Bei Druckverletzungen handelt es sich um Nekrosen und häufig auch um Ulzerationen (auch Druckgeschwüre genannt), bei denen Weichgewebe zwischen Knochenvorsprüngen und harten Außenflächen zusammengedrückt wird. Sie werden durch nicht entlasteten mechanischen Druck in Kombination mit Reibung, Scherkräften und Feuchtigkeit verursacht. Zu den Risikofaktoren gehören Alter > 65, Durchblutungsstörungen und Durchblutungsstörungen, Immobilisierung, Unterernährung, vermindertes Empfinden und Inkontinenz. Die Schwere reicht von einem nicht wegdrückbaren Hauterythem bis hin zum vollständigen Verlust der Haut mit ausgedehnter Weichgewebenekrose. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung besteht aus Druckentlastung, Verhindern von reibenden und abscherenden Einwirkungen und sorgfältiger Hautpflege. Manchmal sind fortschrittliche Behandlungen, einschließlich Unterdruck-Wundtherapie, zelluläre und gewebebasierte Produkte sowie chirurgische Eingriffe erforderlich. Für Verletzungen in frühen Stadien ist die Prognose ausgezeichnet, vernachlässigte Verletzungen und jene in fortgeschrittenen Stadien bergen das Risiko für schwere Infektionen und heilen nur schlecht.
Zwischen 1993 und 2006 stieg die Zahl der mit Dekubitus ins Krankenhaus eingelieferten Patienten um mehr als 75 % und damit um mehr als das Fünffache des Anstiegs der Krankenhauseinweisungen insgesamt, wobei vor allem ältere Erwachsene betroffen waren. Die Rate stieg am stärksten bei den Patienten, die während eines Krankenhausaufenthaltens Dekubitalgeschwüre entwickelten.
Jährlich sind in den Vereinigten Staaten bis zu 3 Millionen Erwachsene von Druckverletzungen betroffen, wobei die Prävalenz bei Krankenhauspatienten zwischen 5 und 15% liegt, wobei der Prozentsatz in einigen Langzeitpflegeeinrichtungen und Intensivstationen deutlich höher ist (1).
Druckschäden ist die Bezeichnung, die das National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) empfiehlt, anstelle von Druckgeschwür, um diese chronischen Wunden zu beschreiben, da geringere Grade der Hautschädigung durch Druck möglicherweise nicht mit Hautgeschwür einhergehen.
Hinweis
1. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol 81(4):881-890, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069
Ätiologie von Druckverletzungen
Zu den Risikofaktoren für Druckverletzungen gehören die folgenden:
Alter > 65 Jahre (möglicherweise aufgrund von reduziertem subkutanem Fett, reduziertem kapillären Blutfluss und anderen altersbedingten degenerativen Veränderungen in der Haut) (1))
Verminderte Beweglichkeit (z. B. aufgrund von längerem Krankenhausaufenthalt, Bettruhe, Koma, Rückenmarksverletzung, Sedierung, Schwäche, die die Spontanbewegung einschränkt, und/oder kognitiver Beeinträchtigung)
Exposition gegenüber Hautirritationen (z. B. durch Harninkontinenz und/oder Stuhlinkontinenz)
Beeinträchtigte Fähigkeit zur Wundheilung (z. B. durch Unterernährung; Diabetes; Beeinträchtigte Gewebedurchblutung durch peripherer arterieller Verschlusskrankheit; Immobilität; venöse Insuffizienz)
Beeinträchtigte Empfindung
Druckverletzungen wurden auch bei Kindern mit schweren neurologischen Beeinträchtigungen wie Spina bifida, Zerebralparese und Rückenmarksverletzungen festgestellt.
Zur Risikovorhersage wurden mehrere Skalen (z. B. Die Norton-Skala zur Vorhersage des Dekubitusrisikos und die Braden-Skala [Braden Scale]) entwickelt. Die Norton-Skala wird verwendet, um festzustellen, ob bei einem Patienten ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Dekubitus besteht, und zwar auf der Grundlage der Summe der Punktzahlen für fünf Kriterien: körperlicher Zustand, geistiger Zustand, Aktivität, Mobilität und Inkontinenz. Die Braden-Skala dient der Risikobewertung auf der Grundlage der Summe der Punktzahlen in sechs Kategorien: Sinneswahrnehmung, Feuchtigkeit, Aktivität, Mobilität, Ernährung und Reibung/Scherung (2). Obwohl die Verwendung dieser Skalen als Standard-Versorgung angesehen wird, konnte nicht nachgewiesen werden, dass ihre Verwendung im Vergleich zu qualifizierter klinischer Beurteilung allein zu weniger Druckverletzungen führt. Dennoch wird die Verwendung einer Risikobewertungsskala zusammen mit einer qualifizierten klinischen Bewertung empfohlen.
Literatur zur Ätiologie
1. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI: Characteristics of the aging skin. Adv Wound Care (New Rochelle) 2(1):5–10, 2013. doi: 10.1089/wound.2011.0356
2. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V: The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 36(4):205–210, 1987.
Pathophysiologie von Druckverletzungen
Die wichtigsten Faktoren, die zu Dekubitalgeschwüren beitragen sind
Druck: Wenn Weichteile über einen längeren Zeitraum zwischen Knochenvorsprüngen und Außenflächen komprimiert werden, kommt es zu einem mikrovaskulären Verschluss mit Gewebeischämie und Hypoxie.eln. Drücke, die den normalen Kapillardruck übersteigen (im Bereich 12–32 mmHg), führen zu einer verminderten Sauerstoffanreicherung und beeinträchtigen die Mikrozirkulation des betroffenen Gewebes. Wenn die Kompression nicht gelindert wird, kann sich innerhalb von 3 bis 4 Stunden eine Druckverletzung entwickeln. Dies tritt am häufigsten über dem Kreuzbein, Sitzbeinhöcker, Trochanter, Knöchel und Fersen auf, aber Druckverletzungen können sich überall entwickeln.
Reibung: Reibung (Reibung an Kleidung oder Bettwäsche) kann zum Entstehen von Dekubitalulzerationen beitragen, indem sie lokale Erosion und Brüche in der Epidermis und oberflächlichen Dermis verursacht.
Scherkräfte: Scherkräfte (z. B. wenn ein Patient auf einer schiefen Oberfläche liegt) belasten und beschädigen das Stützgewebe, da sie belastend für die Muskeln und das subkutane Gewebe sind, die durch die Schwerkraft nach unten gezogen werden, um den mehr oberflächlichen Gewebeschichten, die in Kontakt mit Außenflächen bleiben, entgegenzuwirken. Scherkräfte tragen zur Dekubitalgeschwüren bei, sind aber keine direkten Ursachen.
Feuchtigkeit: Feuchtigkeit (z. B. Schweiß, Inkontinenz) führt zu Gewebeschäden und Mazeration, was zum Auftreten oder der Verschlechterung der Druckverletzungen führen kann.
Da Muskeln anfälliger für Ischämie mit Kompression sind als Haut, können Muskel-Ischämie und Nekrose einem Dekubitalgeschwür aufgrund längerer Kompression zugrundeliegen.
Symptome und Anzeichen von Druckverletzungen
Unabhängig vom Stadium sind Dekubitalgeschwüre schmerzhaft oder jucken, werden jedoch von Patienten mit eingeschränkter Wahrnehmung und Sinnesempfinden nicht unbedingt bemerkt.
Staging-Systeme
Es existieren verschiedene Staging-Systeme. Das am weitesten verbreitete System stammt vom National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), das Dekubitalgeschwüre je nach Ausmaß der Weichteilschädigung in vier Stufen (1 bis 4) klassifiziert. Die numerische Staffelung impliziert jedoch keine lineare Progression der Dekubitalgeschwüre. Das heißt, Dekubitalgeschwüre beginnen nicht immer im Stadium I und schreiten dann zu höheren Stufen fort. Gelegentlich findet sich als Erstbefund eines Dekubitalgeschwüres eine tiefe, nekrotische Verletzung des Stadiums 3 oder 4. Bei rascher Entwicklung einer Druckverletzung kann das Subkutangewebe nekrotisieren, bevor die Epidermis erodiert. Daher kann eine kleine Verletzung in der Tat großflächige subkutane Nekrose und Beschädigungen bedeuten. Ebenso wenig impliziert die Skala, dass die Heilung von Stufe 4 bis Stufe 1 fortschreitet. Das aktualisierte NPIAP-Staging-System enthält auch Definitionen für nicht stadienbezogene, tiefgreifende Gewebe-, medizintechnische und mukosale Membrandruckverletzungen (1).
Dekubitalgeschwüre der Stufe I manifestieren sich als nicht-drückbare Erythema, in der Regel über einem Knochenvorsprung. Die Farbe kann bei dunkel pigmentierter Haut weniger gut sichtbar sein. Die Verletzung kann auch wärmer, kühler, fester, weicher, oder zarter als benachbarte oder kontralateralen Gewebe. Ein tatsächliches Ulkus (ein Defekt der Haut in die Dermis) liegt noch nicht vor. Allerdings bildet sich unweigerlich ein Ulkus, wenn der Krankheitsverlauf hier nicht durchbrochen und umgekehrt wird.
Grad 2 Druckverletzungen sind durch einen teilweisen Verlust der Haut gekennzeichnet, mit Verlust der Epidermis (Erosion oder Blase) mit oder ohne echte Ulzeration (Defekt über das Niveau der Epidermis hinaus) gekennzeichnet; subkutanes Gewebe ist nicht exponiert. Die Verletzung ist oberflächlich mit einer rosa bis roten Basis. In der Basis ist kein nekrotisches Gewebe vorhanden. Phase 2 umfasst auch intakte oder teilweise geplatzten Blasen als Nebenwirkung von Druckeinwirkung. (MERKE: Nicht-Druck-bedingte Ursachen der Erosion, Ulzeration oder Blasenbildung, wie Hautrisse, Verbrennungen, Mazeration und Abschürfungen werden von Stufe 2 ausgeschlossen).
Druckverletzungen des Stadiums 3 manifestieren sich als Hautverlust in voller Dicke mit Schädigung des subkutanen Gewebes, die sich bis zur darunter liegenden Faszie erstreckt (aber nicht einschließt). Die Ulzera sind kraterförmig ohne darunter liegende Muskel- oder Knochenexposition.
Druckverletzungen des Stadiums 4 manifestieren sich als Hautverlust in voller Dicke mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebenekrose und Schädigung des darunter liegenden Muskels, der Sehne, des Knochens oder anderer freiliegender Stützstrukturen.
Bei der Abschätzung der Tiefe von Dekubitalgeschwüren zum Zwecke der Stadieneinteilung ist es wichtig, die anatomische Lokalisation zu berücksichtigen, insbesondere bei Verletzungen des Stadiums 3. Der Nasenrücken, das Ohr, das Hinterhaupt und der Knöchel haben beispielsweise nur wenig subkutanes Gewebe, so dass Druckverletzungen an diesen Stellen sehr flach ausfallen. Sie werden jedoch nach wie vor als Stadium 3 eingestuft, da sie genauso signifikant sind wie tiefere Verletzungen des Stadiums 3 über Stellen mit signifikantem subkutanem Gewebe (z. B. in der Sakralregion).
Nicht stadienfähige Druckverletzungen sind gekennzeichnet durch Haut- und Gewebeverlust in voller Dicke, bei denen das Ausmaß der Gewebeschädigung nicht bestimmt werden kann, weil sie durch Debris, Schorf oder Schorf verdeckt ist. Wenn der Schorf oder das Eschar entfernt wird, wird eine Druckverletzung im Stadium 3 oder Stadium 4 sichtbar. Stabile, nicht fluktuierende Läsionen mit trockenem Schorf sollten jedoch niemals um des Staging willen debridiert werden.
Eine Druckverletzung des tiefen Gewebes ist gekennzeichnet durch intakte oder nicht intakte Haut mit einem lokalisierten Bereich der Schädigung des darunter liegenden Gewebes aufgrund von Druck- und/oder Scherkräften. Zu den Befunden gehören anhaltende, nicht verblassende, violette bis kastanienbraune Verfärbungen der intakten Haut sowie blutgefüllte Bläschen oder Bullae. Das Gebiet kann sich fester, weicher, wärmer oder kälter im Vergleich mit dem umgebenden Gewebe anfühlen. In diesem Zusammenhang sollte der Begriff tiefe Gewebedruckverletzung nicht verwendet werden, um zugrunde liegende vaskuläre, traumatische, neuropathische oder dermatologische Grunderkrankungen zu beschreiben.
Medizinproduktbedingte Druckverletzung resultieren aus der Verwendung von Geräten, die für therapeutische Zwecke entwickelt und angewendet werden (z. B. Gipse, Schienen). Längerer Gebrauch von schlecht platzierten, schlecht sitzenden medizinischen Geräten kann zu Druckverletzungen der Haut oder Schleimhäute führen. Die Verletzung entspricht in der Regel dem Muster oder der Form des Geräts. Die Verletzung sollte mit dem Staging-System klassifiziert werden. Druckverletzungen durch medizinische Geräte wurden auf Verletzungen durch persönliche Schutzausrüstungen (PSA) ausgeweitet, einschließlich Gesichtsmasken, CPAP-Masken (Continuous Positive Airway Pressure), Sauerstoffschläuche und andere Geräte, die zur Vorbeugung oder Behandlung von Atemwegserkrankungen wie COPD oder COVID-19 verwendet werden. Beispiele für gerätebedingte Druckverletzungen sind feuchtigkeitsbedingte Hautschäden (MASD) und Hautrisse.
Druckverletzungen der Schleimhaut treten an Schleimhäuten auf, an denen medizinische Geräte verwendet wurden (z. B. falsch sitzende Prothesen, Endotrachealtuben). Aufgrund der Anatomie des Gewebes können diese Verletzungen nicht abgestuft werden.
Foto von Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; mit Erlaubnis verwendet.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Foto von Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; mit Erlaubnis verwendet.
Foto von Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; mit Erlaubnis verwendet.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Foto von Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; mit Erlaubnis verwendet.
Tipps und Risiken
|
Literatur zur Stadieneinteilung
1. Editors of Nursing2017: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b
Komplikationen von Druckverletzungen
Druckverletzungen sind ein Reservoir für im Krankenhaus erworbene antibiotikaresistente Mikroorganismen. Hohe Keimzahlen in der Wunde können die Heilung des Gewebes behindern. Infektionen sind die häufigsten Komplikationen von Druckverletzungen. Zu den Infektionen gehören Zellulitis, Abszess, infektiöse Bursitis, infektiöse Arthritis, und nekrotisierende Fasziitis. Wenn die Wundheilung trotz angemessener Behandlung verzögert ist, zugrunde liegenden Osteomyelitis (bei bis zu 32% der Patienten vorhanden) oder selten Plattenepithelkarzinom innerhalb des Ulkus (Marjolin-Ulkus) sollte in Betracht gezogen werden.
Zu den weiteren lokalen Komplikationen nicht abheilender Druckverletzungen gehören Sinustrakte, die oberflächlich sein können oder ein Druckulkus mit tiefliegenden angrenzenden Strukturen verbinden (z. B. Sinustrakte von einem Sakralulkus zum Darm), sowie Gewebeverkalkung. Zu systemischen infektiösen Komplikationen können Bakteriämie, Meningitis und Endokarditis gehören.
Diagnose von Druckverletzungen
Klinische Bewertung
Beurteilung der Ernährung
Die Diagnose einer Druckverletzung wird klinisch gestellt. Eine Druckverletzung wird typischerweise durch ihr charakteristisches Aussehen und durch ihre Lage über einer knöchernen Vorwölbung identifiziert. Das Kreuzbein ist die häufigste Stelle, gefolgt von den Fersen. Verletzungen aufgrund von arterieller und venöser Insuffizienz oder diabetischer Neuropathie können Druckverletzungen imitieren, insbesondere an den unteren Extremitäten, und können auch von den gleichen Einflüssen verschlechtert werden, die Druckverletzungen verursachen oder verschlimmern.
Die Tiefe und das Ausmaß von Druckverletzungen können schwer zu bestimmen sein. Für die Überwachung des Fortschreitens oder der Heilung von Verletzungen ist es unerlässlich, die Wunden in regelmäßigen Abständen zu untersuchen und zu fotografieren. Eine Reihe verschiedener Skalen zur Bestimmung des Heilungsfortschrittes ist verfügbar. The Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH-Skala), die als Ergänzung zum NPIAP-Staging-System entwickelt wurde, ist von vielen Einrichtungen übernommen worden.
Routinemäßige Anlegung von Wundkulturen wird nicht empfohlen, da alle Druckverletzungen stark von Bakterien besiedelt sind.
Eine ernährungswissenschaftliche Untersuchung wird bei Patienten mit Druckverletzungen, insbesondere solchen in Stadium 3 oder 4, empfohlen. Die Beurteilung des Ernährungszustands erfolgt am besten durch Anamnese und körperliche Untersuchung, da herkömmliche Blutmarker wie Albumin und Präalbumin für sich genommen nicht zuverlässig sind, um den Ernährungszustand zu bestimmen (1). Unterernährung erfordert weitere Untersuchung und Behandlung.
Nicht heilende Wunden können auf eine unzureichende Behandlung zurückzuführen sein, sollten aber den Verdacht auf eine Komplikation wecken. Druckdolenz, Erytheme der umgebenden Haut, Exsudat sowie ein fauliger Geruch weisen auf eine zugrunde liegende Infektion hin. Fieber und Leukozytose sollten den Verdacht auf Zellulitis, Bakteriämie oder eine zugrunde liegende Osteomyelitis wecken. Wenn Osteomyelitis vermutet wird, ist komplettes Blutbild, Blutkulturen und Erythrozytensedimentationsrate oder C-reaktives Protein empfohlen. Osteomyelitis wird idealerweise durch Knochenbiopsie und Kulturen bestätigt, aber dies ist nicht immer möglich. Bei bildgebenden Verfahren fehlt eine Kombination aus hoher Sensitivität und Spezifität. MRT ist sensitiv, aber nicht spezifisch und kann bei der Festlegung des Umfangs der Verbreitung einer Druckverletzung helfen. MRT mit Gadolinium kann dazu beitragen, auslaufende oder verbundene Fistelgänge zu identifizieren.
Diagnosehinweis
1. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, et al: Malnutrition: Laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf) 4(4):272–280, 2016. doi: 10.1093/gastro/gow013
Behandlung von Druckverletzungen
Druckreduzierung
Direkte Wundversorgung
Behandlung von Schmerzen
Kontrolle der Infektion
Beurteilung der Ernährungsbedürfnisse
Begleittherapie oder Operation
Druckreduzierung
Eine Druckentlastung des Gewebes wird durch vorsichtige Lagerung des Patienten, Schutzvorrichtungen und der Verwendung stützender Oberflächen erreicht.
Am wichtigsten ist häufiges Umlagern (und die Auswahl der geeigneten Lagerungsposition). Ein schriftlicher Zeitplan sollte verwendet werden, das Umlagern zu steuern und zu dokumentieren. Patienten, die ans Bett gefesselt sind, sollten mindestens alle 2 Stunden umgedreht werden und sollten in einem Winkel von 30° zur Matratze platziert werden, wenn sie auf der Seite liegen (laterales Dekubitalgeschwür), um direkten trochantären Druck zu vermeiden. Der Kopf sollte nur minimal vom Bett gehoben werden, um die Auswirkungen von Scherkräften zu vermeiden. Um unnötige Reibung zu vermeiden, sollten bei einer Umlagerung Hebezüge (z. B. ein Stryker-Rahmen) oder Bettwäsche verwendet werden, anstatt den Patienten zu ziehen. Patienten, die in Stühlen platziert werden, sollten jede Stunde neu positioniert und dazu ermutigt werden, ihre eigene Position alle 15 MInuten zu ändern.
Schutzpolster, wie Kissen, Schaumstoffkeile und Fersenschützer können zwischen und/oder unter den Knien, Knöcheln und Fersen platziert werden, wenn der Patient auf dem Rücken oder auf der Seite liegt. Bei Patienten, die durch Frakturen immobilisiert sind, sollten Gipssschalen an Druckstellen gefenstert werden. Patienten, die in einem Stuhl sitzen können, sollten mit weichen Sitzkissen versorgt werden.
Bei bettlägerigen Patienten lassen sich zur Druckentlastung die Kontaktoberflächen verändern. Bei der Behandlung von Dekubitalgeschwüren werden sie oft mit anderen Maßnahmen kombiniert.
Auflageflächen werden danach klassifiziert, ob sie mit Strom betrieben werden. Statische Oberflächen benötigen keine Elektrizität, dynamische Oberflächen hingegen schon. Obwohl dynamische Oberflächen in der Regel bei schweren Dekubitalgeschwüren empfohlen werden, gibt es keine schlüssigen Beweise, die für eine Bevorzugung dynamischer gegenüber statischen Oberflächen sprechen würden.
Zu den statischen Oberflächen gehören Luftpolster-, Schaum-, Gel- und Wasserunterlagen und -matratzen. Eierwaben-Matratzen sind nutzlos. In der Regel vergrößern statische Flächen die Auflagefläche und reduzieren Druck- und Scherkräfte. Statische Flächen wurden traditionell für die Prävention von Dekubitalgeschwüren oder bei Stadium 1-Dekubitalgeschwüren verwendet.
Dynamische Oberflächen beinhalten Matratzen mit Wechseldruck, Low-Air-Loss-Matratzen, und Air-Fluidized-Matratzen. Einige Matratzen verringern nicht nur den Druck, sondern vergrößern auch die Auflagefläche, reduzieren die Wärme und fördern die Kühlung, und sie verringern die Scherkräfte. Antidekubitusmatratzen mit Wechseldruck enthalten mehrere luftgefüllte Zellen, die abwechselnd von einer Pumpe aufgeblasen werden und so den Druck immer wieder umverteilen. Antidekubitusmatratzen mit Low-Air-Loss-System sind riesige luftdurchlässige Kissen, in die kontinuierlich Luft eingeblasen wird; der Luftstrom trocknet Gewebe. Diese Spezialmatratzen sind für Patienten mit Dekubitalgeschwüren im Stadium 1 indiziert, die auf den druckbelasteten Flächen eine Hyperämie entwickeln, sowie für Patienten mit Druckverletzungen im Stadium 3 und 4. Sog. Air-Fluidized-Matratzen (High-Air-Loss-Matratzen) enthalten silikonummantelte Kügelchen, die sich verflüssigen, wenn Luft durch die Matratze gepumpt wird. Vorteile sind die Feuchtigkeitsreduktion und der kühlende Effekt. Diese Matratzen sind für Patienten mit nicht heilenden Druckverletzungen der Stadien 3 und 4 oder zahlreichen Rumpfverletzungen geeignet (siehe Tabelle Verschiedene Auflageflächen).
Die Reibungsreduzierung durch Barriereschutzmittel wie Vaseline verringert nachweislich die von der persönlichen Schutzausrüstung verursachte Reibung unmittelbar nach dem Auftragen um 25%. Um die Schutzwirkung aufrechtzuerhalten, ist jedoch ein häufiges Auftragen (jede Stunde) erforderlich.
Direkt Wundversorgung
Eine angemessene Wundversorgung umfasst Reinigung, Débridement und Verbände.
Die Reinigung sollte zu Beginn und dann mit jedem Verbandwechsel erfolgen. Physiologische Kochsalzlösung ist in der Regel die beste Wahl. Zur Wundreinigung gehört die Spülung mit einem Druck, der ausreicht, um Bakterien zu entfernen, ohne das Gewebe zu schädigen. Dazu kann man handelsübliche Spritzen, zusammendrückbare Flaschen oder elektrische Drucksysteme verwenden. Spülung kann auch helfen, nekrotisches Gewebe zu entfernen (Débridement). Alternativ kann eine 35-ml-Spritze mit einem intravenösen 18-Gauge-Katheter benutzt werden. Die Spülungen erfolgen so lange, bis sich kein Debris mehr freispülen lässt. Antiseptika (Jod, Wasserstoffperoxid) und antiseptische Waschungen können gesundes Granulationsgewebe zerstören und sollten daher vermieden werden.
Das Débridement ist nötig, um nekrotisches Gewebe zu entfernen. Nekrotisches Gewebe dient als Medium für das Wachstum von Bakterien und blockiert die normale Wundheilung. Die Methoden umfassen
Mechanisches Débridement: Dieses Verfahren umfasst Hydrotherapie (z. B. Bäder im Whirlpool, pulsierende Lavage) und am häufigsten Nass-Trocken-Verbände. Die Reinigung von Wunden durch Spülung mit ausreichendem Druck kann auch zu mechanischem Débridement führen. Mechanische Débridement entfernt nekrotischen Debris auf der Oberfläche der Wunde und sollte nur auf Wunden mit sehr lockerem Exsudat erfolgen. Bei Nass-Trocken-Verbänden haften Exsudat und nekrotisches Gewebe an einem Mullverband, während dieser trocknet, sodass die Wunde durch Entfernen des Mulls debridiert wird; diese Methode muss mit Vorsicht angewendet werden, da Verbandswechsel schmerzhaft sind und darunter liegendes gesundes Granulationsgewebe entfernen können.
Scharfes (chirurgisches) Débridement: Diese Methode beinhaltet die Verwendung eines sterilen Skalpells oder einer sterilen Schere, um Schorf und dicke Nekrosen zu entfernen. Leichte Mengen von Schorfbildung oder Gewebe lassen sich direkt am Patientenbett entfernen, größere oder tieferreichende Defekte (z. B. wenn darunter liegende Knochen, Sehnen oder Gelenke offenliegen) sollten im Operationssaal abgetragen werden.
Autolytisches Débridement: Synthetische verschließende (Hydrokolloide/Hydrogele) Verbände oder halbverschließende (transparenter Film) Verbände werden verwendet, um den Abbau toten Gewebes durch die Enzyme, die bereits in der Wunde vorhanden sind, zu erleichtern. Autolytisches Débridement bei kleineren Wunden mit wenig Exsudat verwendet werden. Diese Methode sollte nicht verwendet werden, wenn eine Infektion der Wunde vermutet wird.
Enzymatisches Débridement: Diese Technik (mit Kollagenase, Papain, Fibrinolysin, Desoxyribonuclease oder Streptokinase/Streptodornase) kann bei Patienten mit leicht fibrotischem oder nekrotischem Gewebe innerhalb des Ulkus verwendet werden. Es kann auch bei Patienten, deren Betreuer nicht für mechanisches Débridement geschult sind, oder die nicht operiert werden können, verwendet werden. Am wirksamsten ist es nach vorsichtiger und umsichtiger Kreuzschraffierung der Wunde mit einem Skalpell zur Verbesserung der Penetration.
Biochirurgie: Medizinische Madentherapie ist nützlich zur selektiven Entfernung von totem nekrotischem Gewebe; Maden (Fliegenlarven) fressen nur totes Gewebe. Diese Methode ist besonders hilfreich bei Patienten mit durch die Wunde freiliegenden Knochen, Sehnen und Gelenke; scharfes Débridement ist hier kontraindiziert.
Verbände sind hilfreich für den Schutz der Wunde und zur Erleichterung des Heilungsprozesses. Sie sollten für Druckverletzungen im Stadium 1 verwendet werden, die Reibung oder Inkontinenz ausgesetzt sind, sowie für alle anderen Druckverletzungen(siehe Tabelle Optionen für Druckverletzungsverbände).
Bei Stufe 1 Dekubitalgeschwüren, die erhöhten Friktionskräften ausgesetzt sind, sind transparente Verbände ausreichend. Bei Verletzungen mit minimaler Exsudation werden transparente Verbände oder Hydrogele, das sind vernetzte Polymerverbände, die in Folien oder Gelen geliefert werden, verwendet, um die Wunde vor Infektionen zu schützen und ein feuchtes Milieu zu schaffen. Transparente Verbände oder Hydrogele sollten alle 3 bis 7 Tage gewechselt werden.
Hydrokolloide, die Gelatine, Pektin und Carboxymethylcellulose in Form von Wafern und Pulvern kombinieren, sind für Druckverletzungen mit leichtem Exsudat indiziert und können je nach Menge der Drainage bis zu einer Woche lang an der Wundstelle belassen werden.
.Alginate (Polysaccharid-Algenderivate, die Alginsäure enthalten), die in Form von Binden, Seilen, Bändern und Hydrofaserverbänden angeboten werden, sind zur Absorption umfangreichen Exsudats und zur Blutungseindämmung nach chirurgischem Débridement geeignet. Alginate können bis zu 7 Tage verwendet werden, müssen aber vorher gewechselt werden, wenn sie schon vollgesogen sind.
Schaumstoffverbände können bei Wunden mit unterschiedlich starkem Exsudat verwendet werden und bieten eine feuchte, schützende Umgebung für die Wundheilung. Schaumverbände müssen alle 3 bis 4 Tage gewechselt werden. Die wasserfesten Versionen schützen die Haut bei Inkontinenz.
Behandlung von Schmerzen
Dekubitalgeschwüre können erhebliche Schmerzen verursachen. Schmerzen sollten regelmäßig unter Verwendung einer Schmerzskala überwacht werden.
Die primäre Schmerzbehandlung ist die Behandlung der Verletzung selbst, aber ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament oder Paracetamol ist bei leichten bis mäßigen Schmerzen nützlich. Opioide sollten möglichst vermieden werden, da Sedierung Unbeweglichkeit fördert. Jedoch können opioide oder topische nichtopiode Zubereitungen wie Mischungen aus Lokalanästhetika beim Verbandwechsel und Débridement erforderlich sein.
Bei kognitiv eingeschränkten Patienten können Veränderungen der Vitalfunktionen als Schmerzindikatoren herangezogen werden.
Kontrolle der Infektion
Dekubitalgeschwüre sollten kontinuierlich nach Anzeichen einer bakteriellen Infektion wie erhöhte Rötung, üblen Geruch, Wärme, Drainage, Fieber und erhöhten Leukozytenzahl beurteilt werden. Wundheilungsstörungen sollten auch Anlass zur Sorge in Hinblick auf eine Infektion sein. Diese abnormen Befunde zeigen, dass eine Wundkultur angelegt werden sollte. Da jedoch Dekubitalgeschwüre generell von Bakterien kolonisiert sind, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden; anstelle der bakteriellen Präsenz sollte anhand der Keimzahl über eine Behandlung entschieden werden.
Lokale Wundinfektionkann topisch mit Mitteln wie Silbersulfadiazin, Mupirocin, Polymyxin B und Metronidazol behandelt werden. Silbersulfadiazin und ähnliche undurchsichtige topische Mitteln sollten vorsichtig verwendet werden, da sie die Visualisierung der zugrunde liegenden Wunde beeinträchtigen können und schwer zu entfernen sein können. Eine 2-wöchige Testphase mit topischen Antibiotika wird empfohlen bei allen sauberen Dekubitalgeschwüren, die nach 2-4 Wochen korrekter Behandlung nicht abheilen.
Bei Phlegmone, Bakteriämie oder Osteomyelitis werden systemische Antibiotika mit einem engen Wirkspektrum gegeben, deren Auswahl anhand der Gewebekultur, Blutkultur, beidem oder dem klinischen Verdacht erfolgt und nicht anhand einer Kultur von der Wundoberfläche. Die Begrenzung des Einsatzes von Breitspektrum-Antibiotika ist wichtig, um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden und zu verhindern, dass eine bakterielle Resistenz entsteht und die Mikroflora von Haut und Darm gestört wird.
Beurteilung der Ernährungsbedürfnisse
Bei Patienten mit Dekubitalgeschwüren liegt oft eine Unterernährung vor, die die Wundheilung verzögert. Zeichen der Unterernährung sind ein Albumin-Wert von < 3,5 g/dl (< 35 g/l) oder ein Körpergewicht von < 80% des Idealgewichts. Eine Proteinzufuhr von 1,25–1,5 g/kg/Tag ist vorteilhaft für einen optimalen Heilungsprozess; dies erfordert manchmal eine orale, nasogastrale oder parenterale Supplementation.
Aktuelle Befunde deuten nicht auf positive Effekte von ergänzenden Vitaminen oder Kalorien bei Patienten hin, die keine Anzeichen von Mangelerscheinungen haben.
Begleittherapien
Mehrere Begleittherapien werden getestet, um die Heilung von Dekubitalgeschwüren zu fördern.
Unterdruck-Wundtherapie (Vakuum-assistierter Verschluss oder VAC): Diese Therapie wird verwendet, um die Wunde zu saugen. Es kann zur Wundreinigung angewendet werden. Qualitativ hochwertige Wirksamkeitsnachweise gibt es noch nicht, aber die Unterdruck-Wundtherapie hat in kleinen Studien einige vielversprechende Ergebnisse gezeigt.
Topische rekombinante Wachstumsfaktoren: Einige Befunde sprechen dafür, dass topische rekombinante Wachstumsfaktoren (z. B. Nervenwachstumsfaktor, Platelet-derived Growth Factor) die Wundheilung erleichtern.
Zelluläre und gewebebasierte Produkte: Zelluläre und azelluläre Matrizen (d. h. Hautersatzstoffe) wurden zur Behandlung einer Vielzahl chronischer Wunden eingesetzt und sollen bei fortgeschrittenen Druckverletzungen von Nutzen sein, aber die Beweise sind vorläufig und es fehlen kontrollierte Studien.
Elektrostimulation: In Kombination mit der Standard-Wundtherapie verbessert Elektrostimulation die Wundheilung.
Therapeutische Sonografie: Sonographie wird manchmal verwendet, es gibt allerdings keine reliablen Hinweise auf ihren Nutzen oder Schaden.
Elektrische magnetische, phototherapeutische (Laser-) Wärme-, Massage- und hyperbare Sauerstofftherapien: Keine Beweise für die Wirksamkeit dieser Behandlungen.
Operative Eingriffe
Große Defekte müssen insbesondere bei Freiliegen von muskuloskelettalen Strukturen operativ verschlossen werden.
Bei großen, flachen Defekten sind Hauttransplantate geeignet. Da Transplantate jedoch die Blutversorgung nicht verbessern, müssen Maßnahmen ergriffen werden, die den Druck so weit reduzieren, dass er nicht zur Ischämie mit nachfolgendem Gewebeschaden führt.
Hautlappen, einschließlich myokutane, fasziokutane und perforatorbasierte Lappen, werden bevorzugt und sind die Verschlüsse der Wahl gegenüber großen knöchernen Vorsprüngen (in der Regel Sakrum, Ischia und Trochanter) (1).
Eine Operation kann schnell zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit Dekubitalgeschwüren beitragen. Chirurgische Eingriffe haben dann die besten Ergebnisse, wenn eine optimale Behandlung von Unterernährung und komorbiden Störungen vorausging.
Literatur zu chirurgischen Verfahren
1. Sameem M, Au M, Wood T, et al: A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 130(1):67e–77e, 2012. doi: 10.1097/PRS.0b013e318254b19f
Prognose bei Druckverletzungen
Dekubitalgeschwüre im Frühstadium besitzen eine ausgezeichnete Prognose, sofern sie rechtzeitig und richtig behandelt werden; der Heilungsprozess dauert jedoch für gewöhnlich mehrere Wochen. Nach 6 Monaten Behandlung lösen sich die meisten Druckverletzungen des Stadiums 2, etwa die Hälfte der Verletzungen des Stadiums 3 und einige Verletzungen des Stadiums 4 auf.
Druckverletzungen entwickeln sich häufig bei Patienten, die suboptimal behandelt werden und/oder signifikante Störungen aufweisen, die die Wundheilung beeinträchtigen (z. B. Diabetes, Unterernährung, periphere arterielle Verschlusskrankheit). Wenn die Versorgung der Verletzung und die Behandlung von Gleichzeitigkeitsstörungen nicht verbessert werden können, ist das Langzeitergebnis schlecht, auch wenn eine kurzfristige Wundheilung erreicht wird.
Prävention von Druckverletzungen
Prävention erfordert
Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko
Umlagerung
Gewissenhafte Hautpflege und Hygiene
Vermeidung von Immobilisierung
Das Patientenrisiko sollte auf der Grundlage der Beurteilung durch qualifizierte Kliniker und der Verwendung von Risikobewertungsskalen abgeschätzt werden (z. B. Die Norton-Skala für Vorhersage des Druckgeschwür-Risikos, und die Braden-Skala).
Behandlung und Prävention überschneiden sich erheblich. Eckpfeiler der Therapie ist die häufige Umlagerung. Druck sollte niemals länger als 2 Stunden auf dieselben knöchernen Flächen einwirken. Patienten, die sich nicht selbstständig bewegen können, müssen mit Hilfe von Lagerungskissen umgelagert und ausgepolstert werden. Die Patienten müssen auch umgedreht werden, wenn sie auf Niederdruck-Matratzen liegen. Druckstellen sollten mindestens einmal täglich unter ausreichender Beleuchtung auf ein Erythem und Schäden überprüft werden. Patienten und ihre Angehörigen müssen zur täglichen visuellen Inspektion und Palpation der für eine Verletzungsbildung gefährdeten Stellen angeleitet werden.
Mazerationen und sekundäre Infektionen lassen sich durch sorgfältige tägliche Hygiene und Trockenheit verhindern. Schützende Polster, Kissen oder Schaffelle können auch als Abstandhalter zwischen Körperoberflächen angewandt werden. Bettwäsche und Kleidung sollten häufig gewechselt werden. Bei inkontinenten Patienten müssen die Verletzungen vor einer Kontamination geschützt werden, dabei sind synthetische Verbände hilfreich. Hautschäden lassen sich durch sorgfältige Reinigung und Trocknung (Abtupfen, nicht Trockenrubbeln) sowie die Verwendung candidawirksamer und Feuchtigkeitsbarrierecremes oder hautschützender Filme verhindern. DIe Verwendung von Heftpflastern sollte minimiert werden, da sie empfindliche Haut reizen und sogar abreißen können. Bereiche, die Reibung ausgesetzt sind, können mit kontaminationsfreiem reinem Talk gepudert werden. Von der Verwendung von Maisstärke wird abgeraten, da dies zu Mikrobenwachstum führen kann.
Am wichtigsten ist es, Immobilisierung zu vermeiden. Die Gabe von Beruhigungsmitteln sollte minimiert werden, und die Patienten sollten so schnell und sicher wie möglich mobilisiert werden.
Wichtige Punkte
Dekubitalgeschwüre können sich aufgrund von Immobilisierung und Hospitalisierung entwickeln, vor allem bei älteren, inkontineten oder unterernährten Patienten.
Beurteilen Sie das Risiko eines Dekubitalgeschwürs anhand von standardisierten Skalierungssystemen sowie anhand der Einschätzung von qualifizierten Klinikern.
Druckverletzungen werden anhand der Tiefe in Stufen eingeteilt; die Gewebeschädigung kann jedoch tiefer und schwerwiegender sein, als es sich bei der körperlichen Untersuchung erkennen lässt.
Patienten mit Dekubitalgeschwüren sollten auch im Bezug auf lokale Wundinfektion (manchmal manifestiert als ausbleibende Heilung), Fistelgänge, Phlegmone, bakteriämische Verbreitung (z. B. mit Endokarditis oder Meningitis), Osteomyelitis, und Unterernährung eingeschätzt werden.
Durch Druckreduktion, häufiges Umlagern, Schutzpolster und dynamische (elektrisch angetrieben) oder statische (nicht elektrisch angetrieben) Kontaktoberflächen können Dekubitalgeschwüre behandelt und vermieden werden.
Wunden sollten häufig gereinigt und neu verbunden werden, um die Keimzahl zu reduzieren und die Heilung zu fördern.
Tragen Sie transparente Folien oder Hydrogele (bei geringem Exsudat), Hydrokolloide (bei leichtem bis mäßigem Exsudat), Alginate oder Hydrofasern (bei starkem Exsudat) oder Schaumverbände (bei unterschiedlichen Mengen an Exsudat) auf.
Behandeln Sie Schmerzen mit Analgetika, lokale Wundinfektionen mit topischen Antibiotika und Zellulitis oder systemische Infektionen mit systemischen Antibiotika mit engem Wirkungsspektrum.
Große Defekte werden durch einen chirurgischen Eingriff verschlossen, vor allem wenn Strukturen des Bewegungsapparates offenliegen.
Ernährungszustand und die Behandlung komorbider Störungen sollten vor einer Operation optimiert werden.
Verhindern Sie Dekubitalgeschwüre bei Risikopatienten durch sorgfältige Wundversorgung, Druckabbau und Vermeidung unnötiger Ruhigstellung.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American College of Physicians: Guidelines for risk assessment and prevention of pressure ulcers and treatment of pressure ulcers (2015)
Journal of the American Academy of Dermatology: Pressure ulcers: Prevention and management (2019)
National Pressure Injury Advisory Panel: Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)