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Dolore in molteplici articolazioni

Di

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Ultima modifica dei contenuti feb 2021
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Le articolazioni possono semplicemente essere dolenti (artralgia) o anche infiammate (artrite). L'infiammazione delle articolazioni è solitamente accompagnata da calore, gonfiore (a causa di fluido intra-articolare, o versamento), ed eccezionalmente da eritema. Il dolore può comparire solo con le sollecitazioni funzionali o anche a riposo. A volte ciò che viene descritto dai pazienti come dolore articolare può avere un'origine extra-articolare (p. es., una struttura periarticolare o l'osso).

Il dolore poliarticolare (poliartralgia) coinvolge molteplici articolazioni (dolore in una sola articolazione Dolore intra- e periarticolare di una singola articolazione I pazienti possono riferire dolore "articolare", indipendentemente dal fatto che la causa coinvolga la stessa articolazione o le strutture circostanti (periarticolari), strutture come tendini... maggiori informazioni è discusso altrove). Disturbi poliarticolari possono influenzare diverse articolazioni in momenti differenti. Quando più articolazioni sono colpite, la seguente distinzione può essere utile nel differenziare tra le diverse patologie, in particolare le artriti:

  • Oligoarticolare: coinvolge ≤ 4 articolazioni

  • Poliarticolare: coinvolge > 4 articolazioni

Fisiopatologia del dolore in articolazioni multiple

Le fonti del dolore articolare hanno sede all'interno dell'articolazione. Le fonti del dolore periarticolare sono localizzate nelle strutture che circondano l'articolazione (p. es., tendini, legamenti, borse, muscoli).

Il dolore poliarticolare da fonti articolari può essere determinato dalle seguenti condizioni:

La sinovia e la capsula articolare sono le principali fonti di dolore all'interno di un'articolazione. La membrana sinoviale è il principale sito colpito dall'infiammazione (sinovite). Il dolore che colpisce più articolazioni in assenza di infiammazione può essere causato da un aumento di lassità articolare con traumi eccessivi, come nella sindrome da ipermobilità benigna.

La poliartrite può coinvolgere le articolazioni periferiche, le articolazioni assiali (p. es., sacro-iliache, interapofisarie, discovertebrali, costovertebrali) o entrambe.

Eziologia del dolore in molteplici articolazioni

L'artrite oligoarticolare periferica e l'artrite poliarticolare sono più comunemente associate a un'infezione sistemica (p. es., virale) o a una malattia infiammatoria sistemica (p. es., artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni  Artrite reumatoide ) rispetto all'artrite monoarticolare. Una causa specifica di solito può essere determinata (vedi tabelle Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni* Le articolazioni possono semplicemente essere dolenti (artralgia) o anche infiammate (artrite). L'infiammazione delle articolazioni è solitamente accompagnata da calore, gonfiore (a causa di... maggiori informazioni e Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni Le articolazioni possono semplicemente essere dolenti (artralgia) o anche infiammate (artrite). L'infiammazione delle articolazioni è solitamente accompagnata da calore, gonfiore (a causa di... maggiori informazioni ); tuttavia, alcune volte l'artrite è transitoria e si risolve prima che una diagnosi possa essere chiaramente stabilita. Il coinvolgimento assiale suggerisce una spondiloartropatia sieronegativa Panoramica sulle spondiloartropati sieronegative Le spondiloartropatie sieronegative (spondilartriti sieronegative) condividono alcune caratteristiche cliniche (p. es., lombalgia infiammatoria, uveite, sintomi gastrointestinali, rash). Alcune... maggiori informazioni (chiamata anche spondiloartrite), ma può verificarsi anche nell'artrite reumatoide (che interessa la colonna vertebrale cervicale, ma non la colonna lombare).

L'artrite acuta poliarticolare è nella maggior parte dei casi dovuta a:

L'artrite poliarticolare cronica negli adulti è nella maggior parte dei casi dovuta a:

Il dolore poliarticolare non infiammatorio negli adulti è nella maggior parte dei casi dovuto a:

La poliartralgia cronica negli adulti è causata il più delle volte da artrite reumatoide e artrosi.

L'artralgia poliarticolare cronica nei bambini è nella maggior parte dei casi causata da:

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Valutazione del dolore in molteplici articolazioni

La valutazione deve determinare se la causa dei sintomi è articolare, periarticolare o entrambe e se vi è infiammazione. I sintomi e i segni extra-articolari, che possono suggerire specifiche malattie infiammatorie sistemiche, devono essere ricercati e valutati, in particolare se vi è infiammazione articolare.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve identificare le caratteristiche di dolori articolari, sintomi articolari associati e sintomi sistemici. Tra le importanti caratteristiche dei sintomi articolari ci sono l'acutezza dell'esordio (p. es., brusco, graduale), le caratteristiche temporali (p. es., variazioni diurne, sintomatologia persistente o intermittente), la durata (p. es., insorgenza acuta o cronica) e i fattori di esacerbazione e attenuazione (p. es., riposo, sollecitazioni funzionali). I pazienti devono essere specificamente interrogati in merito a rapporti sessuali non protetti (che indicano il rischio di artrite batterica infettiva con infezione gonococcica disseminata) e morsi da zecche o residenza o viaggio in un'area endemica per la malattia di Lyme.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo deve essere ragionevolmente completo, valutando tutti i principali apparati (p. es., pelle e unghie, occhi, genitali, superfici mucose, cuore, polmoni, addome, naso, collo, linfonodi, e del sistema neurologico), così come il sistema muscolo-scheletrico. Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre.

L'esame del capo deve ricercare segni di infiammazione oculare (p. es., uveite, congiuntivite) e lesioni nasali o orali. La pelle deve essere ispezionata per eruzioni cutanee e lesioni (p. es., ecchimosi, ulcere della pelle, placche psoriasiche, porpora, eritema a farfalla). Il paziente viene valutato anche per linfoadenopatia e splenomegalia.

L'esame cardiopolmonare deve evidenziare qualsiasi segno che suggerisca pleurite, pericardite o anomalie valvolari (p. es., soffi, sfregamento pericardico, toni cardiaci ovattati, ottusità delle basi polmonari coerente con uno stato di versamento pleurico).

L'esame dei genitali deve rilevare eventuali secrezioni, ulcere o altri reperti compatibili con malattie a trasmissione sessuale.

L'esame muscoloscheletrico deve iniziare distinguendo la dolorabilità articolare da quella periarticolare o di altro tessuto connettivo o muscolare. L'esame articolare inizia con l'ispezione alla ricerca di deformità, eritema, tumefazione o versamento e quindi procede con la palpazione per i versamenti articolari, il calore e i punti di dolorabilità. Deve essere valutata l'escursione di movimento attiva e passiva. Si può percepire crepitio durante la flessione e/o l'estensione articolare. Il confronto con l'articolazione controlaterale indenne spesso aiuta a rilevare segni e sintomi più sfuggenti. L'esame obiettivo deve valutare se la distribuzione delle articolazioni colpite è simmetrica o asimmetrica. I dolori articolari possono anche essere compressi senza flettere o estendere le articolazioni.

Inoltre le strutture periarticolari devono essere esaminate per il possibile coinvolgimento di tendini, borse o legamenti, ricercando tumefazioni dei tessuti molli a livello di una borsa (borsite) o dolorabilità elettiva all'inserzione di un tendine (tendinite).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Calore articolare, gonfiore ed eritema

  • Sintomi extra-articolari (p. es., febbre, brividi intensi, eruzioni cutanee, brividi, placche, ulcere mucose, congiuntiviti, uveiti, rumori polmonari, porpora, perdita di peso)

Interpretazione dei reperti

Un'importante considerazione iniziale, basata soprattutto su un attento esame obiettivo, consiste nel valutare se il dolore origini dalle articolazioni, da strutture adiacenti (p. es., ossa, tendini, borse, muscoli), da entrambe (p. es., come nella gotta) o da altre strutture. Dolorabilità o tumefazione localizzate su un solo compartimento articolare, o a distanza dalla rima articolare, suggeriscono un'origine extra-articolare (p. es., tendini o borse); la dolorabilità localizzata sulla linea articolare o un coinvolgimento più diffuso suggeriscono una causa intra-articolare. La compressione dell'articolazione senza flesso-estensione non è particolarmente dolorosa nei pazienti con tendinite Tendiniti e tenosinoviti La tendinite è l'infiammazione di un tendine, spesso si sviluppa dopo la degenerazione (tendinopatia). La tenosinovite è una tendinite con infiammazione del rivestimento della guaina tendinea... maggiori informazioni o borsite Borsite La borsite è l'infiammazione acuta o cronica di una borsa. La causa è di solito sconosciuta, ma i traumi, ripetuti o acuti, possono contribuire, così come l'infezione e la patologia da cristalli... maggiori informazioni Borsite ma è molto dolorosa in quelli con artrite. Un dolore che peggiora con l'articolarità attiva ma non passiva può indicare una tendinite o una borsite (extra-articolare); una flogosi intra-articolare generalmente limita in modo significativo l'articolarità attiva e passiva.

Un'altra valutazione importante è se le articolazioni sono infiammate. Il dolore a riposo e all'inizio dell'attività suggerisce un'infiammazione articolare, mentre un dolore che peggiora col movimento ed è alleviato dal riposo fa pensare a disturbi meccanici o non infiammatori (p. es., artrosi Artrosi L'artrosi è un'artropatia cronica caratterizzata da distruzione e potenziale perdita della cartilagine articolare insieme ad altre alterazioni articolari, tra cui ipertrofia ossea (formazione... maggiori informazioni  Artrosi ). Termotatto ed eritema suggeriscono anche un'infiammazione, ma questi reperti sono spesso poco sensibili, così la loro assenza non esclude l'infiammazione.

Reperti clinici di rigidità prolungata mattutina, di rigidità dopo una prolungata inattività (fenomeno del gel), di versamenti articolari non traumatici, febbre o perdita di peso suggeriscono una malattia infiammatoria sistemica che colpisce le articolazioni. Un dolore diffuso, vagamente descritto, che interessa le strutture miofasciali senza segni di infiammazione fa pensare alla fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia è un disturbo non articolare diffuso non del tutto compreso, caratterizzato da dolore generalizzato (a volte grave); indolenzimento diffuso dei muscoli, delle aree adiacenti... maggiori informazioni .

Il dolore spinale in presenza di artrite periferica suggerisce una spondiloartropatia sieronegativa Panoramica sulle spondiloartropati sieronegative Le spondiloartropatie sieronegative (spondilartriti sieronegative) condividono alcune caratteristiche cliniche (p. es., lombalgia infiammatoria, uveite, sintomi gastrointestinali, rash). Alcune... maggiori informazioni (spondilite anchilosante Spondilite anchilosante La spondilite anchilosante è il prototipo delle spondiloartropatie ed è una patologia sistemica caratterizzata da infiammazione dello scheletro assile, delle grandi articolazioni periferiche... maggiori informazioni  Spondilite anchilosante , artrite reattiva Artrite reattiva L'artrite reattiva è una spondiloartropatia acuta che spesso sembra scatenata da un'infezione, abitualmente genitourinario o gastrointestinale. Manifestazioni comuni comprendono artrite asimmetrica... maggiori informazioni  Artrite reattiva , artrite psoriasica Artrite psoriasica L'artrite psoriasica è una spondiloartropatia e un'artrite infiammatoria cronica che compare in soggetti con psoriasi della cute o delle unghie. L'artrite è spesso asimmetrica, e alcune forme... maggiori informazioni  Artrite psoriasica , o artrite enteropatica), ma può verificarsi nell'artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni  Artrite reumatoide (di solito con dolore spinale cervicale). Un'oligoartrite di nuova insorgenza con dolore spinale è particolarmente probabile che sia una spondiloartropatia sieronegativa se il paziente ha una storia familiare della malattia stessa. Occhi arrossati e dolenti e mal di schiena fanno pensare alla spondilite anchilosante. Precedente psoriasi a placche in un paziente con oligoartrite di nuova insorgenza suggerisce fortemente un'artrite psoriasica.

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Esami

I seguenti esami sono particolarmente importanti:

  • Artrocentesi

  • Solitamente velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva

  • Test sierologici

  • Nell'artrite cronica, raggi X e/o ecografia

L'artrocentesi è imperativa nella maggior parte dei pazienti con un versamento di recente insorgenza per escludere l'infezione o identificare i cristalli (vedi Come eseguire l'artrocentesi Come eseguire l'artrocentesi della caviglia L'artrocentesi della caviglia consiste nella procedura di introduzione di un ago nell'articolazione tibio-talare per drenarne il liquido sinoviale. Viene descritto l'approccio anteromediale... maggiori informazioni ). Può anche aiutare a distinguere tra un'infiammazione ed un processo non infiammatorio. L'esame del liquido sinoviale comprende la conta differenziale dei globuli bianchi, la colorazione di Gram e l'esame colturale e l'esame microscopico per i cristalli con luce polarizzata. Il riscontro di cristalli nel liquido sinoviale conferma la diagnosi di artropatia da cristalli, ma non può escludere un'infezione coesistente. Un liquido sinoviale non infiammatorio (p. es., conta leucocitaria di < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) è più suggestivo di artrosi o di traumi. Il liquido emorragico è consistente nell'emartro. La conta leucocitaria del liquido sinoviale può essere molto elevata (p. es., > 50 000/mcL [> 50 × 109/L]) sia nell'artrite infettiva che in quella indotta da cristalli. Le conte leucocitarie dei liquidi sinoviali nelle malattie infiammatorie sistemiche che causano poliartrite sono di solito tra le 1000 e 50 000/mcL (1 e 50 × 109/L).

Se la diagnosi specifica non può essere stabilita sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, possono essere necessari ulteriori test. Velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva possono essere fatti per determinare se l'artrite è infiammatoria. Un innalzamento dei livelli di velocità di eritrosedimentazione e di proteina C-reattiva suggerisce un'infiammazione, ma sono aspecifici, soprattutto nei pazienti anziani. I risultati sono più specifici se i valori sono elevati durante la fase infiammatoria acuta e normali tra le riacutizzazioni.

Nel sospetto clinico di una malattia sistemica infiammatoria, i test sierologici di dosaggio degli anticorpi antinucleari, del DNA a doppia elica, del fattore reumatoide, degli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico e degli anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) possono aiutare a definire la diagnosi. I test specifici devono essere richiesti solo per fornire un supporto a una diagnosi specifica, come per esempio il lupus eritematoso sistemico, le vasculiti ANCA-associate, o l'artrite reumatoide.

Se l'artrite è cronica, le radiografie e/o l'ecografia sono in genere eseguite per individuare segni di danno articolare. L'ecografia articolare ha molti vantaggi rispetto ai raggi X, tra cui consentire una migliore identificazione del liquido intorno alle articolazioni, la visualizzazione dei tendini e di altre strutture periarticolari durante l'esame obiettivo, e la guida per l'artrocentesi e le iniezioni articolari.

Trattamento del dolore in molteplici articolazioni

Nei pazienti con dolore articolare, la patologia sottostante va trattata quando possibile. Le malattie infiammatorie sistemiche possono richiedere immunosoppressione o antibiotici in base alla diagnosi. La flogosi articolare è di solito trattata sintomaticamente con FANS. Il dolore non infiammatorio è gestibile in modo più sicuro con acetaminofene (paracetamolo). L'immobilizzazione articolare con una stecca o un bendaggio può talora alleviare il dolore. La termoterapia o la crioterapia possono avere un'azione analgesica nelle artropatie infiammatorie. Poiché la poliartrite cronica può portare all'inattività e all'atrofia muscolare secondaria, il proseguimento dell'attività fisica deve essere incoraggiato.

Elementi di geriatria

L'artrosi Artrosi L'artrosi è un'artropatia cronica caratterizzata da distruzione e potenziale perdita della cartilagine articolare insieme ad altre alterazioni articolari, tra cui ipertrofia ossea (formazione... maggiori informazioni  Artrosi è di gran lunga la causa più frequente di artropatia nelle persone anziane. L'artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni  Artrite reumatoide inizia più comunemente tra i 30 e i 40 anni, ma fino in un terzo dei pazienti, si sviluppa dopo i 60 anni. Poiché tumori possono causare poliartrite paraneoplastica, il cancro deve essere tenuto in considerazione nei soggetti anziani nei quali si sospetta un'artrite reumatoide di nuova insorgenza, in particolare se l'esordio è acuto, se gli arti inferiori sono prevalentemente colpiti, o se è presente la dolorabilità scheletrica. La polimialgia reumatica Polimialgia reumatica La polimialgia reumatica è una sindrome strettamente connessa all'arterite a cellule giganti (arterite temporale). Colpisce gli adulti di età > 55 anni. Causa tipicamente forte dolore e rigidità... maggiori informazioni deve essere considerata nei pazienti > 50 che hanno rigidità e dolore al cingolo scapolare e all'anca, anche se i pazienti presentano artrite delle articolazioni periferiche (il più delle volte alle mani). La gotta Gotta La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni Gotta nelle donne anziane colpisce prevalentemente le articolazioni interfalangee distali delle mani.

Punti chiave sul dolore nelle articolazioni multiple

  • La diagnosi differenziale del dolore poliarticolare può essere ristretta prendendo in considerazione quali e quante articolazioni sono colpite, la presenza o meno di infiammazione, se la distribuzione articolare è simmetrica, e la presenza di eventuali segni e sintomi extra-articolari.

  • La poliartrite cronica è il più delle volte causata da artrite idiopatica giovanile nei bambini e la poliartralgia cronica è più spesso causata da artrosi ed artrite reumatoide negli adulti.

  • L'artropatia poliarticolare acuta è il più delle volte dovuta a infezione, gotta o esacerbazione di patologia infiammatoria sistemica.

  • L'artrocentesi è imperativa nella maggior parte dei casi di versamento di nuova insorgenza per escludere un'infezione, diagnosticare un'artropatia da cristalli ed aiutare a distinguere tra un processo infiammatorio e uno non infiammatorio.

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