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Stipsi nei bambini

Di

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Ultima revisione/verifica completa lug 2018| Ultima modifica dei contenuti lug 2018
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Risorse sull’argomento

Per stipsi si intende un ritardo o una difficoltà a espellere le feci per un periodo di almeno 1 mese nei lattanti e nei bambini piccoli e di 2 mesi in bambini più grandi (vedere anche Stipsi negli adulti). Le feci sono più dure e spesso più grandi del normale e provocano dolore. La stipsi è molto diffusa nei bambini. Almeno il 5% delle visite mediche è dovuto a questo problema. I lattanti e i bambini sono particolarmente inclini a sviluppare la stipsi in tre periodi. Il primo periodo coincide con l’introduzione di cereali e alimenti solidi nella dieta, il secondo coincide con l’educazione all’uso del wc, mentre il terzo con l’inizio della scuola.

La frequenza e la consistenza dell’evacuazione varia nel corso dell’infanzia e non c’è una definizione univoca di normalità. I neonati tipicamente producono almeno quattro scariche morbide, granulose e gialle al giorno. Durante il primo anno i bambini ne producono da 2 a 4 al giorno. I bambini allattati al seno hanno maggiore frequenza di evacuazione rispetto a quelli alimentati con latte artificiale ed evacuano dopo ciascuna poppata. Dopo uno o due mesi, l’evacuazione di alcuni bambini allattati al seno diventa meno frequente, tuttavia le feci rimangono mollicce. Dopo un anno di età, la maggior parte dei bambini produce feci morbide ma formate una o due volte al giorno. Tuttavia, in alcuni lattanti e bambini piccoli l’evacuazione avviene solo ogni 3 o 4 giorni.

Le linee guida per identificare la stipsi nei neonati e nei bambini includono

  • Nessun movimento intestinale per 2 o 3 giorni più del solito

  • Movimenti intestinali duri o dolorosi

  • Feci grosse che possono intasare il water

  • Gocce di sangue sull’esterno delle feci

Nei bambini i segni di difficoltà come lo sforzarsi e piangere prima di espellere feci morbide solitamente non indicano stipsi, ma sono spesso causati da un’incapacità a rilassare i muscoli del pavimento pelvico durante l’espulsione delle feci e in generale si risolvono spontaneamente.

I genitori si preoccupano spesso dell’evacuazione del bambino, tuttavia la stipsi generalmente non ha gravi conseguenze. Alcuni bambini affetti da stipsi si lamentano regolarmente di dolore addominale, in particolare dopo i pasti. Occasionalmente l’espulsione di feci dure e grandi può provocare una piccola lesione a livello anale (fissurazione anale). Le ragadi anali sono dolorose e possono comportare la presenza di striature di sangue rosso intenso sulla parte esterna delle feci o sulla carta igienica. Di rado la stipsi cronica può contribuire a problemi urinari quali infezioni delle vie urinarie ed episodi di enuresi (bagnare il letto).

Cause

Cause comuni

Nel 95% dei bambini la stipsi deriva da

  • problemi nella dieta

  • problemi comportamentali

La stipsi che deriva da questi due fattori è denominata stipsi funzionale.

I problemi alimentari che danno origine a stipsi includono la carenza di liquidi e/o fibre (ad esempio frutta, verdura o cereali integrali).

I problemi nel comportamento associabili alla stipsi includono lo stress (che scaturisce magari dalla nascita di un fratellino), la resistenza all’educazione all’uso del wc e il desiderio di controllo. Inoltre, i bambini possono intenzionalmente rimandare l’evacuazione (trattenere le feci) a causa di una fissurazione anale dolorosa o per non interrompere il gioco. L’abuso sessuale può anche tradursi in stress o lesioni che fanno sì che il bambino trattenga le feci. Se il bambino non evacua quando ne sente la necessità, il retto si allunga per accogliere le feci, provocando una riduzione della necessità di evacuazione e l’accumulo e l’indurimento delle feci. Si può cadere in un circolo vizioso con il peggioramento della stipsi. Se le feci accumulate si induriscono, spesso bloccano il passaggio delle altre feci, una condizione denominata impatto fecale. È possibile che feci più morbide che sormontano quelle indurite possano superare la ritenzione e colare sugli indumenti intimi del bambino determinando incontinenza fecale (encopresi). I genitori possono quindi pensare che il bambino sia affetto da diarrea, mentre il problema reale è la stipsi.

Cause meno comuni

In circa il 5% dei bambini, la stipsi deriva da un disturbo fisico, un farmaco o una tossina. I disturbi possono essere presenti alla nascita o manifestarsi in seguito. La stipsi che deriva da un disturbo, un farmaco o una tossina è denominata stipsi organica.

Nei neonati e nei bambini il disturbo più comune che causa stipsi è

Tra le altre cause di stipsi organica occorre menzionare:

I bambini affetti da gravi disturbi addominali (come appendicite o blocco intestinale) spesso non riescono a evacuare. Tuttavia, spesso hanno altri sintomi più spiccati, quali dolore addominale, gonfiore e/o vomito, che solitamente conducono i genitori a richiedere il parere medico prima della riduzione del numero delle evacuazioni.

Valutazione

I medici provano innanzitutto a stabilire se la stipsi derivi da problemi di dieta o comportamentali (funzionale) o da un disturbo, una tossina o un farmaco (organica).

Segnali d’allarme

Alcuni sintomi sono causa di preoccupazione e devono destare sospetto di una causa organica della stipsi:

  • Assenza di evacuazione nelle prime 24-48 ore dopo la nascita

  • Calo ponderale o insufficiente crescita

  • Appetito ridotto

  • Sangue nelle feci

  • Febbre

  • Vomito

  • Gonfiore addominale

  • Dolore addominale (nei bambini di età sufficiente a comunicarlo)

  • Nei bambini, perdita di tono muscolare (il bambino appare debole o cadente) e ridotta capacità di suzione

  • Nei bambini più grandi, un rilascio involontario di urina (incontinenza urinaria), mal di schiena, gambe deboli o problemi di deambulazione

Quando rivolgersi a un medico

I bambini devono essere sottoposti a visita medica immediata se manifestano segni allarmanti. In assenza di segni allarmanti, ma nel caso in cui l’evacuazione non sia frequente, sia dolorosa o difficile, è necessario rivolgersi al medico. In base agli altri sintomi del bambino (se presenti) il medico può indicare semplici trattamenti domestici o chiede ai genitori di sottoporre il bambino a una visita.

Come si comporta il medico

Per prima cosa, il medico pone delle domande sui sintomi e sull’anamnesi del bambino, Esegue quindi un esame obiettivo. Spesso le informazioni che emergono dall’esame obiettivo e dall’anamnesi suggeriscono la causa della stipsi e le analisi da eseguire (vedere la Tabella Alcune cause e caratteristiche fisiche della stipsi nei neonati e nei bambini).

I medici stabiliscono se i neonati hanno mai evacuato (la prima evacuazione è denominata meconio). I neonati che non hanno evacuato entro 24-48 ore dalla nascita devono essere sottoposti a un approfondito esame per escludere la possibilità di malattia di Hirschsprung, malformazioni anorettali o di altri gravi disturbi.

Per i lattanti e i bambini più grandi, i medici chiedono se la stipsi si è manifestata dopo un evento specifico, ad esempio l’introduzione di cereali o cibi solidi, l’ingestione di miele, l’inizio dell’educazione all’uso del wc o l’inizio della scuola. Per tutte le fasce di età, i medici chiedono della dieta e dei disturbi, delle tossine e dei farmaci potenzialmente responsabili della stipsi.

Durante l’esame obiettivo, i medici innanzitutto osservano il bambino nel complesso per cercare segni di patologie e misurano altezza e peso per verificare segni di ritardi nella crescita. I medici si concentrano quindi sulla funzionalità di addome, ano (incluso un esame rettale con i guanti) e dei nervi (in grado di incidere sul funzionamento del tratto digerente).

Esami

Se la causa della stipsi sembra di natura funzionale, non sono necessarie analisi se i bambini rispondono al trattamento. In caso contrario, oppure se i medici sospettano che la stipsi sia dovuta a un altro disturbo, si procede a una radiografia addominale e si eseguono analisi per altri disturbi in base ai risultati ottenuti.

Tabella
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Alcune caratteristiche e cause fisiche della stipsi dei lattanti e nei bambini

Causa

Caratteristiche comuni*

Esami

Difetti congeniti dell’ano

Posizione anomala dell’ano

Apertura dell’ano che appare più vicino ai genitali rispetto alla norma

Misurazioni volte a stabilire la posizione esatta dell’apertura dell’ano

Stenosi anale (restrizione dell’ano)

Ritardo nell’espulsione delle prime feci (il cosiddetto meconio) durante le prime 24-48 ore di vita

Evacuazioni esplosive e dolorose

Addome gonfio

Aspetto o posizione anomali dell’ano

Visita medica

Blocco dell’apertura dell’ano (malformazioni anorettali)

Addome gonfio

Assenza di evacuazione

Blocco dell’ano rilevato durante la visita da parte del medico

Subito dopo la nascita viene condotta una visita medica

Problemi al midollo spinale

Mielomeningocele (la forma più grave di spina bifida)

Area rossa e infiammata sulla schiena da cui protrude il midollo spinale, riscontrata alla nascita

Riduzione dei riflessi delle gambe o del tono muscolare

Assenza del normale riflesso dell’ano (contrazione in caso di sfioramento, denominato riflesso anale)

Radiografie del rachide inferiore

RMI della colonna vertebrale

Spina bifida occulta (formazione incompleta delle ossa della colonna vertebrale)

Ciuffo di peli o fossetta sulla pelle sul difetto, riscontrato alla nascita

RMI della colonna vertebrale

Midollo ancorato (durante lo sviluppo del feto, il midollo spinale è bloccato nell’estremità inferiore della colonna vertebrale e non riesce a risalire alla sua posizione normale)

Problemi di deambulazione, dolore o debolezza alle gambe e mal di schiena

Incontinenza urinaria

RMI della colonna vertebrale

Tumore nella zona dell’osso sacrale (teratoma sacrale) o tumore del midollo spinale

Mal di schiena, problemi di deambulazione e dolore o debolezza alle gambe

Incontinenza urinaria

RMI della colonna vertebrale

Infezione della colonna vertebrale o del midollo spinale

Mal di schiena, problemi di deambulazione e dolore o debolezza alle gambe

Febbre

Incontinenza urinaria

RMI della colonna vertebrale

Disturbi ormonali, metabolici o elettrolitici

Diabete insipido (causato da problemi dell’ormone antidiuretico, che contribuisce a regolare la quantità di acqua nell’organismo)

Sete e pianto eccessivi, calmati dando da bere al bambino

Produzione eccessiva di urina diluita

Calo ponderale e vomito

Analisi del sangue e delle urine per misurare la diluizione di sangue e urine (osmolalità)

Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone antidiuretico

Ipercalcemia (livello eccessivamente elevato di calcio nel sangue)

Nausea e vomito, perdita di appetito, calo ponderale, debolezza muscolare e dolore addominale

Sete e produzione eccessiva di urina

Analisi del sangue per misurare il livello di calcio

Ipokaliemia (livello eccessivamente elevato di potassio nel sangue basso)

Debolezza muscolare

Produzione eccessiva di urina e disidratazione

Crescita inferiore al previsto (ritardo nella crescita)

Possibile uso di diuretici o alcuni antibiotici

Analisi del sangue per misurare i livelli degli elettroliti

Ipotiroidismo (ghiandola tiroidea ipoattiva)

Inappetenza

Frequenza cardiaca lenta

Nei neonati, ampi punti morbidi (fontanelle) tra le ossa craniche e tono muscolare flaccido

Secchezza cutanea, intolleranza al freddo, affaticamento e ittero

Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo

Disturbo intestinale

Ritardo dell’espulsione delle prime feci

Scarso aumento di peso o ritardo nella crescita

Frequenti attacchi di polmonite

Esame del sudore

Possibili test genetici per confermare la diagnosi

Ritardo dell’espulsione delle prime feci

Addome gonfio

Vomito giallo o verde, che indica la presenza di bile

Restringimento dell’ano rilevato durante la visita da parte del medico

Radiografie dell’apparato digerente inferiore dopo introduzione di bario a livello rettale (clistere al bario)

Misurazione della pressione interna di ano e retto (manometria)

Biopsia del retto

Vomito

Inappetenza

Calo ponderale, insufficiente crescita o entrambi

Sangue nelle feci

Esami delle feci

Attenuazione dei sintomi quando si cambia il latte artificiale

Possibile endoscopia, colonscopia o entrambe

Dolore addominale

Gonfiore

Perdita di peso

Affaticamento

Esami del sangue

Endoscopia

Dolore addominale persistente (cronico)

Diarrea e stipsi a intervalli irregolari

Senso di mancata espulsione completa delle feci

Valutazione degli schemi di evacuazione e tempi e caratteristiche del dolore

Esclusione di altri disturbi mediante anamnesi, esame obiettivo e analisi del sangue, esami delle feci, diagnostica per immagini o colonscopia

Pseudo-ostruzione (che causa sintomi di un blocco, che tuttavia non è presente)

Nausea e vomito

Dolore e gonfiore addominale

Radiografia dell’addome

Esami per valutare la funzionalità intestinale (studi sulla motilità intestinale)

Tumore a livello addominale

Calo ponderale, sudorazione notturna e febbre

Gonfiore o dolore addominale

Massa a livello addominale rilevata durante l’esame da parte del medico

RMI

Effetti collaterali di farmaci

Uso di farmaci con effetti anticolinergici (ad esempio, antistaminici), antidepressivi, chemioterapici o oppioidi

Uso di farmaci potenzialmente responsabili della stipsi

Visita medica

Tossine

Improvvisa riduzione della capacità di suzione

Perdita di tono muscolare

Talvolta consumo di miele prima dei 12 mesi

Esame della tossina botulinica nelle feci

Di solito assenza di sintomi

Possibile dolore addominale, affaticamento e irritabilità

Regressione evolutiva

Analisi del sangue per misurare il livello di piombo

*Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

BM = Evacuazione; RMI = Risonanza magnetica per immagini.

Trattamento

Il trattamento dipende dalla causa.

Per la stipsi organica si procede a trattamento, correzione o eliminazione del disturbo, del farmaco o della tossina che la causa.

Le misure per la stipsi funzionale includono

  • Cambiamento della dieta

  • Modifica comportamentale

  • Talvolta utilizzo di farmaci per ammorbidire le feci o lassativi

Cambiamento della dieta

Le variazioni nella dieta per i bambini comprendono l’aggiunta di 30-120 ml di succo di prugna, pera o mela al giorno. Per i bambini di età inferiore a due mesi, è possibile aggiungere 1 cucchiaino (5 ml) di sciroppo di mais leggero al latte artificiale la mattina e la sera.

I lattanti più grandi e i bambini devono aumentare il consumo di frutta, verdura e cereali ad alto contenuto di fibre e ridurre il consumo di cibi che generano stipsi, quali latte e formaggi.

Modifica comportamentale

Le modifiche comportamentali possono essere di aiuto per i bambini più grandi. Gli accorgimenti comprendono

  • Invitare i bambini senza pannolino a rimanere seduti sul water per 5-10 minuti dopo i pasti e incoraggiarli quando compiono progressi (ad esempio annotandoli su una lavagnetta)

  • Interrompere momentaneamente l’educazione all’uso del wc fino alla risoluzione della stipsi

Stare seduti sul water dopo un pasto può aiutare, poiché il pasto stimola il riflesso di evacuazione. Frequentemente, i bambini ignorano i segnali di tale riflesso ed evacuano. Questa tecnica sfrutta il riflesso per contribuire ad allenare nuovamente il tratto digerente, stabilire una routine del bagno e incoraggiare evacuazioni più regolari.

Farmaci per ammorbidire le feci e lassativi

Se la stipsi non risponde alle modifiche comportamentali e alle variazioni nella dieta, i medici possono consigliare alcuni farmaci che contribuiscono ad ammorbidire le feci e/o ad aumentare il movimento spontaneo del tratto digerente (lassativi). Tali farmaci includono il polietilenglicole, il lattulosio, l’olio minerale, il latte di magnesia (idrossido di magnesio), la senna e il bisacodile. Molti di questi sono disponibili come farmaci da banco. Tuttavia, i dosaggi devono essere basati sull’età e sul peso corporeo del bambino oltre che sulla gravità della stipsi. Pertanto, i genitori sono tenuti a rivolgersi a un medico in merito al dosaggio appropriato e al numero di dosi giornaliere prima di utilizzare questi trattamenti. L’obiettivo del trattamento rimane l’espulsione di feci morbide una volta al giorno.

Se i bambini sono affetti da impatto fecale, tra le opzioni rientrano blandi clisteri e agenti (come l’olio minerale o il polietilenglicole) assunti per via orale con grandi quantità di fluidi. Se tali trattamenti non sono efficaci, può rendersi necessario il ricovero per rimuovere la ritenzione.

Solitamente tali trattamenti non sono necessari nei bambini. Generalmente funziona una supposta di glicerina.

Per preservare la regolarità delle evacuazioni, per alcuni bambini possono essere necessari integratori di fibra (ad esempio lo psillio), acquistabili senza prescrizione, per la loro efficacia, i bambini devono bere tra 900 e 1.800 ml di acqua al giorno.

Punti principali

  • Di solito la stipsi è causata da problemi comportamentali o della dieta (stipsi funzionale).

  • I bambini devono essere sottoposti a visita medica se l’intervallo tra le evacuazioni ha superato i 2 o 3 giorni rispetto alla norma, se le feci sono dure e di grandi dimensioni, se causano dolore o sanguinamento e in presenza di altri sintomi.

  • Se in un neonato l’evacuazione non avviene entro 24-48 ore dalla nascita, è necessario condurre una visita approfondita per escludere la malattia di Hirschsprung o un altro disturbo grave.

  • È possibile ricorrere all’aggiunta di fibre alla dieta o alla modificazione comportamentale se i problemi sono legati alla dieta o di natura comportamentale.

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