El citomegalovirus (CMV, herpesvirus humano tipo 5) puede causar infecciones de gravedad variable. A menudo se produce un síndrome de mononucleosis infecciosa con ausencia de faringitis significativa. La enfermedad localizada grave, incluso con retinitis, puede aparecer en pacientes infectados por HIV y en receptores de trasplantes de órganos y otros pacientes inmunodeficientes. La enfermedad sistémica grave se observa en recién nacidos y pacientes inmunodeficientes. El diagnóstico con pruebas de laboratorio es útil para confirmar la enfermedad grave y se basa en cultivo, pruebas serológicas, biopsia o detección de antígenos o de ácido nucleico. El tratamiento de la enfermedad grave, en particular la retinitis, se realiza con ganciclovir y otros antivirales.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones por virus herpes y Infección congénita y perinatal por citomegalovirus.)
El CMV (virus herpes humano tipo 5) se transmite a través de la sangre, los líquidos corporales o los órganos trasplantados. La infección puede contagiarse por vía transplacentaria o durante el parto.
La prevalencia aumenta con la edad, y entre el 60 y el 90% de los adultos tienen una infección por CMV (que provoca infección latente de por vida). Los pacientes pertenecientes a niveles socioeconómicos bajos tienden a presentar menor prevalencia.
La infección congénita por CMV puede ser asintomática o causar aborto, muerte fetal intrauterina o neonatal. Las complicaciones de la enfermedad incluyen daño extenso del hígado y del sistema nervioso central.
Las infecciones adquiridas suelen ser asintomáticas.
La enfermedad febril aguda, denominada mononucleosis por CMV, puede provocar hepatitis con aumento de las aminotransferasas (en general, subclínica sin ictericia) y linfocitosis atípica similar a la de la mononucleosis infecciosa por el virus Epstein-Barr (EBV).
El síndrome posperfusión o postransfusional puede desarrollarse entre 2 y 4 semanas después de una transfusión con hemoderivados contaminados por CMV. El síndrome se manifiesta con fiebre de entre 2 y 3 semanas de duración y las mismas manifestaciones que la mononucleosis por CMV.
En los pacientes inmunodeficientes, el CMV es una causa importante de morbimortalidad. La enfermedad suele producirse como resultado de la reactivación del virus latente. También pueden verse comprometidos los pulmones, el tubo digestivo o el sistema nervioso central. En la fase terminal del sida, la infección por CMV produce retinitis en hasta el 40% de los pacientes y alteraciones retinianas visibles en el fondo de ojo. Puede aparecer una colitis ulcerosa (que se manifiesta con dolor abdominal y hemorragia digestiva) o úlceras esofágicas (que producen odinofagia).
Diagnóstico del citomegalovirus
Detección de antígenos o DNA de CMV
Urocultivo en los lactantes
En pacientes inmunodeficientes, suele pedirse una biopsia
Pruebas serológicas
Se sospecha infección por CMV en
Personas sanas con síndromes seudomononucleósidos
Los pacientes inmunocomprometidos con síntomas gastrointestinales, del sistema nervioso central o la retina
Recién nacidos con enfermedad sistémica
La mononucleosis por CMV puede distinguirse de la mononucleosis infecciosa (por EBV) debido a la falta habitual de faringitis, una prueba de anticuerpos heterófilos negativa y a través de la evaluación serológica de CMV. La infección por CMV que afecta el hígado puede diferenciarse de otras hepatitis virales con pruebas serológicas para hepatitis. Solo se requieren pruebas de laboratorio para confirmar la infección primaria por CMV si debe diferenciarse de otra infección o enfermedad grave, en particular, de un trastorno tratable, como HIV primaria.
La seroconversión puede demostrarse a través de la medición de los anticuerpos contra CMV, que indican una infección nueva por la enfermedad. No obstante, muchos de los casos se producen por reactivación de una enfermedad latente en un huésped inmunodeficiente. La reactivación del CMV promueve su excreción por vía urinaria, en otros líquidos corporales o en tejidos, pero la presencia de CMV en los líquidos corporales y los tejidos no siempre indica enfermedad activa y podría solo representar una descamación. En consecuencia, muchas veces debe solicitarse una biopsia para mostrar las alteraciones inducidas por el CMV y confirmar la enfermedad invasora. La detección cuantitativa del antígeno del CMV o del DNA en sangre periférica también puede ser útil porque una carga viral elevada o creciente de CMV a menudo es altamente sugestiva de enfermedad invasora.
En los lactantes, el diagnóstico de la infección por CMV puede basarse en urocultivo.
Tratamiento del citomegalovirus
En la enfermedad grave, antivirales (p. ej., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir)
La retinitis por CMV, que aparece con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), se trata con antivirales sistémicos.
Los fármacos activos contra CMV se usan para tratar la enfermedad grave diferente de la retinitis, aunque con menor eficacia.
Retinitis por CMV
Los fármacos utilizados para tratar la retinitis por CMV en los regímenes de inducción y mantenimiento incluyen
Ganciclovir o valganciclovir
Foscarnet, con o sin ganciclovir
Cidofovir
La mayoría de los pacientes recibe terapia de inducción con alguno de los siguientes:
Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h durante 2 a 3 semanas
Valganciclovir 900 mg por vía oral cada 12 h durante 21 días
Si la inducción fracasa más de una vez, debe administrarse otro fármaco.
La terapia de mantenimiento (supresora) con uno de los siguientes fármacos se indica después de la inducción:
Ganciclovir 5 mg/kg IV 1 vez al día
Valganciclovir 900 mg por vía oral 1 vez al día
Como alternativa, puede administrarse foscarnet con o sin ganciclovir. La dosificación es
Inducción: foscarnet 60 mg/kg IV cada 8 h durante 2 a 3 semanas
Mantenimiento: foscarnet 90 a 120 mg/kg IV 1 vez al día
Los efectos adversos del foscarnet por vía intravenosa son significativos e incluyen nefrotoxicidad, hipocalcemia sintomática, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hipopotasemia y efectos sobre el sistema nervioso central. La terapia combinada con ganciclovir y foscarnet aumenta la eficacia, pero también incrementa los efectos adversos.
La terapia con cidofovir es otra alternativa; consiste en
Inducción: cidofovir 5 mg/kg IV 1 vez/semana durante 2 semanas
Mantenimiento: cidofovir 5 mg/kg IV una vez cada dos semanas
La eficacia de cidofovir es similar a la de ganciclovir o foscarnet. Los efectos adversos significativos, incluida la insuficiencia renal, limitan su uso. El cidofovir puede causar iritis o hipotonía ocular (presión intraocular ≤ 5 mmHg). La nefrotoxicidad puede reducirse si el paciente recibe probenecid y prehidratación con cada dosis. No obstante, los efectos adversos del probenecid, como exantema, cefalea y fiebre, pueden ser bastante graves e impedir su utilización.
Con cualquiera de los regímenes de mantenimiento, los médicos pueden considerar interrumpir la terapia de mantenimiento después de 3 meses de tratamiento del CMV en pacientes infectados por HIV que reciben terapia antirretroviral (TAR) y han tenido un recuento de CD4 ≥ 100 células/mcL durante 3 meses.
La terapia antiviral intravítrea se debe usar en combinación con la terapia sistémica para pacientes con retinitis por CMV que amenaza la vista de inmediato (es decir, una enfermedad que involucra o está cerca del nervio óptico o la mácula). Incluso los pacientes que reciben inyecciones oculares requieren terapia sistémica para prevenir la infección del ojo contralateral y los tejidos extraoculares por CMV.
Prevención del citomegalovirus
La profilaxis o tratamiento preventivo (seguimiento activo de los pacientes con el control de la carga viral y administración de medicamentos antivirales para las personas con evidencia de infección) es eficaz para prevenir la enfermedad por CMV en órganos sólidos o en receptores de trasplantes de células hematopoyéticas infectadas con CMV y con riesgo de enfermedad por CMV. Los fármacos empleados son ganciclovir, valganciclovir y foscarnet. El letermovir es un agente más nuevo con un nuevo mecanismo de acción que puede usarse para la profilaxis en el trasplante de médula ósea. La globulina hiperinmune por CMV puede considerarse para prevenir la infección por CMV en receptores de trasplantes, pero es controvertida.
Conceptos clave
Entre el 60 y el 90% de los adultos presentan una infección latente por CMV.
Cuando se infectan por primera vez por CMV, los niños y los adultos sanos pueden presentar síntomas inespecíficos leves o, a veces, un síndrome tipo mononucleosis.
La infección congénita puede causar muerte fetal intrauterina o complicaciones posnatales mortales como daño extenso del hígado o del sistema nervioso central.
Los pacientes gravemente inmunocomprometidos pueden tener una enfermedad grave que afecte la retina, los pulmones, el tubo digestivo o el sistema nervioso central.
Los medicamentos antivirales pueden ayudar a tratar la retinitis, pero son menos eficaces cuando se ven afectados otros órganos.
Los pacientes receptores de trasplantes en riesgo de infección por CMV requieren antivirales profilácticos o vigilancia estrecha para detectar los primeros indicios de infección.
