamento mira a ridurre l'iperattività del detrusore; inizia con la ginnastica vescicale, esercizi di Kegel e tecniche di rilassamento (1). Il biofeedback può essere usato con questi trattamenti. Possono essere necessari anche dei farmaci, così come l'autocateterismo intermittente (p. es., quando il volume residuo postminzionale è cospicuo). Talvolta si usano la stimolazione del nervo sacrale, le terapie intravescicali e l'intervento chirurgico.

La ginnastica vescicale aiuta i pazienti a tollerare e alla fine inibire le contrazioni del detrusore. I regolari intervalli tra le minzioni vengono gradualmente allungati (p. es., 30 minuti ogni 3 giorni da quando il controllo urinario è mantenuto) per migliorare la tolleranza alle contrazioni del detrusore. Le tecniche di rilassamento possono migliorare le risposte emozionali e fisiche all'urgenza di urinare. Rilassarsi, stare in piedi sul posto o sedersi (piuttosto che precipitarsi al bagno) e stringere i muscoli del pavimento pelvico può aiutare i pazienti a sopprimere l'urgenza di urinare.

I farmaci (vedi tabella Farmaci utilizzati per trattare l'incontinenza) devono integrare, non sostituire, i cambiamenti comportamentali. Quelli più frequentemente usati sono l'ossibutinina e la tolterodina; entrambi sono anticolinergici e antimuscarinici e sono disponibili in formulazioni a rilascio prolungato che possono essere assunte per via orale 1 volta/die. L'ossibutinina è disponibile come cerotto transdermico da sostituire 2 volte/settimana ma anche come gel topico da applicarsi sulla cute giornalmente.

I nuovi farmaci con proprietà anticolinergiche e antimuscariniche comprendono solifenacina e darifenacina, che sono presi per via orale 1 volta/die, e trospio, che viene preso 1 volta/die o 2 volte/die. I farmaci possono essere necessari per sopprimere i sintomi dell'urgenza dovuti a eccessiva attività del detrusore (iperattività) con una contrattilità ridotta. I farmaci a rapida insorgenza d'azione (p. es., ossibutina a rilascio immediato) possono essere impiegati in via preventiva se l'incontinenza si verifica in momenti prevedibili. La combinazione di farmaci può aumentare sia l'efficacia che gli effetti avversi, probabilmente limitando questo tipo di approccio negli anziani. L'onabotulinumtoxinA viene somministrata per via cistoscopica nel muscolo detrusore ed è utile nel trattamento dell'incontinenza da urgenza refrattaria ad altri trattamenti in pazienti con cause neurologiche (p. es., sclerosi multipla, disfunzioni del midollo spinale).

La stimolazione dei nervi sacrali è indicata per i pazienti con grave incontinenza da urgenza refrattaria ad altri trattamenti. Si pensa che agisca per inibizione centrale delle afferenze sensitive vescicali. La metodica inizia con la stimolazione nervosa percutanea dei rami nervosi S3 per almeno 3 giorni; se i pazienti rispondono, viene impiantato permanentemente un neurostimolatore sotto la pelle del gluteo.

La stimolazione del nervo tibiale posteriore è una tecnica simile di neuromodulazione elettrica per il trattamento della disfunzione minzionale che è stata sviluppata come alternativa meno invasiva della stimolazione del nervo sacrale tradizionale. Un ago viene inserito sopra il malleolo mediale vicino al nervo tibiale posteriore seguito dall'applicazione di una stimolazione a bassa tensione in sessioni di 30 minuti settimanali per 10-12 settimane. L'effetto a lungo termine della stimolazione del nervo tibiale posteriore è incerto.

La chirurgia è l'ultima risorsa, in genere usata solo per i pazienti più giovani con grave incontinenza da urgenza refrattaria ad altri trattamenti. La cistoplastica d'ampliamento, in cui una parte di intestino è suturata e integrata alla vescica per aumentarne la capacità, è l'intervento più frequente. L'autocateterismo intermittente può essere necessario se la cistoplastica di ampliamento causa contrazioni vescicali deboli o se è scarsa la coordinazione tra pressione addominale (manovra di Valsalva) e il rilasciamento dello sfintere. Si può effettuare una miomectomia detrusoriale per ridurre le contrazioni indesiderate della vescica. Come ultima risorsa, una derivazione urinaria può essere creata per deviare l'urina dalla vescica. La scelta della procedura si basa sulla presenza di altri disturbi, sulle limitazioni fisiche e sulle preferenze del paziente.

Incontinenza da sforzo

Il trattamento comprende la ginnastica vescicale e gli esercizi di Kegel. In genere si rende necessario anche il ricorso a farmaci, chirurgia (2), altre procedure o, nelle donne, sono di solito necessari dispositivi occlusivi. Il trattamento è in genere rivolto all'incompetenza allo svuotamento, ma comprende trattamenti per l'incontinenza da urgenza se è presente un'iperattività del detrusore. Può essere di aiuto evitare gli stress fisici che provocano l'incontinenza. La perdita di peso può contribuire a ridurre l'incontinenza nei pazienti obesi.

I farmaci (vedi tabella Farmaci usati per curare l'incontinenza) comprendono la pseudoefedrina, che può essere utile nelle donne con insufficienza del collo vescicale; l'imipramina, che può essere usata per l'incontinenza mista da sforzo e da urgenza o per ciascuna separatamente; e la duloxetina. Se l'incontinenza da sforzo è dovuta all'uretrite atrofica, sono spesso efficaci gli estrogeni topici (0,3 mg coniugati o 0,5 mg di estradiolo 1 volta/die per 3 settimane e in seguito 1 volta/settimana).

La chirurgia e altre metodiche forniscono le maggiori possibilità di successo quando i trattamenti non invasivi sono inefficaci. La sospensione del collo vescicale è utilizzata per correggere l'ipermobilità uretrale. Per trattare l'insufficienza sfinterica si utilizzano sling sottouretrali, iniezione di sostanze che aumentano il volume periuretrale o l'inserimento chirurgico di uno sfintere artificiale. La scelta dipende dalla capacità del paziente di tollerare un intervento e dalla necessità di altri interventi chirurgici (p. es., isterectomia, riparazione di un cistocele), nonché dall'esperienza personale (2).

I dispositivi occlusivi si possono usare nelle donne anziane, con o senza prolasso vescicale o uterino, qualora i rischi legati alla chirurgia siano elevati o se precedenti interventi chirurgici per l'incontinenza da sforzo sono stati inefficaci. Varie sling (fionde) sintetiche possono essere utilizzate. I pessari possono essere efficaci; questi sollevano il collo vescicale, sollevano la giunzione vescicoureterale e aumentano la resistenza uretrale spingendo l'uretra contro la sinfisi pubica. Alternative più recenti e, forse, più accettabili comprendono il cappuccio da aspirazione in silicone al di sopra del meato uretrale, i dispositivi occlusivi endouretrali inseriti con un applicatore e le protesi endovaginali di supporto del collo vescicale. I tappi rimovibili endouretrali sono in corso di studio.

In corso di studio sono anche i protocolli di ginnastica che utilizzano coni vaginali progressivamente più pesanti che vengono inseriti in vagina e mantenuti per 15 minuti 2 volte/die contraendo i muscoli del pavimento pelvico.

Incontinenza da sovradistensione

Il trattamento è legato alla causa, ostruzione del collo vescicale, ipoattività del detrusore o entrambi.

L'ostruzione del collo vescicale dovuta a un'ipertrofia prostatica benigna o a una neoplasia viene trattata farmacologicamente o chirurgicamente; quella dovuta a una stenosi uretrale viene trattata con la dilatazione o lo stent. Nelle donne, i cistoceli sono trattati chirurgicamente o possono essere ridotti utilizzando un pessario; la rimozione unilaterale della sutura o l'adesiolisi uretrale possono essere efficaci se il cistocele è causato da un intervento chirurgico. Se coesiste ipermobilità uretrale, deve essere eseguita la sospensione del collo vescicale.

L'ipoattività del detrusore vescicale richiede la decompressione vescicale (riduzione del volume residuo) per mezzo dell'autocateterismo intermittente o, di rado, con l'uso temporaneo di un catetere a permanenza. Possono essere necessarie parecchie settimane di decompressione per ristabilire la funzionalità vescicale. Se la funzione della vescica non è completamente ripristinata, vengono utilizzate delle manovre per aumentare la minzione. Esempi comprendono

  • Doppio svuotamento (cercare di svuotare la vescica una seconda volta prima di lasciare il bagno)

  • Manovra di Valsalva

  • Applicazione di pressione sovrapubica [metodo di Credé] durante la minzione

Un detrusore completamente non contrattile necessita di un autocateterismo intermittente o di un catetere a permanenza. L'uso di antibiotici o di metenamina mandelato per prevenire le infezioni delle vie urinarie nei pazienti che richiedono l'autocateterismo intermittente è controverso, ma è probabilmente indicato se i pazienti hanno frequenti infezioni delle vie urinarie sintomatiche o protesi valvolari o ortopediche. Questa profilassi non è utile se si ha un catetere a permanenza.

Tra gli ulteriori trattamenti che possono indurre la contrazione vescicale e facilitare lo svuotamento vi sono la stimolazione elettrica e l'agonista colinergico betanecolo. Il betanecolo è però generalmente inefficace e ha effetti avversi (vedi tabella Farmaci utilizzati per trattare l'incontinenza).

Incontinenza refrattaria

Possono essere necessari pannolini assorbenti, indumenti intimi speciali e l'autocateterismo intermittente. I cateteri uretrali a permanenza sono una possibilità per i pazienti che non sono in grado di raggiungere il bagno o che hanno una ritenzione urinaria e non possono auto-cateterizzarsi; questi cateteri sono controindicati per l'incontinenza da urgenza in quanto possono esacerbare le contrazioni del detrusore. Se è necessario un catetere (p. es., per permettere la guarigione di un'ulcera da pressione nei pazienti con iperattività refrattaria del detrusore), se ne deve scegliere uno di piccolo calibro con palloncino piccolo per minimizzare l'irritabilità; l'irritazione può causare fuoriuscita di urina, anche intorno al catetere.

Per gli uomini che seguono il trattamento, può essere preferibile un catetere condom in quanto riduce il rischio di infezioni delle vie urinarie; questi cateteri possono comunque causare lacerazioni cutanee e ridurre così la motivazione a rimanere asciutti. Nuovi dispositivi esterni di raccolta possono essere efficaci nelle donne. Se persistono contrazioni vescicali involontarie, possono essere impiegate l'ossibutinina o la tolterodina. Se la mobilità è limitata, sono fondamentali le misure per prevenire l'irritazione e le lesioni cutanee dovute all'urina ( Ulcere da pressione : Prevenzione).

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • Poiché i pazienti spesso non parlano volontariamente del loro problema di incontinenza, chiedere specificamente.

  • L'incontinenza non è una normale conseguenza dell'invecchiamento e deve sempre essere esplorata.

  • I 4 tipi di incontinenza urinaria sono da urgenza, stress, sovradistensione e funzionale.

  • Anche alcune cause di incontinenza di lunga data sono reversibili.

  • Eseguire almeno un esame delle urine, urinocoltura, azotemia e creatinina sierici, e misurazione del volume residuo post-minzionale su tutti i pazienti incontinenti.

  • Considerare la ginnastica vescicale e gli esercizi di Kegel.

  • Terapia farmacologica diretta verso la correzione del meccanismo di disfunzione della vescica.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come fare il cateterismo uretrale nei maschi
Video
Come fare il cateterismo uretrale nei maschi
Modelli 3D
Vedi Tutto
Sistema riproduttivo maschile
Modello 3D
Sistema riproduttivo maschile

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE