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Dolore addominale cronico e dolore addominale ricorrente

Di

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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Il dolore addominale viene definito cronico se persiste per più di 3 mesi, in modo continuo o intermittente. Un dolore intermittente può essere definito dolore addominale ricorrente. Il dolore addominale acuto è discusso altrove. Il dolore addominale cronico può comparire in qualsiasi momento dopo i 5 anni di età. Il dolore addominale ricorrente può essere presente in fino al 10% dei bambini. Il dolore addominale cronico è presente in circa il 2% degli adulti, soprattutto donne (una percentuale molto più alta di adulti ha sintomi cronici di origine gastrointestinale, tra cui dispepsia non ulcerosa e alterazioni della motilità intestinale).

I disturbi funzionali intestinali sono cause frequenti di dolore addominale cronico. La sindrome dell'intestino irritabile è una malattia funzionale intestinale che causa dolore addominale ricorrente e alterazioni dell'alvo. Il dolore funzionale addominale è un disturbo simile ma meno comune che non causa alterazioni dell'alvo.

Quasi tutti i pazienti con dolore addominale cronico hanno eseguito in precedenza una visita medica che non ha portato a una diagnosi dopo anamnesi, esame obiettivo ed esami di base.

Fisiopatologia

Le cause fisiologiche di dolore addominale cronico (vedi tabella Cause fisiologiche di dolore addominale cronico) derivano da stimoli dei recettori viscerali (meccanici, chimici, o entrambi). Il dolore può essere localizzato o riferito, a seconda dell'innervazione e del coinvolgimento di organi specifici.

La sindrome dell'intestino irritabile e il dolore addominale funzionale causano dolore che persiste > 6 mesi senza evidenza di malattia fisiologica. La fisiopatologia di questi disturbi funzionali è complessa e sembra coinvolgere un'alterata motilità intestinale, un aumento della nocicezione viscerale e fattori psicologici. L'iperalgesia viscerale consiste nell'ipersensibilità alla distensione della parete intestinale con aumentata percezione del dolore, indipendentemente da alterazioni della normale quantità di gas intestinale; essa può derivare da rimodellamento delle vie neurali nell'asse cervello-intestino (brain-gut axis).

Eziologia

Probabilmente, il 10% dei pazienti è affetto da una malattia occulta organica ( Cause organiche di dolore addominale cronico); nella restante percentuale si individua un disturbo funzionale. Tuttavia, può essere difficile stabilire se il riscontro di aderenze (p. es., cisti ovariche, endometriosi) rappresenti la causa dei sintomi di dolore addominale cronico o un reperto occasionale.

Tabella
icon

Cause organiche di dolore addominale cronico

Causa

Reperti suggestivi*

Approccio diagnostico

Disturbi genitourinari

Infezioni delle vie urinarie ricorrenti

Urografia

Ecografia

Dolore prima o durante le mestruazioni

Laparoscopia

Vago fastidio all'addome inferiore, eruttazione

Talvolta, massa pelvica palpabile

Ecografia pelvica

Valutazione ginecologica

Febbre, dolore al fianco, urine scure o ematiche

Urinocoltura

Urografia

TC

Dolore pelvico

Anamnesi di malattia infiammatoria pelvica acuta

Esame pelvico

Talvolta laparoscopia

Disturbi gastrointestinali

Nei bambini, ritardo di crescita

Gonfiore addominale, diarrea, e spesso steatorrea

Peggioramento dei sintomi quando vengono ingeriti prodotti contenenti glutine

Test dei marker sierologici/HLA-DQ2/aplotipo HLA-DQ8

Biopsia del piccolo intestino

Numerosi precedenti episodi di importante dolore addominale al quadrante inferiore destro

TC addominale

Ecografia

Coliche addominali ricorrenti al quadrante superiore destro

Ecografia

Fastidio ai quadranti superiori dell'addome, malessere, anoressia

Ittero raro

In circa un terzo dei pazienti si riscontra anamnesi positiva per epatite acuta

Esami epatici, rapporto normalizzato internazionale (INR), albumina e piastrine

Titoli per cause virali, autoimmuni o metaboliche di epatite

Episodi di grave dolore epigastrico

Talvolta malassorbimento (p. es., diarrea, steatorrea)

Spesso anamnesi di pancreatite acuta

Livelli della lipasi sierica (spesso non elevati)

TC, colangiopancreatografia in RM

Esami delle feci (elastasi fecale o grasso fecale)

Fastidio infrequente, ma può comparire un disturbo a carattere colico se il colon sinistro è parzialmente ostruito

Spesso sangue occulto o visibile nelle feci

Colonscopia

Dolore intenso episodico con febbre, inappetenza, perdita di peso, diarrea

Sintomi extraintestinali a carico di articolazioni, occhi, bocca, pelle

Enterografia TC o RX del tratto gastrointestinale superiore con studio del transito

Colonscopia ed esofagogastroduodenoscopia con biopsie

Dispepsia o lieve dolore

Spesso sangue occulto nelle feci

Esofagogastroduodenoscopia

Enterocolite granulomatosa

Anamnesi familiare

Infezioni ricorrenti in altre sedi (p. es., polmoni, linfonodi)

VES

Colonscopia

Entero-TC

Ernia iatale con reflusso gastroesofageo

Pirosi

A volte tosse e/o raucedine

I sintomi migliorano grazie agli antiacidi

A volte rigurgito del contenuto gastrico in bocca

Pasto baritato

Endoscopia

Dolore cronico non specifico

A volte massa palpabile a livello del quadrante inferiore destro

Febbre, diarrea, perdita di peso

Test alla tubercolina

Endoscopia con biopsia

TC con contrasto orale

RX torace

Flatulenza e crampi dopo ingestione di latte e derivati

Breath test all'idrogeno

Esclusione dalla dieta dei cibi contenenti lattosio

Grave dolore addominale ai quadranti superiori che

  • Spesso si irradia posteriormente

  • Compare tardivamente nella malattia, quando la perdita di peso è spesso presente

Può causare ittero ostruttivo

TC

colangiopancreatografia in RM o colangiopancreatografia retrograda endoscopica

Ecografia endoscopica

Infestazione da parassiti (in particolare giardiasi)

Anamnesi di viaggi o esposizione

Crampi, flatulenza, diarrea

Analisi delle feci per ricerca di uova o di parassiti

Test immuno-enzimatico per feci (per Giardia)

Dolore addominale ai quadranti superiori alleviato dall'assunzione di alimenti e antiacidi

Può svegliare il paziente di notte

Endoscopia e biopsia per ricerca Helicobacter pylori

H. pylori breath test (test del respiro) o test antigenici fecali

Ricerca dell'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, di alcol e di tabacco

Esame delle feci per ricerca del sangue occulto

Briglie aderenziali postoperatorie

Pregressa chirurgia addominale

Dolore a carattere colico accompagnato da nausea e talvolta vomito

RX del tratto gastrointestinale superiore, esame RX del tenue o enteroclisma con TC

TC addominale

Dolore crampiforme con diarrea ematica

Sigmoidoscopia

Biopsia rettale

Colonscopia

Malattie sistemiche

Epilessia addominale

Molto rara

Dolore episodico

Nessun altro sintomo gastrointestinale

elettroencefalografia

Grave dolore addominale ricorrente, vomito

Esame obiettivo addominale negativo

A volte sintomi neurologici (p. es., debolezza muscolare, convulsioni, disturbi mentali)

In alcune varianti lesioni cutanee

Dosaggio di porfobilinogeno urinario e acido delta-aminolevulinico

Dosaggio dell'adenosinadeaminasi eritrocitaria

Anamnesi familiare

Febbre quotidiana e peritoniti spesso accompagnano le crisi di dolore

Inizio nell'infanzia o nell'adolescenza

Test genetici

Insorgenza dei sintomi correlata all'assunzione di determinati cibi (p. es., frutti di mare)

Dieta di eliminazione

Vasculite da deposito di immunoglobulina A (precedentemente nota come porpora di Henoch-Schönlein)

Eruzioni cutanee purpuriche palpabili

Dolori articolari

Sangue occulto nelle feci

Biopsia delle lesioni cutanee

Anamnesi familiare

Dolore spesso con angioedema periferico e febbre

Analisi dei livelli sierici di complemento (C4) durante gli attacchi

Alterazioni cognitive/comportamentali

Livello di piombo ematico

Rara variante con dolore epigastrico e vomito

Soprattutto nei bambini

Di solito anamnesi familiare positiva per emicrania

Valutazione clinica

Anamnesi familiare

Gravi episodi di dolore addominale della durata di più di un giorno

Dolore ricorrente in altri distretti del corpo

Test di falcizzazione

Elettroforesi dell'emoglobina

*I reperti non sono sempre presenti e possono essere riscontrati in altre patologie.

VES = velocità di eritrosedimentazione; IVU = urografia endovenosa;

Modificata da Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn 7:1602–1609, 1992.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve ricercare la localizzazione del dolore, la sua qualità, la durata, il momento e la frequenza di ricorrenza, e i fattori che lo peggiorano o alleviano (in particolare l'assunzione di cibo o l'evacuazione delle feci). È necessaria una specifica indagine per valutare se latte e prodotti caseari provochino crampi addominali, meteorismo o distensione addominale poiché l'intolleranza al lattosio è frequente, soprattutto tra i neri, Ispanici, asiatici (in particolare i paesi dell'Asia orientale) e indiani americani con frequenza crescente con l'invecchiamento.

La rassegna dei sistemi è volta alla ricerca di concomitanti sintomi gastrointestinali come reflusso gastroesofageo, anoressia, gonfiore addominale o flatulenza, nausea, vomito, ittero, melena, ematuria, ematemesi, perdita di peso e muco o sangue nelle feci. I sintomi intestinali, come diarrea, stipsi, e variazioni in consistenza e colorito delle feci, o nelle caratteristiche dell'evacuazione, sono particolarmente importanti.

La storia della dieta è importante. Per esempio, l'ingestione di grandi quantità di bevande tipo coca-cola, succhi di frutta (che possono contenere quantità significative di fruttosio e sorbitolo) o alimenti che producono gas (p. es., fagioli, cipolle, cavoli, cavolfiori) può essere responsabile di un dolore addominale altrimenti inspiegabile.

L'anamnesi patologica remota deve comprendere tipologia ed epoca di eventuali interventi chirurgici, risultati di precedenti esami effettuati e trattamenti che sono stati intrapresi. Un'anamnesi farmacologica deve comprendere dettagli riguardanti prescrizioni ed uso di droghe illecite, così come di alcol.

Deve essere indagata un'anamnesi familiare di dolore addominale ricorrente, febbre o entrambi, così come la presenza di un tratto o di malattia falciforme, febbre familiare mediterranea e porfiria.

Esame obiettivo

La rassegna dei parametri vitali deve essere volta ad individuare la presenza di febbre o tachicardia.

L'esame generale deve ricercare la presenza di ittero, rash cutaneo ed edema periferico.

L'esame dell'addome individua zone di dolorabilità, presenza di segni di peritonismo (p. es., reazione di difesa, rigidità, dolorabilità di rimbalzo), ed eventuali masse o organomegalia. L'esame rettale e (nelle donne) l'esame pelvico per localizzare dolorabilità e le masse e l'esame delle feci per il sangue occulto sono essenziali.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Febbre

  • Inappetenza, perdita di peso

  • Dolore che sveglia il paziente

  • Sangue nelle feci o nelle urine

  • Ittero

  • Edema

  • Massa addominale o organomegalia

Interpretazione dei reperti

L'esame clinico da solo raramente fornisce una diagnosi certa.

Determinare la natura organica o funzionale di un dolore addominale cronico può non essere semplice. Benché la presenza di segni d'allarme faccia propendere per una causa organica, la loro assenza non la esclude. Altri indizi sono costituiti dal fatto che una causa organica di solito provoca un dolore che è ben localizzato, specialmente in aree diverse dalla regione periombelicale. Il dolore che sveglia il paziente è in genere di origine organica. Alcuni reperti suggestivi di affezioni specifiche sono elencati nella tabella Cause fisiologiche del dolore addominale cronico.

Il dolore addominale cronico funzionale può avere caratteristiche simili a quello di origine organica. Tuttavia, non vi sono segni d'allarme associati, e sono spesso predominanti le caratteristiche psicosociali. Un'anamnesi di violenza sessuale o fisica, o di una grave perdita non metabolizzata (p. es., un divorzio, un aborto, il decesso di un membro della famiglia) può essere un indizio.

I criteri di Roma IV per la diagnosi dell'intestino irritabile comprendono la presenza di dolore addominale per almeno 1 die/settimana negli ultimi 3 mesi con almeno 2 dei seguenti:

  • Il dolore è legato alla defecazione.

  • Il dolore è associato a un cambiamento nella frequenza delle evacuazioni.

  • Il dolore è associato a un cambiamento nella consistenza delle feci (1).

Riferimenti di valutazione

  • 1. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032.

Esami

In linea generale, devono essere eseguiti esami semplici (esame delle urine, emocromo, test di funzionalità epatica, azotemia, glicemia e lipasi). Anomalie in questi esami, la presenza di segni d'allarme, o di specifici segni clinici impongono ulteriori esami, anche se precedenti valutazioni sono risultate negative. Esami specifici vanno richiesti solo sulla base di determinati reperti ( Cause organiche di dolore addominale cronico), ma tipicamente comprendono ecografia per escludere un cancro ovarico in donne di > 50 anni, una TC con mezzo di contrasto dell'addome e della pelvi, un'esofagogastroduodenoscopia (in particolare in pazienti di > 60 anni) o una colonscopia e, in alcuni casi, un imaging del tenue o un esame delle feci.

Non è chiaro se sottoporre a ulteriori indagini i pazienti che non presentano segni d'allarme. I pazienti > 50 anni di età o con fattori di rischio per cancro del colon (p. es., anamnesi familiare) devono essere sottoposti a colonscopia; i pazienti con età 50 anni possono essere tenuti in osservazione o essere sottoposti a TC dell'addome e della pelvi con mezzo di contrasto se è necessario un esame di imaging. La colangiopancreatografia in RM, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la laparoscopia, in assenza di indicazioni specifiche, sono utili solo in rari casi.

Tra la valutazione iniziale e la visita di controllo, il paziente (o la famiglia, se il paziente è un bambino) deve prender nota di qualsiasi dolore, inclusa la natura, l'intensità, la durata e i fattori scatenanti. Devono essere registrati anche la dieta, le caratteristiche della defecazione ed ogni rimedio adottato (e i risultati ottenuti). Questa annotazione sistematica può rivelare degli schemi di comportamento inadeguati e risposte esagerate al dolore o suggerire in altro modo una diagnosi.

Trattamento

Vengono trattate le cause organiche.

Se viene posta diagnosi di dolore addominale cronico di tipo funzionale, si devono evitare visite mediche ed esami frequenti in quanto essi possono focalizzare o ingigantire i disturbi lamentati o suggerire che il medico non sia ben orientato nella diagnosi.

Non vi sono indicazioni precise sulla cura del dolore addominale cronico di tipo funzionale; tuttavia, può essere utile adottare alcune misure. Queste si basano sull'instaurare un rapporto di fiducia ed empatia fra medico, paziente e familiari. I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che non sono in pericolo; specifici timori devono essere indagati e discussi. Il medico deve spiegare i risultati degli esami di laboratorio e la natura del problema e descrivere come si genera il dolore e come il paziente lo percepisce (ossia, cio può essere una tendenza costituzionale ad avvertire dolore nei momenti di stress). È importante interrompere le sequele negative psicosociali del dolore cronico (p. es., assenze prolungate dalla scuola o dal lavoro, esclusione dalle attività sociali) e promuovere l'indipendenza, la partecipazione sociale e la fiducia in sé stessi. Queste strategie aiutano il paziente a controllare o tollerare i sintomi partecipando attivamente alle attività quotidiane.

Farmaci come gli antispastici e gli antidepressivi triciclici possono essere efficaci. Gli oppiacei devono essere evitati a causa della preoccupazione per la potenziale dipendenza e possibilità di sindrome dell'intestino narcotico. Le prove a sostegno dell'uso di probiotici per il dolore addominale funzionale sono attualmente limitate.

I metodi cognitivi (p. es., tecniche di rilassamento, biofeedback, ipnosi) possono essere d'aiuto, contribuendo al senso di benessere e di controllo del paziente. Devono essere programmate visite regolari di controllo settimanali, mensili o bimestrali, a seconda delle esigenze del paziente; il follow up deve proseguire anche molto tempo dopo la risoluzione del problema. Può rendersi necessaria una consulenza psichiatrica se i sintomi persistono, specialmente se il paziente è depresso o vi sono significativi stress psicologici in famiglia.

Punti chiave

  • La maggior parte dei casi rappresenta un processo funzionale.

  • I segni d'allarme indicano una causa organica e la necessità di eseguire ulteriori indagini.

  • La scelta degli esami è guidata dai reperti clinici.

  • Escluse cause organiche, l'esecuzione frequente di esami ematochimici o strumentali potrebbe rivelarsi controproducente.

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