Sanguinamento vaginale

1. 1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320

2. 2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere la valutazione della quantità (p. es., il numero di assorbenti utilizzati al giorno o ogni ora) e della durata del sanguinamento, così come il rapporto del sanguinamento con la mestruazione e con i rapporti sessuali. I medici devono anche porre domande riguardanti:

• Anamnesi mestruale, che comprende la data dell'ultima mestruazione, l'età al menarca e della menopausa (quando appropriato), la lunghezza del ciclo e la regolarità, la quantità e la durata di un normale ciclo mestruale e la frequenza della dismenorrea

• Precedenti episodi di sanguinamento anomalo, inclusa la frequenza, la durata, la quantità, e il pattern (ciclicità) del sanguinamento

• Storia sessuale, compresa la possibile anamnesi di violenza sessuale

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di possibili cause, compresi:

• Mestruazioni mancate, gonfiore al seno e nausea: sanguinamento correlato alla gravidanza

• Dolore addominale, a volte con stordimento o sincope: gravidanza ectopica o cisti ovarica rotta

• Dolore cronico pelvico o addominale, gonfiore, alterazioni dell'alvo o perdita di peso: tumore ginecologico

• Lividi che si formano facilmente e sanguinamento eccessivo con l'uso dello spazzolino da denti, lacerazioni minori o venopuntura: una malattia emorragica

L'anamnesi patologica remota deve identificare disturbi noti per causare sanguinamento vaginale, tra cui un recente aborto spontaneo o indotto o disturbi strutturali (p. es., fibromi uterini, polipi cervicali o endometriali). I medici devono identificare i fattori di rischio per: cancro endometriale (tra cui obesità, diabete, uso prolungato di estrogeni senza un progestinico), cancro cervicale (tra cui screening anomalo o inadeguato del cancro cervicale, immunosoppressione), e sindrome dell'ovaio policistico.

L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande specifiche sull'uso di contraccettivi ormonali, altri ormoni e altri farmaci che possono causare sanguinamento uterino anomalo (p. es., anticoagulanti, farmaci antinfiammatori non steroidei).

L'anamnesi familiare di emorragie o tumori ginecologici deve essere ricercata.

Se si sospetta l'abuso sessuale di un bambino/a, un colloquio forense strutturato basato sul National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol può essere utilizzato. Aiuta il bambino/a riportare informazioni sull'esperienza e migliora la qualità delle informazioni ottenute.

Sono indagati i parametri vitali correlati all'ipovolemia (p. es., febbre, tachicardia, ipotensione).

Durante l'esame generale, occorre che i clinici indaghino sui segni di anemia (p. es., pallore congiuntivale) e le evidenze di possibili cause di sanguinamento uterino anormale, inclusi i seguenti:

• Irsutismo, acne, obesità e ovaie aumentate di volume: sindrome dell'ovaio policistico

• Cute calda e umida o secca, anomalie oculari, tremore, riflessi anormali, o gozzo: un'affezione tiroidea

• Secrezioni dal capezzolo: iperprolattinemia

• Basso indice di massa corporea: possibilmente anovulazione ipotalamica

• Epatomegalia, ittero, asterixis (tremore "a battito d'ali" [flapping tremor] del polso) o splenomegalia: una malattia del fegato

• Facile formazione di ecchimosi, petecchie, porpora, o sanguinamento delle mucose (p. es., gengivale) sanguinamento: un disturbo della coagulazione

• Massa addominale o ascite: cancro, compreso tumori ginecologici

• Nelle bambine, sviluppo del seno e presenza di peli pubici e ascellari in età più giovane di quanto sia tipico per la pubertà: pubertà precoce

• Nelle bambine, difficoltà a camminare o a stare sedute; lividi o essudato intorno ai genitali, all'ano o alla bocca; e/o perdite vaginali o prurito: abusi sessuali

L'addome è esaminato alla ricerca di distensione, dolorabilità e masse (in particolare la presenza di un utero di dimensioni aumentate).

Un esame pelvico è eseguito. L'ispezione esterna e l'esame con speculum aiutano a identificare le lesioni della vulva, della vagina, della cervice e dell'uretra. Si esegue un'esplorazione bimanuale per valutare le dimensioni dell'utero e l'ingrossamento dell'ovaio. Se l'esame addominale suggerisce una gravidanza in fase avanzata, l'esame cervicale digitale è controindicato fino a quando non viene determinata la posizione placentare. Se non è presente sangue nella vagina, si esegue un'esplorazione rettale per determinare se il sanguinamento è di origine gastrointestinale.

Se una bambina non può tollerare un esame pelvico o se la fonte del sanguinamento della bambina non è determinato, alla bambina può essere somministrato un anestetico prima dell'esame; una vaginoscopia viene eseguita se necessario per esaminare la vagina e la cervice.

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Sanguinamento eccessivo

• Instabilità emodinamica (tachicardia, ipotensione)

• Sanguinamento vaginale premenarcale o postmenopausale

• Sanguinamento vaginale nelle pazienti gravide

• Nelle bambine, difficoltà a camminare o a stare sedute; lividi o trasudato intorno ai genitali, all'ano o alla bocca; e/o perdite vaginali o prurito indicativo di abuso sessuale.

L'ipovolemia significativa o lo shock emorragico sono improbabili tranne in caso di una gravidanza ectopica rotta o, raramente, di cisti ovarica rotta.

Nelle bambine, lo sviluppo delle mammelle e la presenza di peli pubici o ascellari prima della fascia d'età tipica per la pubertà suggeriscono una pubertà precoce e mestruazioni premature. Nelle bambine senza tali reperti, si deve indagare sull'eventualità di un abuso sessuale, a meno che non sia evidente una lesione o un corpo estraneo che ne spieghino la causa.

Nelle donne in età fertile, l'esame può evidenziare una lesione ginecologica o altri reperti che suggeriscono la causa scatenante. Se le pazienti più giovani che assumono contraccettivi ormonali non hanno evidenti anomalie durante l'esame e il sanguinamento è irregolare, il sanguinamento può essere correlato agli ormoni. Se si è in presenza di un eccessivo sanguinamento mestruale, si deve prendere in considerazione la presenza di una patologia dell'utero o di una diatesi emorragica. Le malattie emorragiche ereditarie possono inizialmente manifestarsi con un intenso sanguinamento mestruale al menarca o durante l'adolescenza.

Nelle donne in menopausa, si deve sospettare il tumore.

È richiesto a tutte le donne in età fertile

• Un test di gravidanza sulle urine o sul sangue

Durante la gravidanza iniziale (prima delle 5 settimane), il test di gravidanza sull'urina può non essere abbastanza sensibile. Si deve eseguire un esame quantitativo sul siero della beta gonadotropina corionica umana (beta-hCG) se il test sulle urine è negativo e se si sospetta una gravidanza.

Un sanguinamento vaginale in gravidanza richiede un approccio specifico (vedi Emorragia vaginale della fase iniziale della gravidanza e Emorragia vaginale durante la fase avanzata della gravidanza).

Se il sanguinamento è insolitamente abbondante (p. es., > 1 pannolino o tampone/h), o se persiste > 7 giorni, o i reperti clinici suggeriscono anemia o ipovolemia, è necessario comprendere l'emocromo con formula nell'esame ematologico. Se viene identificata un'anemia e non è chiaramente dovuta a carenza di ferro (p. es., su base microcitemica, o con indici dei globuli rossi di anemia ipocromica), si effettuano esami sul ferro.

Si misurano in genere i livelli di ormone tireostimolante e di prolattina, anche quando è assente galattorrea.

Se si sospetta una patologia emorragica, si determinano fattore di von Willebrand, conta piastrinica, tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale.

Se si sospetta una sindrome dell'ovaio policistico, si misurano i livelli di testosterone e deidroepiandrosterone solfato (DHEAS).

Le tecniche di imaging comprendono un'ecografia transvaginale se le donne presentano uno qualsiasi tra i seguenti:

• Una lesione strutturale sospetta (in base all'anamnesi o all'esame obiettivo)

• Fattori di rischio per cancro dell'endometrio

Un ispessimento focale dell'endometrio che è visualizzato durante un'ecografia di screening, richiede l'esecuzione di un'isteroscopia o di una sonoisterografia con infusione di soluzione fisiologica per identificare piccole neoformazioni uterine (p. es., polipi endometriali, miomi submucosi).

Altre indagini comprendono il prelievo endometriale se l'esame e l'ecografia sono inconcludenti nelle donne con uno dei seguenti:

• Età > 45 anni

• Esposizione agli estrogeni incontrastata (come avviene nelle donne con alto indice di massa corporea o sindrome dell'ovaio policistico)

• Fattori di rischio per i cancri ginecologici

• Ispessimento endometriale > 4 mm nelle pazienti in postmenopausa

Il prelievo può essere ottenuto con la biopsia dell'endometrio o, se il canale cervicale richiede la dilatazione, mediante dilatazione e curettage (D & C).