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Enfermedad de Crohn

(Enteritis regional; ileítis granulomatosa; ileocolitis granulomatosa)

Por

Aaron E. Walfish

, MD, Mount Sinai Medical Center;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD

Última modificación del contenido jun. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal, que suele afectar el segmento distal del íleon y el colon, pero puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo. Los síntomas incluyen diarrea y dolor abdominal. Pueden ocurrir abscesos, fístulas internas y externas y obstrucción del intestino. Puede haber síntomas extraintestinales, en particular artritis. El diagnóstico se realiza por colonoscopia y estudios de diagnóstico por la imagen. El tratamiento consiste en ácido 5-aminosalicílico, corticoides, inmunomoduladores, anticitocinas, antibióticos y, a menudo, cirugía.

Fisiopatología

La enfermedad de Crohn comienza con inflamación y abscesos de las criptas, que progresan a pequeñas úlceras aftoides focales. Estas lesiones mucosas pueden evolucionar a úlceras longitudinales y transversales profundas, con edema de la mucosa interpuesta, lo que crea un aspecto de empedrado típico del intestino.

La propagación transmural de la inflamación causa linfedema y engrosamiento de la pared intestinal y el mesenterio. Por lo general, la grasa mesentérica se extiende sobre la superficie serosa del intestino. A menudo, se observa agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos. La inflamación extensa puede causar hipertrofia de la muscular de la mucosa, fibrosis y formación de estenosis, que pueden provocar obstrucción intestinal.

Los abscesos Abscesos intraabdominales Los abscesos pueden localizarse en cualquier parte del abdomen y el retroperitoneo. Se forman principalmente después de una cirugía, un traumatismo o de enfermedades que implican una infección... obtenga más información Abscesos intraabdominales son comunes, y las fístulas Fístula anorrectal Una fístula anorrectal es un trayecto tubular con una abertura en el canal anal y la otra, en general, en la piel perianal. Los síntomas son secreción y a veces dolor. El diagnóstico se realiza... obtenga más información suelen penetrar hasta estructuras contiguas, como asas intestinales, vejiga o músculo psoas. Las fístulas pueden extenderse incluso a la piel de la pared abdominal anterior o de los flancos. Independientemente de la actividad de la enfermedad intraabdominal, se observan fístulas y abscesos perianales en el 25-33% de los casos; estas complicaciones suelen ser los aspectos más problemáticos de la enfermedad de Crohn.

Pueden formarse granulomas no caseosos en ganglios linfáticos, peritoneo, hígado y todas las capas de la pared intestinal. Si bien son patognomónicos cuando están presentes, no se detectan granulomas en alrededor de la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn. La presencia de granulomas no parece estar relacionada con la evolución clínica.

Hay una clara delimitación entre los segmentos de intestino patológico y el intestino normal adyacente (llamadas zonas preservadas), de lo que deriva el nombre de enteritis regional.

En ocasiones, está afectado todo el intestino delgado (yeyunoileítis). Sólo rara vez se observa compromiso clínico del estómago, el duodeno o el esófago, aunque a menudo hay evidencia microscópica de enfermedad en el antro gástrico, sobre todo en pacientes más jóvenes. En ausencia de intervención quirúrgica, la enfermedad casi nunca se extiende a regiones de intestino delgado no afectadas en el momento del diagnóstico inicial.

Clasificación

La enfermedad de Crohn se clasifica en 3 patrones principales: (1) fundamentalmente inflamatorio, que después de varios años suele evolucionar a (2) fundamentalmente estenótico u obstructivo o a (3) fundamentalmente penetrante o fistulizante.

Estos diferentes patrones clínicos imponen distintos enfoques terapéuticos. Algunos estudios genéticos sugieren una base molecular de esta clasificación.

Complicaciones

El megacolon tóxico es una complicación infrecuente de la enfermedad de Crohn colónica. Es un síndrome clínico de íleo acompañado por evidencia radiográfica de la dilatación del colon; muchos casos deben ser tratados agresivamente con intervención quirúrgica.

Signos y síntomas

Las manifestaciones iniciales más comunes de la enfermedad de Crohn son

  • Diarrea crónica con dolor abdominal, fiebre, anorexia y pérdida de peso

  • El abdomen es doloroso a la palpación, y puede palparse una masa o zona ocupada.

La rectorragia macroscópica es inusual, excepto en la enfermedad colónica aislada, que puede tener manifestaciones similares a las de la colitis ulcerosa. Algunos pacientes debutan con un abdomen agudo que simula apendicitis aguda u obstrucción intestinal. Alrededor del 33% de los pacientes tienen enfermedad perianal (en especial, fisuras y fístulas), que a veces es la manifestación más notoria o, incluso, la inicial.

En los niños, las manifestaciones extraintestinales suelen predominar sobre los síntomas digestivos; la artritis, la fiebre de etiología desconocida o el retraso de crecimiento pueden ser un síntoma de presentación, mientras que puede no haber dolor abdominal ni diarrea.

En caso de enfermedad recurrente, los síntomas varían. El dolor es muy frecuente y aparece tanto con la recurrencia simple como con la formación de abscesos. Es probable que los pacientes con exacerbación intensa o absceso presenten marcado dolor a la palpación, defensa, dolor a la descompresión y aspecto tóxico general. Los segmentos estenóticos pueden causar obstrucción intestinal, con dolor cólico, distensión, estreñimiento y vómitos. Las adherencias de cirugías previas también pueden provocar obstrucción intestinal, que comienza rápidamente, sin el pródromo de fiebre, dolor y malestar general típicos de la obstrucción secundaria a exacerbación de la enfermedad de Crohn. Una fístula enterovesical puede causar burbujas de aire en la orina (neumaturia). Puede haber fístulas cutáneas secretantes. La perforación libre hacia la cavidad peritoneal es infrecuente.

Diagnóstico

  • Radiografías baritadas de intestino delgado

  • TC abdominal (convencional o enterografía por TC)

  • En ocasiones, enema de bario, enterografía por resonancia magnética (RM), endoscopia alta, colonoscopia y/o videoendoscopia con cápsula

Se debe sospechar una enfermedad de Crohn en un paciente con síntomas inflamatorios u obstructivos o en un paciente sin síntomas digestivos prominentes, pero con fístulas o abscesos perianales o con artritis, eritema nudoso Eritema nudoso El eritema nudoso es una forma específica de paniculitis que se caracteriza por la presencia de nódulos subcutáneos palpables, dolorosos, de color rojo violáceo, en las pantorrillas y a veces... obtenga más información Eritema nudoso , fiebre, anemia o (en un niño) detención del crecimiento, sin otra causa reconocida. Asimismo, los antecedentes familiares de enfermedad de Crohn son un indicio en favor del diagnóstico.

Otros trastornos digestivos pueden causar signos y síntomas similares (p. ej., dolor abdominal, diarrea), en particular la colitis ulcerosa. La diferenciación respecto de la colitis ulcerosa Diferenciación entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa La enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones, caracterizado por inflamación crónica en... obtenga más información puede ser un problema en el 20% de los casos en los que la enfermedad de Crohn se limita al colon. Sin embargo, como el tratamiento es similar, el diagnóstico diferencial es crucial sólo cuando se contempla la cirugía o un tratamiento experimental.

En los pacientes que presentan un abdomen agudo (ya sea inicialmente o durante una recaída), deben realizarse radiografías simples de abdomen en decúbito y en bipedestación, y una TC abdominal. Estos estudios pueden mostrar obstrucción, abscesos o fístulas, y otras posibles causas de abdomen agudo (p. ej., apendicitis). La ecografía puede delinear mejor la patología ginecológica en mujeres con dolor abdominal bajo y pelviano.

Si la presentación inicial es menos aguda, es preferible realizar una seriada gastroduodenal con tránsito de delgado y radiografías de detalle del íleon terminal antes que la TC convencional. Sin embargo, las técnicas más modernas de enterografía por TC o RM, que combinan una TC o una RM de alta resolución con la ingestión de grandes volúmenes de material de contraste, están convirtiéndose en los procedimientos de elección en algunos centros. Estos estudios por la imagen son casi diagnósticos si muestran estenosis o fístulas características, acompañadas de separación de las asas intestinales.

Si los hallazgos son cuestionables, la enteroclisis por TC o la videoenteroscopia con cápsula pueden revelar úlceras aftosas y lineales superficiales. Si los síntomas impresionan predominantemente colónicos (p. ej., diarrea), se puede recurrir al colon por enema, que puede mostrar reflujo de bario al íleon terminal con irregularidad, nodularidad, rigidez, engrosamiento parietal y estrechamiento de la luz. En pacientes con hallazgos radiográficos similares, los diagnósticos diferenciales son el cáncer de ciego, el carcinoide de íleon, el linfoma Generalidades sobre los linfomas Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los sistemas reticuloendotelial y linfático. Los tipos principales son linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin (véase tabla... obtenga más información , la vasculitis sistémica Generalidades sobre la vasculitis La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos, a menudo acompañada de isquemia, necrosis, e inflamación de órganos. La vasculitis puede afectar a todos los vasos sanguíneos—arterias... obtenga más información Generalidades sobre la vasculitis , la enteritis por radiación, la tuberculosis ileocecal y la ameboma Infección amebiana crónica del colon La amebiasis es la infección por Entamoeba histolytica. Se adquiere por transmisión fecal-oral. En general, la infección es asintomática, pero sus síntomas pueden ir desde diarrea leve hasta... obtenga más información .

En casos atípicos (p. ej., predominantemente diarrea, con dolor mínimo), la evaluación es similar a la indicada en caso de presunción de colitis ulcerosa Diagnóstico La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria y ulcerosa crónica de la mucosa del colon, caracterizada la mayoría de las veces por diarrea sanguinolenta. Puede haber síntomas extraintestinales... obtenga más información Diagnóstico , con colonoscopia (incluida biopsia, estudio de patógenos entéricos y, cuando es posible, visualización del íleon terminal). La endoscopia digestiva alta puede identificar un compromiso gastroduodenal sutil, aun en ausencia de síntomas digestivos altos.

Pruebas de laboratorio

Deben efectuarse pruebas de laboratorio para investigar anemia, hipoalbuminemia y trastornos electrolíticos. Hay que solicitar pruebas hepáticas; el aumento de fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa en pacientes con compromiso colónico importante sugiere una posible colangitis esclerosante primaria. La leucocitosis o el aumento de las concentraciones de reactantes de fase aguda (p. ej., eritrosedimentación, proteína C reactiva) son inespecíficos, pero se pueden utilizar de manera seriada para vigilar la actividad de la enfermedad.

Para detectar deficiencias nutricionales, se deben controlar las concentraciones de vitaminas D y B12 cada 1 ó 2 años. Cuando se sospechan deficiencias, se pueden solicitar otras determinaciones de laboratorio, como concentraciones de vitaminas hidrosolubles (ácido fólico y niacina), vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y minerales (zinc, selenio y cobre).

Se observan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares en el 60-70% de los pacientes con colitis ulcerosa y sólo en el 5-20% de aquellos con enfermedad de Crohn. Los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos de enfermedad de Crohn. Sin embargo, estas pruebas no discriminan de manera fiable las 2 enfermedades y no se recomiendan para el diagnóstico sistemático. Ahora, se pueden dosar otros anticuerpos, como anti-OmpC y anti-CBir1, pero el valor clínico de estas pruebas complementarias es incierto; algunos estudios sugieren los títulos elevados de estos anticuerpos tienen implicancias pronósticas adversas.

Pronóstico

La enfermedad de Crohn establecida rara vez se cura, pero se caracteriza por exacerbaciones y remisiones intermitentes. Algunos pacientes tienen enfermedad grave, con períodos frecuentes y debilitantes de dolor. Sin embargo, con el uso criterioso de tratamiento médico y, en los casos apropiados, tratamiento quirúrgico, la mayoría de los pacientes funcionan bien y tienen una adaptación exitosa. La mortalidad relacionada con la enfermedad es muy baja. El cáncer digestivo, incluido el de colon e intestino delgado, es la principal causa de mortalidad por encima de la norma relacionada con enfermedad de Crohn. Las complicaciones tromboembólicas (especialmente durante la colitis de Crohn activa) también pueden causar la muerte. Alrededor del 10% de las personas están incapacitadas debido a enfermedad de Crohn y las complicaciones que ocasiona.

Tratamiento

  • Loperamida o antiespasmódicos para alivio sintomático

  • Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) o antibióticos

  • Otros fármacos según los síntomas y la gravedad (p. ej., fármacos inmunomoduladores y agentes biológicos)

  • En ocasiones cirugía

(Véase también the American College of Gastroenterology's guidelines for the management of Crohn disease in adults.)

Tratamiento general

Los cólicos y la diarrea pueden aliviarse mediante la administración oral de loperamida, 2-4 mg, o fármacos antiespasmódicos hasta 4 veces al día (idealmente, antes de las comidas). Este tratamiento sintomático es seguro, excepto en casos de colitis de Crohn aguda, grave, que puede progresar a colitis tóxica Colitis fulminante La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria y ulcerosa crónica de la mucosa del colon, caracterizada la mayoría de las veces por diarrea sanguinolenta. Puede haber síntomas extraintestinales... obtenga más información Colitis fulminante como en la colitis ulcerosa. En ocasiones, los muciloides hidrófilos (p. ej., metilcelulosa o preparados de psillyum) ayudan a prevenir la irritación anal al aumentar la dureza de las heces. La dieta no debe contener fibra en caso de enfermedad estenosante o de inflamación colónica activa.

Enfermedad de leve a moderada

Esta categoría incluye a pacientes ambulatorios que toleran la ingesta oral y no presentan signos de toxicidad, dolor a la palpación, masa ni obstrucción. a 5-ASA Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina) Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información (mesalamina) se utiliza comúnmente como tratamiento de primera línea. Pentasa® es má útil para la enfermedad del intestino delgado y Asacol® HD sirve más para la enfermedad ileal distal y colónica. Sin embargo, los beneficios de cualquier fármaco 5-ASA para la enfermedad de Crohn del intestino delgado son modestos, y muchos expertos no abogan por su uso en la enfermedad de Crohn del intestino delgado.

Algunos médicos consideran que los antibióticos Antibióticos Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información son un agente de primera línea, o se los puede reservar para pacientes que no responden a 4 semanas de 5‑ASA; su uso es estrictamente empírico. Con cualquiera de estos fármacos, se requieren de 8 a 16 semanas de tratamiento.

Los respondedores deben recibir terapia de mantenimiento.

Enfermedad de moderada a grave

Los pacientes sin fístulas ni abscesos pero con dolor significativo, dolor a la palpación, fiebre o vómitos, o los que no han respondido al tratamiento de la enfermedad leve, suelen experimentar un rápido alivio de los síntomas cuando reciben corticosteroides Corticosteroides Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información orales o parenterales. La prednisona o la prednisolona por vía oral pueden actuar de manera más rápida y fiable que la budesonida oral, pero ésta tiene un poco menos de efectos adversos y se considera el corticoesteroide de elección en muchos centros, en especial de Europa.

Los pacientes que no responden a los corticosteroides con rapidez o aquellos cuyas dosis no se pueden reducir de manera gradual en pocas semanas no deben recibir estos fármacos y requieren una terapia diferente.

Un antimetabolito Fármacos inmunomoduladores Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato), una agente anti-TNF (tumor necrosis factor) Fármacos anti-TNF Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información (infliximab, adalimumab, o certolizumab pegol), o una combinación de ambos, se pueden utilizar como terapia de segunda línea después de corticosteroides, e incluso como terapia de primera línea en preferencia a los corticosteroides. Estos fármacos, guiados por las mediciones de los niveles de fármacos y anticuerpos, logran el éxito clínico en la mayoría de los casos. Cuando estas líneas de tratamiento fallan en pacientes en los que la cirugía no es viable ni apropiada, se pueden usar fármacos biológicos Agentes biológicos Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información más nuevos, como antiintegrinas (p. ej., vedolizumab) o un anticuerpo anti-IL-12/23 (p. ej., ustekinumab). Por otra parte, otros agentes biológicos están emergiendo rápidamente.

Inicialmente, la obstrucción se trata con aspiración nasogástrica y líquidos IV. La obstrucción por enfermedad de Crohn no complicada se resolverá en el término de algunos días y, por lo tanto, no requiere tratamiento antiinflamatorio específico ni nutrición parenteral; sin embargo, la ausencia de respuesta rápida indica una complicación u otra etiología y exige cirugía inmediata.

Enfermedad fulminante o absceso

Los pacientes con aspecto tóxico, fiebre alta, vómitos persistentes, dolor a la descompresión o masa dolorosa a la palpación o palpable deben ser hospitalizados para administración de líquidos IV y antibióticos. Deben drenarse los abscesos por vía percutánea o quirúrgica. Deben administrarse corticosteroides o agentes biológicos Agentes biológicos Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información por vía IV solo cuando se ha descartado o controlado la infección. Si no hay respuesta a los corticoides y antibióticos en el término de 5 a 7 días, suele estar indicada la cirugía.

Fístulas

El tratamiento inicial de las fístulas perianales consiste en metronidazol y ciprofloxacina. Los pacientes que no responden en 3-4 semanas pueden recibir un inmunomodulador (p. ej., azatioprina, 6-mercaptopurina), con un esquema de inducción de infliximab o adalimumab para una respuesta más rápida o sin él. El tratamiento anti-TNF Fármacos anti-TNF Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información (infliximab o adalimumab) también se puede utilizar solo. La ciclosporina o el tacrolimús Ciclosporina y tacrolimús Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información son alternativas, pero las fístulas suelen recidivar después del tratamiento.

La colocación endoscópica bajo guía ecográfica de pegamento de fibrina, o el uso de un setón de drenaje (un fragmento de material de sutura temporalmente dejada en la fístula para permitir que drene) puede ayudar a algunos pacientes con fístulas perianales más complejas o refractarias. Las fístulas perianales graves, resistentes al tratamiento, pueden requerir colostomía de derivación transitoria, pero casi siempre recurren después de la reanastomosis; por lo tanto, es más apropiado considerar la derivación como una preparación para la cirugía definitiva o, en el mejor de los casos, un adyuvante del infliximab o el adalimumab, más que un tratamiento primario.

Terapia de mantenimiento

Los pacientes que requieren solo 5-ASA Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina) Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información o un antibiótico para lograr la remisión de la enfermedad de Crohn pueden continuar la terapia de mantenimiento con ese fármaco. Por lo general, los pacientes que requieren tratamiento agudo con corticosteroides o agentes anti-TNF Fármacos anti-TNF Varias clases de fármacos son útiles en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En cada trastorno, se analizan los detalles de su selección y uso (véase Tratamiento de la enfermedad de... obtenga más información suelen necesitar azatioprina, 6‑mercaptopurina, metotrexato, terapia anti-TNF o combinada para el mantenimiento. Muchos de los pacientes, si no la mayoría, que logran la remisión con un agente anti-TNF necesitarán un aumento de la dosis o acortamiento de los intervalos de tratamiento en el término de un año o dos. Los corticoides activos por vía sistémica no son seguros ni eficaces para el mantenimiento a largo plazo, aunque la budesonida ha mostrado retrasar la recidiva con menos efectos adversos. Los pacientes que responden al tratamiento anti-TNF en la enfermedad aguda pero que no responden bien al mantenimiento con antimetabolitos pueden permanecer en remisión con dosis repetidas de agentes anti-TNF.

Durante la remisión, el control puede efectuarse por seguimiento de los síntomas y realización de pruebas en sangre, y no requiere radiografías ni colonoscopia sistemáticas (aparte de la vigilancia regular para detectar displasia después de 7-8 años de enfermedad).

Cirugía

Aunque el 70% de los pacientes requieren, finalmente, una operación, a menudo hay renuencia a practicar cirugía para la enfermedad de Crohn. Lo mejor es reservarla para casos de obstrucción intestinal recurrente o fístulas o abscesos resistentes al tratamiento. La resección del intestino comprometido puede mejorar los síntomas, pero no cura la enfermedad, que es probable que recurra aun después de la resección de todas las lesiones clínicamente evidentes.

La tasa de recidiva, definida por lesiones endoscópicas en el sitio de anastomosis, es

  • > 70% al año

  • > 85% a los 3 años

Definida por los síntomas clínicos, la tasa de recidiva es de alrededor de

  • 25 a 30% en 3 años

  • 40 a 50% en 5 años

Por último, se requiere cirugía adicional en casi el 50% de los casos. Sin embargo, la profilaxis posoperatoria temprana con 6-mercaptopurina o azatioprina, metronidazol o infliximab parece reducir las tasas de recidivas. Además, cuando se realiza una cirugía para indicaciones apropiadas, casi todos los pacientes mejoran su calidad de vida.

Conceptos clave

  • La enfermedad de Crohn afecta en forma típica el íleon o el colon, pero respeta el recto (que siempre está comprometido en la colitis ulcerosa).

  • Hay una clara delimitación entre las zonas intermitentes de intestino patológico y el intestino normal adyacente (llamadas zonas preservadas).

  • Los síntomas consisten, fundamentalmente, en diarrea episódica y dolor abdominal; la hemorragia digestiva es rara.

  • Las complicaciones incluyen abscesos abdominales y fístulas enterocutáneas.

  • Trate la enfermedad de leve a moderada con ácido 5-aminosalicílico o antibióticos (p. ej., metronidazol, ciprofloxacina, rifaximina).

  • La enfermedad grave se trata con corticoides y, a veces, con inmunomoduladores (p. ej., azatioprina) o agentes biológicos (p. ej., infliximab, vedolizumab, ustekinumab).

  • Alrededor del 70% de los pacientes requieren, finalmente, cirugía, en general por obstrucción intestinal recurrente o fístulas o abscesos resistentes al tratamiento.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

  • American College of Gastroenterology: Guidelines for the management of Crohn disease in adults

Información: para pacientes
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