Un sanguinamento uterino anomalo in pazienti in età riproduttiva è un modello di sanguinamento che non è coerente con i normali parametri del ciclo mestruale (frequenza, regolarità, durata e volume). Il sistema PALM-COEIN classifica le cause di sanguinamento uterino anomalo come strutturali (polipo, adenomiosi, leiomioma [fibroma], o maligne o iperplasia) o non strutturali (coagulopatia, disfunzione ovulatoria, endometriale, iatrogene, non ancora classificate). La valutazione si basa sull'anamnesi mestruale, sull'esame pelvico, sugli esami ormonali ematici e, di solito, sull'ecografia transvaginale. Il trattamento dipende dalla causa, ma può comprendere farmaci non ormonali o ormonali o una procedura (p. es., isteroscopia, miomectomia, isterectomia).
(Vedi anche Sanguinamento vaginale.)
Il sanguinamento uterino anomalo è un problema comune. La disfunzione ovulatoria (anovulazione o oligo-ovulazione) è la causa più comune di sanguinamento uterino anomalo nelle donne in età riproduttiva e si verifica il più delle volte nelle donne > 45 anni (> 50% dei casi) e nelle adolescenti (20% dei casi).
Fisiopatologia del sanguinamento uterino anomalo
Durante un ciclo anovulatorio, gli estrogeni vengono prodotti ma il corpo luteo non si forma. Così, la secrezione ciclica normale di progesterone non si verifica, e i soli estrogeni stimolano l'endometrio. Senza l'opposizione del progesterone, l'endometrio continua a proliferare, crescendo, infine, in modo sproporzionato rispetto al suo apporto ematico; quindi si distacca incompletamente e sanguina irregolarmente, e talvolta in modo profuso o per numerosi giorni. Quando questo processo anomalo si verifica ripetutamente, l'endometrio può diventare iperplastico, a volte con cellule atipiche o cancerose.
In caso di sanguinamento uterino disfunzionale in pazienti con cicli ovulatori, la secrezione di progesterone è protratta; l'irregolare sanguinamento dell'endometrio avviene probabilmente perché i livelli di estrogeni restano bassi, vicini alla soglia di sanguinamento (come accade durante le mestruazioni). Nelle donne obese, il sanguinamento uterino disfunzionale ovulatorio si può verificare se i livelli di estrogeni sono alti, con conseguente amenorrea in alternanza con sanguinamento irregolare o prolungato.
Complicanze
Un sanguinamento cronico intenso o prolungato può causare un'anemia sideropenica.
Se il sanguinamento uterino anomalo è dovuto a disfunzione ovulatoria, un'infertilità può anche essere presente.
Eziologia del sanguinamento uterino anomalo
Le cause di sanguinamento uterino anomalo in donne non gravide in età fertile possono essere classificate come strutturali o non strutturali per aiutare nell'identificazione della causa e guidare il trattamento. Può essere utilizzato il sistema di classificazione PALM-COEIN (1). PALM-COEIN è un acronimo per cause strutturali (PALM) e non strutturali (COEIN) di sanguinamento anomalo (vedi figura Sistema di classificazione PALM-COEIN).
Sistema di classificazione PALM-COEIN
Il sanguinamento uterino anomalo dovuto a disfunzione ovulatoria è il tipo più comune di sanguinamento uterino non strutturale e la causa più comune in generale. Il sanguinamento uterino anomalo dovuto a disfunzione ovulatoria può derivare da qualsiasi disturbo o condizione che causa anovulazione o oligo-ovulazione (ovulazione irregolare o poco frequente, vedi tabella Alcune cause di disfunzione ovulatoria). Le cause di disfunzione ovulatoria comprendono
Iperprolattinemia
Perimenarca o perimenopausa
Idiopatica (a volte si verifica quando i livelli di gonadotropina sono normali)
Durante la perimenopausa, il sanguinamento uterino anomalo da disfunzione ovulatoria anormale può essere un segno precoce di insufficienza ovarica; i follicoli sono ancora in via di sviluppo, ma, nonostante i crescenti livelli di ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH), non producono abbastanza estrogeni per indurre l'ovulazione.
Circa il 20% delle donne con endometriosi hanno un sanguinamento uterino anomalo da disfunzione ovulatoria a causa di meccanismi sconosciuti. Altre cause sono una fase follicolare breve e disfunzione della fase luteale (dovuta alla stimolazione insufficiente del progesterone sull'endometrio); una rapida diminuzione degli estrogeni prima dell'ovulazione può causare spotting.
Altre cause di disfunzione ovulatoria sono le malattie sistemiche (p. es., malattie epatiche o renali, sindrome di Cushing). Significativi stress fisici o emotivi o scarsa nutrizione sono cause tipiche di amenorrea ipotalamica, ma alcune pazienti hanno oligo-ovulazione e, quindi, oligomenorrea. In alcuni casi, il sanguinamento uterino anomalo da disfunzione ovulatoria è idiopatico (a volte si verifica quando i livelli di gonadotropina sono normali).
Altre cause non strutturali di sanguinamento uterino anomalo includono
Coagulopatia
Fattori endometriali (p. es., endometrite)
Iatrogeni (p. es., metrorragie dovute ai contraccettivi ormonali)
I tipi strutturali di sanguinamento uterino anomalo comprendono
Polipi cervicali o endometriali
Adenomiosi
Leiomioma (fibromi uterini)
Cancro uterino o cancro della cervice
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666
Sintomatologia del sanguinamento uterino anomalo
Rispetto ai cicli mestruali regolari, il sanguinamento uterino anomalo può provocare quanto segue (vedi tabella Parametri mestruali normali [1])
Si verifica più frequentemente (mestruazioni a < 24 giorni di distanza)
È irregolare (la frequenza del ciclo varia da ≥ 8 a 10 giorni)
Coinvolge più giorni di sanguinamento (> 8 giorni)
Coinvolge un aumento del volume delle perdite di sangue (> 80 mL [o a seconda delle informazioni date dalla paziente sul volume]) durante le mestruazioni (sanguinamento mestruale importante)
Si verifica tra le mestruazioni (sanguinamento intermestruale)
Parametri mestruali normali *
Parametri | Valori normali | Appunti |
|---|---|---|
Frequenza | ≥ 24 a ≤ 38 giorni | La durata del ciclo è definita come il numero di giorni dal primo giorno di un ciclo mestruale al primo giorno del successivo. |
Regolarità | ≤ 7-9 giorni | La regolarità è definita come la variazione della frequenza dei cicli tra i cicli più brevi e quelli più lunghi. |
Durata | ≤ 8 giorni di sanguinamento per ciclo | — |
Volume di sanguinamento | < 80 mL Clinicamente, la descrizione dalla paziente del sanguinamento come di volume normale | Clinicamente, la misurazione precisa del volume di sanguinamento non è possibile. La valutazione del volume emorragico si basa sulla descrizione della paziente (leggera, normale, importante). I medici a volte stimano chiedendo quanti tamponi o protezioni periodiche sono saturi nel tempo (un sanguinamento grave è probabile se le pazienti saturano un tampone o una protezione periodica entro 3 ore o meno e/o se eliminano coaguli di sangue di diametro superiore a 2,5 cm). |
* Based on Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. | ||
Le pazienti con cicli ovulatori di solito hanno cicli mestruali che si verificano con una frequenza normale e sono regolari, ma possono avere un importante sanguinamento mestruale o un sanguinamento intermestruale. I sintomi che suggeriscono che una paziente ha cicli ovulatori comprendono la molimina (p. es., dolorabilità ciclica al seno, gonfiore premestruale o cambiamenti di umore) e il dolore crampiforme a metà ciclo (mittelschmerz). La temperatura corporea (temperatura corporea basale) aumenta leggermente dopo l'ovulazione e poi diminuisce dopo l'inizio del ciclo mestruale successivo.
Le pazienti con sanguinamento uterino anomalo (da disfunzione ovulatoria) hanno sanguinamenti uterini che si verificano in tempi imprevedibili, possono variare ampiamente in termini di volume e non sono accompagnati da cambiamenti ciclici della temperatura corporea basale.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.
Diagnosi del sanguinamento uterino anomalo
Anamnesi mestruale
Test di gravidanza, emocromo con formula e dosaggi ormonali (p. es., ormone stimolante la tiroide [TSH], prolattina)
Studi di imaging pelvico, di solito ecografia transvaginale
A volte procedure (prelievo endometriale o isteroscopia)
È necessario che le donne vengano valutate per identificare la causa del sanguinamento uterino anormale quando la quantità o il tempo di sanguinamento vaginale non è compatibile con le mestruazioni normali. La gravidanza deve essere esclusa, anche in giovani adolescenti e donne in perimenopausa.
Il modello di sanguinamento uterino anomalo spesso suggerisce possibili cause (p. es., dei cicli regolari con sanguinamento prolungato o eccessivo suggeriscono delle anomalie strutturali; un sanguinamento irregolare o un'amenorrea è spesso dovuta a una disfunzione ovulatoria) e permette di guidare la scelta dei test di laboratorio o di imaging.
I disturbi della coagulazione devono essere considerati nelle adolescenti che hanno un'anemia o che sono ricoverate per un sanguinamento e nelle pazienti con un'anamnesi familiare o altri fattori di rischio per i disturbi della coagulazione.
Esami di laboratorio
Si effettuano alcuni test:
Un test di gravidanza sulle urine o sul sangue
Emocromo con formula
Livelli dell'ormone stimolante la tiroide (TSH), prolattina, e talvolta progesterone o dell'ormone luteinizzante nelle urine (LH)
Tutte le donne in età fertile con sanguinamento uterino anomalo devono effettuare un test di gravidanza.
Di solito si effettua un emocromo. L'anemia può essere grave nelle donne che hanno regolarmente mestruazioni pesanti. Se un'anemia sideropenica è sospettata nelle donne che hanno un sanguinamento cronico e pesante, viene misurato il livello di ferritina sierica, che riflette le riserve di ferro dell'organismo.
In genere vengono misurati i livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH) e i livelli di prolattina, anche quando la galattorrea è assente, perché i disturbi della tiroide e l'iperprolattinemia sono cause frequenti di sanguinamento uterino anomalo.
Per determinare se la paziente è anovulatoria o ovulatoria, alcuni clinici misurano i livelli sierici di progesterone durante la fase luteale (dopo 14 giorni di un normale ciclo mestruale o dopo aumenti della temperatura corporea basale, come avviene durante questa fase). Un livello ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) suggerisce che l'ovulazione è avvenuta. Un'altra opzione è per le pazienti è di utilizzare un test a casa per i livelli di LH nelle urine, che vengono misurati quotidianamente per diversi giorni a partire dal 9o ciclo o dopo.
Altri test vengono effettuati in base ai risultati dell'anamnesi e l'esame obiettivo e sono i seguenti:
Testosterone e deidroepiandrosterone solfato (DHEAS), se si sospetta la sindrome dell'ovaio policistico
Livelli di glucosio sierico e lipidi, pressione arteriosa e indice di massa corporea se si sospetta la sindrome dell'ovaio policistico
Livelli di ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH) ed estradiolo se si sospetta un'insufficienza ovarica
Test di coagulazione se le donne hanno fattori di rischio per disturbi coagulativi, lividi o emorragia
I test effettuati per escludere altre cause di sanguinamento vaginale comprendono
Test di screening per cancro della cervice (p. es., test Papanicolaou [Pap], test del papillomavirus umano [HPV]) se la paziente deve eseguire uno screening di routine o una biopsia quando si osserva una lesione cervicale sospetta durante un esame pelvico
Test per Neisseria gonorrhea e Chlamydia spp se si sospetta la malattia infiammatoria pelvica o una cervicite
Imaging o procedure
Un'ecografia transvaginale viene eseguita come parte della valutazione per il sanguinamento uterino anomalo disfunzionale nella maggior parte delle pazienti. In particolare, viene eseguita se le donne hanno uno dei seguenti quadri:
Quadro emorragico, altri sintomi, o un esame pelvico che suggeriscono una lesione strutturale o se gli organi pelvici non possono essere esaminati adeguatamente
Fattori di rischio per il cancro dell'endometrio (p. es., obesità, diabete, ipertensione, sindrome dell'ovaio policistico, anovulazione cronica eugonadica, altre condizioni associate a prolungato e incontrastato stimolo degli estrogeni)
Età ≥ 45 (prima se le donne presentano fattori di rischio)
Sanguinamento che persiste malgrado una terapia ormonale empirica
L'ecografia transvaginale è in grado di rilevare anomalie strutturali, tra cui la maggior parte dei polipi, i fibromi, altre masse, anomalie delle ovaie, adenomiosi e ispessimento endometriale.
Se viene rilevato un ispessimento focale, ulteriori test possono essere necessari per identificare le masse più piccole intrauterine (p. es., piccoli polipi endometriali, miomi sottomucosi). La sonoisterografia (ecografia dopo infusione in utero di soluzione fisiologica) è utile per valutare tali anomalie; può essere utilizzata anche per determinare se è indicata l'isteroscopia, un test più invasivo, al fine di pianificare la resezione delle masse intrauterine. Oppure l'isteroscopia può essere eseguita senza la sonisterografia. Entrambi possono essere eseguiti in ambulatorio.
Per alcune pazienti con sanguinamento postmenopausale, la misurazione dello spessore endometriale (striscia endometriale) durante l'ecografia transvaginale può essere utilizzata come test di prima linea per valutare la neoplasia endometriale (iperplasia o cancro). Il campionamento endometriale è necessario se le pazienti hanno
Fattori di rischio per il cancro dell'endometrio (p. es., terapia con tamoxifene attuale o recente)
Sanguinamento persistente o ricorrente
Spessore endometriale > 4-5 mm determinato con l'ecografia (come test di follow-up)
Nelle donne in premenopausa, la misurazione dello spessore endometriale non è utilizzata per la valutazione della neoplasia endometriale perché varia durante il ciclo mestruale (1):
Durante le mestruazioni: 2-4 mm
Fase di proliferazione iniziale (giorni del ciclo da 6 a 14): da 5 a 7 mm
Fase di proliferazione tardiva: ≤ 11 mm
Fase secretoria: 7-16 mm
La RM fornisce immagini dettagliate che sono utili nella pianificazione chirurgica, ma è costosa e non è il test di imaging di prima linea per le pazienti con sanguinamento uterino anomalo.
La biopsia endometriale è di solito raccomandata per escludere un'iperplasia o un tumore nelle donne con una delle seguenti condizioni:
Età ≥ 45 anni
Età < 45 anni con uno o più fattori di rischio per cancro dell'endometrio (vedi sopra)
Sanguinamento anomalo persistente o che recidiva dopo una normale valutazione iniziale e nonostante il trattamento
Pazienti in postmenopausa con reperti endometriali anomali rilevati durante l'ecografia transvaginale (spessore endometriale > 4-5 mm o con ispessimento endometriale focale o irregolare)
Ecografia con esito non diagnostico in una paziente con sospetta neoplasia endometriale
Con la biopsia endometriale (che può essere effettuatta mediante una biopsia endometriale in ambulatorio o una procedura di dilatazione e curettage), viene analizzato solo circa il 25% dell'endometrio, ma la sensibilità per rilevare cellule anormali è di circa il 97%. La maggior parte dei campioni bioptici dell'endometrio contiene endometrio proliferativo o asincrone, che conferma l'anovulazione perché nessun endometrio in fase secretoria viene trovato.
La biopsia diretta (mediante isteroscopia) può essere eseguita per visualizzare la cavità endometriale ed eseguire biopsie mirate di anomalie endometriali focali.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Weerakkody Y, Fahrenhorst-Jones T, Sharma R, et al: Endometrial thickness. Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-8106 Accessed 1/3/23.
Trattamento del sanguinamento uterino anomalo
Il controllo del sanguinamento, solitamente si ottiene con FANS, con acido tranexamico, o con terapia ormonale
Ferro per l'anemia sideropenica, se presente
A volte una procedura per trattare le lesioni strutturali (p. es., miomectomia isteroscopica, embolizzazione del fibroma uterino)
Isterectomia per cancro endometriale; terapia progestinica o isterectomia per iperplasia endometriale
Farmaci e cure
I farmaci non ormonali per il sanguinamento uterino anormale hanno meno rischi ed effetti avversi di una terapia ormonale e possono essere somministrati in modo intermittente, quando si verifica il sanguinamento. Si utilizzano principalmente per il trattamento di donne che desiderano una gravidanza, che desiderano evitare la terapia ormonale o che hanno un regolare sanguinamento massivo (menorragia). Le scelte comprendono
FANS, che riducono il sanguinamento dal 25 al 35% e alleviano la dismenorrea, riducendo i livelli di prostaglandina
Acido tranexamico, che inibisce il plasminogeno, riducendo la perdita di sangue mestruale dal 40 al 60%
La terapia ormonale (p. es., contraccettivi estroprogestinici, progestinici, un dispositivo intrauterino a rilascio prolungato di progestinici) è spesso provata come prima scelta nelle donne che desiderano assumere contraccettivi o quelle che sono in perimenopausa. Questo trattamento agisce determinando i seguenti effetti:
Sopprime lo sviluppo dell'endometrio
Ristabilisce i pattern di sanguinamento prevedibili
Diminuisce il flusso mestruale
La terapia con ormoni contraccettivi viene continuata fino a quando la paziente desidera utilizzare la contraccezione. Una volta che il sanguinamento controllato per alcuni mesi, le pazienti possono scegliere di continuare la terapia ormonale o di interrompere la terapia per vedere se il sanguinamento uterino anomalo è ancora presente.
Dei contraccettivi orali combinati estroprogestinici sono comunemente somministrati. I contraccettivi estro-progestinici, utilizzati ciclicamente o continuamente, possono controllare un sanguinamento uterino anomalo dovuto a disfunzione ovulatoria. Inoltre, per le donne con sanguinamento mestruale importante (p. es., a causa di fibromi o adenomiosi), i contraccettivi orali combinati riducono il volume mestruale. Contraccettivi orali esclusivamente progestinici non controllano le emorragie importanti. I vantaggi dei contraccettivi estroprogestinici comprendono i seguenti
Diminuiscono la perdita di sangue mestruale del 40 al 50%
Diminuiscono la dismenorrea
Diminuiscono il rischio di tumori uterini e ovarici
I rischi di un contraccettivo orale dipendono dal tipo, dalla dose, dalla durata d'uso e dai fattori relativi alla paziente.
Un progestinico può essere usato da solo nei seguenti casi:
Gli estrogeni sono controindicati (p. es., per le pazienti con fattori di rischio cardiovascolare o trombosi venosa profonda).
L'estrogeno viene rifiutato dalla paziente.
La sospensione del sanguinamento può essere più prevedibile con la terapia ciclica con progestinico (medrossiprogesterone acetato 10 mg/die per via orale o noretindrone acetato 2,5 a 5 mg/die per via orale) somministrato per 21 giorni/mese che con un contraccettivo estro-progestativo. ll progesterone ciclico naturale (micronizzato) 200 mg/die per 21 giorni/mese può essere utilizzato, in particolare se una gravidanza è possibile; tuttavia, può provocare sonnolenza e non ridurre la perdita di sangue quanto un progestinico.
Se le pazienti con progestinici ciclici o progesterone non contraccettivi desiderano prevenire la gravidanza, devono usare dei contraccettivi. Le opzioni contraccettive progestiniche comprendono
Dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel: è efficace fino al 97% entro 6 mesi, procura contraccezione e allevia la dismenorrea.
Medrossiprogesterone acetato depot: causano amenorrea e contraccezione, ma possono causare perdite ematiche (spotting) irregolari e una perdita di tessuto osseo reversibile.
Altri trattamenti che sono occasionalmente utilizzati per trattare il sanguinamento uterino anomalo dovuto a disfunzione ovulatoria comprendono
Gli agonisti o gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH): questi farmaci sopprimono la produzione di ormoni ovarici e causano amenorrea; essi sono utilizzati per ridurre i fibromi o l'endometrio preoperatoriamente. Tuttavia, i loro effetti avversi ipoestrogenici (p. es., osteoporosi) limitano il loro uso a 6 mesi; sono spesso usati in concomitanza con la terapia ormonale a basse dosi. Gli agonisti del GnRH sono efficaci dopo 7-14 giorni perché inizialmente causano un aumento dell'ormone luteinizzante e dell'ormone follicolo-stimolante (1, 2). Gli antagonisti del GnRH sopprimono rapidamente e reversibilmente le gonadotropine e gli ormoni sessuali ovarici nelle donne e riducono i sanguinamenti copiosi. Per tutte le classi di farmaci, possono anche essere necessarie terapie aggiuntive a basse dosi con estrogeni e progestinici a basso dosaggio.
Danazolo: riduce la perdita di sangue mestruale (provocando atrofia endometriale) ma non è utilizzato di frequente poiché ha molti effetti avversi androgenici, che possono essere ridotti utilizzando dosi inferiori o una formulazione vaginale. Per essere efficace, il danazolo deve essere assunto in continuo, di solito per circa 3 mesi. Di solito è utilizzato solo quando sono controindicate altre forme di terapia.
Se si desidera una gravidanza e il sanguinamento non è abbondante, può essere tentata l'induzione dell'ovulazione con clomifene (50 mg per via orale dal giorno 5 al giorno 9 del ciclo mestruale).
Procedure
L'isteroscopia con dilatazione e curettage (D & C) può essere terapeutica e diagnostica; può essere il trattamento di scelta quando il sanguinamento anovulatorio è grave o quando la terapia ormonale è inefficace. Cause strutturali, come polipi o fibromi, possono essere identificate o rimosse durante l'isteroscopia. Questa procedura può ridurre il sanguinamento, ma, in alcune donne, provoca amenorrea a causa di cicatrici endometriali (sindrome di Asherman).
L'ablazione endometriale (p. es., laser, rollerball, resettoscopica, termica, o per congelamento) può controllare il sanguinamento nel 60-80% delle pazienti. L'ablazione è meno invasiva rispetto all'isterectomia, e il tempo di recupero è più breve. L'ablazione può essere ripetuta se si ripresentano gravi emorragie dopo un'ablazione inizialmente efficace. Se questo trattamento non controlla il sanguinamento o se il sanguinamento continua a presentarsi, la causa può essere un'adenomiosi e quindi non si tratta di un sanguinamento uterino anomalo dovuto a disfunzione ovulatoria. L'ablazione endometriale non previene la gravidanza. I tassi di gravidanza possono essere fino al 5% dopo l'ablazione. L'ablazione provoca cicatrici che possono rendere difficile in seguito il campionamento dell'endometrio.
Il trattamento dei fibromi uterini comprende
L'embolizzazione dell'arteria uterina è una procedura minimamente invasiva in cui la fluoroscopia viene utilizzata per visualizzare i fibromi. Si inseriscono cateteri dell'arteria femorale e si iniettano particelle emboliche attraverso di essi per occludere l'apporto di sangue ai fibromi.
La miomectomia (rimozione dei fibromi uterini) può essere eseguita isteroscopicamente nel caso dei fibromi sottomucosi o laparoscopicamente o tramite laparotomia per fibromi intramurali o subserosali.
L'isterectomia, laparoscopica, addominale o vaginale, può essere raccomandata per le pazienti che rifiutano la terapia ormonale o che, nonostante altri trattamenti, presentano anemia sintomatica o scarsa qualità di vita, causate da persistente sanguinamento irregolare.
Trattamento d'emergenza
Misure di emergenza sono necessarie solo raramente, quando il sanguinamento è molto importante. Le pazienti sono stabilizzate emodinamicamente con cristalloidi EV, prodotti ematici, e altre misure necessarie. Se il sanguinamento persiste, un catetere vescicale viene inserito nell'utero e gonfiato con 30-60 mL di acqua per tamponare l'emorragia. Una volta che le pazienti sono stabili, la terapia ormonale è utilizzata per controllare l'emorragia.
Molto raramente nelle pazienti con sanguinamento molto abbondante dovuto a sanguinamento uterino anomalo disfunzionale anovulatorio, estrogeni coniugati 25 mg EV ogni 4-6 h per un totale di 4 dosi possono essere utilizzati. Questa terapia arresta il sanguinamento in circa il 70% delle pazienti, ma aumenta il rischio di trombosi. Subito dopo, le pazienti ricevono un contraccettivo orale combinato, che può essere continuato fino a che l'emorragia è stata controllata per alcuni mesi.
Trattamento dell'iperplasia endometriale
Nelle donne in post-menopausa, l'iperplasia endometriale atipica adenomatosa è solitamente trattata con isterectomia.
Nelle donne in premenopausa, l'iperplasia endometriale atipica adenomatosa può essere trattata con medrossiprogesterone acetato 40 mg per via orale 1 volta/die per 3-6 mesi o un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel (3). Dopo 3-6 mesi di trattamento, viene ripetuto l'esame di campioni endometriali. Se ripetuti campionamenti endometriali mostrano una risoluzione dell'iperplasia, può essere somministrato ciclicamente alle pazienti il medrossiprogesterone acetato (5-10 mg per via orale 1 volta/die per 10-14 giorni ogni mese) o, se si desidera una gravidanza, il clomifene. Questo trattamento viene somministrato per 3 mesi, quindi viene valutata la risposta, di solito mediante biopsia endometriale. Se ripetuti campionamenti endometriali evidenziano una persistente o progressiva iperplasia atipica, può essere necessaria un'isterectomia.
L'iperplasia cistica benigna o adenomatosa può essere di solito trattata con cicli di terapia progestinica ad alte dosi (p. es., medrossiprogesterone acetato) o con un dispositivo intrauterino a rilascio di progestine o levonorgestrel; il campionamento viene ripetuto dopo circa 3 mesi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351
2. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0
3. Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy. Am J Clin Pathol 38 (4):524–534, 2012. doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ
Punti chiave
Il sanguinamento uterino anomalo è un problema medico frequente; una disfunzione ovulatoria è la causa più frequente di sanguinamento uterino anomalo.
Test per le cause trattabili di sanguinamento; i test possono comprendere un test di gravidanza, emocromo con formula e ferritina, misurazione dei livelli ormonali (ormone stimolante la tiroide (TSH), prolattina, progesterone), e spesso ecografia o isteroscopia ambulatoriale e prelievo endometriale.
Nelle donne a rischio, eseguire un campionamento endometriale per verificare la presenza di un'iperplasia endometriale o di un cancro.
Se sono necessari farmaci per controllare il sanguinamento, trattare con FANS, acido tranexamico, contraccettivi orali estroprogestinici, dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel, agonisti o antagonisti delle gonadotropine o altri ormoni.
Trattare le lesioni strutturali o il sanguinamento che non risponde ai farmaci con una procedura (p. es., isteroscopia, ablazione endometriale, isterectomia).
