La malattia da deposito di pirofosfato di calcio) comporta il deposito di cristalli di pirofosfato di calcio in sede intra- e/o extra-articolare. Le manifestazioni sono proteiformi e possono essere minime o includere crisi intermittenti di artrite acuta, chiamata pseudogotta o artrite acuta da cristalli di pirofosfato di calcio, e un'artropatia degenerativa spesso grave. La diagnosi richiede l'identificazione dei cristalli di pirofosfato di calcio nel liquido sinoviale. Il trattamento degli attacchi di pseudogotta è a base di glucocorticoidi intra-articolari o orali, FANS o colchicina.
Il deposito di cristalli di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi, artropatia da pirofosfato), sia sintomatico che asintomatico, diventa più frequente con l'età.
La condrocalcinosi asintomatica è comune nel ginocchio, nelle articolazioni metacarpo-falangea, nell'anca, nel polso, nell'anulus fibroso dei dischi intervertebrali, nella sinfisi pubica e nella colonna vertebrale. Uomini e donne sono colpiti circa in egual misura. L'individuazione accidentale di condrocalcinosi alla radiografia o ad altre tecniche di imaging in un paziente asintomatico non è un'indicazione per il trattamento dell'artrite da cristalli di pirofosfato di calcio. La deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio può accelerare la progressione dell'artrosi (1).
Riferimento
1. Conway R, McCarthy GM. Calcium-Containing Crystals and Osteoarthritis: an Unhealthy Alliance. Curr Rheumatol Rep. 2018;20(3):13. Published 2018 Mar 8. doi:10.1007/s11926-018-0721-9
Eziologia della malattia da deposito di pirofosfato di calcio
La causa della maggior parte delle artriti da cristalli di pirofosfato di calcio non è nota. L'artrite da cristalli di pirofosfato di calcio è associata ad altre condizioni, come traumi (compresa la chirurgia), ipomagnesiemia, iperparatiroidismo, gotta, emocromatosi, ipofosfatasia, sindrome di Gitelman, rachitismo ipofosfatemico legato all'X, ipercalcemia ipocalciurica familiare, e vecchiaia. Queste associazioni suggeriscono che i depositi di cristalli di pirofosfato di calcio possono essere causati da alterazioni metaboliche o degenerative nei tessuti colpiti.
Alcuni casi sono familiari, in genere trasmessi come carattere autosomico dominante, con penetranza completa entro l'età di 40 anni.
La proteina ankyrin (ANK) è un fattore centrale nella produzione di un eccesso di pirofosfato extracellulare, che promuove la formazione di cristalli di pirofosfato di calcio (1). La proteina ANK è un trasportatore del pirofosfato intracellulare e microvescicolare verso la sede extracellulare dove si formano i cristalli di pirofosfato di calcio.
Riferimento relativo all'eziologia
1. Abhishek A, Doherty M. Pathophysiology of articular chondrocalcinosis--role of ANKH. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(2):96-104. doi:10.1038/nrrheum.2010.182
Sintomatologia della malattia da deposito di calcio pirofosfato
L'artrite acuta, subacuta o cronica può insorgere, di solito nel ginocchio, nel polso o in un'altra articolazione periferica maggiore; pertanto, l'artrite da cristalli di pirofosfato di calcio simula molte altre forme artritiche (1) Le riacutizzazioni acute sono simili alla gotta ma variano più di intensità, tendono a essere più protratte e sono spesso più difficili da trattare. Tra una riacutizzazione e l'altra, possono non esserci sintomi di artrite da cristalli di pirofosfato di calcio o sintomi continui di bassa entità in varie articolazioni, analogamente a quanto avviene nell'artrite reumatoide o nell'artrosi. Tale quadro clinico tende a persistere per tutta la vita.
La sindrome del dente incoronato (con un aspetto radiograficamente "coronato" del processo odontoide della seconda vertebra cervicale) è una presentazione di artrite assiale acuta da cristalli di pirofosfato di calcio in cui vi può essere un forte dolore infiammatorio al collo e rigidità. Può essere scambiata per polimialgia reumatica, arterite a cellule giganti, spondiloartrite sieronegativa, osteomielite cervicale o meningite.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Pascart T, Filippou G, Lioté F, Sirotti S, Jauffret C, Abhishek A. Calcium pyrophosphate deposition disease. Lancet Rheumatol. 2024;6(11):e791-e804. doi:10.1016/S2665-9913(24)00122-X
Diagnosi della malattia da deposizione di pirofosfato di calcio
Analisi del liquido sinoviale
Identificazione microscopica dei cristalli
L'artrite da cristalli di pirofosfato di calcio deve essere sospettata nei pazienti anziani con artrite, in particolare in quelli con un'anamnesi di artrite infiammatoria ricorrente.
A volte possono essere presenti depositi radiopachi nella fibrocartilagine, nella cartilagine ialina articolare (in particolare nel ginocchio), o in entrambi, ma la calcinosi può essere vista in assenza di riacutizzazioni acute.
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La diagnosi di artrite da cristalli di pirofosfato di calcio è stabilita identificando cristalli romboidali o a forma di bastoncello nel liquido sinoviale che non sono birifrangenti o sono debolmente positivamente birifrangenti al microscopio a luce polarizzata. Il liquido articolare in attacchi acuti ha risultati tipici di infiammazione; quindi, devono essere escluse l'artrite infettiva coincidente e la gotta (altre cause comuni di liquido articolare infiammatorio). L'artrite infettiva è esclusa in base ai risultati della colorazione di Gram e dell'esame colturale. La gotta è esclusa meglio dall'assenza di cristalli di urato nel liquido dell'articolazione infiammata. In particolare, un paziente può avere sia la gotta che l'artrite da cristalli di pirofosfato di calcio. Gli esami RX o l'ecografia sono indicati se non è possibile prelevare liquido sinoviale per l'analisi; il riscontro di calcificazioni multiple, lineari o punteggiate nella cartilagine articolare e soprattutto nella fibrocartilagine, supporta la diagnosi, ma non ci consente di escludere la gotta o l'infezione.
I pazienti, in particolare i più giovani, che hanno frequenti riacutizzazioni della malattia da deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio devono essere valutati per fattori scatenanti e malattie sottostanti. I test di laboratorio post-diagnostici che devono essere considerati includono il calcio sierico, l'ormone paratiroideo (PTH), il magnesio sierico, la fosfatasi alcalina e gli studi del ferro (1).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Parperis K, Constantinou A. Calcium Pyrophosphate Crystal Deposition: Insights to Risks Factors and Associated Conditions. Curr Rheumatol Rep. 2024;26(11):375-382. doi:10.1007/s11926-024-01158-5
Trattamento della malattia da deposizione di pirofosfato di calcio
Glucocorticoidi intra-articolari
Glucocorticoidi orali (p. es., prednisone, metilprednisolone)
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Colchicina
Antagonisti dell'interleuchina-1 (IL-1) (p. es., l'anakinra)
Il trattamento della malattia da cristalli di pirofosfato di calcio acuta è simile a quello per la gotta acuta (1). I sintomi legati al versamento sinoviale acuto si risolvono con l'aspirazione del liquido sinoviale e l'iniezione intra-articolare di glucocorticoidi (p. es., 40 mg di prednisolone acetato o prednisolone butilacetato nel ginocchio).
Indometacina, naprossene o altri FANS somministrati a dosi antinfiammatorie spesso arrestano le esacerbazioni acute. Il trattamento degli attacchi acuti con la colchicina è identico a quello della gotta. La colchicina 0,6 mg per via orale 1 o 2 volte/die può ridurre la frequenza delle esacerbazioni acute ricorrenti. I glucocorticoidi orali sono efficaci nel trattamento delle riacutizzazioni dell'artrite da cristalli di pirofosfato di calcio acuta e sono particolarmente utili nei pazienti in cui i FANS e la colchicina orali sono controindicati. Tuttavia, l'incapacità di risolvere una riacutizzazione acuta può richiedere una dose maggiore per un periodo di tempo più lungo. Anche gli antagonisti dell'interleuchina-1 come l'anakinra possono essere efficaci.
Riferimento relativo al trattamento
1. Stack J, McCarthy G. Calcium pyrophosphate deposition (CPPD) disease - Treatment options. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2021;35(4):101720. doi:10.1016/j.berh.2021.101720
Prognosi della malattia da deposizione di pirofosfato di calcio
La prognosi delle riacutizzazioni individuali di malattia da cristalli di pirofosfato di calcio diidratato acuta è generalmente eccellente. Tuttavia, può insorgere un'artrite cronica e raramente può verificarsi una grave artropatia destruente che ricorda l'artropatia neurogena (articolazioni di Charcot). A differenza della gotta, l'artrite da cristalli di pirofosfato di calcio cronica è difficile da gestire perché non esiste una terapia che elimini o riduca efficacemente il carico di cristalli di pirofosfato di calcio.
Punti chiave
La condrocalcinosi asintomatica diventa più frequente con l'età, in particolare nel ginocchio, nell'anca, nel polso, nell'anulus fibroso dei dischi intervertebrali e nella sinfisi pubica, ma non richiede trattamento.
La malattia da cristalli di pirofosfato di calcio può colpire il ginocchio e le grandi articolazioni periferiche e simulare altre forme di artrite (p. es., gotta, artrite reumatoide, artrosi).
Va esaminato il liquido articolare per individuare i caratteristici cristalli romboidali o a forma di bastoncino che non sono birifrangenti o risultano debolmente positivi alla birifrangenza, ed escludono l'infezione articolare.
Per i sintomi acuti, trattare con un glucocorticoide intra-articolare, un FANS orale, la colchicina o glucocorticoidi orali; l'anakinra può anche essere efficace.
