Le tecniche di imaging sono spesso utilizzate per valutare i pazienti con disturbi renali e urologici.
Radiografie standard (dirette) senza mezzo di contrasto
La RX addominale senza mezzo di contrasto può essere eseguita per controllare il posizionamento di stent ureterali o per monitorare la posizione e la crescita di calcoli renali. Tuttavia, per la diagnosi iniziale di calcolosi urinaria, la radiografia standard (diretta) è meno sensibile e meno specifica della TC e manca di molti dettagli anatomici, quindi non rappresenta la tecnica di scelta.
Radiografie con mezzo di contrasto
Le immagini acquisite dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto idrosolubile evidenziano i reni e il sistema collettore urinario. Attualmente si fa largo uso di agenti non ionici iso-osmolali (p. es., ioexolo, iopamidolo); questi hanno minori effetti avversi rispetto ai vecchi agenti iperosmolari ma possono essere causa di danno renale acuto (nefropatia da mezzo di contrasto).
Nell'urografia, le radiografie sono scattate dopo la somministrazione del mezzo di contrasto radiopaco per via EV, per via percutanea anterograda o retrograda o per via cistoscopica retrograda. Le controindicazioni principali per tutti i pazienti sono l'allergia allo iodio e i fattori di rischio per la nefropatia da mezzo di contrasto.
Urografia EV (urografia endovenosa)
L'urografia EV (talvolta chiamata pielografia EV) è stata largamente superata dalle veloci TC o RM multidimensionali con o senza mezzo di contrasto. Quando si esegue l'urografia endovenosa, le radiografie addominali sono scattate in momenti specifici per catturare gli agenti di contrasto radiopachi (somministrati per via endovenosa) mentre attraversano i reni, gli ureteri e la vescica. La compressione addominale può migliorare la visualizzazione della pelvi renale e degli ureteri prossimali (applicandola) e degli ureteri distali (al rilascio). Ulteriori RX a 12 e 24 h dopo la somministrazione del mezzo di contrasto possono essere indicate per evidenziare un'ostruzione postrenale o un'idronefrosi.
Urografia percutanea anterograda
Nell'urografia percutanea anterograda, il mezzo di contrasto radiopaco viene introdotto attraverso una nefrostomia preesistente o, meno comunemente, tramite una puntura percutanea della pelvi renale, eseguita sotto guida fluoroscopica. Occasionalmente, si può utilizzare un'ureterostomia o un condotto ileale. L'urografia anterograda è indicata nei seguenti casi:
Quando non è possibile eseguire un'urografia retrograda (p. es., a causa di un'ostruzione tumorale a livello vescicale)
Quando è necessario valutare calcoli renali di grandi dimensioni che necessitano di chirurgia percutanea
Quando si sospetta un carcinoma a cellule transizionali dell'alta via escretrice
Quando i pazienti non sono in grado di tollerare un'anestesia generale o anche il grado di sedazione necessario per eseguire un'urografia retrograda
Le complicazioni sono legate alla puntura e al posizionamento del catetere nel tratto genitourinario e comprendono emorragia, infezione, lesioni al polmone e al colon, ematuria, dolore e stravaso urinario prolungato.
Urografia retrograda
Nell'urografia retrograda, mediante una cistoscopia e il cateterismo degli ureteri, il mezzo di contrasto radiopaco viene introdotto direttamente negli ureteri e nel sistema collettore renale. Sono necessarie una sedazione o un'anestesia generale. Questa tecnica può essere utilizzata quando TC e RM con mezzo di contrasto EV sono controindicate (p. es., nella malattia renale cronica) o non disponibili o quando i risultati sono equivoci (p. es., in caso di malattia renale allo stadio terminale).
È anche utile per ottenere un'immagine dettagliata del sistema collettore pielocaliceale e degli ureteri per evidenziare traumi, stenosi o fistole. L'iperdistensione e il reflusso da un rene nel sistema venoso creano una contropressione che può distorcere i calici e oscurare i dettagli. Il rischio di infezione è più alto rispetto agli altri tipi di urografia. L'edema ureterale acuto e le stenosi secondarie sono complicazioni rare.
Cistografia e cistouretrografia
Nella cistografia e nella cistouretrografia, un mezzo di contrasto radiopaco viene introdotto direttamente nell'uretra e nella vescica attraverso un catetere. Nella cistografia, si acquisiscono immagini a vescica piena e post-minzionali, che forniscono informazioni su anomalie strutturali della vescica e su eventuali perdite vescicali. La cistouretrografia valuta la vescica e l'uretra e fornisce maggiori dettagli rispetto agli altri esami di imaging nei seguenti casi:
Infezioni delle vie urinarie ricorrenti
Sospetto trauma uretrale o vescicale (p. es., perforazione)
La cistouretrografia minzionale viene effettuata durante la minzione e viene principalmente utilizzata per evidenziare l'uretra posteriore (p. es., per le stenosi o per le valvole). Gli effetti avversi comprendono le infezioni delle vie urinarie e l'urosepsi.
Angiografia
L'angiografia convenzionale è stata in gran parte sostituita da metodiche di imaging vascolare non invasive (p. es., angio-RM, angio-TC, ecografia, scintigrafia). Rimangono come indicazioni l'imaging della vena renale e, tra i pazienti con stenosi dell'arteria renale, l'angioplastica e il posizionamento di uno stent. L'arteriografia viene usata, anche se raramente, per la valutazione e il trattamento dell'emorragia renale e prima di un intervento conservativo del rene. L'angiografia a sottrazione digitale non è usata quando è disponibile la TC multidimensionale a rapida sequenza o la TC elicoidale (spirale).
Ecografia
L'ecografia può fornire immagini utili di molte strutture genitourinarie senza esporre i pazienti a radiazioni ionizzanti. Le immagini vengono interpretate quando vengono acquisite, così il tecnico può focalizzarsi sulle aree di interesse e ottenere, se necessario, ulteriori informazioni. Gli svantaggi principali sono la necessità di un operatore esperto e il tempo necessario per l'esecuzione. Una vescica piena aiuta a fornire migliori immagini di alcune strutture, ma non è necessaria alcuna altra preparazione.
Le strutture che possono essere visualizzate e le comuni indicazioni sono le seguenti:
Reni: per idronefrosi, calcoli, e tumori
Vescica: per valutare il volume vescicale (p. es., il volume postminzionale, valutato immediatamente dopo minzione; nel sospetto di ritenzione di urina da ostruzione vescicale), diverticoli, e calcoli
Scroto: per idroceli, spermatoceli, tumori testicolari, varicocele, e (con la misura Doppler del flusso di sangue) per torsione testicolare
Prostata: per misurare il volume della prostata (p. es., per aiutare a valutare l'iperplasia prostatica benigna o interpretare i risultati dell'antigene prostatico specifico), e per guidare l'agobiopsia
Pene: per la valutazione della malattia di La Peyronie; con Doppler, per valutare il flusso di sangue (quando si valuta una disfunzione erettile)
Uretra: per misurare la lunghezza e il calibro delle stenosi uretrali
Nei pazienti con dolore testicolare acuto, l'ecografia Doppler è utilizzata più frequentemente della scintigrafia con radionuclidi perché più rapida.
Tomografia computerizzata
La tomografia computerizzata fornisce un'ampia visualizzazione del tratto urinario e delle strutture circostanti. Si utilizzano scanner convenzionali o elicoidali per la maggior parte delle indicazioni, con o senza mezzi di contrasto EV. L'uso di mezzi di contrasto con entrambe le tecniche è simile all'urografia EV, ma fornisce informazioni aggiuntive. In precedenza, nei pazienti traumatizzati, c'era la preoccupazione che l'uso di mezzo di contrasto rendesse difficile distinguere un'emorragia addominale da un'interruzione del tratto urinario, ma questa distinzione può essere fatta con le tecniche di imaging e i protocolli attualmente disponibili. La TC elicoidale senza un agente di contrasto è lo studio di scelta per l'imaging dei calcoli; scanner dual energy possono fornire ulteriori informazioni che possono aiutare a determinare la composizione dei calcoli.
Lo svantaggio principale della TC è che espone il paziente a una dose relativamente grande di radiazioni ionizzanti.
L'angio-TC è un'alternativa meno invasiva rispetto all'angiografia convenzionale.
Imaging a risonanza magnetica
Rispetto alla TC, le procedure di risonanza magnetica (RM) sono più sicure per i pazienti a rischio di nefropatia da mezzo di contrasto, non espongono i pazienti a radiazioni ionizzanti e forniscono dettagli superiori dei tessuti molli (ma hanno una scarsa resa di immagini delle ossa e dei calcoli). La RM è controindicata nei pazienti con impianti in metallo ferromagnetico (ossia, contenenti ferro) e alcuni dispositivi magneticamente o elettricamente attivati (p. es., i pacemaker cardiaci). Sebbene alcuni dispositivi più recenti siano considerati "condizionati per la risonanza magnetica" e consentano l'imaging solo in condizioni specifiche, è consigliata cautela. Vedi anche MRI safety web site.
La risonanza magnetica con contrasto a gadolinio è controindicata nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare (VFG) < 30 mL/minuto a causa del rischio di fibrosi sistemica nefrogenica, un disturbo raro ma potenzialmente letale che coinvolge la fibrosi della pelle, dei vasi sanguigni e degli organi interni.
L'applicazione urologica della RM comprende la valutazione delle cisti renali e delle piccole masse renali. L'urografia a risonanza magnetica (URM) utilizza un protocollo specializzato per visualizzare il sistema collettore. L'angio-RM è utile anche per l'imaging dei vasi sanguigni (p. es., per stenosi dell'arteria renale e trombosi della vena renale).
La RM multiparametrica è lo studio di imaging di scelta per la stadiazione del cancro alla prostata e per gli esami di imaging in serie di pazienti con cancro alla prostata in sorveglianza attiva. Una RM multiparametrica comprende il contrasto paramagnetico e consiste in 3 tecniche diverse di imaging (parametri): imaging pesato in T2, imaging pesato in diffusione e imaging con contrasto dinamico. Una tecnica nota come biopsia RM guidata è talvolta utilizzata durante la biopsia prostatica. Una RM della prostata viene eseguita prima della biopsia prostatica ecoguidata, durante la quale l'immagine RM viene combinata digitalmente (fusa) con l'immagine ecografica per identificare meglio le lesioni che devono essere sottoposte a biopsia.
Scintigrafia con radionuclidi
I traccianti corticali che si legano alle cellule del tubulo prossimale (p. es., l'acido dimercaptosuccinico con tecnezio-99m [DMSA 99mTc]) sono utilizzati per ottenere immagini del parenchima renale. I traccianti escretori che vengono filtrati e rapidamente escreti con le urine (p. es., lo iodio-125 iotalmato, l'99mTc acido dietilentriamminopentacetico [DTPA], la 99mTc mercaptoacetiltriglicina-3 [MAG3]) sono utilizzati per valutare la velocità di filtrazione glomerulare e la perfusione e la funzione renali totali. Ha anche il vantaggio di non richiedere contrasto EV e può essere utilizzata in sicurezza in pazienti a rischio di nefropatia da mezzo di contrasto. La scintigrafia fornisce inoltre maggiori informazioni rispetto all'urografia EV o all'imaging sezionale trasversale nei seguenti casi:
Emboli renali segmentali
Cicatrici del parenchima renale causate da reflusso vescico-ureterale
Dati funzionali nella stenosi dell'arteria renale
Funzione renale nei donatori viventi prima del trapianto
Il 99mTc pertecnetato può essere utilizzato per visualizzare il flusso ematico del testicolo e per distinguere la torsione dall'epididimite nei pazienti con dolore testicolare acuto, anche se l'ecodoppler viene utilizzato più di frequente perché più rapido. Non è necessaria alcuna preparazione per la scintigrafia, ma bisogna chiedere ai pazienti se hanno allergie note al tracciante.
Gli agenti per tomografia a emissione di positroni (PET) possono rilevare il tumore alla prostata metastatico. Le scansioni di routine con PET con FDG non sono molto utili per la maggior parte dei casi di cancro alla prostata, ma possono essere utili per altri tumori genitourinari come il cancro al rene o al testicolo. Le tecniche di imaging PET comprendono il targeting dell'antigene di membrana specifico della prostata sulla superficie delle cellule tumorali della prostata. Queste scansioni PET PSMA possono spesso rilevare lesioni metastatiche a livelli di antigene prostatico specifico (PSA) molto bassi, comprese quelle che si ripresentano localmente dopo l'intervento chirurgico, così come quelle nei linfonodi, nell'osso e in altri siti metastatici.
