La infección neonatal por virus herpes simple suele transmitirse durante el parto. Un signo típico es la erupción vesicular, que puede estar acompañada o progresar a la enfermedad diseminada. El diagnóstico se realiza por cultivo viral, PCR (polymerasechain reaction), inmunofluorescencia o microscopia electrónica. El tratamiento consiste en aciclovir en alta dosis por vía parenteral y medidas de sostén.
( Ver también Infección por el virus herpes simple (HSV) en adultos y Generalidades sobre las infecciones neonatales).
La infección neonatal por virus herpes simple (HSV) causa alta mortalidad y morbilidad significativa. Las estimaciones de incidencia varían de 1/3.000 a 1/20.000 nacimientos. El HSV tipo 2 provoca más casos que el HSV tipo 1.
Por lo general, el HSV se transmite durante el parto a través del canal genital materno infectado. La transmisión transplacentaria del virus y la propagación intrahospitalaria de un recién nacido a otro por el personal del hospital o la familia pueden ser responsables de algunos casos. Las madres de recién nacidos con infección por HSV tienden a presentar infección genital recién adquirida, pero muchos pueden no haber tenido síntomas todavía en el momento del parto.
Signos y síntomas de la infección neonatal por HSV
Por lo general, las manifestaciones se producen entre la primera y la tercera semana de vida, pero pocas veces no aparecen hasta la cuarta semana. Los recién nacidos pueden presentar enfermedad local o diseminada. Las vesículas cutáneas son frecuentes con uno u otro tipo y, globalmente, se observan en alrededor del 70% de los casos. Los recién nacidos sin vesículas cutáneas suelen tener enfermedad localizada en el sistema nervioso central. De no mediar tratamiento, los recién nacidos con enfermedad cutánea o mucosa aislada suelen evolucionar dentro de los 7-10 días a formas progresivas o más graves de la enfermedad.
Este primer plano de la boca de un neonato muestra una gran úlcera roja debajo del labio superior causada por el HSV-1.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Este neonato con sida también tiene una infección por HSV-2 diseminada con lesiones que cubren todo el cuerpo.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Las vesículas dispuestas en racimos sobre una base eritematosa son características y pueden estar presentes en cualquier parte del cuerpo.
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Este primer plano de la boca de un neonato muestra una gran úlcera roja debajo del labio superior causada por el HSV-1.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Este neonato con sida también tiene una infección por HSV-2 diseminada con lesiones que cubren todo el cuerpo.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Las vesículas dispuestas en racimos sobre una base eritematosa son características y pueden estar presentes en cualquier parte del cuerpo.
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Enfermedad localizada
Los recién nacidos con enfermedad localizada pueden dividirse en 2 grupos. Uno tiene encefalitis que se manifiesta por hallazgos neurológicos, pleocitosis del líquido cefalorraquídeo e hiperproteinorraquia, con o sin compromiso concomitante de la piel, los ojos y la boca. El otro grupo sólo tiene compromiso cutáneo, ocular y bucal, sin evidencia de enfermedad del sistema nervioso central o de otros órganos.
Enfermedad diseminada
Los recién nacidos con enfermedad diseminada y compromiso de órganos viscerales presentan hepatitis, neumonitis, coagulación intravascular diseminada o una combinación de estas manifestaciones, con encefalitis o enfermedad cutánea o sin éstas.
Otros signos, que pueden aparecer en forma aislada o en combinación, son inestabilidad térmica, letargo, hipotonía, dificultad respiratoria, apnea y convulsiones.
Diagnóstico de la infección neonatal por HSV
Cultivo de HSV o prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
En ocasiones, investigación de lesiones por inmunofluorescencia o microscopia electrónica
El diagnóstico rápido por cultivo viral o PCR para HSV es esencial. La localización más frecuente para la recuperación del virus son las vesículas cutáneas. La nasofaringe, los ojos, el recto, la sangre y el líquido cefalorraquídeo también deben evaluarse. En algunos recién nacidos con encefalitis, el virus sólo está presente en el sistema nervioso central. Asimismo, se puede establecer el diagnóstico de HSV neonatal mediante inmunofluorescencia de raspados de lesiones, en particular con utilización de anticuerpos monoclonales, y por microscopia electrónica.
Si no se dispone de servicios de diagnóstico virológico, una prueba de Tzanck de la base de la lesión puede mostrar las células gigantes multinucleadas y las inclusiones intranucleares características, pero es menos sensible que el cultivo y también pueden ocurrir resultados falsos positivos.
Pronóstico de la infección neonatal por HSV
La tasa de mortalidad de la enfermedad por herpes simple diseminada no tratada es del 85%; entre los recién nacidos con encefalitis no tratada, esta es de alrededor del 50%. Sin tratamiento, por lo menos el 65% de los sobrevivientes de la enfermedad diseminada o la encefalitis tienen secuelas neurológicas graves. El tratamiento apropiado, que incluye aciclovir parenteral, reduce la tasa de mortalidad de la enfermedad del sistema nervioso central y diseminada en un 50% y aumenta el porcentaje de niños que presentan un desarrollo normal de alrededor del 35% al 50-80%.
La muerte es infrecuente en recién nacidos con enfermedad local limitada a piel, ojos o boca. Sin embargo, de no mediar tratamiento, muchos de estos recién nacidos progresarán a enfermedad diseminada o del sistema nervioso central que puede no ser reconocida.
Tratamiento de la infección neonatal por HSV
Aciclovir parenteral
Tratamiento sintomático
El aciclovir se debe iniciar de inmediato y presumiblemente en los casos sospechosos a la espera de pruebas diagnósticas confirmatorias. Los lactantes con enfermedad diseminada o del sistema nervioso central reciben 20 mg/kg IV cada 8 h durante 21 días. Después de este régimen, los lactantes con enfermedad del sistema nervioso central reciben aciclovir oral 300 mg/m2 3 veces al día durante 6 meses; este régimen a largo plazo mejora los resultados del desarrollo neurológico al año de edad, pero puede causar neutropenia.
Se requiere tratamiento sintomático enérgico, con líquidos IV apropiados, alimentación, apoyo respiratorio, corrección de las alteraciones de coagulación y control de las convulsiones.
En la enfermedad localizada (piel, boca o conjuntivas), el tratamiento consiste en aciclovir 20 mg/kg IV cada 8 h durante 14 días. La queratoconjuntivitis herpética exige el tratamiento tópico simultáneo con un fármaco como trifluridina, yododesoxiuridina o vidarabina (véase tratamiento de la queratoconjuntivitis herpética).
Prevención de la infección neonatal por HSV
Los esfuerzos para prevenir la transmisión neonatal no han sido muy eficaces. El cribado universel no se recomienda ni ha demostrado ser eficaz, y la mayoría de las infecciones maternas con riesgo de transmisión son asintomáticas. Sin embargo, las mujeres con lesiones genitales al término deben someterse a pruebas y a serología para el diagnóstico de HSV y para determinar el riesgo de transmisión, así como para dirigir el manejo del recién nacido expuesto pero asintomáticos. La cesárea en mujeres con alto riesgo de transmisión (p. ej., lesiones genitales activas presentes al término) ha logrado reducir la transmisión y se recomienda incluso aunque las membranas se hayan roto. Asimismo, no deben usarse monitores en el cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto cuando se sospecha que la madre presenta herpes genital activo. Los recién nacidos asintomáticos de mujeres con lesiones genitales activas en el momento del parto deben ser evaluados y sometidos a pruebas para detectar la infección por HSV. Se puede obtener información adicional de la American Academy of Pediatrics (1).
Administrar aciclovir o valaciclovir oral durante las últimas semanas del embarazo a las mujeres con antecedentes de HSV genital puede prevenir recurrencias en el momento del parto y disminuir la necesidad de parto por cesárea.
Referencia de la prevención
1. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn: Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics 131(2):e635-646, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3216
Conceptos clave
El herpes neonatal puede estar localizado en la piel, los ojos o la boca, el sistema nervioso central, o puede ser diseminado.
La encefalitis y la enfermedad diseminada tienen una alta tasa de mortalidad y las secuelas neurológicas son frecuentes entre los supervivientes.
En los casos sospechosos, el tratamiento presuntivo y el diagnóstico rápido con PCR para HSV en líquido cefalorraquídeo, sangre o las lesiones son esenciales para optimizar los resultados.
Administrar aciclovir parenteral tanto para la enfermedad localizada y diseminada.
Realizar cesárea si la madre tiene lesiones activas de herpes genital presentes al término.
