In alcuni soggetti, in particolare anziani, la pressione sanguigna subisce un calo eccessivo al passaggio alla posizione seduta o eretta (condizione detta ipotensione ortostatica o posturale). Sintomi di svenimento, stordimento, capogiri, stato confusionale o offuscamento della vista insorgono a distanza di pochi secondi o minuti dopo il passaggio alla posizione eretta (in particolare dopo un prolungato allettamento o lunga permanenza in posizione seduta) e si risolvono rapidamente quando il soggetto si distende. Tuttavia, in alcuni casi, il paziente cade, sviene o, molto raramente, manifesta una crisi convulsiva di breve durata. I sintomi sono spesso più comuni e peggiorano dopo uno sforzo o il consumo di alcol e/o di un pasto pesante oppure in caso di carenza di liquidi (disidratazione).
Alcuni soggetti giovani manifestano sintomi simili al passaggio alla posizione eretta, ma senza manifestare un calo della pressione sanguigna. Spesso, la frequenza cardiaca aumenta (tachicardia) più del normale al passaggio alla posizione eretta. Questa condizione prende il nome di sindrome della tachicardia posturale ortostatica (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS). La ragione per la quale si avvertono capogiri nonostante i valori pressori normali non è ancora chiara.
Cause
Capogiri o stordimento al passaggio alla posizione eretta a seguito di un’anomala regolazione della pressione sanguigna. Di norma, al passaggio alla posizione eretta, la gravità causa l’accumulo di sangue nelle vene degli arti inferiori e del tronco. Questo accumulo dà luogo a un calo della pressione sanguigna e della quota di sangue che il cuore pompa verso il cervello. Un ridotto afflusso di sangue al cervello causa capogiri e altri sintomi. Come meccanismo di compensazione, il sistema nervoso aumenta rapidamente la frequenza cardiaca e costringe i vasi. In questo modo ripristina la pressione sanguigna su valori normali prima dello sviluppo dei sintomi. La parte del sistema nervoso responsabile di questo processo compensatorio è il sistema nervoso autonomo.
Molti disturbi possono dare luogo a condizioni legate alla regolazione della pressione sanguigna e conseguenti capogiri al passaggio alla posizione eretta. Possibili categorie di cause
Disfunzione del sistema nervoso autonomo dovuta a condizioni patologiche o farmaci
Ridotta capacità del cuore di pompare sangue
Ridotto volume ematico (ipovolemia)
Alterate risposte ormonali
Le cause sono diverse in base alla durata dei sintomi, che possono essere di nuova insorgenza o presenti da tempo.
Cause comuni
Le cause più comuni di capogiri di nuova insorgenza al passaggio alla posizione eretta comprendono:
Ridotto volume ematico (possibilmente conseguente a disidratazione o emorragia)
Farmaci
Prolungato allettamento
Ipoattività di una ghiandola surrenale (insufficienza surrenale)
Le cause più comuni di capogiri al passaggio alla posizione eretta presenti da tempo (cronici) comprendono:
Alterazioni correlate all’età nella regolazione della pressione sanguigna
Farmaci
Disfunzione del sistema nervoso autonomo
Valutazione dei capogiri o della sensazione di stordimento al passaggio alla posizione eretta
I capogiri o lo stordimento al passaggio alla posizione eretta spesso scompaiono rapidamente quando il soggetto si siede e lentamente si rialza. Tuttavia, è importante solitamente stabilire la causa dei capogiri. Le seguenti informazioni possono aiutare a decidere se sia il caso di consultare un medico e cosa aspettarsi nel corso della valutazione.
Segnali d’allarme
L’insorgenza di capogiri o stordimento al passaggio alla posizione eretta associata a certi sintomi e manifestazioni rappresenta un campanello d’allarme. Tra questi troviamo:
Presenza di sangue nelle feci oppure feci di colore nero, di consistenza catramosa
Sintomi a carico del sistema nervoso, come difficoltà nella deambulazione e/o alterazioni della capacità di coordinazione o equilibrio
Cadute o svenimento
Dolore o malessere a livello toracico
Quando rivolgersi a un medico
I soggetti con segnali d’allarme devono recarsi immediatamente al pronto soccorso. In caso di frequenti o continui episodi di capogiri al passaggio alla posizione eretta, si consiglia di rivolgersi al medico alla prima occasione. In genere, anche se l’appuntamento viene fissato a distanza di una settimana, non insorgono problemi né danni. In presenza di un episodio occasionale di capogiri al passaggio alla posizione eretta, si raccomanda di rivolgersi al medico. Il medico deciderà se e con quale urgenza visitare il paziente, in base agli altri sintomi e all’anamnesi.
Come si comporta il medico
Innanzitutto, il medico pone delle domande sui sintomi del paziente e raccoglie l’anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. I riscontri dell’anamnesi e quelli rilevati in sede di esame obiettivo spesso suggeriscono una causa dei capogiri, e potrebbe essere necessario procedere con ulteriori accertamenti.
I medici chiedono
Tempo dall’insorgenza dei capogiri
Eventuale svenimento o caduta durante un episodio di capogiri
Eventuali condizioni pregresse notoriamente associate a capogiri (come allettamento o disidratazione)
Eventuale presenza di patologie (come diabete, morbo di Parkinson o cancro) che potrebbero dare luogo a capogiri
Eventuale assunzione di farmaci (per esempio, antipertensivi) che potrebbero provocare capogiri
Il medico sottopone il paziente a un esame obiettivo. Il paziente resta disteso per 5 minuti, quindi il medico misura la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca vengono misurate nuovamente dopo che il paziente resta in piedi o seduto per 1 minuto e di nuovo dopo una permanenza in piedi o seduto per 3 minuti. Il medico può eseguire anche un esame rettale, per verificare la presenza di un eventuale sanguinamento nel tubo digerente del soggetto. È importante eseguire un esame neurologico per verificare la forza, la sensibilità, i riflessi, l’equilibrio e l’andatura.
Le cause più comuni dei capogiri improvvisi (farmaci, allettamento e riduzione del volume ematico) sono generalmente manifeste. Nei soggetti con sintomi a lungo termine, riscontri quali disturbi del movimento possono indicare la presenza del morbo di Parkinson. La perdita di sensibilità, la presenza di formicolio o debolezza possono indicare un disturbo del sistema nervoso.
Esami
Salvo laddove la causa sia ovvia (per esempio, allettamento), è necessario, in genere, svolgere ulteriori accertamenti. Il medico esegue di norma un elettrocardiogramma (ECG), un prelievo per l’emocromo completo e altri esami del sangue (per esempio per misurare i livelli di elettroliti). Altri esami si basano sui riscontri del medico in sede di esame obiettivo, specialmente se i sintomi del soggetto sono indicativi di un disturbo cardiaco o nervoso.
Ove si sospetti che la causa dei capogiri sia riconducibile all’azione di un farmaco, il medico può chiedere al paziente di sospendere il trattamento e verificare se il sintomo si risolve, in tal caso confermando la causa.
Il test del tavolo inclinato può essere eseguito in caso di sospetta disfunzione del sistema nervoso autonomo. Il paziente viene fatto distendere su uno speciale tavolo motorizzato per qualche minuto. Quindi il tavolo viene sollevato fino ad un angolo di 60°-80° per 15-20 minuti, durante i quali vengono monitorate costantemente la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Se la pressione sanguigna non si riduce, viene iniettato per via endovenosa isoproterenolo (farmaco che stimola il cuore) a dosi tali da incrementare la frequenza cardiaca di 20 battiti al minuto; in seguito il test viene ripetuto. Tale procedura ha una durata di 30-60 minuti ed è molto sicura.
Trattamento dei capogiri o della sensazione di stordimento nel passaggio alla posizione eretta
Qualsiasi causa rilevata viene trattata, quando possibile, anche con una sostituzione o la sospensione di eventuali farmaci di cui si sia rilevato l’effetto collaterale oggetto d’indagine. Tuttavia, molte cause non possono essere curate e l’unica strategia è adottare misure volte a ridurre la sintomatologia, per esempio, cambiando stile di vita e farmaci.
I soggetti per i quali sia richiesto un allettamento prolungato devono mettersi in posizione seduta ogni giorno e fare qualche esercizio a letto, laddove possibile. Chi è disteso o seduto deve alzarsi con cautela. In linea generale, è utile garantire un adeguato apporto idrico, limitare o evitare il consumo di alcol e praticare attività fisica regolare, quando fattibile. Un’attività fisica regolare di modesta intensità aumenta il tono muscolare delle pareti vascolari, riducendo l’accumulo di sangue negli arti inferiori. Dormire con la testiera del letto sollevata può aiutare ad attenuare i sintomi. In alcuni casi, l’aumento dell’apporto di sale può incrementare la ritenzione idrica e attenuare i sintomi. Si può raccomandare un aumento dell’apporto di sali con una libera aggiunta di sale agli alimenti o assumendo compresse a base di cloruro di sodio, ma non in soggetti cardiopatici.
In questi casi potrebbe essere prescritto fludrocortisone, un farmaco che agevola la ritenzione di sale e acqua, prevenendo l’abbassamento della pressione sanguigna al passaggio alla posizione eretta. L’effetto collaterale di questo agente è tuttavia associato a ipertensione in posizione supina, insufficienza cardiaca e calo dei livelli di potassio nel sangue. A volte si prescrive un trattamento combinato di propranololo o altro beta-bloccante con fludrocortisone. La midodrina è un farmaco che produce una contrazione delle arterie e delle vene, contribuendo alla prevenzione di accumulo di sangue. Tra gli effetti collaterali vi sono formicolio o perdita di sensibilità e prurito. Questo farmaco non è raccomandato in soggetti con coronaropatia o arteriopatia periferica.
Altri agenti, come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), doxidopa, piridostigmina e octreotide, possono essere utili in alcuni casi.
Indicazioni di base per gli anziani
I capogiri o lo stordimento in posizione eretta colpiscono circa il 20% della popolazione anziana. Si tratta di eventi più comuni fra i soggetti affetti da patologie pregresse, specialmente ipertensione arteriosa, e fra gli ospiti di strutture a lunga degenza. Molte cadute possono essere riconducibili a insorgenza di capogiri al passaggio alla posizione eretta. Negli anziani è opportuno evitare periodi prolungati in tale posizione.
L’aumentata incidenza in questa popolazione è dovuta a un calo della reattività dei recettori responsabili della gestione della pressione sanguigna e a un incremento nella rigidità delle pareti arteriose, che complica il lavoro di spostamento di una maggiore quota ematica a carico delle arterie volto a un incremento della pressione sanguigna. La diminuzione nella reattività dei recettori dà luogo a un ritardo delle normali risposte cardiache e vascolari al passaggio alla posizione eretta. Paradossalmente, l’ipertensione arteriosa, che è più comune negli anziani, può contribuire a una scarsa sensibilità dei recettori, aumentando la vulnerabilità ai capogiri quando il soggetto si alza in piedi.
Punti principali
I capogiri o lo stordimento al passaggio alla posizione eretta sono generalmente causati da un calo nel volume dei liquidi corporei o da una disfunzione del sistema nervoso autonomo.
L’avanzare dell’età porta con sé un certo grado di disfunzione di questo sistema, ma una valutazione è sempre opportuna per escludere la presenza di patologie a carico del sistema nervoso.
Il test del tavolo inclinato è una prova comune della funzione del sistema nervoso autonomo.
Il trattamento prevede misure fisiche volte a ridurre l’accumulo venoso, esercizio fisico regolare e talvolta aumento del consumo di sale, fludrocortisone e/o midodrina.