Der Hitzschlag ist eine von einer systemischen Entzündungsreaktion begleitete Hyperthermie, die eine multiple Organdysfunktion verursacht, die zum Tod führen kann. Definierende Merkmale sind die Temperatur > 40 ° C und veränderter mentaler Status; Schwitzen kann fehlen oder vorhanden sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung umfasst rasche Abkühlung, intravenöse Flüssigkeitszufuhr und bei Bedarf Unterstützung bei Organfunktionsstörungen.
Zum Hitzschlag kommt es, wenn die kompensatorischen Mechanismen, die Hitze auflösen, nicht funktionieren und sich die Körperkerntemperatur wesentlich erhöht. Inflammatorische Zytokine werden aktiviert, und es kann sich ein multiples Organversagen entwickeln. Organfunktionsstörungen können im Zentralnervensystem (ZNS), in der Skelettmuskulatur (Rhabdomyolyse), der Leber, den Nieren, der Lunge (akutes Atemnotsyndrom) und dem Herzen auftreten. Hyperkaliämie und Hypoglykämie können auftreten. Die Gerinnungskaskade ist aktiviert und verursacht manchmal eine disseminierte intravasale Gerinnung.
Ein Hitzschlag wird manchmal in 2 Varianten aufgeteilt (1), obwohl der Nutzen dieser Klassifizierung umstritten ist (siehe Tabelle Einige Unterschiede zwischen klassischem und Belastungs-Hitzschlag):
Klassische
Belastungs-
Der klassische Hitzschlag benötigt eine Exposition von 2–3 Tagen, um sich zu entwickeln. Sie tritt häufig während sommerlicher Hitzewellen auf, typischerweise bei älteren, körperlich inaktiven Erwachsenen ohne Klimaanlage und oft mit begrenztem Zugang zu Flüssigkeiten. Er kann schnell bei Säuglingen oder Kindern auftreten, die in einem heißen Auto gelassen werden, insbesondere bei geschlossenen Fenstern. Weitere gefährdete Bevölkerungsgruppen sind Schwangere und Personen mit Adipositas. All diesen Gruppen fehlen robuste Thermoregulationsmechanismen (1).
Belastungsbedingter Hitzschlag tritt plötzlicher auf und betrifft gesunde, aktive Personen (z. B. Sportler, Militärrekruten, Fabrikarbeiter), die typischerweise anstrengende Aktivitäten oder Arbeit bei heißem Wetter verrichten (2, 3, 4). Sie ist eine häufige Todesursache bei jungen Sportlern. Intensive Belastung in heißer Umgebung verursacht eine plötzliche massive Hitzebelastung, die die physiologischen Wärmeabgabemechanismen überfordert. Eine Rhabdomyolyse ist häufig, akutes Nierenversagen und Koagulopathie sind etwas wahrscheinlicher und schwerwiegender. Eine Hitzeerschöpfung kann in einen Hitzschlag übergehen, wenn die Hitzekrankheit fortschreitet und ist gekennzeichnet durch Beeinträchtigung des mentalen Status und der neurologischen Funktion.
Einige Unterschiede zwischen klassischem und Belastungs-Hitzschlag
Charakteristik | Klassischer Hitzschlag | Belastungs-Hitzschlag |
|---|---|---|
Beginn | 2–3 Tage | Stunden |
In der Regel betroffene Patienten | Ältere, bewegungsarme Erwachsene; kleine Kinder; Menschen mit medizinischen Problemen | Gesunde, aktive Menschen (z. B. Sportler, Rekruten beim Militär, Fabrikarbeiter). |
Risikofaktoren | Keine Klimaanlage bei sommerlichen Hitzewellen Eingeschränkter Zugang zu Flüssigkeiten | Intensive Anstrengung, insbesondere ohne Akklimatisierung |
Aussehen | In der Regel heiß und trocken, aber manchmal feucht vor Schweiß | Oft feucht von Schweiß |
Ein Hitzschlag kann nach der Einnahme von Stimulanzien oder aufputschenden Substanzen (z. B. Kokain, Phencyclidin [PCP], Amphetamine), Monoaminoxidase-Hemmern oder anticholinergen Medikamenten (z. B. Antihistaminika, Antimuskarinika) auftreten, die einen hypermetabolischen Zustand verursachen oder die Fähigkeit zu schwitzen beeinträchtigen. Gewöhnlich ist eine Überdosis notwendig, jedoch können Anstrengung und Umweltbedingungen hinzukommen.
(Siehe auch Hitzekrankheit im Überblick.)
Literatur
1. Sorensen C, Hess J. Treatment and Prevention of Heat-Related Illness. N Engl J Med. 2022;387(15):1404-1413. doi:10.1056/NEJMcp2210623
2. Casa DJ, DeMartini JK, Bergeron MF, et al. National Athletic Trainers' Association Position Statement: Exertional Heat Illnesses [published correction appears in J Athl Train. 2017 Apr;52(4):401. doi: 10.4085/1062-6050-52.4.07.]. J Athl Train. 2015;50(9):986-1000. doi:10.4085/1062-6050-50.9.07
3. Yankelson L, Sadeh B, Gershovitz L, et al. Life-threatening events during endurance sports: is heat stroke more prevalent than arrhythmic death?. J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):463-469. doi:10.1016/j.jacc.2014.05.025
4. Gamage PJ, Fortington LV, Finch CF. Epidemiology of exertional heat illnesses in organised sports: A systematic review. J Sci Med Sport. 2020;23(8):701-709. doi:10.1016/j.jsams.2020.02.008
Symptome und Anzeichen von Hitzschlag
Störungen des zentralen Nervensystems (ZNS), die von Verwirrung oder bizarrem Verhalten bis hin zu Delirium, Krampfanfällen und Koma reichen, sind das Kennzeichen eines Hitzschlags. Ataxie kann eine frühe Manifestation sein. Tachykardie, selbst bei Patienten in Rückenlage, sowie Tachypnoe kommen häufig vor. Schwitzen kann vorhanden sein oder fehlen. Die Kerntemperatur ist > 40° C.
Diagnose von Hitzschlag
Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich Messung der Körperkerntemperatur (in der Regel rektal)
Labortests auf Organdysfunktionen
Die Diagnose wird in der Regel nach einer Vorgeschichte mit körperlicher Anstrengung und starker Hitze offenkundig (1). Der Hitzschlag unterscheidet sich von der Hitzeerschöpfung durch folgende Merkmale:
ZNS-Dysfunktion
Temperatur > 40° C
Wenn die Diagnose von Hitzschlag nicht offensichtlich ist, oder Veränderungen des mentalen Status vorhanden sind, aber die Körperkerntemperatur < 40 ° C liegt, sollten andere Erkrankungen, die ZNS-Dysfunktion und Hyperthermie verursachen können, in Betracht gezogen werden. Zu diesen Erkrankungen gehören:
Akute Infektionen (z. B. Sepsis, Malaria, Meningitis, toxisches Schocksyndrom)
Medikamente und Substanzen
Maligne Katatonie
Status epilepticus (interiktaler)
Schlaganfall
Thyreotoxischen Krise
Die Laboruntersuchungen umfassen ein vollständiges Blutbild, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Kalzium, Kreatinkinase (CK) und ein Leberprofil zur Beurteilung der Organfunktion. Ein Blasenkatheter wird positioniert, um Urin zu erhalten, der mit einem Teststreifen auf okkultes Blut untersucht und mit dem die Ausscheidung kontrolliert wird. Tests zur Feststellung von Myoglobin sind nicht notwendig. Eine Myoglobinurie ist wahrscheinlich, wenn die Urinprobe keine roten Blutkörperchen enthält, aber eine positive Reaktion für Blut da ist, und wenn die Creatinphosphokinase (CPK) im Serum erhöht ist. Eine Untersuchung des Urins auf Drogen und Medikamente kann hilfreich sein. Eine ständige Überwachung der Körperkerntemperatur, gewöhnlich durch Messung im Rektum, Ösophagus oder Blase ist wünschenswert.
Literatur zur Diagnose
1. Roberts WO, Armstrong LE, Sawka MN, et al. ACSM Expert Consensus Statement on Exertional Heat Illness: Recognition, Management, and Return to Activity. Curr Sports Med Rep. 2023;22(4):134-149. Published 2023 Apr 1. doi:10.1249/JSR.0000000000001058
Behandlung von Hitzschlag
Aggressive Kühlung
Transport (oder Evakuierung) in ein Krankenhaus
Intravenöser Flüssigkeits- / Elektrolytersatz
Aggressive und unterstützende Behandlung.
Klassischer Hitzschlag und Hitzschlag aufgrund von körperlicher Anstrengung werden in ähnlicher Weise behandelt. Die Bedeutung der schnellen Erkennung und des effektiven, aggressiven Abkühlens kann nicht genug betont werden. Das anfängliche Behandlungsziel ist die Senkung der Körperkerntemperatur innerhalb von 30 Minuten auf < 39 °C (1, 2, 3).
Kühlungstechniken
Die wichtigsten Kühlungstechniken sind
Eintauchen in kaltes Wasser
Verdunstungskühlung
Eiswasser- oder Kaltwasserimmersion führt zu den niedrigsten Morbiditäts- und Mortalitätsraten und ist das Mittel der Wahl, wenn verfügbar. Große Kühltanks werden oft bei Outdoor-Aktivitäten wie Fußball und Langstreckenrennen eingesetzt (4). In abgelegenen Gebieten können die Patienten in einen kühlen Teich oder Fluss eingetaucht werden (1). Eintauchen kann in einer Notfallstation eingesetzt werden, wenn die geeignete Ausrüstung zur Verfügung steht und der Patient stabil genug ist (z. B. keine Notwendigkeit für Intubation bsteht, keine Krampfanfälle vorhanden sind). Die Wärmeabgaberate während der Kühlung kann durch Vasokonstriktion und Schüttelfrost vermindert werden; Schüttelfrost (sowie das Unbehagen bei Eiswasserimmersion) kann durch Verabreichung eines Benzodiazepins (z. B. Diazepam oder Lorazepam) reduziert werden (4).
Die Verdunstungskühlung ist ebenfalls sehr wirksam und funktioniert am besten, wenn der Patient über eine ausreichende periphere Durchblutung verfügt (was eine ausreichende Herzleistung voraussetzt). Eine Verdunstungskühlung kann schnell erreicht werden, indem lauwarmes Wasser über den Patienten gesprüht und ein großer Industrieventilator (oft von der Haustechnik verwendet) eingesetzt wird. Die Verwendung von warmem oder lauwarmem Wasser maximiert das Dampfdruckgefälle zwischen Haut und Luft und minimiert Vasokonstriktion und Frösteln. Mit dieser Technik können die meisten Patienten mit Hitzschlag in < 60 Minuten gekühlt werden. Feuchte, eisige Tücher oder Eis- bzw. chemische Kältepackungen können am Hals, in den Achselhöhlen und in der Leiste oder auf unbehaarten Hautflächen (z. B. Handflächen, Fußsohlen, Wangen) angewendet werden, die dicht unter der Haut verlaufende Gefäße aufweisen, um die Kühlung zu verstärken, sind aber nicht als einziges Kühlverfahren angemessen.
Zu den ergänzenden Kühlmaßnahmen ohne signifikanten Nutzennachweis gehören die Verabreichung von gekühlter intravenöser Flüssigkeit, die Spülung von Körperhöhlen mit kalter Kochsalzlösung und die direkte Anwendung von Eispackungen auf der Haut (1). Antipyretika und Dantrolen werden bei Hitzschlag nicht empfohlen (1, 4).
Die Kühlmaßnahmen sollten beendet werden, sobald die Temperatur etwa 39° C erreicht hat, um eine Überkühlung und damit eine iatrogene Hypothermie zu vermeiden.
Andere Maßnahmen
Die Reanimation sollte folgen während die Kühlung durchgeführt wird. Eine neuromuskuläre Blockade mit endotrachealer Intubation und mechanischer Beatmung kann erforderlich sein, um das Zittern zu kontrollieren und eine Aspiration bei beatmeten Patienten zu verhindern. Ergänzendes Sauerstoff wird gegeben, weil Hitzschlag den Stoffwechselbedarf erhöht. Eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit isotonischer Kochsalzlösung sollte eingeleitet werden, um die Kerntemperatur zu senken; gekühlte Kochsalzlösung kann in Verbindung mit anderen Maßnahmen eingesetzt werden, ist aber keine primäre Therapie bei Hitzschlag. Flüssigkeitsdefizite reichen von minimaler (z. B. 1 bis 2 l) bis zu schwerer Dehydration. Infusionen sollten als Boli gegeben werden, durch die Überwachung des Blutdrucks, der Urinausscheidung und des zentralen Venendrucks werden die Reaktionen bewertet und die Notwendigkeit für zusätzliche Boli erfasst.
Die Patienten müssen unverzüglich in ein Krankenhaus verlegt und auf der Intensivstation überwacht werden, insbesondere im Hinblick auf Multiorganversagen, eine disseminierte intravasale Gerinnung sowie eine Rhabdomyolyse. Eine Hämodialyse ist eventuell notwendig. Antipyretika sind nicht indiziert, da sie das zugrundeliegende Problem nicht behandeln, zu Leber- oder Nierenschäden beitragen können und die Aufmerksamkeit und Ressourcen von einer wirksameren Behandlung ablenken können.
Literatur zur Behandlung
1. Eifling KP, Gaudio FG, Dumke C, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024;35(1_suppl):112S-127S. doi:10.1177/10806032241227924
2. Roberts WO, Armstrong LE, Sawka MN, et al. ACSM Expert Consensus Statement on Exertional Heat Illness: Recognition, Management, and Return to Activity. Curr Sports Med Rep. 2023;22(4):134-149. Published 2023 Apr 1. doi:10.1249/JSR.0000000000001058
3. Barletta JF, Palmieri TL, Toomey SA, et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines for the Treatment of Heat Stroke. Crit Care Med. 2025;53(2):e490-e500. doi:10.1097/CCM.0000000000006551
4. Sorensen C, Hess J. Treatment and Prevention of Heat-Related Illness. N Engl J Med. 2022;387(15):1404-1413. doi:10.1056/NEJMcp2210623
Prognose bei Hitzschlag
Die Mortalitätsrate und Morbidität von Hitzschlagpatienten ist beträchtlich, variiert jedoch stark mit dem Alter, den zugrunde liegenden Erkrankungen, der Höchsttemperatur und vor allem mit der Dauer der Hyperthermie und der Schnelligkeit der Kühlung.
Wichtige Punkte
Hitzschlag unterscheidet sich von der Hitzeerschöpfung durch das Vorhandensein einer ZNS-Funktionsstörung und einer Temperatur > 40° C
Falls die Diagnose eines Hitzschlags bei fiebrigen, somnolenten Patienten nicht eindeutig ist oder die Kerntemperatur < 40°C beträgt, sollte eine breite Differenzialdiagnostik erfolgen, insbesondere hinsichtlich Infektionen, Intoxikationen, thyreotoxischer Krise, Schlaganfall, postiktalem Zustand, malignem neuroleptischem Syndrom und Serotoninsyndrom.
Die rasche Erkennung eines Hitzeschlags und eine wirksame, aggressive Kühlung sind äußerst wichtig.
Zur raschen Kühlung des Patienten sollten Sie bevorzugt eine Eiswasser- oder Kaltwasserimmersion anwenden.
Die Patienten müssen intensivmedizinisch überwacht werden und benötigen eine aggressive unterstützende Pflege.
