La gripe es una infección respiratoria de etiología viral que causa fiebre, rinitis, tos, cefalea y malestar general. En las epidemias estacionales, pueden producirse muertes, en particular en individuos con riesgo elevado (p. ej., personas que viven en instituciones, de edades extremas, con insuficiencia cardiorrespiratoria o embarazos avanzados); durante la pandemia, incluso los pacientes jóvenes y sanos pueden morir. El diagnóstico suele basarse en la evaluación clínica y depende de los patrones epidemiológicos locales. La vacuna antigripal debe administrarse anualmente a todas las personas ≥ 6 meses que no tienen una contraindicación. El tratamiento antiviral reduce la duración de la enfermedad hasta alrededor de 1 día y debe indicarse específicamente a los pacientes con riesgo elevado.
La gripe es la enfermedad causada por los virus influenza, aunque esta designación suele utilizarse habitual e incorrectamente para nombrar enfermedades similares causadas por otros virus respiratorios. Los virus influenza (de la gripe) se clasifican como tipo A, B o C de acuerdo con sus nucleoproteínas y las proteínas de su matriz. La infección por el virus tipo C no causa enfermedad gripal típica y no se describirá en esta sección.
Antígenos del virus influenza
La hemaglutinina (H) es una glucoproteína presente sobre la superficie del virus que le permite unirse al ácido siálico celular y fusionarse con la membrana de la célula huésped. La neuraminidasa (NA), otra glucoproteína de superficie, elimina el ácido siálico por acción enzimática y de esta manera promueve la liberación del virus desde la célula huésped infectada. Hay 18 tipos de H y 11 tipos de NA, lo que origina 198 combinaciones posibles, aunque sólo unas pocas son patógenas para el ser humano.
La deriva antigénica o variación antigénica menor representa mutaciones relativamente menores y progresivas en combinaciones preexistentes de antígenos H y NA, que conducen al surgimiento frecuente de nuevas cepas virales. Estas nuevas cepas pueden causar epidemias estacionales, porque la protección por los anticuerpos generados por la cepa anterior es reducida.
El cambio antigénico se refiere al desarrollo relativamente raro de nuevas combinaciones de antígenos H, NA o ambos, que resulta del reordenamiento de subunidades en el genoma viral. El cambio antigénico puede producir pandemias, porque los anticuerpos contra otras cepas (resultado de la vacunación o de la infección natural) proporcionan poca o ninguna protección contra la cepa nueva.
Epidemiología de la gripe
La gripe causa enfermedad diseminada 1 vez al año durante el otoño y el invierno en zonas con climas templados (epidemia estacional).
Las epidemias estacionales son causadas por los virus influenza A y B; desde 1968, la mayoría de las epidemias de gripe estacional se han debido al virus H3N2 (un virus de influenza A). Los virus de la influenza tipo B pueden causar enfermedad más leve, aunque a menudo ocasionan epidemias con enfermedad moderada o grave, sea por el virus circulante predominante o junto con influenza A.
La mayoría de las epidemias de gripe está causada por un serotipo predominante, pero pueden aparecer diferentes virus de manera secuencial o simultánea en un área, con predominio de un virus en un sitio y de otro en otra región.
En los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos se dispone de un informe de vigilancia semanal de la gripe estacional FluView.
Las pandemias son mucho menos frecuentes. Se han registrado 6 grandes pandemias de gripe, que generalmente reciben su nombre según el lugar donde supuestamente se originaron:
1889: influenza rusa (H2N2)
1900: influenza antigua de Hong Kong (H3N8)
1918: influenza española (H1N1)
1957: influenza asiática (H2N2)
1968: influenza de Hong Kong (H3N2)
2009: influenza porcina (influenza A [H1N1]pdm09)
En 2009-2010 ocurrió una pandemia de gripe H1N1, el virus se diseminó a > 70 países y a los 50 estados de los Estados Unidos. La mayoría de las muertes se produjo en México. El virus se conoció en un principio como virus de la gripe porcina, pero es una combinación del virus de la gripe porcina, aviar y humana. La infección no se contagia a través de la ingestión de carne de cerdo y rara vez lo hace por el contacto con cerdos infectados. Posteriormente, el nombre del virus se estandarizó a gripe A(H1N1)pdm09 para denotar la pandemia y distinguirlo de las cepas H1N1 estacionales y la cepa pandémica H1N1 de 1918. Desde 2009, la gripe A (H1N1) pdm09 ha circulado en forma de gripe estacional.
Los virus de la gripe pueden diseminarse a través de
Gotitas aerosolizadas
Contacto interpersonal
Contacto con elementos contaminados
La diseminación aérea parece ser el mecanismo más importante.
Grupos de alto riesgo
Algunos pacientes presentan un riesgo elevado de complicaciones por la gripe:
Niños < 5 años; los niños <2 años presentan un riesgo particularmente elevado
Adultos > 65 años
Personas con enfermedades crónicas (p. ej., enfermedad cardiopulmonar, diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática, hemoglobinopatías, inmunodeficiencia)
Mujeres embarazadas que cursan el segundo o el tercer trimestre
Pacientes con trastornos que afectan el manejo de las secreciones respiratorias (p. ej., disfunción cognitiva, trastornos neuromusculares, accidente cerebrovascular, trastornos convulsivos)
Pacientes ≤ 18 años que consumen aspirina (debido al riesgo de síndrome de Reye)
La morbimortalidad en estos pacientes puede ser secundaria a la exacerbación de la enfermedad aguda, el desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía primaria por gripe o neumonía bacteriana secundaria.
Síntomas y signos de la gripe
El período de incubación para la gripe va de 1 a 4 días, con un promedio de alrededor de 48 horas. Cuando la enfermedad es leve, muchos síntomas son similares a los de un resfriado común (p. ej., odinofagia, rinorrea), aunque también puede desarrollarse conjuntivitis leve.
La gripe típica en adultos se manifiesta con escalofríos, fiebre, postración, tos y dolores generalizados (en especial, en la espalda y las piernas) de comienzo súbito. La cefalea es prominente y a menudo se asocia con fotofobia y dolor retrobulbar. Los síntomas respiratorios pueden ser leves al comienzo de la enfermedad, con irritación faríngea, sensación de ardor subesternal, tos no productiva y a veces rinitis. Más adelante predominan los síntomas de las vías respiratorias inferiores y la tos puede ser persistente, áspera y productiva.
Pueden aparecer síntomas gastrointestinales, que fueron más frecuentes en la pandemia de 2009 por la cepa H1N1. Los niños pueden experimentar náuseas intensas, vómitos o dolor abdominal, y los lactantes pueden presentar un síndrome semejante a una sepsis.
Después de 2 o 3 días, los síntomas agudos desaparecen rápidamente, aunque la fiebre puede durar hasta 5 días. La tos, la debilidad, la sudoración y el cansancio pueden persistir varios días o, en ocasiones, incluso semanas.
Complicaciones
Cuando la tos empeora y aparece esputo sanguinolento, disnea y estertores, debe sospecharse una neumonía. La persistencia o la reaparición de la fiebre y la tos tras la aparente resolución de la enfermedad primaria indica el desarrollo de una neumonía bacteriana secundaria.
La encefalitis, la miocarditis y la mioglobinuria, a veces con insuficiencia renal, constituyen complicaciones frecuentes de la gripe tipo A o B. El síndrome de Reye, caracterizado por encefalopatía, esteatosis hepática (con aumento de las enzimas hepáticas o la concentración de amoníaco), hipoglucemia e hiperlipidemia, se observó a menudo en pacientes afectados por la epidemia por gripe tipo B, en particular en niños con antecedentes de haber consumido aspirina.
iagnóstico de la gripe
Evaluación clínica
A veces, pruebas rápidas de antígeno o pruebas convencionales de reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR)
Oximetría de pulso y radiografía de tórax en pacientes con síntomas respiratorios graves
El diagnóstico de influenza suele basarse en la evaluación clínica en pacientes con un síndrome típico que viven en una comunidad donde se presentaron casos similares.
Aunque existen muchas pruebas moleculares de diagnóstico rápido (pruebas de detección de antígenos) y la mayoría tiene buena especificidad, sus sensibilidades varían ampliamente, y por lo general agregan poco al manejo del paciente. Deben solicitarse pruebas de diagnóstico cuando sus resultados puedan afectar la toma de decisiones clínicas.
Los ensayos con reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) son sensibles y específicos y pueden distinguir los tipos y los subtipos de virus de la gripe. Si esta prueba está rápidamente disponible, se pueden usar sus resultados para seleccionar la terapia antiviral adecuada; también se debe indicar cuando se sospecha la infección por el virus influenza en pacientes hospitalizados porque en estos casos suele estar indicado el tratamiento antiviral. Además, estas pruebas pueden prevenir el uso innecesario de medicamentos antibacterianos, y la identificación del virus influenza específico puede ser importante para el control de la infección. Estos estudios también son útiles para determinar si un brote de enfermedad respiratoria se debe al virus de la gripe.
El cultivo celular de hisopados o aspirados nasofaríngeos tarda varios días y no influye sobre el tratamiento del paciente.
En los pacientes con signos y síntomas correspondientes a las vías respiratorias inferiores (p. ej., disnea, estertores auscultados durante un examen pulmonar), debe solicitarse oximetría de pulso para detectar hipoxemia y radiografía de tórax para identificar neumonía. La neumonía primaria por gripe se manifiesta con infiltrados localizados o generalizados o con un síndrome de dificultad respiratoria aguda. La neumonía bacteriana secundaria tiene más probabilidades de ser lobular o segmentaria.
Pronóstico de la gripe
La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, aunque la recuperación puede tardar hasta 1 a 2 semanas. No obstante, la neumonía por gripe y relacionada con ella es una causa importante de la tasa de morbilidad o mortalidad en pacientes con riesgo elevado. La administración urgente de antivirales a estos pacientes parece disminuir la incidencia de enfermedad de las vías aéreas inferiores y la tasa de hospitalización. El tratamiento antibacteriano apropiado reduce la tasa de mortalidad secundaria a neumonía bacteriana secundaria.
En general, la tasa de mortalidad por caso es baja (p. ej., < 1%) pero, debido a que la incidencia de la enfermedad es alta, el número total de muertes puede ser significativo. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiman que, en los EE. UU.entre 2010 y 2020, las hospitalizaciones provocadas por gripe estacional oscilaron entre 140.000 y 710.000 al año y que las muertes oscilaron entre 12.000 y 52.000 al año (1). Las tasas de hospitalización y muerte son más altas en pacientes > 65 años. Durante las epidemias típicas de gripe estacional, se estima que alrededor del 80% de las muertes ocurren en pacientes > 65 años; sin embargo, se estimó que el 80% de las muertes relacionadas con H1N1 ocurrieron en personas < 65 años durante los primeros 12 meses de la pandemia de H1N1 de 2009. (2, 3).
Referencias del pronóstico
1. CDC: Disease Burden of Flu. Accedido el 13/04/2022.
2. Dawood FS, Iuliano AD, Reed C, et al: Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation: A modelling study. Lancet Infect Dis12 (9):687–695, 2012. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70121-4
3. CDC:2009 H1N1 Pandemic (H1N1pdm09 virus). Accedido el 13/04/2022.
Tratamiento de la gripe
Tratamiento sintomático
A veces, antivirales
En la mayoría de los pacientes con gripe, el tratamiento es sintomático; consiste en reposo, hidratación y antipiréticos a demanda, aunque deben evitarse las aspirinas en pacientes ≤ 18 años. Las infecciones bacterianas que complican la gripe deben tratarse con antibióticos apropiados.
Fármacos contra la gripe
La administración de antivirales el primer y el segundo día de la enfermedad clínica disminuye la duración de la fiebre y la gravedad de los síntomas y acelera el retorno a la actividad normal. En los pacientes con riesgo elevado (incluso todos los pacientes hospitalizados) que desarrollan síntomas compatibles con gripe, se recomienda el tratamiento con antivirales; esta recomendación se basa en datos que sugieren que el tratamiento temprano puede prevenir las complicaciones en estos pacientes.
Los fármacos antigripales son los siguientes:
Oseltamivir, zanamivir y peramivir (inhibidores de la neuraminidasa)
Baloxavir (inhibidor de la endonucleasa)
Los inhibidores de la neuraminidasa interfieren sobre la liberación del virus de la gripe de las células infectadas y, de esta manera, detienen la diseminación de la infección.
El inhibidor de la endonucleasa baloxavir altera la replicación viral al bloquear la transcripción del RNA viral. Es activo contra la gripe A y B y puede ser una nueva opción de tratamiento importante si se desarrolla resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa.
El zanamivir se administra por vía inhalatoria, en dosis de 2 pulverizaciones (10 mg) 2 veces al día, y puede indicarse en adultos y niños ≥ 7 años. En ocasiones, el zanamivir causa broncoespasmo y no debe administrarse a pacientes con enfermedad reactiva de la vía aérea. No obstante, algunos pacientes no pueden utilizar un dispositivo de inhalación.
Los pacientes > 12 años pueden recibir 75 mg de oseltamivir 2 veces al día por vía oral; en niños de hasta 1 año de edad pueden indicarse dosis más bajas. El oseltamivir puede causar náuseas y vómitos ocasionales. En los niños, el oseltamivir puede reducir la incidencia de otitis media, aunque no hay datos concluyentes que indiquen que el tratamiento de la gripe pueda prevenir sus complicaciones.
El peramivir se administra por vía intravenosa en dosis única y se puede usar en pacientes > 2 años que no pueden tolerar medicamentos orales o inhalatorios. Los estudios sobre su uso para la infección por el virus influenza B son limitados.
Baloxavir se administra en forma de dosis única de 40 mg por vía oral a pacientes ≥ 12 años y de 40 a 80 kg o como dosis única de 80 mg para pacientes > 80 kg. Se puede utilizar en pacientes ≥ 12 años con gripe no complicada que han sido sintomáticos durante ≤ 48 horas y que por lo demás están sanos o con alto riesgo de desarrollar complicaciones (1, 2).
En el pasado se utilizaban adamantanos (amantadina y rimantadina); sin embargo, más del 99% de los virus de la gripe circulantes actuales y recientes son resistentes a los adamantanos, por lo que hoy en día estos medicamentos no se recomiendan para el tratamiento. Los adamantanos bloquean el canal iónico M2, lo que interfiere sobre la desenvoltura viral dentro de la célula. Estos fármacos solo fueron eficaces contra los virus de la gripe tipo A (los virus tipo B carecen de la proteína M2).
Referencias del tratamiento
1. Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, et al: Baloxavir marboxil for uncomplicated influenza in adults and adolescents. N Engl J Med 379:913-923, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1716197
2. Ison MG, Portsmouth S, Yoshida Y, et al: Early treatment with baloxavir marboxil in high-risk adolescent and adult outpatients with uncomplicated influenza (CAPSTONE-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Infect Dis 20(10):1204-1214, 2020. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30004-9. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32526195.
Prevención de la gripe
Las infecciones gripales pueden prevenirse a través de
Vacunación anual
En ocasiones, quimioprofilaxis (es decir, con antivirales)
Las vacunas antigripales a la venta en la actualidad protegen solo contra la gripe estacional H3N2, gripe A H1N1 pandémica y gripe B. Se ha aprobado una vacuna para la gripe aviar H5N1 para las personas > 18 años con alto riesgo de exposición al virus H5N1, pero sólo está disponible a través de los funcionarios de salud pública. No hay vacunas disponibles en la actualidad para los otros virus de la influenza aviar raramente asociados con la enfermedad humana (H7N7, H9N2, H7N3, y H7N9).
Todos los pacientes pueden implementar medidas preventivas, que en particular son importantes para aquellos con riesgo elevado y los profesionales de la salud.
Vacunas contra la gripe
Según las recomendaciones de World Health Organization (Organización Mundial de la Salud) y de the Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la prevención de Enfermedades), las vacunas antigripales se modifican todos los años para incluir las cepas más prevalentes (en general, 2 cepas del virus de la gripe tipo A y 1 o 2 cepas del tipo B). A veces se utilizan vacunas ligeramente diferentes en los hemisferios norte y sur. (Véase también Vacuna antigripal).
Cuando la vacuna contiene la misma NA y HA que las cepas prevalentes en la comunidad, reduce entre 70 y 90% de las infecciones en adultos sanos. En los pacientes de edad avanzada que viven en instituciones, las vacunas son menos eficaces para la prevención pero reducen entre 60 y 80% la incidencia de neumonía y la tasa de mortalidad. Se recomienda una formulación de la vacuna de mayor dosis para los pacientes adultos > 65 años.
La inmunidad inducida por la vacuna desciende como resultado de la deriva antigénica y no funciona en presencia de cambios antigénicos mayores.
Hay dos tipos básicos de vacuna antigripal:
Vacuna antigripal a virus inactivados (IIV)
Vacuna antigripal a virus vivos atenuados (LAIV)
La IIV se administra por vía intramuscular. En Estados Unidos, las vacunas trivalentes se han reemplazado por vacunas tetravalentes que cubren una cepa del virus B adicional. Para los pacientes ≥ 65 años, también se dispone de vacunas tetravalentes en dosis altas.
Los efectos adversos suelen consistir en dolor leve en el sitio de la inyección, que no dura más de unos pocos días. La fiebre, las mialgias y otros síntomas sistémicos son inusuales. Las ampollas multidosis contienen timerosal, un conservante a base de mercurio. Las preocupaciones del público acerca de una posible relación entre el timerosal y el autismo han resultado infundadas; sin embargo, se dispone de ampollas con una sola dosis sin timerosal.
LAIV se administra por vía intranasal a una dosis de 0,1 mL en cada orificio nasal (la dosis total es de 0,2 mL). Se puede usar en personas sanas de 2 a 49 años. Esta vacuna no se recomienda para los siguientes casos:
Pacientes de alto riesgo
Mujeres embarazadas
Contactos domésticos de pacientes con inmunodeficiencia grave (p. ej., con trasplantes de células madre hematopoyéticas)
Niños que reciben terapia con aspirina a largo plazo
Además, no se debe administrar hasta 48 horas después de suspender el tratamiento farmacológico de la grave.
Los efectos adversos asociados con esta vacuna son leves y la rinorrea es el más frecuente, aunque también pueden auscultarse sibilancias leves. LAIV no debe administrarse a niños < 5 años con enfermedad reactiva de la vía aérea (p. ej., asma, episodios recidivantes o recientes de sibilancias).
LAIV no se recomendó para ninguna población en las temporadas de gripe 2016-2017 y 2017-2018 porque el componente H1N1 de la vacuna no fue suficientemente eficaz. Sin embargo, la vacuna LAIV ha sido reformulada, y tanto los Centers for Disease Control and Prevention's Advisory Committee on Immunization Practices (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, ACIP) y la American Academy of Pediatrics (Academia Estadounidense de Pediatría, AAP) la han reinstaurado como una vacuna aceptable.
Los niños < 8 años no vacunados previamente deben recibir una primera dosis de cualquiera de los 2 tipos de vacuna y una dosis de refuerzo un mes más tarde.
Se dispone de una lista completa de las vacunas contra la gripe para la temporada actual en Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades).
Recomendaciones para la vacunación
Se recomienda la vacunación anual para todas las personas ≥ 6 meses que no tienen una contraindicación.
La vacuna antigripal se aplica 1 vez al año para mantener los títulos de anticuerpos y permitir que la modificación de la vacuna compense la deriva antigénica. El período óptimo para administrar la vacuna es el otoño, de manera que los títulos de anticuerpos sean elevados durante la temporada de gripe en invierno (en los Estados Unidos, entre noviembre y marzo).
La vacuna contra la gripe puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna contra la COVID-19.
Debe evitarse la vacunación (tanto IIV como LAIV) en personas con
Antecedentes de reacción significativa tras la administración de la vacuna antigripal
Síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas siguientes a la aplicación de una vacuna antigripal en el pasado (ya que no se sabe si esta vacuna puede aumentar el riesgo de recidiva del síndrome de Guillain-Barré no inducido por esta vacuna)
Antecedente de síndrome de Guillain-Barré durante las 6 semanas previas a la vacunación, independientemente de la causa
Son < 6 meses de edad
Cualquiera de las vacunas antigripales se puede administrar a pacientes con antecedentes de alergia al huevo, excepto a los pacientes que han tenido una reacción alérgica grave a una vacuna antigripal previa, lo que contraindica la administración de la vacuna. Si los pacientes han tenido una reacción alérgica más grave que solo urticaria (p. ej., angioedema, dificultad respiratoria, vómitos recurrentes), se les puede administrar la vacuna siempre que se indique en un entorno médico para pacientes hospitalizados o ambulatorios y sea supervisada por un médico capaz de reconocer y manejar reacciones alérgicas graves. Además, se dispone de vacunas sin huevo: una IIV recombinante para adultos y una IIV producida en cultivo celular para personas > 4 años.
Fármacos antivirales
Si bien la vacunación es el método preventivo de elección, los antivirales también son eficaces.
Durante una epidemia se puede considerar la indicación de fármacos antivirales profilácticos previos a la exposición para los pacientes
Vacunados hace menos de 2 semanas
Con contraindicaciones para la vacunación
Inmunodeficientes, que no responderían a la vacunación
Los antivirales no afectan el desarrollo de inmunidad inducida por la vacuna inactivada Se pueden suspender 2 semanas después de la vacunación. Si no se administra la vacuna, los antivirales se continúan mientras dure la epidemia.
Los fármacos antivirales profilácticos posexposición por lo general están indicadas para personas potencialmente expuestas cuando se presentan grupos de casos en un ambiente cerrado (p. ej., un geriátrico o una unidad de un hospital). Estos medicamentos también pueden administrarse a contactos domésticos u otras personas expuestas que presenten alto riesgo de desarrollar complicaciones de la gripe. Los patrones de resistencia pueden afectar a la elección del fármaco, pero en general se administra oseltamivir 75 mg 1 vez al día.
Conceptos clave
La deriva antigénica menor en los antígenos H, NA o ambos produce cepas que causan epidemias estacionales; los cambios antigénicos más raros producen nuevas combinaciones de antígenos H y NA que pueden causar pandemias con mortalidades significativas.
La influenza en sí misma puede causar neumonía, o los pacientes con influenza pueden desarrollar una neumonía bacteriana secundaria.
El diagnóstico suele ser clínico, pero hay ensayos sensibles y específicos basados en RT-PCR que pueden diferenciar los tipos y subtipos de influenza, y ayudar así a seleccionar la terapia antiviral y determinar si los brotes de enfermedad respiratoria se deben a este virus.
Tratar a la mayoría de los pacientes según sus síntomas.
Los medicamentos antivirales administrados en forma temprana pueden disminuir ligeramente la duración y la gravedad de los síntomas, pero se utilizan normalmente solo en los pacientes de alto riesgo; los diferentes tipos y subtipos de influenza son resistentes a diferentes fármacos.
Vacunar anualmente a todas las personas de edad ≥ 6 meses que no tengan una contraindicación; los medicamentos antivirales pueden ser utilizados para la prevención en pacientes inmunocomprometidos (que pueden no responder a la vacunación) y en los pacientes con contraindicaciones para las vacunas.
