La meningitis bacteriana neonatal es la inflamación de las meninges secundaria a una invasión bacteriana. Los signos son los de sepsis, irritación del sistema nervioso central (p. ej., letargo, convulsiones, vómitos, irritabilidad [en particular, irritabilidad paradójica], rigidez de nuca, fontanela abombada) y alteraciones de los nervios craneales. El diagnóstico se realiza por punción lumbar. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos.
(Véase también Meningitis en adultos, Meningitis bacteriana en niños mayores de 3 meses y Generalidades sobre las infecciones neonatales).
La meningitis bacteriana neonatal afecta a 3/10.000 recién nacidos a término y a 1/1.000 recién nacidos de bajo peso (1). El riesgo de meningitis es mayor en los recién nacidos con sepsis y, en ocasiones, se produce en forma aislada. La incidencia de meningitis neonatal ha disminuido significativamente en los Estados Unidos debido a la prevención de la enfermedad por estreptococo del grupo B de inicio temprano (2).
Referencias generales
1. Okike IO, Johnson AP, Henderson KL, et al. Incidence, etiology, and outcome of bacterial meningitis in infants aged <90 days in the United kingdom and Republic of Ireland: prospective, enhanced, national population-based surveillance. Clin Infect Dis. 2014;59(10):e150-e157. doi:10.1093/cid/ciu514
2. Schrag SJ, Farley MM, Petit S, et al. Epidemiology of Invasive Early-Onset Neonatal Sepsis, 2005 to 2014. Pediatrics. 2016;138(6):e20162013. doi:10.1542/peds.2016-2013
Etiología de la meningitis bacteriana neonatal
Los patógenos predominantes son los siguientes:
Estreptococo del grupo B (EGB)
Escherichia coli (en particular, las cepas que contienen el polisacárido K1)
Otros microorganismos patógenos informados incluyen enterococos, estreptococos de grupo D no entéricos, los estreptococos alfa-hemolíticos, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos y microorganismos entéricos gramnegativos (p. ej., especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, Citrobacter diversus). Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae.
La mayoría de las veces, la meningitis bacteriana neonatal se debe a una bacteriemia que se produce en caso de sepsis neonatal; cuanto mayor es el recuento de colonias en el hemocultivo, más alto es el riesgo de meningitis.
La meningitis bacteriana neonatal también puede deberse a lesiones del cuero cabelludo, en particular cuando hay malformaciones que causan una comunicación entre la superficie cutánea y el espacio subaracnoideo, que predispone a tromboflebitis de las venas diploicas. Rara vez, se observa extensión directa al sistema nervioso central a partir de un foco ótico contiguo (p. ej., otitis media).
Signos y síntomas de la meningitis bacteriana neonatal
Con frecuencia, sólo se manifestan los hallazgos típicos de la sepsis neonatal (p. ej., inestabilidad térmica, dificultad regulatoria, ictericia, apnea). Los signos del sistema nervioso central (p. ej., letargo, convulsiones [en particular, focales], vómitos, irritabilidad) sugieren más específicamente meningitis bacteriana. La así llamada irritabilidad paradójica, que hace que el recién nacido se irrite en lugar de calmarse ante los abrazos y los intentos de consolarlo de los padres, es más específica del diagnóstico. A bulging fontanelle or nuchal rigidity occurs in only approximately 20% of infants; the younger the patient, the less common are these findings (1). También puede haber alteraciones de los nervios craneales (en particular, las que comprometen los nervios tercero, sexto y séptimo).
La meningitis por estreptococos del grupo B puede manifestarse en la primera semana de vida acompañando a una sepsis neonatal de inicio temprano y, a menudo, la manifestación inicial es una enfermedad sistémica con signos respiratorios prominentes. Sin embargo, a menudo la meningitis por estreptococos del grupo B suele aparecer después de este período (la mayoría de las veces, en los primeros 3 meses de vida) como una enfermedad aislada caracterizada por ausencia de complicaciones obstétricas o perinatales precedentes y presencia de signos más específicos de meningitis (p. ej., fiebre, letargo, convulsiones).
Con frecuencia, la meningitis bacteriana neonatal, en particular cuando es causada por bacilos entéricos gramnegativos, se acompaña de ventriculitis. Es probable que los microorganismos que provocan meningitis junto con vasculitis grave, en particular los gérmenes C. diversus y Cronobacter sakazakii, causen quistes y abscesos. Los gérmenes Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 y especies de Serratia también pueden causar abscesos cerebrales. La hipertensión endocraneal, que suele manifestarse con vómitos, protrusión de la fontanela y, a veces, aumento del perímetro cefálico, es un signo clínico temprano de absceso cerebral. El deterioro en un recién nacido con meningitis, por lo demás estable, sugiere hipertensión endocraneal progresiva por absceso o hidrocefalia, o rotura de un absceso en el sistema ventricular.
Perlas y errores
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Referencia de los signos y los síntomas
1. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T. Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data. Pediatrics. 2010;126(5):952-960. doi:10.1542/peds.2010-0277
Diagnóstico de la meningitis bacteriana neonatal
Recuentos de células, concentraciones de glucosa y proteínas, tinción de Gram y cultivo del líquido cefalorraquídeo
PCR (polymerase chain reaction)
A veces, ecografía o TC o RM del cerebro
El diagnóstico definitivo de la meningitis bacteriana neonatal se establece mediante el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Punción lumbar (PL), que debe realizarse en cualquier recién nacido sospechoso de tener sepsis o meningitis. Sin embargo, la punción lumbar puede ser difícil de hacer en un recién nacido, y existe cierto riesgo de que el procedimiento cause hipoxia. Una condición clínica deteriorada (p. ej., dificultad respiratoria, shock, trombocitopenia) puede incrementar el riesgo. Para evitar la introducción de restos epiteliales y el desarrollo ulterior de epiteliomas, se debe utilizar una aguda con trocar para la punción lumbar.
Glucosa baja, proteína elevada y recuento elevado de glóbulos blancos en líquido cefalorraquídeo (LCR) sugieren meningitis bacteriana. Los valores normales en líquido cefalorraquídeo son controvertidos y, en parte, se relacionan con la edad. En general, tanto los recién nacidos a término como los pretérmino sin meningitis tienen ≤ 10 a 14 leucocitos/mcL (0,010 a 0,014 × 109/ L) en su líquido cefalorraquídeo, una quinta parte de los cuales pueden ser leucocitos polimorfonucleares. La proteinorraquia, en ausencia de meningitis, es más variable; los recién nacidos de término tienen concentraciones < 110-160 mg/dL (1,1-1,6 g/L), mientras que los pretérmino tienen concentraciones de hasta 210 mg/dL (2,1 g/L). La glucorraquia, en ausencia de meningitis, es > 75% del valor sérico determinado en forma simultánea. Estas concentraciones pueden ser de tan sólo 20-30 mg/dL (1,1-1,7 mmol/L). La meningitis bacteriana ha sido identificada por el cultivo en los recién nacidos con índices de líquido cefalorraquídeo normales, lo que demuestra que los valores normales de líquido cefalorraquídeo no excluyen el diagnóstico de meningitis (1, 2). Si la punción lumbar se retrasa, los resultados del líquido cefalorraquídeo son menos fiables; sin embargo, incluso después de que la condición clínica mejore, la presencia de células inflamatorias y concentraciones anormales de glucosa y proteína en el líquido cefalorraquídeo días después del inicio de la enfermedad pueden sugerir meningitis.
El LCR también debe cultivarse, incluso si es sanguinolento o acelular. En algunos casos, particularmente si se obtiene líquido cefalorraquídeo (LCR) después del inicio de antibióticos (pretratamiento), los paneles de PCR múltiple pueden proporcionar valor diagnóstico adicional. Repetir el análisis de líquido cefalorraquídeo ayuda a orientar la duración del tratamiento y predecir el pronóstico. La punción lumbar puede repetirse a las 24 a 48 horas si la respuesta clínica es dudosa; a las 24 a 48 horas en recién nacidos con meningitis por estreptococos del grupo B y a las 72 horas en presencia de microorganismos gramnegativos. No debe repetirse la punción lumbar al final del tratamiento si la evolución del recién nacido es buena.
Se sospecha una ventriculitis en un recién nacido que no responde adecuadamente al tratamiento antimicrobiano. Se realiza el diagnóstico cuando el recuento leucocitario es más alto en la punción ventricular que en la punción lumbar, por tinción de Gram o cultivo positivos de líquido ventricular, o por aumento de la presión ventricular. Cuando se sospecha ventriculitis o absceso cerebral, una ecografía, una RM o una TC con contraste pueden ayudar al diagnóstico; la dilatación ventricular también confirma la ventriculitis.
Referencias del diagnóstico
1. Srinivasan L, Shah SS, Padula MA, Abbasi S, McGowan KL, Harris MC. Cerebrospinal fluid reference ranges in term and preterm infants in the neonatal intensive care unit. J Pediatr. 2012;161(4):729-734. doi:10.1016/j.jpeds.2012.03.051
2. Zimmermann P, Curtis N. Normal Values for Cerebrospinal Fluid in Neonates: A Systematic Review. Neonatology. 2021;118(6):629-638. doi:10.1159/000517630
Tratamiento de la meningitis bacteriana neonatal
Tratamiento empírico con ampicilina más gentamicina, cefotaxima, o ambos, seguido por antibióticos específicos según los cultivos
Antibioticoterapia empírica
El tratamiento empírico inicial depende de la edad del paciente y todavía se discute. Para los recién nacidos, muchos expertos recomiendan ampicilina más un aminoglucósido (p. ej., gentamicina). Una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima) también se agrega hasta que los resultados del cultivo y la sensibilidad están disponibles si se sospecha una meningitis causada por un organismo gramnegativo. Sin embargo, la resistencia puede desarrollarse más rápidamente cuando la cefotaxima se utiliza de forma rutinaria para tratamiento empírico, y el uso prolongado de cefalosporinas de tercera generación es un factor de riesgo para la candidiasis invasora. La ampicilina es activa contra microorganismos como estreptococos del grupo B, enterococos y Listeria. La gentamicina proporciona un efecto sinérgico contra estos organismos y también sirve para tratar muchas infecciones por gramnegativos. Las cefalosporinas de tercera generación proporcionan una cobertura adecuada para la mayoría de los patógenos gramnegativos.
Los recién nacidos hospitalizados que recibieron tratamiento previo con antibióticos (p. ej., por sepsis de inicio temprano) pueden tener microorganismos resistentes; también se puede pensar en una micosis en un recién nacido de aspecto séptico tras hospitalización prolongada. El tratamiento inicial de recién nacidos enfermos con infección hospitalaria debe consistir en vancomicina más un aminoglucósido, con o sin una cefalosporina de tercera generación o un carbapenémico con actividad contra Pseudomonas aeruginosa, como cefepima o meropenem, dependiendo de la probabilidad de meningitis.
Los antibióticos se ajustan cuando se conocen los resultados del cultivo de líquido cefalorraquídeo y el antibiograma. No deben utilizarse los resultados de la tinción de Gram para reducir la cobertura antes de contar con los resultados del cultivo.
Antibioticoterapia específica contra el microorganismo
El tratamiento inicial recomendado en la meningitis por estreptococos del grupo B en recién nacidos < 1 sem de edad es penicilina G o ampicilina. Además, se administra gentamicina para lograr un efecto sinérgico en la dosis apropiada para la edad. La gentamicina puede suspenderse si se produce una mejoría clínica, el microorganismo infectante es sensible a la penicilina utilizada y se documenta la esterilización del líquido cefalorraquídeo (LCR).
En el caso de enterococos o L. monocytogenes, el tratamiento suele consistir en ampicilina más gentamicina para el curso completo.
En las meningitis por bacilos gramnegativos, el tratamiento es difícil. Si la susceptibilidad es desconocida, debe usarse empíricamente una cefalosporina de espectro extendido como cefotaxima. Una vez que se conocen las susceptibilidades, se recomienda terapia dirigida con un agente eficaz. Los aminoglucósidos típicamente pueden suspenderse si el líquido cefalorraquídeo (LCR) es estéril.
El tratamiento parenteral se mantiene durante un mínimo de 14 días para la meningitis por grampositivos y se mantiene durante un mínimo de 21 días para la meningitis por grampositivos complicada o por gramnegativos. La instilación intraventricular de antibióticos no se recomienda.
Medidas adyuvantes
Como la meningitis puede considerarse parte del continuo de la sepsis neonatal , también es preciso usar las medidas adyuvantes utilizadas para prevenir y tratar la sepsis neonatal para prevenir y tratar la meningitis neonatal.
No se administran corticosteroides en el tratamiento de la meningitis neonatal.
Debe controlarse en forma estricta a los pacientes para detectar complicaciones neurológicas durante la primera infancia, incluida la hipoacusia neurosensorial.
Pronóstico de la meningitis bacteriana neonatal
De no mediar tratamiento, la tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana neonatal se acerca al 100%.
Con tratamiento, la tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana neonatal es del 5 al 20%.
El pronóstico depende del peso de nacimiento, el microorganismo y la gravedad clínica. Para los microorganismos que causan vasculitis o absceso cerebral (meningitis necrosante), la tasa de mortalidad puede acercarse al 75%.
Asimismo, el pronóstico depende, en parte, del número de microorganismos presentes en el líquido cefalorraquídeo en el momento del diagnóstico. La duración de los cultivos de líquido cefalorraquídeo positivos se correlaciona directamente con la incidencia de complicaciones. Por lo general, dentro de las 24 h de tratamiento antimicrobiano se esterilizan los cultivos de líquido cefalorraquídeo de recién nacidos con estreptococos del grupo B. En caso de meningitis por bacilos gramnegativos, siguen siendo positivos por períodos más prolongados, con una mediana de 2 días.
La tasa de mortalidad es significativamente más baja en la meningitis por estreptococos del grupo B que en la sepsis por estreptococos del grupo B de inicio temprano.
Se observan secuelas neurológicas (p. ej., hidrocefalia, hipoacusia, discapacidad intelectual) en el 20-50% de los recién nacidos que sobreviven, con peor pronóstico cuando los agentes etiológicos son bacilos entéricos gramnegativos.
Conceptos clave
Las causas más frecuentes de meningitis bacteriana neonatal son los estreptococos del grupo B, E. coli, y L. monocytogenes.
Las manifestaciones clínicas a menudo son inespecíficas (p. ej., inestabilidad térmica, dificultad respiratoria, ictericia, apnea).
Aunque los signos del sistema nervioso central (p. ej., letargo, convulsiones, vómitos, irritabilidad) pueden estar presentes, los hallazgos clásicos como una protrusión de la fontanela y rigidez de nuca no son comunes.
El cultivo de líquido cefalorraquídeo es fundamental debido a que algunos recién nacidos con meningitis tienen índices de líquido cefalorraquídeo normales (p. ej., recuento de leucocitos, niveles de proteínas y glucosa).
Comenzar el tratamiento empírico con ampicilina, gentamicina y cefotaxima, seguido por fármacos específicos según los resultados de los cultivos y el antibiograma.
No se administrarn corticosteroides en la meningitis neonatal.
