Come eseguire l'artrocentesi della caviglia

• Diagnosi della causa di un versamento sinoviale (p. es., infezione, artrite da cristalli)

• Rimozione di un versamento sinoviale e/o iniezione di farmaci come parte del trattamento e per alleviare il dolore

Controindicazioni assolute

• Infezione della cute o dei tessuti più profondi nella sede prevista per l'inserimento dell'ago

Se possibile, deve essere utilizzato un sito di puntura alternativo e non infetto. Tuttavia, le articolazioni infiammate possono essere generalmente calde, dolenti e eritematose, mimando così un'infezione extra-articolare e rendendo difficile la ricerca di un sito di inserimento non interessato. L'ecografia può essere utile; la visualizzazione di un versamento articolare mediante ecografia può rafforzare la decisione di eseguire l'artrocentesi nonostante l'eritema circostante. NOTA: se si sospetta fortemente un'artrite infettiva, l'artrocentesi deve essere eseguita indipendentemente dall'eritema o dai risultati ecografici negativi perché l'infezione articolare non deve essere tralasciata.

Controindicazioni relative

• Grave diatesi emorragica, che può necessitare di correzione prima dell'artrocentesi; la terapia anticoagulante di routine non è una controindicazione, in particolare se si sospetta un'infezione

• Protesi articolare, che è suscettibile alle infezioni iatrogene; l'artrocentesi della protesi articolare deve in genere essere eseguita da un chirurgo ortopedico

Le complicanze sono rare, e comprendono

• Infezione

• Lesione a tendine, nervo o vasi sanguigni (trauma della puntura)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico), garze e guanti sterili

• Traverse non sterili

• Anestetico locale (p. es., lidocaina 1%), ago da 25-30 gauge, siringa da 3-5 mL

• Per l'aspirazione articolare, un ago da 25-38 mm (1-1,5 pollici) da 20 gauge e una siringa da 10 mL

• Contenitori appropriati per la raccolta di liquidi per gli esami di laboratorio (p. es., conta cellulare, cristalli, colture)

• Per l'iniezione terapeutica intra-articolare, una siringa contenente un corticosteroide (p. es., triamcinolone acetonide 20-30 mg o metilprednisolone acetato 40 mg) e/o un anestetico a lunga durata d'azione (p. es., bupivacaina 0,25%), un ago da 22 a 25 e una pinza emostatica per facilitare il cambio della siringa, se necessario

• La tecnica sterile è necessaria per prevenire la contaminazione microbica sia dello spazio articolare sia del liquido sinoviale aspirato.

• L'inserimento dell'ago è a metà tra il malleolo mediale e il tendine tibiale anteriore, nello spazio vuoto anteriormente al margine del malleolo.

Artrocentesi della caviglia

Il liquido sinoviale viene prelevato dall'articolazione tibiotalare. Il piede del paziente rimane in leggera flessione plantare. L'entrata dell'ago si verifica solo anteriormente al malleolo mediale e lateralmente al tendine del tibiale anteriore.

• Mettere il paziente in posizione supina sulla barella con il ginocchio piegato e il piede in leggera flessione plantare, in modo tale che la pianta del piede poggi sul letto.

• Palpare il profilo antero-mediale dell'articolazione della caviglia per identificare il malleolo mediale e il tendine tibiale anteriore. Il sito di inserimento è lo spazio tra questo tendine e il bordo anteriore del malleolo mediale. Chiedere al paziente di dorsiflettere la caviglia, per rendere il tendine visibile e palpabile. Se lo si desidera, marcare il sito di inserimento con una penna dermografica o preferibilmente con una tacca (prima di disinfettare la pelle).

• Appoggiare il piede su una traversa. Preparare l'area con un disinfettante cutaneo, come la clorexidina o lo iodopovidone, poi usare una salvietta imbevuta di alcol per rimuovere l'agente.

• Posizionare un pomfo di anestetico locale sul sito di ingresso dell'ago utilizzando un ago da 25 gauge. Poi iniettare più anestetico lungo il percorso previsto dell'ago di artrocentesi (circa 2-3 cm), ma non entrare nello spazio articolare. Attendere 2 minuti perché si verifichi l'effetto anestetico.

• Aspirare l'articolazione usando un ago da 20 gauge su una siringa da 10 mL. Inserire l'ago perpendicolare alla pelle, a metà strada tra il malleolo mediale e il tendine tibiale anteriore. Indirizzare l'ago posteriormente nello spazio articolare, e tirare delicatamente indietro lo stantuffo mentre si avanza. Il liquido sinoviale entra nella siringa quando si accede all'articolazione.

• Se l'ago colpisce l'osso, ritrarlo fin quasi alla superficie della pelle e quindi reindirizzarlo a un angolo diverso.

• Drenare tutto il liquido dall'articolazione.

• Se si devono somministrare farmaci intra-articolari (p. es., anestetico, corticosteroidi), tenere il raccordo dell'ago immobile (usando una pinza emostatica se disponibile) mentre si rimuove la siringa contenente il liquido sinoviale e si sostituisce con la siringa contenente il farmaco. Se l'ago è rimasto in posizione nello spazio articolare, non ci sarà resistenza all'iniezione del farmaco.

• Dopo l'iniezione di un corticosteroide, muovere l'articolazione per tutto il range di movimento per distribuire il farmaco in tutta l'articolazione.

• Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi. Trasferire il liquido sinoviale nelle provette e in altri contenitori di trasporto per l'analisi del liquido sinoviale.

• Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.

• Ghiaccio, elevazione, e FANS per uso orale possono contribuire ad alleviare il dolore.

• Se è stato somministrato dell'anestetico intra-articolare, deve essere prescritta la limitazione dell'attività articolare per 4-8 h. Le articolazioni portanti, come la caviglia o il ginocchio, possono essere particolarmente predisposte a lesioni in seguito ad anestesia.

• Se è stato somministrato un corticosteroide intra-articolare, l'articolazione deve stare a riposo per circa 24-48 h. Un tutore per la caviglia può essere utilizzato se si avverte dolore dopo la procedura.

• Se il paziente ha eritema, dolore e/o gonfiore per un tempo > 12 h dopo la procedura, l'articolazione deve essere esaminata per possibili infezioni.

• Attendere un tempo adeguato affinché l'anestesia locale abbia effetto prima di procedere.

• Assicurarsi con attenzione del posizionamento ottimale prima della puntura articolare.

• Per evitare di danneggiare la sinovia e la cartilagine articolare, non far avanzare l'ago contro resistenza e non muoverlo una volta che inizia a drenare il liquido sinoviale.

• Se la punta dell'ago deve essere spostata, estrarla prima fin quasi alla superficie cutanea e poi reindirizzarla; non tentare di cambiare l'angolo di inserimento mentre un ago è inserito nel tessuto.

Considerare di effettuare l'ecografia se non vi è un evidente versamento di grandi dimensioni.

Si noti anche che calore, dolorabilità e eritema possono sovrapporsi a un'articolazione artrosica acutamente infiammata, mimando un'infezione extra-articolare.

Quando si cerca di differenziare l'artrite infettiva dall'infezione delle strutture sovrastanti (una controindicazione all'artrocentesi), l'artrite infettiva è più probabile con quanto segue:

• Versamento articolare

• Dolore articolare circonferenziale e dolore/sensibilità capsulare

• Dolore sia con movimenti delicati e passivi che con movimenti articolari attivi

Quando si ispeziona il liquido, considerare quanto segue:

• L'emartro dovuto al trauma della puntura tende ad essere non uniformemente sanguinante e a coagularsi.