L'incontinenza urinaria è definita come la perdita involontaria di urine ≥ 2 volte/mese durante il giorno o la notte; l'incontinenza può essere intermittente o continua. L'incontinenza continua si riferisce alla perdita costante di urina sia durante il giorno che di notte. È stata suggerita una terminologia rivista per la tempistica dell'incontinenza intermittente (1, 2):
Per l'incontinenza urinaria durante il giorno: incontinenza diurna (precedentemente enuresi diurna).
Per l'incontinenza urinaria di notte: enuresi (o bagnamento notturno o notturno [durante il sonno] o bagnare il letto)
L'incontinenza diurna in genere non viene diagnosticata prima dei 5 o 6 anni ed è più comune tra le ragazze. L'enuresi è più comune tra i ragazzi e di solito non viene diagnosticata fino all'età di 7 anni. Prima di allora, l'enuresi è tipicamente indicata con il termine di bagnare il letto (3). Questi limiti di età sono validi per un bambino con normale sviluppo e, pertanto, possono non essere applicabili a un bambino con ritardo dello sviluppo. L'incontinenza sia notturna sia diurna rappresentano dei sintomi, e non delle diagnosi, pertanto è necessario identificare la causa sottostante.
L'età in cui i bambini raggiungono la continenza urinaria varia, tuttavia, circa il 90% è continente durante il giorno entro i 5 anni (4, 5). È necessario un tempo maggiore per raggiungere la continenza notturna. L'enuresi colpisce circa il 20% dei bambini a 5 anni e il 10% a 10 anni; vi è un tasso di remissione spontanea del 14% all'anno (6). Circa dallo 0,5 al 3% degli adulti continua ad avere episodi di enuresi. L'enuresi è più diffusa tra i maschi e quando vi è un'anamnesi familiare positiva (7).
L'incontinenza è classificata come:
Incontinenza primaria: il bambino non ha mai raggiunto la continenza urinaria per ≥ 6 mesi.
Incontinenza secondaria: i bambini sviluppano l'incontinenza dopo un periodo di almeno 6 mesi di controllo urinario.
Nell'incontinenza secondaria è più probabile che esista una sottostante causa organica. Anche quando non esiste una causa organica, sono essenziali un trattamento appropriato e l'educazione dei genitori, a causa dell'impatto fisico e psicologico degli incidenti urinari (8).
(Vedi anche Incontinenza urinaria negli adulti.)
Riferimenti generali
1. Hashim H, Blanker M, Drake M, et al. International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2019, 38:499–508. doi:10.1002/nau.23917
2. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Updated report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016, 35(4):471–481. doi:10.1002/nau.22751
3. Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 37–60.
4. Nieuwhof-Leppink AJ, Schroeder RPJ, van de Putte EM, de Jong TPVM, Schappin R. Daytime urinary incontinence in children and adolescents. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(7):492-501. doi:10.1016/S2352-4642(19)30113-0
5. Nasir R, Schonwald A: Urinary function and enuresis. In Developmental and Behavioral Pediatrics, ed. 1, edited by Voight RG, Macias MM, Myers SM. American Academy of Pediatrics, 2010, pp. 602–609.
6. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
7. Jacobs‐Perkins A: Enuresis. In Pediatric Clinical Advisor (Second Edition), edited by Garfunkel LC, Kaczorowski JM, Christy C. Philadelphia, Mosby, 2007, pp. 189–190.
8. Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3297–3316.
Fisiopatologia dell'incontinenza urinaria nei bambini
Fisiologicamente, la funzione vescicale consiste in una fase di immagazzinamento e una fase di svuotamento. Anomalie in una di queste fasi possono causare incontinenza primaria o secondaria (1).
Durante la fase di immagazzinamento, la vescica agisce come serbatoio per l'urina. La capacità di immagazzinamento è influenzata dal volume della vescica e dalla variazione della pressione del detrusore (ossia, compliance vescicale, che si riferisce alla facilità con cui la vescica si distende durante il riempimento). La capacità di immagazzinamento tende ad aumentare quando il bambino cresce. La compliance vescicale può essere ridotta da ripetute infezioni o da ostruzione dell'efflusso, con conseguente ipertrofia della muscolatura vescicale. Anche la compressione esterna della vescica dal colon e/o dal retto (p. es., nei bambini con stipsi) può ridurre la capacità di immagazzinamento.
Nella fase di svuotamento, le contrazioni vescicali si sincronizzano con l'apertura del collo vescicale e dello sfintere urinario esterno. Se vi è una disfunzione del coordinamento o nella sequenza dello svuotamento, può verificarsi incontinenza. Esistono diversi motivi per tale disfunzione. Un esempio è l'irritazione vescicale, che può portare a contrazioni irregolari della vescica e asincronia della sequenza di svuotamento, portando all'incontinenza. L'irritazione vescicale può derivare da un'infezione del tratto urinario o da qualsiasi cosa che comprima la vescica (p. es., dilatazione del retto causata da stipsi) (2).
La maturazione del modello minzionale da bambino ad adulto comporta il passaggio dal modello riflesso di minzione del bambino, in cui le contrazioni vescicali si verificano senza opposizione da un'aumentata resistenza di uscita, al modello adulto, in cui le contrazioni vescicali sono soppresse dal centro pontino della minzione. Durante la maturazione c'è una fase di transizione in cui le contrazioni del detrusore sono contrastate dalla contrazione dello sfintere esterno (3). Lo sfintere esterno è sotto controllo muscolare volontario nel paziente neurotipico. Lo sviluppo del controllo volontario dello sfintere si verifica durante l'educazione al controllo sfinterico.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.
2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.
3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.
Eziologia dell'incontinenza urinaria nei bambini
L'incontinenza urinaria nei bambini ha differenti cause rispetto all'incontinenza urinaria negli adulti.
Sebbene alcune anomalie causino sia incontinenza notturna che diurna, l'eziologia varia tipicamente a seconda che l'incontinenza si verifichi durante la notte o il giorno, oltre che se sia primaria o secondaria. La maggior parte delle incontinenze primarie è notturna (ossia, enuresi) e non dovuta a patologie organiche.
L'enuresi può essere classificata in monosintomatica (si verifica solo durante il sonno) e complessa (sono presenti altre anomalie, come incontinenza diurna e/o sintomi urinari).
Enuresi
Le comorbilità (p. es., infezioni delle vie urinarie, stipsi, insufficienza renale acuta) possono contribuire fino al 30% dei casi e sono più frequenti nell'enuresi complessa rispetto a quella monosintomatica (1).
La restante maggioranza dei casi è di eziologia poco chiara (chiamata anche enuresi notturna primaria) ma si pensa che sia dovuta a una combinazione di fattori, tra cui i seguenti:
Ritardo di maturazione o dello sviluppo
Apprendimento all'uso del vasino non completato
Ridotta capacità funzionale della vescica (la vescica in realtà non è piccola, ma si contrae prima di essere completamente piena)
Aumento del volume notturno di urina
Difficoltà a svegliarsi
Anamnesi familiare
Se un genitore ha avuto un'enuresi, esiste una probabilità del 44% che la prole ne sia affetta (2). La probabilità aumenta al 77% se entrambi i genitori ne sono stati affetti.
Circa il 14% all'anno si risolve senza alcun intervento (3).
I fattori che contribuiscono alle cause organiche dell'enuresi (chiamata anche enuresi notturna secondaria) sono i seguenti:
Condizioni che aumentano il volume urinario (p. es., diabete mellito, deficit di arginina-vasopressina [diabete insipido centrale], resistenza all'arginina-vasopressina, insufficienza renale cronica, eccessiva assunzione di acqua, anemia falciforme, a volte tratto falciforme [ipostenuria])
Condizioni che aumentano l'irritabilità della vescica (p. es., infezione delle vie urinarie, compressione della vescica da parte del retto e del sigma [in caso di stipsi])
Anomalie strutturali (p. es., uretere ectopico, che può causare incontinenza sia notturna sia diurna)
Anomala debolezza dello sfintere (p. es., spina bifida, che può causare incontinenza sia notturna sia diurna)
Apnea ostruttiva del sonno (che può interrompere i ritmi del sonno, aumentare il peptide natriuretico atriale e interrompere il rilascio di arginina vasopressina, favorendo l'enuresi)
Incontinenza diurna
Le cause organiche comuni dell'incontinenza diurna comprendono:
Irritabilità vescicale
Relativa debolezza del muscolo detrusore (rendendo difficile l'inibizione dell'incontinenza)
Reflusso uretrovaginale, o svuotamento vaginale: le ragazze che adottano una posizione di svuotamento improprio (p. es., con le gambe ravvicinate) o che hanno pieghe cutanee ridondanti possono sperimentare un reflusso di urina nella vagina, portando alla fuoriuscita in posizione eretta dopo la minzione
Anomalie strutturali (p. es., uretere ectopico)
Anomala debolezza dello sfintere dovuta a vescica neurogena (p. es., spina bifida, midollo ancorato)
Vedi tabella .
Alcuni fattori di rischio e cause organiche di incontinenza diurna ed enuresi nei bambini
Fattore di rischio/causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Feci poco frequenti, simili a ciottoli duri o di grandi dimensioni A volte encopresi, fastidio o distensione addominale Anamnesi positiva per una dieta costipante (p. es., eccesso di latte e latticini, poca frutta e verdura) | Di solito anamnesi ed esame obiettivo da solo (compreso il diario delle feci) A volte radiografie addominali | |
Disfunzione minzionale secondaria a una mancanza di coordinamento del muscolo detrusore e dello sfintere uretrale, non dovuta a una causa neurologica | Spesso encopresi, reflusso vescico-ureterale e infezione delle vie urinarie Possibilmente incontinenza notturna e diurna | Studi urodinamici per mostrare la dissinergia della muscolatura vescicale Uroflussometria Talvolta cistouretrografia minzionale |
Incontinenza da risata | Svuotamento durante la risata, più frequente tra le ragazze Altre volte, svuotamento del tutto normale | Anamnesi da sola |
Aumento della diuresi da qualsiasi causa (p. es., diabete mellito, deficit di arginina-vasopressina [diabete insipido centrale], resistenza all'arginina vasopressina, eccessivo apporto di acqua, drepanocitosi o tratto falciforme)* | Variano a seconda della patologia | Per il diabete mellito, glicemia Per la resistenza all'arginina vasopressina, osmolalità sierica ed ematica e possibilmente campione di urina Per l'anemia falciforme, ricerca delle cellule falciformi |
Ritardo maturativo o dello sviluppo* | Assenza di incontinenza diurna Più frequente tra i ragazzi e nei soggetti che dormono molto Eventuale anamnesi familiare positiva per enuresi | Anamnesi ed esame obiettivo da soli |
Rinvio della minzione con incontinenza da sovrariempimento | Nei bambini, che attendono l'ultimo momento per urinare Comune tra i bambini in età prescolare quando assorbiti nelle attività di gioco | Anamnesi compatibile Diario minzionale |
Vescica neurogena secondaria a disrafismo spinale (p. es., spina bifida, midollo ancorato, difetti occulti) o anomalie del sistema nervoso | Evidenti difetti vertebrali, sacco meningeo sporgente, profonda fossetta lombo-sacrale o presenza di un ciuffo di peli, debolezza degli arti inferiori, diminuzione della sensibilità negli arti inferiori | RX lombosacrale Per patologie occulte, RM vertebrale Ecografia di reni e vescica Prove urodinamiche |
Anamnesi positiva per russamento con pause respiratorie che durano 15 secondi o più, seguite da sbuffi rumorosi Eccessiva sonnolenza diurna Tonsille/adenoidi ipertrofiche Crescita e arresto ponderale (precedentemente chiamato difficoltà di crescita) | Polisonnografia (chiamata anche studio del sonno) | |
Vescica iperattiva | Urgenza urinaria (essenziale per la diagnosi); anche comuni pollachiuria e nicturia A volte l'uso di posizioni di tenuta o di postura del corpo (p. es., accovacciati o segno di riverenza di Vincent) | Anamnesi compatibile con sintomi di vescica iperattiva A volte studio del diario minzionale, studi urodinamici, uroflussometria |
Problemi del sonno, difficoltà scolastiche (p. es., condotta violenta, voti bassi) Comportamenti inappropriati e sessualizzati, depressione, insolito interesse per il sesso o evitamento di tutto ciò che riguarda il sesso, conoscenza degli argomenti sessuali non appropriata per l'età | Valutazione da parte di esperti in abusi sessuali | |
Stress*† | Difficoltà scolastiche, isolamento o difficoltà sociali, stress familiare (p. es., divorzio, separazione) | Anamnesi da sola |
Anomalie strutturali (p. es., uretere ectopico, valvole uretrali posteriori) | Nei bambini, non è mai raggiunta la piena continenza diurna Incontinenza notturna e diurna nelle ragazze, anamnesi della minzione normale, ma con biancheria intima continuamente bagnata, perdite vaginali Possibile anamnesi positiva per infezioni delle vie urinarie, storia di altre anomalie del tratto urinario | Ecografia dei reni Scintigrafia del flusso renale o urografia con mezzo di contrasto EV TC dell'addome e della pelvi o urografia RM |
Disuria, ematuria, pollachiuria, urgenza minzionale Febbre Dolore addominale | Esame delle urine Urinocoltura Per i pazienti con pielonefrite, eseguire l'ecografia e la cistouretrografia minzionale | |
Reflusso vaginale (reflusso uretrovaginale, o minzione vaginale) dovuto a una qualsiasi causa (incluse le aderenze labiali) | Perdita minore in posizione eretta dopo la minzione | Anamnesi ed esame obiettivo da soli‡ |
* Sia un fattore di rischio che una causa di enuresi. | ||
† Lo stress è una causa principalmente quando l'incontinenza è acuta. | ||
‡ Il medico deve notare il miglioramento con le istruzioni sul metodo corretto di minzione per prevenire la ritenzione di urina in vagina (p. es., sedendosi all'indietro sul water o sedendosi in avanti con le ginocchia divaricate). | ||
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Franco I, von Gontard A, De Gennaro M; International Childrens's Continence Society. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2013;9(2):234-243. doi:10.1016/j.jpurol.2012.10.026
2. Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550. doi:10.1097/01.chi.0000142196.41215.cc
3. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
Valutazione dell'incontinenza urinaria nei bambini
La valutazione deve sempre comprendere un esame per la stipsi (che può essere un fattore che contribuisce sia all'incontinenza notturna sia a quella diurna).
Anamnesi
L'anamnesi è lo strumento diagnostico più importante nella valutazione di un bambino con incontinenza urinaria. Anche se ci sono molti progressi tecnologici che possono supportare la valutazione, una valutazione clinica è ancora considerata lo strumento diagnostico primario (1).
L'anamnesi della malattia attuale indaga l'insorgenza dei sintomi (ossia, primaria versus secondaria), la tempistica dei sintomi (ossia, di notte, durante il giorno, solo dopo svuotamento), e se i sintomi sono continui (ossia, perdita minore costante) o intermittenti. Annotare l'età iniziale dell'addestramento al vasino e se è stata raggiunta la completa asciuttezza dal momento in cui l'addestramento al vasino è stato completato è importante. Registrare un diario minzionale, che comprenda ora, pollachiuria e volume della minzione, può essere utile. Importanti sintomi associati comprendono polidipsia, disuria, urgenza, pollachiuria, gocciolamento e sforzo. Va notata la posizione durante la minzione e la forza del flusso di urina. Per evitare perdite, i bambini con incontinenza possono utilizzare manovre di ritenzione, come incrociare le gambe o accovacciarsi (talvolta con la mano o il tallone spinto contro il perineo). In alcuni bambini, le manovre di ritenzione possono aumentare il rischio di infezioni del tratto urinario. Un diario delle feci, simile al diario minzionale, può aiutare a identificare una stitichezza.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che possano suggerire una causa della patologia: frequenza, massa e consistenza delle feci (stipsi); febbre, dolori addominali, disuria ed ematuria (infezione urinaria); prurito perianale e vaginite (infezione da ossiuri); poliuria e polidipsia (resistenza alla arginina-vasopressina o diabete mellito); russamento o pause respiratorie durante il sonno (apnea del sonno). Occorre considerare la possibilità di abuso sessuale, che, sebbene sia una causa rara, è troppo importante per essere trascurata.
L'anamnesi patologica remota deve concentrarsi sull'identificazione di possibili cause note, tra cui lesioni perinatali o difetti congeniti (p. es., spina bifida), disturbi neurologici, disturbi gastrointestinali, disturbi renali e anamnesi di infezioni delle vie urinarie. Occorre rilevare eventuali trattamenti attuali o precedenti per incontinenza e il modo in cui essi sono stati realmente attuati, nonché un elenco dei farmaci attuali.
L'anamnesi dello sviluppo deve tenere presente il ritardo maturativo o dello sviluppo e altri disturbi legati alla disfunzione minzionale (p. es., disturbo da deficit di attenzione/iperattività, che aumenta la probabilità di incontinenza).
L'anamnesi familiare deve indagare la presenza di enuresi ed eventuali patologie urologiche.
L'anamnesi sociale deve indagare eventuali fattori di stress che si verificano in concomitanza con la comparsa dei sintomi, tra cui difficoltà a scuola, con gli amici o a casa; benché l'incontinenza non sia un disturbo psicologico, in caso di stress può verificarsi un breve periodo di bagnamento.
I medici devono anche indagare l'impatto dell'incontinenza sul bambino, poiché questo può influire sulle decisioni terapeutiche.
Esame obiettivo
L'esame inizia con l'analisi dei parametri vitali che suggeriscono febbre (infezione delle vie urinarie), segni di perdita di peso (diabete), e ipertensione (patologia renale). L'esame della testa e del collo deve valutare la presenza di tonsille ingrossate, respiro a bocca aperta o scarso accrescimento (apnea ostruttiva del sonno). L'esame addominale deve valutare eventuali masse compatibili con feci o con una vescica piena.
Nelle ragazze, l'esame genitale deve rilevare qualsiasi eritema significativo, aderenze labiali, cicatrici, o segni che suggeriscano abuso sessuale (anche se quest'ultimo è raro). Un orifizio da uretere ectopico, anche se spesso difficile da osservare, deve comunque essere ricercato.
Nei ragazzi, l'esame genitale deve rilevare irritazione del meato o eventuali lesioni sul glande o attorno all'ano o al retto.
In entrambi i sessi, escoriazioni perianali possono suggerire ossiuri.
La colonna vertebrale deve essere esaminata per eventuali difetti della linea mediana (p. es., fossetta pilonidale o presenza di un ciuffo di peli in zona lombo-sacrale). Deve essere eseguita una valutazione neurologica di base rivolta alla forza, alla sensibilità e ai riflessi sacrali degli arti inferiori (p. es., riflesso anale) e, nei ragazzi, al riflesso cremasterico per identificare un possibile disrafismo spinale. Un'esplorazione rettale può essere utile per evidenziare stipsi o diminuito tono rettale.
Segni d'allarme
I reperti particolarmente preoccupanti sono:
Segni o sospetti di abuso sessuale
Sete eccessiva, poliuria e perdita di peso
Prolungata incontinenza diurna primaria (oltre il 6o anno di età)
Qualunque segno neurologico, specie agli arti inferiori
Segni fisici di alterazioni neurologiche
Incontinenza di nuova insorgenza dopo secchezza per > 1 anno
Interpretazione dei reperti
Solitamente, l'enuresi primaria si verifica nei bambini con anamnesi ed esame obiettivo per altri versi normali e, probabilmente, rappresenta un ritardo di maturazione. Una piccola percentuale di bambini ha un disturbo medico trattabile; a volte i risultati possono suggerire possibili cause (vedi tabella ).
Per i bambini che sono in corso di valutazione per l'enuresi, è importante per i medici determinare se sono presenti durante il giorno sintomi di urgenza, frequenza, postura del corpo o manovre per ritardare la minzione e incontinenza. I bambini con questi sintomi hanno un'enuresi complicata, quindi la gestione del paziente deve essere indirizzata principalmente verso il controllo dei sintomi diurni.
Nell'incontinenza diurna, una disfunzione della minzione è suggerita da un'incontinenza intermittente preceduta da un senso di urgenza, da un'anamnesi di distrazione dovuta al gioco o da un'associazione di entrambi. L'incontinenza dopo la minzione (per mancanza di svuotamento vescicale totale) può anche essere parte dell'anamnesi.
L'incontinenza causata da un'infezione delle vie urinarie è probabilmente un episodio isolato, piuttosto che un problema cronico, intermittente e può essere accompagnata da sintomi tipici (p. es., urgenza, pollachiuria, dolore alla minzione); tuttavia, altre cause di incontinenza possono portare a infezione delle vie urinarie secondaria.
La stipsi deve essere presa in considerazione in assenza di altri reperti in bambini che hanno feci dure o anormalmente voluminose e difficoltà all'evacuazione (e talvolta feci palpabili all'esame obiettivo dell'addome).
L'apnea del sonno deve essere ipotizzata quando sussiste un'anamnesi di eccessiva sonnolenza diurna e di sonno interrotto; i genitori possono fornire un'anamnesi di russamento o di pause respiratorie.
Prurito anale o rettale (specialmente di notte), vaginiti, uretriti o una loro associazione possono essere un indice di ossiuri.
Una sete eccessiva, un'incontinenza diurna e un'enuresi e una perdita di peso suggeriscono una possibile causa organica (p. es., diabete mellito).
Stress, incluso l'abuso sessuale, può essere difficile da accertare, ma va preso in considerazione. L'abuso sessuale è una causa rara ma troppo importante per essere trascurata.
Esami
La determinazione dell'eziologia dell'incontinenza è spesso evidente dopo l'anamnesi e l'esame obiettivo.
L'analisi delle urine e l'urinocoltura vengono spesso eseguite per entrambi i sessi (vedi Come cateterizzare la vescica in una bambina e vedi Come cateterizzare la vescica in un bambino).
Ulteriori esami sono utili soprattutto quando l'anamnesi, l'esame obiettivo, o entrambi suggeriscono una causa organica (vedi tabella .) L'ecografia dei reni e della vescica viene spesso eseguita per verificare se l'anatomia renale e del tratto urinario è normale (2). L'ecografia può anche essere utilizzata per valutare il diametro rettale, e, se si sospetta una stipsi, può essere eseguita una RX addominale per confermare un carico di feci di grandi dimensioni. L'uroflussometria può mostrare un modello intermittente di svuotamento della vescica nei pazienti con svuotamento disfunzionale.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.
2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.
Trattamento dell'incontinenza urinaria nei bambini
La componente più importante del trattamento è l'educazione della famiglia circa la causa e il decorso clinico dell'incontinenza (1). Un'adeguata istruzione aiuta a diminuire l'impatto psicologico negativo degli incidenti urinari e si traduce in un'aumentata adesione al trattamento.
Il successo del trattamento dell'incontinenza urinaria dipende anche dalla partecipazione volontaria dei genitori e del bambino al piano di trattamento. Se il bambino presenta ritardi nello sviluppo per l'età, non è disturbato dall'incontinenza, o non è disposto a partecipare al piano di trattamento, il piano deve essere rinviato fino a quando il bambino è pronto a partecipare.
Il trattamento dell'incontinenza urinaria deve essere diretto verso ogni causa sottostante che viene identificata; tuttavia, spesso non è trovata alcuna causa. In alcuni casi, possono essere utili i seguenti trattamenti.
Gli approcci punitivi devono essere evitati perché minano il trattamento e portano solo a scarsa autostima.
Enuresi
Le modificazioni comportamentali devono essere raccomandazioni di prima linea per i pazienti con enuresi. Le modifiche sono le seguenti:
Assunzione regolare di liquidi durante il giorno e riduzione al minimo dell'assunzione di liquidi e soluti (p. es., la cena) da 1 a 2 h prima di dormire (2)
Doppio svuotamento (svuotamento 2 volte consecutive) prima del sonno
Gestire la stipsi in modo appropriato
La strategia più efficace a lungo termine, quando non sono presenti cause organiche, è un allarme per quando il letto viene bagnato. Prove indicano che i bambini hanno probabilità circa 7 volte più elevate di ottenere una risposta completa (ossia, 14 notti asciutte consecutive) e circa 9 volte di mantenerla a lungo termine quando si utilizza un allarme per l'enuresi notturna rispetto a un allarme di controllo (cioè, regolare) o nessun allarme (3). I bambini potrebbero aver bisogno di utilizzare un allarme per l'enuresi notturna ogni notte per un massimo di 4 mesi prima che i sintomi si risolvano completamente.
L'allarme si attiva quando si verifica l'enuresi. Anche se i bambini inizialmente continuano ad avere episodi di enuresi, nel corso del tempo, imparano ad associare la sensazione di vescica piena con l'allarme e poi si svegliano per svuotarla prima di un evento enuretico. Questi allarmi sono facilmente disponibili senza prescrizione.
L'allarme per l'enuresi notturna non deve essere utilizzato da bambini con enuresi complessa o da bambini con ridotta capacità della vescica (come evidenziato dal diario minzionale). Questi bambini devono essere trattati come bambini con incontinenza diurna.
I farmaci come la desmopressina orale (arginina vasopressina) e l'imipramina (vedi tabella ) possono ridurre gli episodi di enuresi notturna. Tuttavia, i risultati non sono mantenuti nella maggior parte dei pazienti quando il trattamento viene interrotto; i genitori e i bambini devono essere informati di questo, per limitare la delusione. La desmopressina è preferibile all'imipramina a causa della rara possibilità di morte improvvisa da imipramina.
Incontinenza diurna
È importante che i medici trattino un'eventuale stipsi sottostante. Le informazioni dal diario minzionale possono aiutare a identificare i bambini con ridotta capacità funzionale della vescica, frequenza e urgenza della minzione e scarsa frequenza urinaria, i quali possono presentarsi con incontinenza urinaria.
Misure generali possono comprendere:
Esercizi di contenimento d'urgenza: i bambini sono istruiti a recarsi al bagno non appena avvertono lo stimolo a urinare. Viene quindi detto loro di trattenere l'urina il più a lungo possibile e, quando non riescono più a trattenerla, di iniziare a urinare e quindi arrestare e riprendere il flusso di urina. Questo esercizio rafforza lo sfintere e rassicura i bambini che possono farcela ad andare in bagno prima di avere perdita di urine.
Graduale allungamento degli intervalli di svuotamento (se si sospetta instabilità del detrusore o disfunzione minzionale)
Cambiamenti nei comportamenti (p. es., minzione ritardata) attraverso il rafforzamento positivo e la minzione programmata (svuotamento temporizzato): ai bambini viene ricordato di urinare tramite un orologio che vibra o da un allarme sonoro (è preferibile avere un dispositivo piuttosto che un genitore nel ruolo di promemoria).
Uso di metodi di svuotamento corretti per impedire la ritenzione di urina nella vagina: nelle ragazze con accumulo di urina nella vagina, il trattamento consiste nell'incoraggiare la posizione seduta al contrario sulla tazza del water o seduta in avanti con le ginocchia molto divaricate, che permetterà di allargare l'introito e consentire il flusso diretto di urina nella tazza del water.
Biofeedback: questa terapia non chirurgica viene utilizzata per il trattamento della disfunzione della vescica, dell'incontinenza urinaria, dell'incontinenza fecale, dell'urgenza e del dolore pelvico; per rieducare i muscoli del pavimento pelvico; e per ripristinare e mantenere la salute. Ai bambini viene insegnato come isolare e attivare correttamente specifici muscoli del pavimento pelvico e addominali, riducendo al minimo il coinvolgimento dei muscoli circostanti, il che promuove una minzione coordinata e sinergica (4).
Per le adesioni labiali, può anche essere utilizzata una crema agli estrogeni coniugati o triamcinolone allo 0,5%.
I farmaci (vedi tabella ) non sono in genere una terapia di prima linea, ma a volte sono utili. Gli anticolinergici (ossibutinina e tolterodina) possono essere utili nei pazienti con incontinenza diurna dovuta a disfunzione minzionale. Questi farmaci vengono generalmente prescritti quando la terapia comportamentale o la fisioterapia sono considerate inefficaci. I farmaci per l'incontinenza diurna a volte possono essere utili anche nel trattamento dell'enuresi.
Gli anticolinergici (in particolare, gli anticolinergici antimuscarinici) che sono prescritti per il trattamento della vescica iperattiva negli adulti (p. es., solifenacina, darifenacina) hanno mostrato efficacia nei bambini. Allo stesso modo, il mirabegron agonista del recettore beta-3 è stato usato nei bambini per trattare i sintomi dell'incontinenza urinaria a causa dell'iperattività del muscolo detrusore refrattaria agli anticolinergici (5).
Alcuni farmaci orali utilizzati per l'incontinenza urinaria nei bambini*
Farmaci | Alcuni effetti avversi |
|---|---|
Disfunzione minzionale nell'incontinenza diurna (vescica iperattiva) | |
Ossibutinina | Confusione, capogiro, incremento della temperatura, flushing, costipazione, bocca secca |
Tolterodina | Stipsi, flushing, secchezza delle fauci |
Solifenacina | Stipsi, secchezza delle fauci, effetti gastrointestinali, visione offuscata |
Darifenacina | Stipsi, secchezza delle fauci, effetti gastrointestinali, visione offuscata |
Mirabegron | Cefalea, effetti gastrointestinali, rinofaringite, ipertensione |
Enuresi | |
Desmopressina (DDAVP, arginina vasopressina) | La desmopressina intranasale non è raccomandata a causa del rischio di iponatriemia da diluizione. |
Imipramina | Possibile nervosismo, modificazioni della personalità, disturbi del sonno, aritmia cardiaca† Deve essere usato solo per i casi resistenti alla terapia considerando il profilo di rischio-beneficio Raramente, il decesso‡ |
*Questi farmaci sono principalmente utilizzati come terapia di 2a linea. Il trattamento del disturbo di base e la terapia comportamentale devono essere usati per primi. | |
† L'ECG deve essere eseguito per identificare un eventuale prolungamento dell'intervallo QT e/o dell'intervallo QT corretto (QTc), che è una controindicazione all'utilizzo di imipramina. | |
‡Sono stati segnalati episodi di morte improvvisa da eziologia poco chiara. Questo farmaco è attualmente poco usato. | |
Riferimenti relativi al trattamento
1. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012;171(6):971-983. doi:10.1007/s00431-012-1687-7
2. Maternik M, Krzeminska K, Zurowska A. The management of childhood urinary incontinence. Pediatr Nephrol. 2015;30(1):41-50. doi:10.1007/s00467-014-2791-x
3. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD002911. Published 2020 May 4. doi:10.1002/14651858.CD002911.pub3
4. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.
5. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.
Punti chiave
L'incontinenza urinaria primaria si manifesta con maggior frequenza come incontinenza notturna (enuresi).
La stipsi deve essere considerata come un fattore contribuente.
Le cause organiche dell'incontinenza (incontinenza secondaria) sono infrequenti ma vanno prese in considerazione.
La maggior parte delle enuresi si attenua con la maturazione (14% all'anno), ma dallo 0,5 al 3% degli adulti può continuare ad avere episodi di enuresi durante la notte.
Un allarme per l'enuresi notturna è il trattamento più efficace per l'enuresi correlata al ritardo maturazionale o dello sviluppo.
Altri trattamenti comprendono interventi comportamentali e a volte farmaci.
L'educazione dei genitori è essenziale per i risultati e il benessere del bambino.
