L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è la proliferazione di cellule monoclonali di Langerhans nell'interstizio polmonare e negli spazi aerei. L'eziologia è sconosciuta, ma il fumo di sigaretta svolge un ruolo di primaria importanza. I sintomi sono la dispnea, la tosse, l'astenia e il dolore toracico di tipo pleuritico. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'imaging e talvolta sul lavaggio broncoalveolare e i quadri bioptici. Il trattamento consiste nell'abolizione del fumo. In molti casi vengono somministrati glucocorticoidi, ma la loro efficacia è sconosciuta. Il trapianto del polmone è in genere risolutivo se associato alla sospensione del fumo. La sopravvivenza a cinque anni è di circa il 74%. I pazienti hanno un aumentato rischio di cancro.
(Vedi anche Panoramica sulla malattia polmonare interstiziale e Istiocitosi a cellule di Langerhans.)
L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è una malattia in cui cellule somaticamente mutate, monoclonali CD1a-positive Langerhans-simili (un tipo di istiocita o cellula presentante l'antigene polmonare) infiltrano i bronchioli e l'interstizio alveolare, e sono accompagnate da linfociti, plasmacellule, neutrofili ed eosinofili. Di solito colpisce i lobi medi e superiori del polmone. L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è una manifestazione di istiocitosi delle cellule di Langerhans, che può interessare molti organi (principalmente i polmoni, la cute, le ossa, l'ipofisi e i linfonodi) isolati o più organi insieme. L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è isolata ≥ 85% delle volte.
L'eziologia dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è sconosciuta, ma la malattia si osserva quasi esclusivamente nei fumatori bianchi di 20-40 anni di età (1). In altre popolazioni, l'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans è molto rara, con uno studio di popolazione che ne stima la prevalenza tra 0,1 e 0,3/100 000 individui all'anno (2). Uomini e donne sono colpiti in egual misura. Le donne sviluppano i disturbi più tardi, ma le differenze legate all'età all'esordio della malattia possono essere dovute a differenze nell'abitudine del fumo. La fisiopatologia può interessare il reclutamento e la proliferazione delle cellule di Langerhans in risposta alle citochine e ai fattori di crescita secreti dai macrofagi alveolari in risposta al fumo di sigaretta.
Riferimenti generali
1. Mason RH, Foley NM, Branley HM, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH): a new UK register. Thorax 2014;69(8):766-767. doi:10.1136/thoraxjnl-2013-204313
2. Watanabe R, Tatsumi K, Hashimoto S, Tamakoshi A, Kuriyama T; Respiratory Failure Research Group of Japan. Clinico-epidemiological features of pulmonary histiocytosis X. Intern Med 2001;40(10):998-1003. doi:10.2169/internalmedicine.40.998
Sintomatologia dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans
I tipici sintomi e segni di istiocitosi polmonare delle cellule di Langerhans sono dispnea, tosse non produttiva, affaticamento, febbre, perdita di peso e dolore toracico pleuritico. Uno pneumotorace improvviso e spontaneo è frequente.
Circa il 15% dei pazienti è asintomatico e la patologia viene scoperta incidentalmente con una RX torace eseguita per altre ragioni.
Il dolore osseo dovuto a cisti ossee (18%), il rash (13%) e la poliuria da deficit di arginina vasopressina (5%) sono le manifestazioni più frequenti dell'interessamento extrapolmonare che si verificano fino al 15% dei pazienti, ma raramente sono i sintomi di esordio dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans. Ci sono pochi segni nell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans; l'esame obiettivo solitamente risulta normale. Nei pazienti con malattia progressiva (peggioramento della capacità di diffusione polmonare per il monossido di carbonio [DLCO] ed evidenza di peggioramento dell'ostruzione delle vie aeree ai test di funzionalità polmonare), può verificarsi ipertensione polmonare.
Diagnosi dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans
TC ad alta risoluzione
Prove di funzionalità respiratoria
A volte broncoscopia e biopsia
L'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans viene sospettata sulla base dell'anamnesi e dei reperti della RX torace e viene confermata dalla TC ad alta risoluzione e dalla broncoscopia con biopsia e lavaggio broncoalveolare.
La RX torace mostra classicamente opacità nodulari simmetriche, bilaterali, nei campi polmonari medio e superiore, con alterazioni cistiche e volumi polmonari normali o aumentati. Spesso le basi polmonari sono risparmiate. L'aspetto può mimare quello della broncopneumopatia cronica ostruttiva o della linfangioleiomiomatosi.
La conferma alla TC ad alta risoluzione delle cisti del lobo medio e superiore (spesso con forme bizzarre) e/o dei noduli con ispessimento dell'interstizio è considerata diagnostica per l'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans.
Image courtesy of Harold R. Collard, MD.
I risultati delle prove di funzionalità respiratoria sono normali, restrittivi, ostruttivi o misti a seconda di quando viene eseguito il test nel decorso della malattia. In genere, il DLCO è ridotto e l'ossigenazione durante l'esercizio fisico è compromessa.
La broncoscopia e la biopsia sono indicate quando l'anamnesi, l'imaging e altri risultati dei test non sono conclusivi. Il riscontro di > > 5% di cellule CD1a-positive nel liquido di lavaggio broncoalveolare è altamente suggestivo della malattia quando viene eseguita l'immunoistochimica; la colorazione è solitamente positiva per CD1a, proteina S-100 e CD207 (langerina). La biopsia mostra una proliferazione delle cellule di Langerhans con occasionale cluster di eosinofili (che ha dato origine all'obsoleta definizione di granuloma eosinofilo) al centro di noduli cellulari e fibrotici che possono assumere una configurazione stellata.
Trattamento dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans
Cessazione del fumo
Eventualmente glucocorticoidi e farmaci citotossici o trapianto di polmone
Il trattamento principale dell'istiocitosi a cellule di Langerhans polmonare è smettere di fumare, che porta alla risoluzione dei sintomi fino a un terzo dei pazienti.
L'uso empirico di glucocorticoidi e farmaci citotossici (p. es., cladribina, citarabina, vinblastina) è una pratica comune per i pazienti con coinvolgimento polmonare o extrapolmonare maggiore (1); tuttavia, mancano evidenze da studi clinici su larga scala.
Il trapianto del polmone è un'opzione nei pazienti altrimenti sani con insufficienza respiratoria accelerata, ma il disturbo può recidivare nel polmone trapiantato nel caso in cui il paziente continui o riprenda a fumare.
Riferimento relativo al trattamento
1. Elia D, Torre O, Cassandro R, Caminati A, Harari S. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: a comprehensive analysis of 40 patients and literature review. Eur J Intern Med 2015;26(5):351-356. doi:10.1016/j.ejim.2015.04.001
Prognosi dell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans
La risoluzione spontanea dei sintomi si verifica in alcuni pazienti con istiocitosi a cellule polmonari di Langerhans paucisintomatica. Complessivamente, la sopravvivenza a 10 anni è > 90% (1). I marcatori clinici per la malattia progressiva comprendono:
Fumo che continua
Età estreme
Coinvolgimento multiorgano
Sintomi costituzionali persistenti
Numerose cisti alla RX torace
Capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) ridotta
Rapporto basso volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1)/capacità vitale forzata (CVF) (< 66%)
Rapporto volume residuo (VR)/capacità polmonare totale (CPT) elevato (> 33%)
Necessità di un uso prolungato di corticosteroidi
La causa del decesso è l'insufficienza respiratoria o il cancro. Il rischio di cancro del polmone è maggiore a causa del fumo di sigarette.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Benattia A, Bugnet E, Walter-Petrich A, et al. Long-term outcomes of adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis: a prospective cohort. Eur Respir J 2022;59(5):2101017. Published 2022 May 26. doi:10.1183/13993003.01017-2021
Punti chiave
Nell'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans, cellule di Langerhans monoclonali proliferano nell'interstizio alveolare e nei bronchioli.
Considerare un'istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans in pazienti di età da 20 a 40 anni che fumano e nei quali la RX torace mostra opacità nodulari bilaterali simmetriche nei campi polmonari medi e superiori con modifiche cistiche.
Confermare la diagnosi con TC ad alta risoluzione o, se i risultati sono inconcludenti, biopsia polmonare.
Si consiglia di smettere di fumare.
Considerare glucocorticoidi e farmaci citotossici e, se si è cessato di fumare e la malattia persiste ancora, trapianto di polmone.
