Negli Stati Uniti, il 10% delle donne che usa la contraccezione usa dispositivi intrauterini; i dispositivi intrauterini stanno diventando sempre più popolari a causa dei loro vantaggi rispetto ai contraccettivi orali:
Negli Stati Uniti, sono attualmente disponibili 5 dispositivi intrauterini. Esistono 4 tipi di dispositivi intrauterini che rilasciano levonorgestrel. Un dispositivo intrauterino 13,5 mg è efficace per 3 anni e ha un tasso di gravidanza cumulativo per 3 anni dello 0,9%. Un dispositivo intrauterino 19,5 mg è efficace per 5 anni; ha un tasso di gravidanza cumulativo per 5 anni dell'1,5%. Due dispositivi intrauterini contengono 52 mg, sono efficaci per 5 anni e hanno un tasso di gravidanza di 5 anni dallo 0,7 allo 0,9%. Il quinto dispositivo intrauterino T380A è un dispositivo a base di rame. È efficace per 10 anni; ha un tasso di gravidanza cumulativo per 12 anni < 2% (vedi tabella Confronto tra i dispositivi intrauterini).
Confronto tra i dispositivi intrauterini
Caratteristica |
Levonorgestrel |
Rame-T380A |
|
Dispositivi intrauterini di 3-anni |
Dispositivi intrauterini di 5 anni |
||
|
Efficacia (tasso di gravidanza cumulativo con uso tipico) |
0,9% |
0,7–1,5% |
< 2% |
|
Reversibilità |
Veloce |
Veloce |
Veloce |
|
Durata massima |
3 anni |
5 anni |
10 anni |
|
Variazioni del sanguinamento |
Sanguinamento irregolare Amenorrea a 1 anno: 6% |
Sanguinamento irregolare Amenorrea a 1 anno: 20% |
Nessun cambiamento nella natura ciclica del ciclo |
|
Perdita di sangue mensile media |
|
5 mL |
50-80 mL |
|
Ulteriori vantaggi |
|
Può essere utilizzato per il trattamento del sanguinamento mestruale importante, del dolore pelvico cronico, o dell'endometriosi |
Può essere usata come contraccezione d'emergenza Non ormonale |
|
Effetti avversi |
Minima: mal di testa, spotting, dolorabilità mammaria, nausea (che si risolve in genere entro 6 mesi) |
Come per i dispositivi intrauterini di 3 anni |
Crampi mestruali più gravi (solitamente responsivi ai FANS) e flusso più importante |
|
Meccanismo primario d'azione |
Ispessimento del muco cervicale e prevenzione della fecondazione |
Come per i dispositivi intrauterini di 3 anni |
L'utilizzo di ioni rame produce una risposta infiammatoria sterilizzante che è tossica per gli spermatozoi e impedisce così la fecondazione |
Inserimento del dispositivo intrauterino
I medici non hanno bisogno di richiedere un Papanicolaou (Pap) test prima di inserire uno dispositivo intrauterino a meno che non sospettino la presenza di lesioni cervicali. Successivamente, un Pap test o una biopsia cervicale devono essere eseguiti. Inoltre, i medici non hanno bisogno di aspettare i risultati dei test per le malattie a trasmissione sessuale (per la gonorrea e l'infezione da clamidia) prima di inserire un dispositivo intrauterino. Tuttavia, il test per le malattie a trasmissione sessuale deve essere eseguito appena prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino e, se i risultati sono positivi, i pazienti devono essere trattati con antibiotici appropriati; il dispositivo intrauterino viene lasciato in sede. Se si osserva una secrezione purulenta al momento dell'inserimento del dispositivo intrauterino, il dispositivo intrauterino non va inserito, ma va eseguito il test per le malattie a trasmissione sessuale e avviato un trattamento empirico con antibiotici prima che i risultati dei test siano disponibili.
Quando vengono inseriti dispositivi intrauterini, bisogna utilizzare una tecnica che sia il più sterile possibile. L'esame bimanuale deve essere eseguito per determinare la posizione dell'utero, e un tenaculum deve essere posto sul bordo anteriore della cervice per stabilizzare l'utero, raddrizzare l'asse uterino, e garantire il corretto posizionamento del dispositivo intrauterino. Una sonda o un aspiratore endometriale (utilizzato per la biopsia) vengono spesso usati per misurare la lunghezza della cavità uterina prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino. Il foglietto illustrativo del dispositivo intrauterino deve essere rivisto prima dell'inserimento perché i 5 tipi di dispositivo intrauterino vengono inseriti in modo diverso.
Il follow up di routine dopo l'inserimento di un dispositivo intrauterino non è necessario. Ai pazienti deve essere consigliato di ritornare per la valutazione se hanno sintomi o complicanze (p. es., dolore, forte sanguinamento, perdite vaginali anormali, febbre) o se sono insoddisfatti del metodo (1).
Un dispositivo intrauterino può essere inserito in qualsiasi momento del ciclo mestruale, se la donna non ha avuto rapporti non protetti durante il mese precedente.
Un dispositivo intrauterino può essere inserito immediatamente dopo un aborto spontaneo o indotto durante il 1o o 2o trimestre e subito dopo l'espulsione della placenta in un parto cesareo o vaginale.
Riferimento dell'inserimento
-
1. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1.
Controindicazioni
La maggior parte delle donne può usare un dispositivo intrauterino. Le controindicazioni sono:
-
Infezione pelvica in atto, malattia infiammatoria pelvica ricorrente, cervicite mucopurulenta con una sospetta malattia a trasmissione sessuale, tubercolosi pelvica, aborto settico, o endometrite puerperale o sepsi nei precedenti 3 mesi
-
Anomalie anatomiche che distorcono la cavità uterina
-
Malattia trofoblastica gestazionale con persistente incremento dei livelli sierici di gonadotropina corionica umana (beta-hCG) (una controindicazione relativa, perché sono assenti dati a supporto)
-
Sanguinamento vaginale inspiegabile
-
Conosciuto come cancro della cervice uterina o cancro endometriale
-
Gravidanza
-
Per i dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel, tumore al seno o allergie al levonorgestrel
-
Per i dispositivi intrauterini a base di rame T380A, malattia di Wilson o allergia al rame
Condizioni che non controindicano i dispositivi intrauterini includono:
-
Credenze religiose che vietano l'aborto perché i dispositivi intrauterini non causano l'aborto (tuttavia, un dispositivo intrauterino a base di rame utilizzato come contraccezione d'emergenza può impedire l'impianto della blastocisti)
-
Un'anamnesi di malattia infiammatoria pelvica, malattie a trasmissione sessuale o gravidanza ectopica
-
Controindicazioni ai contraccettivi che contengono estrogeni (p. es., storia di tromboembolia venosa, fumo > 15 sigarette/die in donne > 35, emicrania con aura, emicrania di qualsiasi tipo in donne > 35)
-
Allattamento al seno
-
Adolescenza
Effetti avversi
Il sanguinamento vaginale si arresta completamente entro il 1o anno nel 6% delle donne che utilizzano un dispositivo intrauterino di 3 anni e nel 20% delle donne che usano un dispositivo intrauterino di 5 anni. Un dispositivo intrauterino a base di rame T380A può causare sanguinamento mestruale importante e crampi importanti, che possono rispondere ai FANS (p. es., ibuprofene). Le donne devono essere informate di questi effetti prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino perché queste informazioni possono aiutarle a decidere quale tipo di dispositivo intrauterino scegliere.
Potenziali vantaggi
Se la donna ha avuto rapporti non protetti negli ultimi sette giorni, un dispositivo intrauterino a base di rame T380A può essere inserito come contraccezione d'emergenza. Il dispositivo intrauterino a base di rame può essere lasciato in sede per la contraccezione a lungo termine se la donna lo desidera. La ripresa delle mestruazioni più un test di gravidanza negativo escludono in modo affidabile la gravidanza; un test di gravidanza deve essere effettuato 2-3 settimane dopo l'inserimento del dispositivo intrauterino per essere sicuri che una gravidanza non intenzionale non si sia verificata prima dell'inserimento.
Il dispositivo intrauterino non aumenta ma può ridurre il rischio di tumore dell'utero.
Complicanze
Il tasso medio di espulsione del dispositivo intrauterino è di solito < 5% entro il primo anno dopo l'inserzione; tuttavia, il tasso di espulsione è superiore se il dispositivo intrauterino è inserito immediatamente (< 10 min) dopo un parto. Dopo 6 settimane dall'inserimento, un medico conferma il corretto posizionamento, cercando le stringhe collegate al dispositivo intrauterino, che sono tipicamente posizionate a 3 cm dall'apertura della cervice esterna.
L'utero viene perforato in circa 1/1000 inserzioni di dispositivi intrauterini. La perforazione avviene durante l'inserimento del dispositivo intrauterino. A volte penetra soltanto la parte distale del dispositivo intrauterino; nei pochi mesi successivi, il dispositivo intrauterino viene spinto in cavità peritoneale dalle contrazioni uterine. Se le briglie non sono visibili durante l'esame pelvico, i medici possono fare ≥ 1 dei seguenti:
Se il dispositivo intrauterino non si vede, si acquisisce una RX diretta dell'addome per escludere una localizzazione intraperitoneale. Il dispositivo intrauterino intraperitoneale può causare aderenze intestinali. Un dispositivo intrauterino che ha perforato l'utero viene rimosso per via laparoscopica.
Se si sospetta l'espulsione o la perforazione, deve essere utilizzato un metodo contraccettivo alternativo.
Raramente, una salpingite (malattia infiammatoria pelvica) si sviluppa durante il primo mese dopo l'inserimento perché i batteri vengono spostati nella cavità uterina durante l'inserimento; tuttavia, questo rischio è basso e non è indicata una profilassi antibiotica di routine. Se si sviluppa una malattia infiammatoria pelvica, devono essere somministrati antibiotici. Il dispositivo intrauterino non deve essere rimosso a meno che l'infezione persista nonostante gli antibiotici. Il laccio del dispositivo intrauterino non rappresenta un tramite d'ingresso per i batteri. Tranne che durante il primo mese dopo l'inserimento, i dispositivi intrauterini non aumentano il rischio di malattia infiammatoria pelvica.
L'incidenza di gravidanza ectopica è molto più bassa nelle donne che usano dispositivi intrauterini che nelle donne che non usano alcun metodo contraccettivo perché il dispositivo intrauterino previene efficacemente la gravidanza. Tuttavia, se una donna rimane incinta mentre un dispositivo intrauterino è in sede, deve essere consapevole che il rischio di gravidanza ectopica è aumentato, e deve essere valutato prontamente.
Punti chiave
-
I dispositivi intrauterini sono altamente efficaci, hanno effetti sistemici minimi, e richiedono una sola decisione contraccettiva ogni 3, 5 o 10 anni a seconda del dispositivo intrauterino scelto.
-
I tipi di dispositivo intrauterino includono quelli a rilascio di levonorgestrel (efficace per 3 anni o 5 anni, a seconda del tipo) e quello a base di rame (efficace per 10-12 anni).
-
Un Pap test non è richiesto prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino a meno che i medici sospettano che siano presenti lesioni cervicali.
-
Informare le donne che entrambi i tipi di dispositivo intrauterino possono influenzare il sanguinamento mestruale (amenorrea entro 1 anno nel 6% delle donne che usano il dispositivo intrauterino da 3 anni e nel 20% di coloro che usano un dispositivo intrauterino da 5 anni, probabile aumento importante del sanguinamento mestruale e crampi più forti nelle donne che utilizzano un dispositivo intrauterino a base di rame T380A).
-
Consigliare ai pazienti di tornare per la valutazione dopo il posizionamento di un dispositivo intrauterino se hanno complicanze (p. es., dolore, sanguinamento intenso, perdite vaginali anomale o febbre).
-
Se le stringhe non sono visibili durante l'esame pelvico, provare a spazzare le corde con un cytobrush o delicatamente valutare la cavità uterina mediante una sonda o uno strumento per biopsia (a meno che non si sospetti una gravidanza), e, se necessario, eseguire un'ecografia o una RX diretta addome per escludere un posizionamento intraperitoneale.
