Le polmoniti interstiziali idiopatiche sono malattie polmonari interstiziali, a eziologia sconosciuta che condividono simili caratteristiche cliniche e radiologiche e si distinguono principalmente in base ai quadri istopatologici su biopsia polmonare. Sono classificate in 8 sottotipi istologici, tutti caratterizzati da gradi variabili di infiammazione e fibrosi e tutti causano dispnea. La diagnosi è basata sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, su TC ad alta risoluzione, sulle prove di funzionalità respiratoria e sulla biopsia polmonare. Il trattamento varia in base al sottotipo. La prognosi varia ampiamente a seconda del sottotipo, da eccellente a quasi sempre fatale.
Gli 8 sottotipi istologici di polmonite interstiziale idiopatica, in ordine decrescente di frequenza, sono
Fibrosi polmonare idiopatica (identificata istologicamente come polmonite interstiziale usuale)
Malattia polmonare interstiziale associata a bronchiolite respiratoria
Questi sottotipi sono caratterizzati da vari gradi di flogosi interstiziale e di fibrosi (1). Tutti causano dispnea; anomalie diffuse alla TC ad alta risoluzione; e infiammazione, fibrosi, o entrambe all'esame bioptico. Comunque, è importante distinguere i sottotipi poiché hanno caratteristiche cliniche (vedi tabella Caratteristiche salienti della polmonite interstiziale idiopatica) e una risposta differente al trattamento. Alcuni tipi di polmoniti interstiziali idiopatiche possono essere definiti come malattie polmonari interstiziali non classificabili a causa di criteri clinici, radiologici e/o patologici inadeguati o discordanti. Alcuni farmaci come i glucocorticoidi possono anche alterare i reperti clinici e radiologici, portando a difficoltà nella classificazione.
Caratteristiche salienti delle polmoniti interstiziali idiopatiche*
Patologia | Quadro istologico | I soggetti colpiti più di frequente | Fase prodromica | Reperti della RX torace | Reperti TC ad alta risoluzione | Diagnosi differenziale alla TC | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Polmonite interstiziale usuale | Per lo più uomini > 50 anni (> 60% fumatori) | Cronica (> 12 mesi) | Alterazioni reticolari basali predominanti con perdita di volume e honeycombing | Honeycombing periferico, subpleurico, e basale Bronchiectasie o bronchiolectasie da trazione Distorsione dell'architettura | Malattie reumatiche sistemiche, in particolare l'artrite reumatoide | ||
Polmonite interstiziale desquamativa | Più frequentemente uomini, di età compresa tra 30-50 anni (> 90% fumatori) | Da subacuta a cronica (da settimane ad anni) | Opacità a vetro smerigliato | Nella maggior parte dei casi, predominanza periferica/basale e delle zone inferiori Opacità a vetro smerigliato Strie reticolari | Polmonite da ipersensibilità Polmonite da Pneumocystis jirovecii Bronchiolite respiratoria associata a malattia polmonare interstiziale | ||
Polmonite interstiziale aspecifica | Più frequentemente donne, solitamente di età 40-60 anni, tipicamente quelle che non fumano (< 30% fumatrici) | Da subacuta a cronica (da mesi ad anni) | Opacità a vetro smerigliato e reticolare | Periferico, basale, simmetrico Opacità reticolari Opacità variabile a vetro smerigliato Strie irregolari | Disturbi reumatici sistemici Polmonite criptogenetica organizzata Polmonite interstiziale desquamativa Polmonite da ipersensibilità Fibrosi polmonare idiopatica | ||
Polmonite organizzata | Persone di ogni età, solitamente di età compresa tra 50-60 anni (< 50% fumatori) | Subacuta (< 3 mesi) | Consolidamento bilaterale a chiazze | Peribronchiale e sottopleurico Opacizzazione e/o consolidamento a chiazze di vetro smerigliato, noduli o entrambi Segno dell'alone invertito (opacità a vetro smerigliato arrotondata) | Carcinoma alveolare Infezione Polmonite interstiziale aspecifica Sarcoidosi | ||
Malattia polmonare interstiziale associata a bronchiolite respiratoria | Bronchiolite respiratoria associata a malattia polmonare interstiziale | Un po' più di uomini, di età compresa tra 30 e 50 anni (> 90% fumatori) | Subacuta (da settimane a mesi) | Ispessimento della parete bronchiale Opacità a vetro smerigliato | Ispessimento della parete bronchiale Quadro diffuso Noduli centrolobulari Opacizzazione a vetro smerigliato | Polmonite interstiziale desquamativa Polmonite da ipersensibilità Infezione Polmonite interstiziale aspecifica | |
Danno alveolare diffuso | Persone di ogni età† | Brusca (1-2 settimane) | Opacità a vetro smerigliato, diffusa, progressiva | Consolidamento diffuso, opacità a vetro smerigliato, spesso con risparmio lobulare Conseguenti bronchiectasie da trazione | Sindrome da distress respiratorio acuto Edema idrostatico | ||
Polmonite interstiziale linfoide | Per lo più le donne, di ogni età† | Cronica (> 12 mesi) | Opacità reticolari Noduli | Quadro diffuso Noduli centrolobulari Opacità a vetro smerigliato Ispessimento settale e broncovascolare Cisti a pareti sottili | Istiocitosi a cellule di Langerhans Carcinoma linfangitico Sarcoidosi Disturbi reumatici sistemici | ||
Fibroelastosi pleuroparenchimale | Nessuna predilezione sessuale, età mediana di 57 anni | Cronica (> 12 mesi) | Ispessimento pleurico irregolare apicale bilaterale | Consolidamento subpleurico denso Bronchiectasie da trazione Distorsione dell'architettura Perdita di volume del lobo superiore | Asbestosi Malattia del polmone indotta da farmaci Polmonite da ipersensibilità Polmonite interstiziale aspecifica Patologia polmonare indotta da radiazioni Sarcoidosi Disturbi reumatici sistemici | ||
*Disturbi elencati in ordine decrescente di frequenza. | |||||||
† Anamnesi di tabagismo ignota. | |||||||
Riferimento generale
1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 188 (6):733–748, 2013.
Sintomatologia delle polmoniti interstiziali idiopatiche
La sintomatologia delle polmoniti interstiziali idiopatiche generalmente è aspecifica. Tosse e dispnea da sforzo sono tipiche, con insorgenza e progressione variabile. Segni frequenti sono tachipnea, sindrome restrittiva, crepitii inspiratori bibasali di fine inspirazione e ippocratismo digitale. Le malattie reumatiche sistemiche come le miopatie infiammatorie idiopatiche, le vasculiti associate ad autoanticorpi anticitoplasma di neutrofili (antineutrophilic cytoplasmic autoantibody, ANCA) e l'artrite reumatoide provocano sintomi (p. es., febbre, perdita di peso, malessere, mialgia e artralgia) che possono essere reperti associati alla maggior parte dei sottotipi di polmoniti interstiziali idiopatiche.
Diagnosi delle polmoniti interstiziali idiopatiche
TC ad alta risoluzione
Prove di funzionalità respiratoria
Esami di laboratorio
A volte biopsia polmonare
La polmonite interstiziale idiopatica deve essere sospettata in tutti i pazienti con malattia polmonare interstiziale senza causa nota. I clinici, radiologi e patologi devono scambiarsi informazioni per stabilire la diagnosi nei singoli pazienti. Le cause potenziali (vedi tabella Cause di malattia polmonare interstiziale) sono valutate sistematicamente. Per ottenere la massima resa diagnostica, l'anamnesi deve seguire i seguenti criteri:
Durata dei sintomi
Segni o sintomi di una sottostante malattia autoimmune
Anamnesi familiare positiva per malattie polmonari, in particolare fibrosi polmonare
Anamnesi positiva per consumo di tabacco (in quanto alcune malattie si verificano soprattutto tra i fumatori o tra ex fumatori)
Prescrizione attuale e precedente e uso di droghe illecite
Valutazione dettagliata di ambienti domestici e di lavoro, compresi quelli di altri membri della famiglia
Si deve ottenere una cronistoria dell'anamnesi professionale del paziente, comprese note esposizioni ad agenti organici o inorganici (vedi tabella Cause di malattia polmonare interstiziale). Si deve indagare il grado di esposizione, la durata dell'esposizione, la latenza di esposizione e l'uso di dispositivi di protezione.
La RX torace mostra di solito anomalie, ma i quadri non sono sufficientemente specifici per differenziare tra i vari sottotipi.
Prove di funzionalità respiratoria sono spesso eseguiti per stimare la gravità della compromissione fisiologica, ma non aiutano a distinguere tra i vari sottotipi. I risultati tipici sono la presenza di sindrome restrittiva, con volumi polmonari ridotti e ridotta capacità di diffusione alveolo capillare. L'ipossiemia è comune durante l'esercizio fisico e può essere presente a riposo.
La TC ad alta risoluzione, che distingue lo spazio aereo dalla malattia interstiziale, è l'esame più utile e deve essere eseguito. Fornisce una valutazione della potenziale eziologia, dell'estensione e della distribuzione della malattia, con un numero maggiore di probabilità di individuare patologie sottostanti o concomitanti (p. es., adenopatia mediastinica occulta, cancro, enfisema). La TC ad alta risoluzione deve essere eseguita con il paziente in posizione supina e prona e deve includere l'imaging espiratorio dinamico per accentuare il coinvolgimento delle vie aeree periferiche.
I test di laboratorio sono richiesti per i pazienti che hanno segni clinici che suggeriscono una malattia reumatica sistemica, vasculite o esposizione ambientale. Tali test possono comprendere gli anticorpi antinucleo (ANA), il fattore reumatoide e altri test sierologici più specifici per le malattie reumatiche sistemiche (p. es., anti-cyclic citrullinated peptide [CCP], ribonucleoprotein [RNP], anti-Ro [SSA], anti-La [SSB], scleroderma antibody [Scl70], anticorpi anti-Jo-1, panel di anticorpi della myosite).
La biopsia transbronchiale in corso di broncoscopia può aiutare a distinguere talune malattie polmonari interstiziali, come la sarcoidosi e le polmoniti da ipersensibilità, ma dalla biopsia non si ottiene tessuto sufficiente per la diagnosi di polmoniti idiopatiche interstiziali. Il lavaggio broncoalveolare aiuta a restringere la diagnosi differenziale in alcuni pazienti e può escludere altri processi, come l'infezione. Comunque l'utilità di questa procedura nella valutazione clinica iniziale e nel follow-up della maggior parte dei pazienti con queste patologie non è stata stabilita.
La criobiopsia, una tecnica che congela rapidamente il tessuto polmonare immediatamente prima della rimozione, è un ausilio per la diagnosi di alcune malattie polmonari interstiziali. La raccolta tissutale è superiore a quella della biopsia transbronchiale, ma inferiore alla biopsia polmonare chirurgica. I rischi della procedura comprendono sanguinamento e pneumotorace. La criobiopsia transbronchiale può essere considerata un'alternativa alla biopsia polmonare chirurgica in centri con esperienza che la eseguono e interpretano i suoi risultati.
La biopsia polmonare è necessaria per confermare la diagnosi quando l'anamnesi e la TC ad alta risoluzione non sono diagnostiche. La decisione di procedere con biopsia polmonare chirurgica deve essere presa mediante una discussione multidisciplinare. È preferibile biopsiare più punti con la procedura di chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS).
Trattamento delle polmoniti interstiziali idiopatiche
Varia in base alla patologia
A volte antifibrotici o glucocorticoidi
Trapianto polmonare
Il trattamento è funzione del disturbo (vedi tabella Trattamento e prognosi delle polmoniti interstiziali idiopatiche).
Smettere di fumare è sempre consigliabile per evitare potenzialmente un'accelerazione di progressione di malattia e limitare le comorbilità respiratorie. È necessaria una terapia di supporto in molti pazienti, come l'ossigeno supplementare (spesso domiciliare) e la riabilitazione polmonare; entrambe sono terapie adiuvanti importanti che alleviano i sintomi e migliorano la qualità di vita. Il coordinamento delle cure tra clinici di multiple specialità può talvolta essere necessario per trattare il disturbo sottostante e, nei casi avanzati, le sequele della malattia (p. es., cardiologia se c'è ipertensione polmonare).
Gli antifibrotici (pirfenidone, nintedanib) sono tipicamente raccomandati per la fibrosi polmonare idiopatica e possono essere considerati nelle forme progressive di altri tipi di fibrosi polmonare. Questi farmaci rallentano il declino della funzionalità polmonare e la progressione della malattia.
I glucocorticoidi sono tipicamente consigliati per polmonite criptogenetica organizzata, polmonite interstiziale linfoide e polmonite interstiziale aspecifica, ma non per fibrosi polmonare idiopatica. Possono essere prese in considerazione anche altre terapie immunosoppressive (p. es., micofenolato mofetile, azatioprina).
Il trapianto di polmone può essere raccomandato per pazienti idonei con malattia in stadio terminale.
Trattamento e prognosi delle polmoniti interstiziali idiopatiche*
Patologia | Trattamento | Prognosi |
|---|---|---|
Pirfenidone o nintedanib Trapianto polmonare | Percentuale di mortalità: 50-70% in 5 anni | |
Cessazione del fumo Glucocorticoidi | 70% di sopravvivenza a 10 anni | |
Glucocorticoidi con o senza terapia immunosoppressiva (p. es., azatioprina, micofenolato mofetile) | Tasso di mortalità: ampiamente variabile, ma in genere meglio della fibrosi polmonare idiopatica; nella malattia puramente cellulare (rara), estremamente basso | |
Glucocorticoidi | Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è > 90%. | |
Malattia polmonare interstiziale associata a bronchiolite respiratoria | Cessazione del fumo Glucocorticoidi | Tasso di mortalità: rara in caso di cessazione del fumo |
Terapia di supporto; ventilazione meccanica; spesso glucocorticoidi | Percentuale di mortalità: > 50% in < 6 mesi | |
Glucocorticoidi | Non ben definita | |
Trattamento adeguato sconosciuto; spesso glucocorticoidi | Tassi di sopravvivenza a 5 anni di circa 25 a 60% | |
*In ordine decrescente di frequenza. | ||
Punti chiave
Ci sono 8 sottotipi istologici di polmonite interstiziale idiopatica.
Sintomi, segni e reperti della RX torace possono essere aspecifici.
La diagnosi di polmonite interstiziale idiopatica inizialmente si basa principalmente sull'anamnesi e sulla TC ad alta risoluzione.
Eseguire una biopsia polmonare quando la valutazione clinica e la TC ad alta risoluzione non sono diagnostiche.
Il trattamento e la prognosi variano a seconda del sottotipo.
