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Dolore addominale cronico e dolore addominale ricorrente

Di

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Revisionato/Rivisto gen 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Il dolore addominale viene definito cronico se persiste per più di 3 mesi, in modo continuo o intermittente. Un dolore intermittente può essere definito dolore addominale ricorrente. Il dolore addominale acuto Dolore addominale acuto Il dolore addominale è frequente e spesso privo di conseguenze. Mentre il dolore addominale acuto è quasi sempre sintomo di una patologia intra-addominale. Può essere l'unico indicatore della... maggiori informazioni è discusso altrove. Il dolore addominale cronico può comparire in qualsiasi momento dopo i 5 anni di età. Il dolore addominale ricorrente può essere presente in fino al 10% dei bambini. Il dolore addominale cronico è presente in circa il 2% degli adulti, soprattutto donne (una percentuale molto più alta di adulti ha sintomi cronici di origine gastrointestinale, tra cui dispepsia non ulcerosa e alterazioni della motilità intestinale).

I disturbi funzionali intestinali sono cause frequenti di dolore addominale cronico. La sindrome dell'intestino irritabile Sindrome dell'intestino irritabile La sindrome dell'intestino irritabile è caratterizzata da fastidio o dolore addominale ricorrenti con almeno due delle seguenti caratteristiche: relazione alla defecazione, associazione con... maggiori informazioni è una malattia funzionale intestinale che causa dolore addominale ricorrente e alterazioni dell'alvo. La sindrome del dolore addominale centralmente mediato, precedentemente nota come dolore addominale funzionale, è un disturbo simile ma meno comune che non causa alterazioni dell'alvo. (Vedi the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)

Quasi tutti i pazienti con dolore addominale cronico hanno eseguito in precedenza una visita medica che non ha portato a una diagnosi dopo anamnesi, esame obiettivo ed esami di base.

Fisiopatologia

Le cause fisiologiche di dolore addominale cronico (vedi tabella Cause fisiologiche di dolore addominale cronico Cause organiche di dolore addominale cronico Cause organiche di dolore addominale cronico ) derivano da stimoli dei recettori viscerali (meccanici, chimici, o entrambi). Il dolore può essere localizzato o riferito, a seconda dell'innervazione e del coinvolgimento di organi specifici.

La sindrome dell'intestino irritabile e la sindrome del dolore addominale centralmente mediato causano dolore che persiste > 6 mesi senza evidenza di malattia fisiologica. La fisiopatologia di questi disturbi è complessa e sembra coinvolgere un'alterata motilità intestinale, un aumento della nocicezione viscerale e fattori psicologici. L'iperalgesia viscerale consiste nell'ipersensibilità alla distensione della parete intestinale con aumentata percezione del dolore, indipendentemente da alterazioni della normale quantità di gas intestinale; essa può derivare da rimodellamento delle vie neurali nell'asse cervello-intestino (brain-gut axis).

Eziologia

Tabella

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve ricercare la localizzazione del dolore, la sua qualità, la durata, il momento e la frequenza di ricorrenza, e i fattori che lo peggiorano o alleviano (in particolare l'assunzione di cibo o l'evacuazione delle feci). È necessaria una specifica indagine per valutare se latte e prodotti caseari provochino crampi addominali, meteorismo o distensione addominale poiché l'intolleranza al lattosio è frequente, soprattutto tra i neri, Ispanici, asiatici (in particolare i paesi dell'Asia orientale) e indiani americani con frequenza crescente con l'invecchiamento.

La rassegna dei sistemi è volta alla ricerca di concomitanti sintomi gastrointestinali come reflusso gastroesofageo, anoressia, gonfiore addominale o flatulenza, nausea, vomito, ittero, melena, ematuria, ematemesi, perdita di peso e muco o sangue nelle feci. I sintomi intestinali, come diarrea, stipsi, e variazioni in consistenza e colorito delle feci, o nelle caratteristiche dell'evacuazione, sono particolarmente importanti.

La storia della dieta è importante. Per esempio, l'ingestione di grandi quantità di bevande tipo coca-cola, succhi di frutta (che possono contenere quantità significative di fruttosio e sorbitolo) o alimenti che producono gas (p. es., fagioli, cipolle, cavoli, cavolfiori) può essere responsabile di un dolore addominale altrimenti inspiegabile.

L'anamnesi patologica remota deve comprendere tipologia ed epoca di eventuali interventi chirurgici, risultati di precedenti esami effettuati e trattamenti che sono stati intrapresi. Un'anamnesi farmacologica deve comprendere dettagli riguardanti prescrizioni ed uso di droghe illecite, così come di alcol.

Deve essere indagata un'anamnesi familiare di dolore addominale ricorrente, febbre o entrambi, così come la presenza di un tratto o di malattia falciforme, febbre familiare mediterranea e porfiria.

Esame obiettivo

La rassegna dei parametri vitali deve essere volta ad individuare la presenza di febbre o tachicardia.

L'esame generale deve ricercare la presenza di ittero, rash cutaneo ed edema periferico.

L'esame dell'addome individua zone di dolorabilità, presenza di segni di peritonismo (p. es., reazione di difesa, rigidità, dolorabilità di rimbalzo), ed eventuali masse o organomegalia. L'esame rettale e (nelle donne) l'esame pelvico per localizzare dolorabilità e le masse e l'esame delle feci per il sangue occulto sono essenziali.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Febbre

  • Inappetenza, perdita di peso

  • Dolore che sveglia il paziente

  • Sangue nelle feci o nelle urine

  • Ittero

  • Edema

  • Massa addominale o organomegalia

Interpretazione dei reperti

L'esame clinico da solo raramente fornisce una diagnosi certa.

Determinare la natura organica o funzionale di un dolore addominale cronico può non essere semplice. Benché la presenza di segni d'allarme faccia propendere per una causa organica, la loro assenza non la esclude. Altri indizi sono costituiti dal fatto che una causa organica di solito provoca un dolore che è ben localizzato, specialmente in aree diverse dalla regione periombelicale. Il dolore che sveglia il paziente è in genere di origine organica. Alcuni reperti che suggeriscono affezioni specifiche sono elencati nella tabella Cause fisiologiche del dolore addominale cronico Cause organiche di dolore addominale cronico Cause organiche di dolore addominale cronico .

Il dolore addominale cronico funzionale può avere caratteristiche simili a quello di origine organica. Tuttavia, non vi sono segni d'allarme associati, e sono spesso predominanti le caratteristiche psicosociali. Un'anamnesi di violenza sessuale o fisica, o di una grave perdita non metabolizzata (p. es., un divorzio, un aborto, il decesso di un membro della famiglia) può essere un indizio.

I criteri di Roma IV Anamnesi La sindrome dell'intestino irritabile è caratterizzata da fastidio o dolore addominale ricorrenti con almeno due delle seguenti caratteristiche: relazione alla defecazione, associazione con... maggiori informazioni per la diagnosi dell'intestino irritabile comprendono la presenza di dolore addominale per almeno 1 die/settimana negli ultimi 3 mesi con almeno 2 dei seguenti:

Riferimenti relativi alla valutazione

  • 1. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032

Esami

In linea generale, devono essere eseguiti esami semplici (esame delle urine, emocromo con formula, test di funzionalità epatica, azotemia, glicemia e lipasi). Anomalie in questi esami, la presenza di segni d'allarme, o di specifici segni clinici impongono ulteriori esami, anche se precedenti valutazioni sono risultate negative. Esami specifici vanno richiesti solo sulla base di determinati reperti (Cause organiche di dolore addominale cronico Cause organiche di dolore addominale cronico Cause organiche di dolore addominale cronico ), ma tipicamente comprendono ecografia per escludere un cancro ovarico in donne di > 50 anni, una TC con mezzo di contrasto dell'addome e della pelvi, un'esofagogastroduodenoscopia (in particolare in pazienti di > 60 anni) o una colonscopia e, in alcuni casi, un imaging dell'intestino tenue o un esame delle feci.

Non è chiaro se sottoporre a ulteriori indagini i pazienti che non presentano segni d'allarme. I pazienti > 50 anni di età o con fattori di rischio per cancro del colon (p. es., anamnesi familiare) devono essere sottoposti a colonscopia; i pazienti con età 50 anni possono essere tenuti in osservazione o essere sottoposti a TC dell'addome e della pelvi con mezzo di contrasto se è necessario un esame di imaging. La colangiopancreatografia in RM, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la laparoscopia, in assenza di indicazioni specifiche, sono utili solo in rari casi.

Tra la valutazione iniziale e la visita di controllo, il paziente (o la famiglia, se il paziente è un bambino) deve prender nota di qualsiasi dolore, inclusa la natura, l'intensità, la durata e i fattori scatenanti. Devono essere registrati anche la dieta, le caratteristiche della defecazione ed ogni rimedio adottato (e i risultati ottenuti). Questa annotazione sistematica può rivelare degli schemi di comportamento inadeguati e risposte esagerate al dolore o suggerire in altro modo una diagnosi.

Trattamento

Vengono trattate le cause organiche.

Se viene posta diagnosi di dolore addominale cronico di tipo funzionale, si devono evitare visite mediche ed esami frequenti in quanto essi possono focalizzare o ingigantire i disturbi lamentati o suggerire che il medico non sia ben orientato nella diagnosi.

Non vi sono indicazioni precise sulla cura del dolore addominale cronico di tipo funzionale; tuttavia, può essere utile adottare alcune misure. Queste si basano sull'instaurare un rapporto di fiducia ed empatia fra medico, paziente e familiari. I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che non sono in pericolo; specifici timori devono essere indagati e discussi. Il medico deve spiegare i risultati degli esami di laboratorio e la natura del problema e descrivere come si genera il dolore e come il paziente lo percepisce (ossia, ciò può essere una tendenza costituzionale ad avvertire dolore nei momenti di stress). È importante interrompere le sequele negative psicosociali del dolore cronico (p. es., assenze prolungate dalla scuola o dal lavoro, esclusione dalle attività sociali) e promuovere l'indipendenza, la partecipazione sociale e la fiducia in sé stessi. Queste strategie aiutano il paziente a controllare o tollerare i sintomi partecipando attivamente alle attività quotidiane.

Farmaci come gli antispastici e gli antidepressivi triciclici possono essere efficaci. Gli oppiacei devono essere evitati a causa della preoccupazione per la potenziale dipendenza e possibilità di sindrome dell'intestino narcotico. La modifica della dieta e il consumo di cibi ricchi di fibre o di integratori di fibre possono aiutare alcuni pazienti. Le prove a sostegno dell'uso di probiotici per la sindrome del dolore addominale centralmente mediato sono attualmente limitate. (Vedi the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)

I metodi cognitivi (p. es., tecniche di rilassamento, biofeedback, ipnosi) possono essere d'aiuto, contribuendo al senso di benessere e di controllo del paziente. Devono essere programmate visite regolari di controllo settimanali, mensili o bimestrali, a seconda delle esigenze del paziente; il follow up deve proseguire anche molto tempo dopo la risoluzione del problema. Può rendersi necessaria una consulenza psichiatrica se i sintomi persistono, specialmente se il paziente è depresso o vi sono significativi stress psicologici in famiglia.

Punti chiave

  • La maggior parte dei casi rappresenta un processo funzionale.

  • I segni d'allarme indicano una causa organica e la necessità di eseguire ulteriori indagini.

  • La scelta degli esami è guidata dai reperti clinici.

  • Escluse cause organiche, l'esecuzione frequente di esami ematochimici o strumentali potrebbe rivelarsi controproducente.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

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