Negli Stati Uniti, il 12% delle donne che usano la contraccezione usa dispositivi intrauterini; i dispositivi intrauterini sono popolari a causa dei loro vantaggi come metodo contraccettivo:
I dispositivi intrauterini sono molto efficaci.
I dispositivi intrauterini hanno minimi effetti collaterali sistemici.
I dispositivi intrauterini devono essere cambiati solo ogni 3, 5, 7 o 10 anni, evitando la necessità di utilizzare un metodo contraccettivo giornaliero, settimanale o mensile.
Negli Stati Uniti, i dispositivi intrauterini disponibili includono i dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel e un dispositivo intrauterino a base di rame.
I dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel comprendono
Un dispositivo intrauterino 13,5 mg (14 mcg/die) è efficace per 3 anni e ha un tasso di gravidanza cumulativo per 3 anni dello 1,0%.
Un dispositivo intrauterino da 19,5 mg (17,5 mcg/die) è efficace per 5 anni; ha un tasso di gravidanza cumulativo per 5 anni dell'0,9-1,4%.
Due dispositivi intrauterini contenenti 52 mg (20 mcg/die per 5 anni, 10 mcg/die dopo 5 anni) sono stati originariamente utilizzati durante 5 anni con un tasso di gravidanza cumulativo a 5 anni dello 0,5-1,1%; ulteriori studi riportano che sono efficaci a 7 anni con un tasso cumulativo di gravidanza a 7 anni dello 0,5-1,1%. L'uso per 8 anni è in fase di valutazione.
Il dispositivo IUD T380A a base di rame efficace per 10 anni; ha un tasso di gravidanza cumulativo per 12 anni < 2% (vedi tabella Confronto tra i dispositivi intrauterini Confronto tra i dispositivi intrauterini 
).
Inserimento del dispositivo intrauterino
I medici non hanno bisogno di fare un test per Papanicolaou (Pap) o papillomavirus umano prima di inserire un dispositivo intrauterino, a meno che la paziente non debba sottoporsi allo screening per il cancro cervicale. I test per le infezioni a trasmissione sessuale Panoramica sulle malattie a trasmissione sessuale Le malattie a trasmissione sessuale, anche definite infezioni sessualmente trasmissibili, possono essere causate da una serie di microrganismi che variano molto in dimensioni, ciclo vitale,... maggiori informazioni , la gonorrea e l'infezione da clamidia, devono essere eseguiti subito prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino. Tuttavia, i medici non devono attendere i risultati dei test per le infezioni sessualmente trasmissibili prima di inserire un dispositivo intrauterino. Se i risultati sono positivi, le pazienti devono essere trattate con antibiotici appropriati; il dispositivo intrauterino viene lasciato in sede. Se si osserva una secrezione cervicale purulenta subito prima dell'inserimento pianificato del dispositivo intrauterino, il dispositivo intrauterino non viene inserito e si eseguono i test per le infezioni sessualmente trasmissibili; l'infezione, se presente, viene quindi trattata e il dispositivo intrauterino viene inserito dopo che il trattamento dell'infezione è completato.
Il foglietto illustrativo del dispositivo intrauterino deve essere visto prima dell'inserimento. Quando vengono inseriti dispositivi intrauterini, bisogna utilizzare una tecnica che sia il più sterile possibile. L'esame bimanuale deve essere eseguito per determinare la posizione dell'utero, e un tenaculum deve essere posto sul bordo anteriore della cervice per stabilizzare l'utero, raddrizzare l'asse uterino, e garantire il corretto posizionamento del dispositivo intrauterino. Una sonda ecografica uterina può essere utilizzata per misurare la lunghezza della cavità uterina prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino. Prima dell'inserimento, un blocco paracervicale può essere utilizzato per ridurre il dolore durante l'inserimento (1 Riferimenti relativi all'inserimento Negli Stati Uniti, il 12% delle donne che usa la contraccezione usa dispositivi intrauterini; i dispositivi intrauterini stanno diventando sempre più popolari a causa dei loro vantaggi rispetto... maggiori informazioni ).
Un dispositivo intrauterino può essere inserito in qualsiasi momento del ciclo mestruale, se la donna non ha avuto rapporti non protetti durante il mese precedente.
Il follow up di routine dopo l'inserimento di un dispositivo intrauterino non è necessario. Ai pazienti deve essere consigliato di ritornare per la valutazione se hanno sintomi o complicanze (p. es., dolore, forte sanguinamento, perdite vaginali anormali, febbre, espulsione) o se sono insoddisfatti del metodo (2 Riferimenti relativi all'inserimento Negli Stati Uniti, il 12% delle donne che usa la contraccezione usa dispositivi intrauterini; i dispositivi intrauterini stanno diventando sempre più popolari a causa dei loro vantaggi rispetto... maggiori informazioni ).
Un dispositivo intrauterino può essere inserito immediatamente dopo un aborto spontaneo o indotto durante il 1o o 2o trimestre e subito dopo l'espulsione della placenta in un parto cesareo o vaginale.
Riferimenti relativi all'inserimento
1. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al: Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790
2. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
Controindicazioni
La maggior parte delle donne può usare un dispositivo intrauterino. Le controindicazioni sono:
Anomalie anatomiche che distorcono la cavità uterina
Infezione pelvica in atto, malattia infiammatoria pelvica ricorrente Malattia infiammatoria pelvica La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione polimicrobica del tratto genitale femminile superiore: cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; può verificarsi un ascesso. La... maggiori informazioni , cervicite Cervicite La cervicite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della cervice. Le caratteristiche possono comprendere perdite vaginali, sanguinamento vaginale, ed eritema cervicale e friabilità... maggiori informazioni
mucopurulenta con una sospetta infezione a trasmissione sessuale, tubercolosi pelvica Tubercolosi genitourinaria La tubercolosi al di fuori dei polmoni è solitamente dovuta a disseminazione ematogena. A volte l'infezione si estende direttamente da un organo adiacente. I sintomi variano a seconda... maggiori informazioni 
, aborto settico Aborto settico L'aborto settico è una grave infezione dell'utero durante o subito prima o subito dopo un aborto. Gli aborti settici conseguono, in genere, ad aborti indotti effettuati da medici... maggiori informazioni , o endometrite puerperale Endometrite post-partum L'endometrite puerperale è un'infezione uterina, generalmente causata da batteri che risalgono dal tratto inferiore dell'apparato genitale o gastrointestinale. I sintomi sono... maggiori informazioni o sepsi Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica... maggiori informazioni nei precedenti 3 mesiGravidanza
Malattia trofoblastica gestazionale Malattia trofoblastica gestazionale La malattia trofoblastica gestazionale è la proliferazione di tessuto trofoblastico fetale nella donna in gravidanza o da poco gravida. I sintomi possono comprendere un eccessivo ingrossamento... maggiori informazioni
con persistente incremento dei livelli sierici di gonadotropina corionica umana (beta-hCG) (una controindicazione relativa, perché sono assenti dati a supporto)Conosciuto come tumore della cervice uterina Tumore della cervice uterina Il tumore della cervice uterina è di solito un carcinoma squamocellulare causato dall'infezione da papillomavirus umano; meno spesso, si tratta di un adenocarcinoma. Il tumore della... maggiori informazioni
o cancro endometriale Cancro dell'endometrio Il tumore endometriale è di solito un adenocarcinoma endometrioide. In genere si manifesta con un sanguinamento vaginale postmenopausale. La diagnosi viene formulata mediante biopsia. La... maggiori informazioni Per i dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel, tumore al seno Carcinoma della mammella Il carcinoma della mammella il più delle volte coinvolge le cellule delle ghiandole mammarie dei dotti o dei lobuli. La maggior parte delle pazienti si presenta con una massa asintomatica... maggiori informazioni
o allergie al levonorgestrelPer i dispositivi intrauterini a base di rame T380A, malattia di Wilson Malattia di Wilson La malattia di Wilson determina un accumulo di rame nel fegato e in altri organi. Si sviluppano sintomi epatici o neurologici. La diagnosi si basa su un basso livello di ceruloplasmina sierica... maggiori informazioni
o allergia al rame
Condizioni che non controindicano i dispositivi intrauterini includono:
Controindicazioni ai contraccettivi che contengono estrogeni (p. es., storia di tromboembolia venosa, fumo > 15 sigarette/die in donne > 35, emicrania con aura, emicrania di qualsiasi tipo in donne > 35)
Un'anamnesi di malattia infiammatoria pelvica, infezioni a trasmissione sessuale o gravidanza ectopica
Allattamento al seno
Adolescenza
Le convinzioni personali della paziente circa l'aborto perché i dispositivi intrauterini non sono abortivi (tuttavia, un dispositivo intrauterino a base di rame o a rilascio di levonorgestrel 52 mg utilizzato per la contraccezione d'emergenza può impedire l'impianto della blastocisti, eventualmente interrompendo una gravidanza vitale)
Effetti avversi
Il sanguinamento vaginale è spesso irregolare nei primi mesi dopo l'inserimento di un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel. Il sanguinamento si arresta completamente entro 1 anno in fino il 20% delle donne; alcune pazienti considerano questo effetto un beneficio del dispositivo intrauterino.
Un dispositivo intrauterino a base di rame T380A può causare sanguinamento mestruale importante e crampi importanti, che possono rispondere ai FANS (p. es., ibuprofene).
Le donne devono essere informate di questi effetti prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino perché queste informazioni possono aiutarle a decidere quale tipo di dispositivo intrauterino scegliere.
Potenziali vantaggi
I dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel sono associati a un ridotto rischio di cancro endometriale e cancro dell'ovaio. I dati sul fatto che aumentino il rischio di cancro al seno sono contrastanti (1 Riferimento per i benefici potenziali Negli Stati Uniti, il 12% delle donne che usa la contraccezione usa dispositivi intrauterini; i dispositivi intrauterini stanno diventando sempre più popolari a causa dei loro vantaggi rispetto... maggiori informazioni ).
Se una donna ha avuto rapporti non protetti negli ultimi sette giorni, un dispositivo intrauterino a base di rame T380 o un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel 52 mg può essere inserito come contraccezione d'emergenza Contraccezione d'emergenza I regimi di contraccezione d'emergenza comunemente utilizzati includono Inserimento di un dispositivo intrauterino a base di rame T380A entro 5 giorni dal rapporto non protetto Levonorgestrel... maggiori informazioni .
Riferimento per i benefici potenziali
1. Jareid M, Thalabard JC, Aarflot M, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system use is associated with a decreased risk of ovarian and endometrial cancer, without increased risk of breast cancer: Results from the NOWAC Study. Gynecol Oncol 149 (1), 127–132, 2018, doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.02.006
Complicanze
Il tasso medio di espulsione del dispositivo intrauterino è di solito < 5% entro il primo anno dopo l'inserzione; tuttavia, il tasso di espulsione è superiore se il dispositivo intrauterino è inserito immediatamente (< 10 min) dopo un parto. Dopo 6 settimane dall'inserimento, un medico conferma il corretto posizionamento, cercando le stringhe collegate al dispositivo intrauterino, che sono tipicamente posizionate a 3 cm dall'apertura della cervice esterna.
L'utero viene perforato in circa 1/1000 inserzioni di dispositivi intrauterini. La perforazione avviene tipicamente durante l'inserimento del dispositivo intrauterino. A volte penetra soltanto la parte distale del dispositivo intrauterino; nei pochi mesi successivi, il dispositivo intrauterino viene spinto in cavità peritoneale dalle contrazioni uterine. Se le briglie non sono visibili durante l'esame pelvico, i medici possono fare uno o più dei seguenti:
Utilizzare uno spazzolino per prelievo endocervicale per tentare di estrarre le briglie dal canale cervicale
Sondare delicatamente la cavità uterina con un dispositivo intrauterino, un suono o strumento per biopsia (a meno che non si sospetti una gravidanza), facendo attenzione a non spingere ulteriormente il dispositivo intrauterino nella cavità uterina o nel miometrio
Eseguire l'ecografia
Se il dispositivo intrauterino non si vede, si acquisisce una RX diretta dell'addome per escludere una localizzazione intraperitoneale. Il dispositivo intrauterino intraperitoneale può causare aderenze intestinali. Un dispositivo intrauterino che ha perforato l'utero viene rimosso per via laparoscopica.
Se si sospetta l'espulsione o la perforazione, deve essere utilizzato un metodo contraccettivo alternativo.
Raramente, una salpingite (malattia infiammatoria pelvica) si sviluppa durante il primo mese dopo l'inserimento perché i batteri vengono spostati nella cavità uterina durante l'inserimento; tuttavia, questo rischio è basso e non è indicata una profilassi antibiotica di routine. Se si sviluppa una malattia infiammatoria pelvica, devono essere somministrati antibiotici. Il dispositivo intrauterino non deve essere rimosso a meno che l'infezione persista nonostante gli antibiotici. Il laccio del dispositivo intrauterino non rappresenta un tramite d'ingresso per i batteri. Tranne che durante il primo mese dopo l'inserimento, i dispositivi intrauterini non aumentano il rischio di malattia infiammatoria pelvica.
Se i microrganismi simil-Actinomyces su un Pap test nelle donne senza sintomi di infezione non richiedono antibiotici né rimozione del dispositivo intrauterino.
L'incidenza di gravidanza ectopica Gravidanza ectopica Nella gravidanza ectopica l'impianto si verifica in una sede diversa dall'endometrio della cavità uterina, cioè, nella tuba di Falloppio, nei corni uterini, nella cervice,... maggiori informazioni è molto più bassa nelle donne che usano dispositivi intrauterini che nelle donne che non usano alcun metodo contraccettivo perché il dispositivo intrauterino previene efficacemente la gravidanza. Tuttavia, se una donna rimane incinta mentre un dispositivo intrauterino è in sede, deve essere consapevole che il rischio di gravidanza ectopica è aumentato, e deve essere valutato prontamente.
Punti chiave
I dispositivi intrauterini sono contraccettivi altamente efficaci e hanno effetti sistemici minimi, e i dispositivi intrauterini devono essere cambiati solo ogni 3, 5, 7 o 10 anni a seconda del dispositivo intrauterino scelto.
I tipi di dispositivo intrauterino includono quelli a rilascio di levonorgestrel (efficace per 3-7 anni, a seconda del tipo) e quello a base di rame (efficace per 10 anni, con un tasso di gravidanza a 12 anni < 2%).
Il Pap test o un test del papillomavirus umano non è necessario prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino a meno che non ci sia indicazione allo screening del cancro cervicale.
Informare le donne che entrambi i tipi di dispositivo intrauterino possono influenzare il sanguinamento mestruale (amenorrea con il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel e possibilmente sanguinamento mestruale più intenso e crampi più gravi con il dispositivo intrauterino a base di rame T380).
Consigliare ai pazienti di tornare per la valutazione dopo il posizionamento di un dispositivo intrauterino se hanno complicanze (p. es., dolore, sanguinamento intenso, perdite vaginali anomale, febbre, espulsione).
Se le stringhe non sono visibili durante l'esame pelvico, provare a spazzare le corde con un cytobrush o delicatamente valutare la cavità uterina mediante una sonda o uno strumento per biopsia (a meno che non si sospetti una gravidanza), e, se necessario, eseguire un'ecografia o una RX diretta addome per escludere un posizionamento intraperitoneale.
