La temperatura corporal normal varía de persona a persona y durante todo el día. La temperatura corporal normal es mayor en los niños de edad preescolar. Varios estudios han documentado que la temperatura máxima tiende a ocurrir por la tarde y que es más alta alrededor de los 18 a 24 meses, cuando muchos niños sanos normales tienen una temperatura de 38,3 °C. Sin embargo, suele definirse como fiebre una temperatura corporal central (rectal) ≥ 38,0° C.
La significación de la fiebre depende del contexto clínico más que de la temperatura máxima; algunas enfermedades menores causan fiebre alta, mientras que algunas patologías graves provocan sólo un leve aumento de la temperatura. Si bien el temor a la fiebre suele interferir con la evaluación parental, los antecedentes de temperatura registrada en el domicilio deben considerarse equivalentes a la determinación de temperatura en el consultorio.
(Véase también Fiebre en adultos).
Fisiopatología de la fiebre en lactantes y niños
La fiebre es una respuesta a la liberación de mediadores pirógenos endógenos denominados citocinas (en particular, interleucina-1 [IL-1]). Las citocinas estimulan la producción de prostaglandinas por el hipotálamo; las prostaglandinas reajustan y elevan el punto de regulación de la temperatura.
La fiebre desempeña un papel integral en la lucha contra la infección y, aunque puede ser molesta, no requiere tratamiento en un niño por lo demás sano. Algunos estudios indican, incluso, que bajar la temperatura puede prolongar algunas enfermedades. Sin embargo, la fiebre aumenta el metabolismo e impone exigencias al aparato cardiopulmonar. Por lo tanto, puede ser deletérea en niños con compromiso pulmonar o cardíaco o con deterioro neurológico. También puede ser el catalizador de convulsiones febriles, que aunque suelen ser benignas, son muy preocupantes para los padres y también deben distinguirse de los trastornos más graves (p. ej., meningitis).
Etiología de la fiebre en lactantes y niños
Las causas de la fiebre ( ver Algunas causas frecuentes de fiebre en niños) difieren en función de si la fiebre es aguda (≤ 14 días), aguda recurrente o periódica (fiebre episódica separada por períodos afebriles) o crónica (> 14 días), que se conoce más comúnmente como fiebre de etiología desconocida. La respuesta a los antipiréticos y el nivel de la temperatura no tienen relación directa con la etiología.
Fiebre aguda
La mayoría de las fiebres agudas en lactantes y niños pequeños se deben a infecciones. Las más frecuentes son
Infecciones virales respiratorias o digestivas (en términos generales, las causas más frecuentes)
Ciertas infecciones bacterianas (otitis media, neumonía, infección urinaria)
Sin embargo, las posibles causas infecciosas de fiebre aguda varían con la edad del niño. Los neonatos (recién nacidos < 28 días) se consideran funcionalmente inmunocomprometidos debido a que a menudo no logran contener la infección a nivel local y, como resultado, están en mayor riesgo de graves infecciones bacterianas invasivas más comúnmente causadas por organismos adquiridos durante el período perinatal. Los patógenos perinatales más frecuentes en los recién nacidos son estreptococos del grupo B, Escherichia coli (y otros organismos entéricos gramnegativos), Listeria monocytogenes, y el virus herpes simple. Estos microorganismos pueden causar bacteriemia (viremia por herpes simple), neumonía, pielonefritis, meningitis, y/o sepsis.
La mayoría de los niños febriles de 1 mes a 2 años de edad sin un foco evidente de infección en el examen (fiebre sin foco) tienen una enfermedad viral autolimitada. Sin embargo, un pequeño número (tal vez < 1% en la era posvacuna conjugada) de estos pacientes se encuentran temprano en el curso de una infección grave (p. ej., meningitis bacteriana). Por lo tanto, la principal preocupación en un paciente con fiebre sin foco es si se presenta una bacteriemia oculta (bacterias patógenas en el torrente sanguíneo, pero sin signos ni síntomas focales en el examen). Los microorganismos causales más frecuentes de la bacteriemia oculta son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. El uso generalizado de vacunas contra estos dos organismos ha vuelto mucho menos frecuente la bacteriemia oculta.
La enfermedad de Kawasaki, el golpe de calor o la insolación y las ingestiones tóxicas (p. ej., fármacos con efectos anticolinérgicos) son causas no infecciosas de fiebre aguda. Algunas vacunas pueden causar fiebre, ya sea en las primeras 24 a 48 h después de administrar la vacuna (p. ej., con la vacunación contra la tos ferina) o entre 1 y 2 sem después de recibir la vacuna (p. ej., con la vacunación contra el sarampión). Por lo general, estas fiebres duran de unas pocas horas a un día. Si por lo demás el niño se encuentra bien, no es necesaria una evaluación. La erupción de los dientes no provoca fiebre importante ni prolongada.
Fiebre aguda recurrente o periódica
La fiebre recurrente aguda o periódica son episodios de fiebre que alternan con períodos de temperatura normal ( ver Algunas causas frecuentes de fiebre en niños).
Fiebre crónica
La fiebre que ocurre diariamente durante ≥ 2 semanas y para la cual los cultivos iniciales y otras investigaciones no logran producir un diagnóstico se considera fiebre de etiología desconocida.
Las categorías potenciales de causas ( ver Algunas causas frecuentes de fiebre en niños) Incluyen infección localizada o generalizada, enfermedad del tejido conectivo y cáncer. Las causas específicas diversas incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes insípida con deshidratación y la termorregulación desordenada. La seudofiebre de etiología desconocida es probablemente mucho más frecuente que la verdadera porque la enfermedad viral menor frecuente puede ser sobreinterpretada. En los niños, a pesar de las numerosas causas posibles, la verdadera fiebre de etiología desconocida es más probable que sea una manifestación poco frecuente de una enfermedad común, más que una enfermedad poco frecuente; las infecciones respiratorias representan casi la mitad de los casos de fiebre de etiología desconocida asociada a infección.
Evaluación de la fiebre en lactantes y niños
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben registrar el grado y la duración de la fiebre, el método de medición y la dosis y frecuencia de antipiréticos (si se administró alguno). Los síntomas importantes asociados que sugieren enfermedad grave son falta de apetito, irritabilidad, letargo y modificación del llanto (p. ej., duración, carácter). Los síntomas asociados que pueden sugerir la causa son vómitos, diarrea (incluida la presencia de sangre o moco), tos, dificultad respiratoria, protección de un miembro o articulación, y orina concentrada y maloliente. Deben revisarse los antecedentes medicamentosos para evaluar la posibilidad de una fiebre inducida por fármacos.
Se deben identificar los factores que predisponen a la infección. En los recién nacidos, estos factores son prematurez, rotura prolongada de membranas, fiebre materna y pruebas prenatales positivas (en general, para infecciones por estreptococo grupo B, infecciones por citomegalovirus o enfermedades de transmisión sexual). En todos los niños, los factores predisponentes son la exposición reciente a una infección (incluida infección de familiares, cuidadores y en escuelas o guarderías), los dispositivos médicos permanentes (p. ej., catéteres, derivaciones ventriculoperitoneales), la cirugía reciente, las exposiciones durante viajes y ambientales (p. ej., en regiones endémicas, garrapatas, mosquitos, gatos, animales de granja o reptiles) e inmunodeficiencias conocidas o sospechadas.
La revisión por aparatos y sistemas debe indagar síntomas que sugieren causas posibles, como rinorrea y congestión (infección de las vías respiratorias superiores viral), cefalea (sinusitis, enfermedad de Lyme, meningitis), otalgia o despertarse por la noche con signos de malestar (otitis media), tos o sibilancias (neumonía, bronquiolitis), dolor abdominal (neumonía, faringitis estreptocócica, gastroenteritis, infección urinaria, absceso abdominal), lumbalgia (pielonefritis) y cualquier antecedente de hinchazón o enrojecimiento articular (enfermedad de Lyme, osteomielitis). Se identifican antecedentes de infecciones repetidas (inmunodeficiencia) o de síntomas sugestivos de una enfermedad crónica, como escaso aumento de peso o descenso de éste (tuberculosis, cáncer). Ciertos síntomas pueden ayudar a dirigir la evaluación a causas no infecciosas; por ejemplo, palpitaciones, sudoración e intolerancia al calor (hipertiroidismo) y síntomas recurrentes o cíclicos (un trastorno reumatoideo, inflamatorio o hereditario).
Los antecedentes personales deben registrar fiebre o infecciones previas o enfermedades diagnosticadas que predisponen a infección (p. ej., cardiopatía congénita, anemia drepanocítica, cáncer, inmunodeficiencia). Se interroga sobre antecendetes familiares de un trastorno autoinmunitario u otras enfermedades hereditarias (p. ej., disautonomía familiar, fiebre familiar del Mediterráneo). Se revisan los antecedentes de vacunación para identificar a pacientes en riesgo de infecciones prevenibles por vacunas.
Examen físico
Se revisan los signos vitales y se registran las alteraciones de la temperatura y la frecuencia respiratoria. En un niño que impresiona comprometido, también debe medirse la tensión arterial. En los lactantes, debe tomarse la temperatura rectal para un registro exacto. Cualquier niño con tos, taquipnea o dificultad respiratoria require oximetría de pulso.
El aspecto general del niño y la respuesta al examen son importantes. Un niño febril demasiado obediente o uno apático preocupan más que uno que no coopera. Sin embargo, también es preocupante un lactante irritable o un niño inconsolable. El niño febril que impresiona bastante comprometido, en especial cuando la temperatura ha descendido, resulta muy preocupante y requiere una evaluación profunda y observación continua. De todos modos, un niño que impresiona aliviado después de un tratamiento antipirético no siempre tiene un trastorno benigno.
El resto del examen físico busca signos de trastornos causales ( ver Examen del niño febril).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Edad < 1 mes
Letargo, apatía o aspecto tóxico
Dificultad respiratoria
Petequias o púrpura
Falta de consuelo
Interpretación de los hallazgos
Si bien la enfermedad grave no siempre causa fiebre alta y muchas fiebres altas se deben a infecciones virales autolimitadas, una temperatura ≥ 39° C en niños < 36 meses indica un riesgo más alto de bacteriemia oculta.
Otros signos vitales también son significativos. La hipotensión debe plantear preocupación por hipovolemia, sepsis o disfunción miocárdica. La taquicardia en ausencia de hipotensión puede ser causada por fiebre (10 a 20 latidos por min por cada grado de incremento por encima de lo normal) o hipovolemia. Un aumento de la frecuencia respiratoria puede ser una respuesta a la fiebre, indica un origen pulmonar de la enfermedad, o una compensación respiratoria para la acidosis metabólica.
La fiebre aguda es de origen infeccioso en la mayoría de los casos, en su mayor parte de etiología viral. La anamnesis y el examen físico son adecuados para arribar a un diagnóstico en niños mayores de 36 meses que, por lo demás, impresionan en buen estado y sin aspecto tóxico. Por lo general, presentan una enfermedad respiratoria viral (contacto reciente con enfermos, rinorrea, sibilancias o tos) o enfermedad digestiva (contacto con enfermos, diarrea y vómitos). Otros hallazgos también sugieren causas específicas ( ver Examen del niño febril).
En lactantes y niños < 36 meses la posibilidad de una bacteriemia oculta, más la frecuente ausencia de hallazgos locales en recién nacidos y lactantes pequeños con infección bacteriana grave, exigen un abordaje diferente. La evaluación varía según el grupo etario. Las categorías aceptadas son recién nacidos (≤ 28 días), lactantes pequeños (1-3 meses) y lactantes mayores y niños (3-36 meses). Independientemente de los hallazgos clínicos, un recién nacido con fiebre requiere hospitalización inmediata y estudios complementarios para descartar una infección peligrosa. Los lactantes pequeños pueden requerir hospitalización según los resultados de laboratorio y la probabilidad de que sean llevados para seguimiento.
La fiebre aguda recurrente o periódica y la fiebre crónica (fiebre de etiología desconocida) requieren un alto índice de sospecha sobre muchas causas posibles. Sin embargo, ciertos hallazgos pueden sugerir el trastorno en cuestión: estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (síndrome PFAPA); cefaleas intermitentes con rinorrea o congestión (sinusitis); pérdida de peso, exposición de alto riesgo y sudoración nocturna (tuberculosis); pérdida de peso o dificultad para aumentar de peso, palpitaciones y sudoración (hipertiroidismo); pérdida de peso, anorexia y sudoración nocturna (cáncer).
Estudios complementarios
Pruebas para la fiebre aguda
En la fiebre aguda, los estudios complementarios para causas infecciosas dependen de la edad del niño. Por lo general, los niños < 36 meses, incluso aquellos que no parecen muy enfermos y los que tienen una aparente fuente de infección (p. ej., otitis media), requieren de una búsqueda exhaustiva para descartar infecciones bacterianas graves (p. ej., meningitis, sepsis/bacteriemia, infección urinaria). En este grupo de edad, el seguimiento temprano (por teléfono o visita ambulatoria) es importante para todos los que son tratados en el hogar.
Niños febriles < 1 mes de vida
En todos los niños febriles < 1 mes debe realizarse un recuento de blancos con fórmula leucocitaria manual, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo (obtenidos mediante una sonda, no de la bolsa de recolección) y una evaluación del líquido cefalorraquídeo con cultivo y pruebas de PCR (polymerase chain reaction) apropiadas (p. ej., para herpes simple, enterovirus) según lo indiquen los antecedentes de factores de riesgo. Los niveles de marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina o ambos) pueden medirse para ayudar a evaluar el riesgo. Se indica radiografía de tórax en recién nacidos con manifestaciones respiratorias. Las heces se envían para cultivo o prueba de PCR en materia fecal en recién nacidos con diarrea.
Los recién nacidos deben hospitalizarse y recibir cobertura antibiótica empírica IV para los patógenos neonatales más frecuentes (p. ej., con el uso de ampicilina y gentamicina o ampicilina y cefotaxima); los antibióticos se continúan hasta que se descarta una infección bacteriana grave en hemocultivos, urocultivos y cultivos de LCR negativos o se realiza un diagnóstico específico. El aciclovir también debe administrarse si los recién nacidos tienen mal aspecto, tienen vesículas mucocutáneas, antecedentes maternos de infección por el virus del herpes simple genital o convulsiones, hipotermia, leucopenia, trombocitopenia o alanina aminotransferasa elevada (ALT); el aciclovir se suspende si las pruebas de PCR para HSV en LCR y el cultivo de HSV en vesículas mucocutáneas (si se realizan) son negativos.
Niños febriles entre 1 y 3 meses de edad
Los niños febriles de entre 1 mes y 3 meses requieren un enfoque diferente, que ha evolucionado en las últimas décadas porque el número de niños en este grupo etario que tienen una infección bacteriana potencialmente grave se ha reducido notablemente por la inmunización sistemática contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. No obstante, los médicos deben mantener la vigilancia porque, aunque se han reducido las infecciones bacterianas graves, no se han eliminado. Por lo tanto, los médicos que eligen observar sin tratamiento o enviar a casa al paciente bajo la observación de los padres deben tener una gran certeza del estado de bajo riesgo de ese niño en comparación con el niño que es evaluado, internado y tratado.
Los lactantes en este grupo etario de 1 a 3 meses de vida se diferencian según
Temperatura
Aspecto clínico (enfermo o en buen estado, como se muestra a continuación)
Resultados de laboratorio
Lactantes febriles que impresionan enfermos
Los lactantes febriles de entre 1 y 3 meses de edad que presentan mal aspecto (p. ej., llanto anormal, letargo, temperatura rectal > 38,5° C) o que tienen factores de riesgo para infección bacteriana grave (p. ej., anomalías congénitas significativas, prematuridad, dependencia de la tecnología, no vacunados) deben hospitalizarse y someterse a un recuento de leucocitos con recuento diferencial manual, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo (obtenidos por cateterismo, no de una bolsa colectora externa) y punción lumbar con evaluación del LCR, incluido cultivo y, si está disponible, panel de PCR. Los niveles de marcadores inflamatorios (proteína C reactiva [PCR], procalcitonina o ambos) pueden medirse para ayudar a evaluar el riesgo. Se indica una radiografía de tórax y un panel de PCR respiratorio en aquellos pacientes con manifestaciones respiratorias, y las heces se envían para coprocultivo o prueba de PCR entérica en heces en aquellos con diarrea. Estos lactantes deben recibir terapia antibiótica parenteral empírica específica para la edad (p. ej., ceftriaxona) hasta que se descarte una infección bacteriana grave con cultivos negativos o hasta que se realice un diagnóstico específico.
Lactantes febriles en buen estado general
Los lactantes febriles en buen estado general de entre 29 y 60 días de edad con todo lo siguiente tienen bajo riesgo de infecciones bacterianas graves:
Temperatura rectal ≤ 38,5° C
Recuento normal de leucocitos (5.000 a 15.000/mcL [5 a 15 × 109/L] y un recuento absoluto de neutrófilos ≤ 4.000/mcL [≤ 4 × 109/L])
Niveles normales de marcadores inflamatorios (procalcitonina ≤ 0,5 ng/mL [≤ 0,5 mcg/L] y/o PCR ≤ 2 mg/dL [≤ 20 mg/L])
Análisis de orina normal (y análisis del LCR y radiografía de tórax, si se realizan)
Deben obtenerse hemocultivos y urocultivos. Algunos expertos difieren la punción lumbar en estos lactantes que cumplen con los criterios anteriores, pero las guías con respecto a las pruebas mínimas necesarias en este grupo etario continúan evolucionando sobre la base de los cambios en la bacteriología y los avances en las pruebas (p. ej., marcadores inflamatorios, identificación del patógeno con pruebas rápidas de PCR) (1).
Además, los lactantes febriles en buen estado general en este grupo de edad que tienen una infección por virus sincitial respiratorio (RSV), influenza u otra infección viral documentada con pruebas de PCR durante un período de alta prevalencia estacional y un análisis de orina normal parecen tener una marcada reducción del riesgo de infección bacteriana grave, por lo que algunos expertos creen que se podrían modificar las recomendaciones anteriores, lo que significa que los lactantes no necesariamente requieren estudios de sangre o LCR.
Estos lactantes pueden ser manejados ambulatoriamente si se arregla un seguimiento confiable dentro de 24-36 h, ya sea por teléfono o por visita, momento en el que se revisan los resultados del cultivo preliminar. Si la situación social de la familia sugiere que el seguimiento dentro de 24-36 h es problemático, los niños deben ser ingresados en el hospital y observados. En los lactantes dados de alta del hospital, cualquier deterioro de la situación clínica o empeoramiento de la fiebre, un hemocultivo positivo que no se considera contaminado, o un urocultivo positivo en un lactante que se mantiene febril justifica la hospitalización inmediata con repetición de los cultivos y la implementación de antibioticoterapia empírica específica para la edad (p. ej., ceftriaxona) hasta que se descarte una infección bacteriana grave en los cultivos nuevos o hasta que se realice un diagnóstico específico.
En los lactantes febriles en buen estado general de entre 61 y 90 días de edad sin factores de riesgo para infección bacteriana grave, muchos expertos difieren los estudios de sangre y LCR en espera de los resultados del análisis de orina.
Cuando se realizan pruebas en lactantes en buen estado general de entre 1 y 3 meses de edad, los que tienen alguno de los siguientes factores deben ser ingresados en el hospital para el tratamiento con antibióticos parenterales empíricos específicos para la edad, como ya se describió:
Pleocitosis del LCR
Un análisis de orina o radiografía de tórax anormal
Un recuento de leucocitos periféricos ≤ 5.000/mcL (≤ 5 × 109/L) o ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L)
Un recuento absoluto de neutrófilos > 4000/mcL (> 4 × 109/L)
Niveles anormales de marcadores inflamatorios (procalcitonina > 0,5 ng/mL [> 0,5 mcg/L] y/o PCR > 2 mg/dL [> 20 mg/L])
Si se van a administrar antibióticos empíricos, se debe considerar con intensidad la realización de una punción lumbar con análisis del LCR, si no se ha hecho aun, en especial en lactantes de 29 a 60 días de vida.
Algunos expertos creen que los lactantes en buen estado general de entre 1 y 3 meses de edad con un análisis de orina anormal, pero con el resto del examen y los resultados de laboratorio normales se pueden manejar con seguridad con antibióticos en forma ambulatoria si se garantiza un seguimiento estrecho dentro de las 24 horas (1).
Niños febriles entre 3 y 36 meses de edad
Los niños febriles entre 3 meses y 36 meses que tienen un origen aparente de la fiebre en el examen y que no parecen enfermos o tóxicos pueden ser tratados en base al diagnóstico clínico. Los niños de este grupo de edad que tienen mal aspecto deben ser evaluados completamente para una infección bacteriana grave con recuento de leucocitos y cultivos de sangre, orina, y, ante la sospecha de meningitis, de líquido cefalorraquídeo. Aquellos con taquipnea o un recuento de leucocitos > 20.000/mcL (> 20 × 109/L) deben tener una radiografía de tórax. Estos niños deben recibir tratamiento antibiótico parenteral (por lo general con el uso de ceftriaxona) dirigidos a los posibles agentes patógenos en este grupo de edad (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b), y ser admitidos en el hospital mientras están pendientes los resultados de los cultivos.
Los niños de este grupo de edad que tienen buen aspecto y que tienen una temperatura > 39° C sin ninguna fuente identificable en el examen (fiebre sin foco) y que no están totalmente inmunizados tienen un riesgo de bacteriemia oculta hasta el 5% (igual al riesgo antes de que entraran en uso las vacunas conjugadas contra el neumococo y H. influenzae). Estos niños deben tener un hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivo, y análisis de orina y urocultivo. Una radiografía de tórax se debe hacer si el recuento de glóbulos blancos es ≥ 20.000/mcL (≥ 20 × 109/L). Los niños que tienen un recuento leucocitario ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L) deben recibir antibióticos parenterales mientras se están pendientes los resultados de los hemocultivos y urocultivos. Se prefiere la ceftriaxona (50 mg/kg IM) debido a su amplio espectro antimicrobiano y la duración de acción prolongada. Los niños que recibieron antibióticos parenterales deben tener seguimiento dentro de las 24 h por teléfono o mediante visita de retorno, momento en que se revisan los resultados del cultivo preliminar. Si la situación social sugiere que el seguimiento dentro de las 24 h es problemático, los niños deben ser ingresados en el hospital. Los niños que no reciben tratamiento con antibióticos se deben traer para la reevaluación si todavía están febriles (≥ 38° C) después de 48 h (o antes si se vuelven más enfermos o si desarrollan nuevos síntomas o signos).
Los niños pertenecientes a este grupo etario que tienen buen aspecto, una temperatura > 39° C, fiebre sin una fuente identificable y que están completamente inmunizados tienen un riesgo de bacteriemia < 0,5%. En este nivel de bajo riesgo, la mayoría de las pruebas de laboratorio y el tratamiento antibiótico empírico no están indicados ni son rentables. Sin embargo, la infección urinaria puede ser una fuente oculta de la infección en los niños totalmente inmunizados en este grupo de edad. Las niñas < 24 meses, los niños circuncidados < 6 meses, y los niños no circuncidados < 12 meses deben tener un análisis de orina y urocultivo (obtenidos por cateterismo, no de una bolsa externa) y se deben tratar adecuadamente si se detecta una infección urinaria. Para otros niños completamente inmunizados, los análisis de orina se hace solo cuando tienen síntomas o signos de infección urinaria, tienen antecedentes de infección urinaria o anomalías urogenitales o cuando la fiebre ha durado > 48 h.
Para todos los niños, los cuidadores tienen instrucciones de regresar de inmediato si la fiebre se hace más alta, el niño se ve enfermo, o si se desarrollan nuevos síntomas o signos.
Niños febriles > 36 meses de vida
En los niños febriles > 36 meses la evaluación depende de la anamnesis y el examen. En este grupo de edad, la respuesta de un niño a las enfermedades graves está suficientemente desarrollada para ser reconocida clínicamente (p. ej., la rigidez de nuca es un hallazgo fiable de irritación meníngea), de modo que no están indicadas las pruebas empíricas (p. ej., el examen de detección de recuentos de leucocitos, urocultivos y hemocultivos).
Fiebre aguda recurrente o periódica
Para la fiebre aguda recurrente o periódica, las pruebas de laboratorio y de imágenes deben dirigirse a las causas probables basadas en los hallazgos de la anamnesis y el examen físico. Debe ser considerado el síndrome PFAPA (síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatía) en los niños pequeños que tienen fiebre alta periódica a intervalos de alrededor de 3 a 5 semanas con aftas, faringitis o adenitis. Entre los episodios e incluso durante los episodios, los niños parecen sanos. El diagnóstico requiere 6 meses de episodios estereotipados, cultivos de garganta negativos durante los episodios, y la exclusión de otras causas (p. ej., infecciones virales específicas). En los pacientes con ataques de fiebre, artralgia, lesiones en la piel, úlceras en la boca y diarrea, los niveles de IgD deben medirse para buscar el síndrome hiperinmunoglobulinemia D. Las características de laboratorio del síndrome hiperinmunoglobulinemia D incluyen la proteína C-reactiva (CRP) y eritrosedimentación elevadas, una IgD (y a menudo IgA) muy elevada.
Lo estudios genéticos están disponibles para la fiebre mediterránea familiar, el síndrome periódico asociado al receptor de TNF (TRAPS) y el síndrome de hiperinmunoglobulinemia D.
Referencia de las pruebas para la fiebre aguda
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Pruebas para la fiebre crónica
Para la fiebre crónica (fiebre de etiología desconocida), las pruebas de laboratorio y de imagen debe orientarse hacia las causas probables de fiebre en base a la edad del paciente y los hallazgos de la anamnesis y la exploración física. El pedido indiscriminado de las pruebas de laboratorio es poco probable que sea útil y puede ser perjudicial (es decir, debido a los efectos adversos de las pruebas de confirmación innecesarias de falsos positivos). El ritmo de la evaluación está dictado por el aspecto del niño. El ritmo debe ser rápido si el niño parece estar mal, pero puede ser más lento si el niño parece estar bien.
En todas los niños con fiebre de etiología desconocida deben realizarse
Hemograma completo con recuento diferencial
Eritrosedimentación y proteína C reactiva (CPR)
Hemocultivos
Análisis de orina y urocultivo
Radiografía de tórax
Electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, albúmina y enzimas hepáticas
Serología para HIV
Prueba cutánea de tuberculina o prueba de liberación de interferón-gamma
Los resultados de estos estudios en relación con los hallazgos de la anamnesis y el examen físico pueden focalizar en más pruebas diagnósticas.
La anemia puede ser un indicio de paludismo, endocarditis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico o tuberculosis. La trombocitosis es un reactante de fase aguda inespecífico. El recuento de leucocitos total y el diferencial generalmente son menos útiles, aunque los niños con un recuento absoluto de neutrófilos > 10.000/mcL (> 10 × 109/L) tienen un mayor riesgo de infección bacteriana grave. Si linfocitos atípicos están presentes, una infección viral es probable. Los leucocitos inmaduros obligan a evaluar una leucemia. La eosinofilia puede ser un indicio de trastornos parasitarios, micóticos, neoplásicos, alérgicos, o por inmunodeficiencia.
La VSG y la PCR son reactantes de fase aguda no específicos que son indicadores generales de la inflamación; una VSG o PCR elevada hace menos probable la fiebre facticia. Una VSG o una CRP normal pueden ralentizar el ritmo de la evaluación. Sin embargo, la VSG o PCR pueden ser normales en causas no inflamatorias de fiebre de etiología desconocida ( ver Algunas causas de fiebre de etiología desconocida).
Los hemocultivos se deben hacer en todos los pacientes con fiebre de etiología desconocida al menos una vez y con mayor frecuencia si la sospecha de una infección bacteriana grave es alta. Se deben hacer tres hemocultivos en 24 h en pacientes con cualquier manifestación de endocarditis infecciosa. Un hemocultivo positivo, en particular para S. aureus, debe levantar la sospecha de infección ósea o visceral oculta o endocarditis y conducir a la realización de un centellograma óseo o una ecocardiografía.
El análisis de orina y el urocultivo son importantes porque la infección urinaria es una de las causas más frecuentes de fiebre de etiología desconocida en los niños. Los pacientes con fiebre de etiología desconocida deben tener una radiografía de tórax para verificar si hay infiltrados y linfadenopatía, incluso si el examen pulmonar es normal. En todos los pacientes, se determinan los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y las enzimas hepáticas para controlar la afectación renal o hepática. Las pruebas serológicas para HIV y una prueba cutánea de tuberculina (utilizando derivados proteicos purificadas) o un ensayo de liberación de interferón gamma se realizan porque la infección primaria por HIV o la tuberculosis pueden manifestarse como fiebre de origen desconocido.
Se realizan otras pruebas selectivamente según los hallazgos:
Pruebas en materia fecal
Examen de médula ósea
Pruebas serológicas para detectar infecciones específicas
Pruebas para los trastornos del tejido conectivo y de inmunodeficiencia
Estudios de diagnóstico por imágenes
Los coprocultivos o el examen de huevos y parásitos pueden justificarse en pacientes con heces blandas o viajes recientes. La enteritis por Salmonella puede con poca frecuencia manifestarse como fiebre de etiología desconocida sin diarrea.
El examen de médula ósea en los niños es más útil en el diagnóstico de cáncer (especialmente leucemia) u otros trastornos hematológicos (p. ej., enfermedad hemofagocítico) y puede ser justificado en niños con hepatoesplenomegalia, linfadenopatía o citopenias inexplicables.
Las pruebas serológicas que pueden estar justificadas, según los casos, incluyen pero no se limitan a la infección por el virus de Epstein-Barr, infección por citomegalovirus, toxoplasmosis, bartonelosis (enfermedad por arañazo de gato), sífilis, y ciertos hongos o infecciones parasitarias.
Una prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) se debe realizar en niños > 5 años con fuertes antecedentes familiares de enfermedad reumatológica. Una prueba de ANA positiva sugiere un trastorno del tejido conectivo subyacente, particularmente lupus eritematoso sistémico. Los niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) se deben medir en los niños con una evaluación inicial negativa. Los niveles bajos pueden indicar una inmunodeficiencia. Los niveles elevados pueden ocurrir en la infección crónica o un trastorno autoinmune.
La obtención de imágenes de los senos nasales, la mastoides y el tracto gastrointestinal se debe hacer en un principio sólo cuando los niños tienen síntomas o signos relacionados con esas áreas, pero puede justificarse en niños en los que la fiebre de etiología desconocida permanece sin diagnosticar después de la prueba inicial. Los niños con VSG o CRP elevada, anorexia y pérdida de peso deben tener estudios para excluir la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo si también tienen molestias abdominales con o sin anemia. Sin embargo, las imágenes del tracto gastrointestinal se deben hacer finalmente en los niños cuyas fiebres persisten sin otra explicación y puede ser causada por trastornos como el absceso del psoas o la enfermedad por arañazo de gato. La ecografía, la TC y la RM pueden ser útiles para evaluar el abdomen y pueden detectar abscesos, tumores y linfadenopatía.
Las imágenes del sistema nervioso central en general no son útiles en la evaluación de los niños con fiebre de etiología desconocida. Sin embargo, la punción lumbar puede estar justificada en niños con dolor de cabeza persistente, signos neurológicos, o una derivación ventriculoperitoneal permanente.
Otras técnicas de imagen, que incluyen gammagrafía ósea o un centellograma con leucocitos marcados, pueden ser útiles para los niños seleccionados cuyas fiebres persisten sin otra explicación cuando existe sospecha de una fuente que pudiera ser detectada por estas pruebas.
El examen oftalmológico por lámpara de hendidura es útil en algunos pacientes con fiebre de etiología desconocida para buscar uveítis (p. ej., como ocurre en la artritis idiopática juvenil) o la infiltración leucémica.
La biopsia (p. ej., los ganglios linfáticos o el hígado) debe reservarse para niños con evidencia de la participación de los órganos específicos.
El tratamiento empírico con fármacos antiinflamatorios o antibióticos no debe utilizarse como medidas de diagnóstico, excepto cuando se sospecha artritis reumatoide juvenil; en estos casos, una prueba de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos es la terapia de primera línea recomendada. La respuesta a los fármacos antiinflamatorios o antibióticos no ayuda a distinguir las causas infecciosas de las no infecciosas. También, los antibióticos pueden causar cultivos falsos negativos y enmascarar o retrasar el diagnóstico de infecciones importantes (p. ej., meningitis, infección parameníngea, endocarditis, osteomielitis).
Tratamiento de la fiebre en lactantes y niños
El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente.
La fiebre en un niño por lo demás sano no requiere necesariamente tratamiento. Aunque los antipiréticos pueden brindar alivio, no modifican la evolución de una infección. De hecho, la fiebre forma parte de la respuesta inflamatoria a la infección y puede ayudar al niño a combatirla. Sin embargo, la mayoría de los médicos usan antipiréticos para ayudar a aliviar las molestrias y reducir el estrés fisiológico de los niños que tienen trastornos cardiopulmonares, neurológicos o antecedentes de convulsiones febriles.
Los fármacos antipiréticos usados habitualmente son
Paracetamol
Ibuprofeno
Se tiende a preferir el paracetamol, porque el ibuprofeno reduce el efecto protector de las prostaglandinas en el estómago y, si se administra en forma crónica, puede provocar gastritis. Los estudios epidemiológicos han sugerido una posible asociación entre el desarrollo de asma y el uso materno-infantil de paracetamol e ibuprofeno. Un ensayo clínico aleatorizado que comparó los dos fármacos mostró que estos fármacos en dosis habituales no empeoran el asma existente (1). Sin embargo, la pregunta sigue siendo si el uso de estos fármacos durante el embarazo o la primera infancia aumenta el riesgo de desarrollar asma. La dosificación del paracetamol es de 10 a 15 mg/kg por vía oral, IV o por vía rectal cada 4-6 h. La dosis de ibuprofeno es de 10 mg/kg por vía oral cada 6 horas. Se prefiere el uso de un antipirético a la vez. Algunos médicos alternan los 2 fármacos para tratar la fiebre alta (p. ej., paracetamol a las 6 AM, 12 PM y 6 PM e ibuprofeno a las 9 AM, 3 PM y 9 PM) pero no se recomienda este método porque los encargados de cuidar al niño pueden confundirse y superar inadvertidamente la dosis diaria recomendada. Debe evitarse la aspirina en los niños porque aumenta el riesgo de síndrome de Reye en presencia de ciertas enfermedades virales, como gripe y varicela.
Los métodos no farmacológicos para aliviar la fiebre consisten en colocar al niño en un baño tibio o templado, utilizar compresas frías y desvestirlo. Debe advertirse a los cuidadores que no utilicen un baño de agua fría, que es desagradable y que, al provocar temblores, puede elevar, paradójicamente, la temperatura corporal. En tanto que la temperatura del agua sea ligeramente inferior a la del niño, un baño induce alivio transitorio.
Medidas que deben evitarse
Debe desaconsejarse la limpieza del cuerpo con un paño con alcohol isopropílico, ya que el alcohol puede absorberse a través de la piel y causar toxicidad. Hay numerosos remedios caseros, que varían de los inocuos (p. ej., colocar cebollas o papas en los calcetines) a los molestos (p. ej., colocar monedas sobre la piel, ventosas).
Referencia del tratamiento
1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990
Conceptos clave
La mayoría de los casos de fiebre aguda se debe a infecciones virales.
Las causas y la evaluación de la fiebre aguda difieren según la edad del niño; en los lactantes pequeños, la fiebre puede indicar una enfermedad grave que pone en peligro la vida y requiere una evaluación cuidadosa.
Un número pequeño pero real de los niños < 36 meses con fiebre sin signos de localización (sobre todo los que están inmunizados de forma incompleta) puede tener bacterias patógenas en su torrente sanguíneo (bacteriemia oculta) y estar temprano en el curso de una infección potencialmente mortal.
La dentición no provoca fiebre importante.
Los antipiréticos no modifican la evolución, pero pueden hacer que los niños se sientan mejor.
