Negli Stati Uniti, il 12% delle donne che usano la contraccezione usa dispositivi intrauterini. I dispositivi intrauterini sono popolari a causa dei loro vantaggi come metodo contraccettivo, tra cui essere altamente efficace e avere effetti collaterali minimi. Inoltre, i dispositivi intrauterini devono essere cambiati solo ogni 3, 5, 8 o 10 anni, evitando la necessità di utilizzare un metodo contraccettivo giornaliero, settimanale o mensile.
Negli Stati Uniti, i dispositivi intrauterini disponibili includono i dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel e un dispositivo intrauterino a base di rame.
I dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel comprendono
Un dispositivo intrauterino 13,5 mg (14 mcg/die) è efficace per 3 anni e ha un tasso di gravidanza cumulativo per 3 anni dello 1,0% (1).
Un dispositivo intrauterino da 19,5 mg (17,5 mcg/die) è efficace per 5 anni; ha un tasso di gravidanza cumulativo per 5 anni dell'0,9-1,4%.
Due dispositivi intrauterini da 52 mg (20 mcg/die, in calo a 10 mcg/die dopo 5 anni) sono efficaci per 8 anni con un tasso di gravidanza cumulativo a 8 anni dello 0,5-1,1% (2, 3).
Il contraccettivo intrauterino a base di rame è efficace per 10 anni; ha un tasso di gravidanza cumulativo a 12 anni < 2% (4). Vedi tabella Confronto tra i dispositivi intrauterini
Inserimento del dispositivo intrauterino
I medici non hanno bisogno di fare un test di Papanicolaou (Pap test) o papillomavirus umano prima di inserire un dispositivo intrauterino, a meno che la paziente non debba sottoporsi allo screening per il cancro cervicale. I test per le infezioni a trasmissione sessuale, la gonorrea e la clamidia, prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino devono essere basati su uno screening "basato sul rischio" (età ≤ 25 anni, partner sessuali multipli, uso incoerente del preservativo e/o anamnesi positiva per infezioni a trasmissione sessuale) (5). Tuttavia, i medici non devono attendere i risultati dei test per le infezioni a trasmissione sessuale prima di inserire un dispositivo intrauterino. Se i risultati sono positivi, le pazienti devono essere trattate con antibiotici appropriati; il dispositivo intrauterino viene lasciato in sede. Se si osserva una secrezione cervicale purulenta subito prima dell'inserimento pianificato del dispositivo intrauterino, il dispositivo intrauterino non viene inserito e si eseguono i test per le infezioni a trasmissione sessuale; l'infezione, se presente, viene quindi trattata e il dispositivo intrauterino viene inserito dopo che il trattamento dell'infezione è completato.
Il foglietto illustrativo del dispositivo intrauterino deve essere letto prima dell'inserimento per rivedere la tecnica di inserimento. Quando vengono inseriti dispositivi intrauterini, bisogna utilizzare una tecnica che sia il più sterile possibile. L'esame bimanuale deve essere eseguito per determinare la posizione dell'utero, e un tenaculum deve essere posto sul bordo anteriore della cervice per stabilizzare l'utero, raddrizzare l'asse uterino, e garantire il corretto posizionamento del dispositivo intrauterino. Una sonda ecografica uterina può essere utilizzata per misurare la lunghezza della cavità uterina prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino. Prima dell'inserimento, un blocco paracervicale può essere utilizzato per ridurre il dolore durante l'inserimento (6).
Un dispositivo intrauterino può essere inserito in qualsiasi momento del ciclo mestruale, se la donna non ha avuto rapporti non protetti durante il mese precedente.
Il follow up di routine dopo l'inserimento di un dispositivo intrauterino non è necessario. Alle pazienti deve essere consigliato di ritornare per la valutazione se presentano sintomi o complicanze (p. es., dolore, forte sanguinamento, perdite vaginali anomale, febbre, espulsione) o se sono insoddisfatti del metodo (7).
Un dispositivo intrauterino può essere inserito immediatamente dopo un aborto spontaneo o indotto durante il 1o o 2o trimestre e subito dopo l'espulsione della placenta in un parto cesareo o vaginale.
Controindicazioni
La maggior parte delle donne può usare un dispositivo intrauterino. Le controindicazioni sono:
Anomalie anatomiche che distorcono la cavità uterina
Infezione pelvica in atto, malattia infiammatoria pelvica ricorrente, cervicite mucopurulenta con una sospetta infezione a trasmissione sessuale, tubercolosi pelvica, aborto settico, o endometrite puerperale o sepsi nei precedenti 3 mesi
Sanguinamento vaginale inspiegabile
Gravidanza
Malattia trofoblastica gestazionale con persistente incremento dei livelli sierici di gonadotropina corionica umana (beta-hCG) (una controindicazione relativa, perché sono assenti dati a supporto)
Conosciuto come tumore della cervice uterina o cancro endometriale
Per i dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel, tumore al seno o allergie al levonorgestrel
Per i dispositivi intrauterini a base di rame T380A, malattia di Wilson o allergia al rame
Condizioni che non controindicano i dispositivi intrauterini includono:
Controindicazioni ai contraccettivi che contengono estrogeni (p. es., storia di tromboembolia venosa, fumo > 15 sigarette/die in donne > 35, emicrania con aura, emicrania di qualsiasi tipo in donne > 35)
Un'anamnesi di malattia infiammatoria pelvica, infezioni a trasmissione sessuale o gravidanza ectopica
Allattamento al seno
Adolescenza
Le convinzioni personali della paziente circa l'aborto perché i dispositivi intrauterini non sono abortivi (tuttavia, un dispositivo intrauterino a base di rame o a rilascio di levonorgestrel 52 mg utilizzato per la contraccezione d'emergenza può impedire l'impianto della blastocisti, eventualmente interrompendo una gravidanza vitale)
Effetti avversi
Il sanguinamento vaginale è spesso irregolare nei primi mesi dopo l'inserimento di un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel. Il sanguinamento si arresta completamente entro 1 anno in fino il 20% delle donne; alcune pazienti considerano questo effetto un beneficio del dispositivo intrauterino.
Un dispositivo contraccettivo intrauterino a base di rame può causare sanguinamento mestruale più abbondante e crampi più intensi, che possono essere alleviati con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS; p. es., ibuprofene).
Le donne devono essere informate di questi effetti prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino perché queste informazioni possono aiutarle a decidere quale tipo di dispositivo intrauterino scegliere.
Potenziali vantaggi
I dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel sono associati a un ridotto rischio di cancro endometriale e cancro dell'ovaio. I dati sul fatto che aumentino il rischio di cancro al seno sono contrastanti (8).
Se una donna ha avuto rapporti non protetti negli ultimi 7 giorni, un dispositivo contraccettivo intrauterino a base di rame o un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel 52 mg può essere inserito come contraccezione di emergenza.
Complicanze
Il tasso medio di espulsione del dispositivo intrauterino è di solito < 5% entro il primo anno dopo l'inserzione; tuttavia, il tasso di espulsione è superiore se il dispositivo intrauterino è inserito immediatamente (< 10 min) dopo un parto. Dopo 6 settimane dall'inserimento, un medico conferma il corretto posizionamento, cercando le stringhe collegate al dispositivo intrauterino, che sono tipicamente posizionate a 3 cm dall'apertura della cervice esterna.
L'utero viene perforato in circa 1/1000 inserzioni di dispositivi intrauterini. La perforazione avviene tipicamente durante l'inserimento del dispositivo intrauterino. A volte penetra soltanto la parte distale del dispositivo intrauterino; nei pochi mesi successivi, il dispositivo intrauterino viene spinto in cavità peritoneale dalle contrazioni uterine. Se le briglie non sono visibili durante l'esame pelvico, i medici possono fare uno o più dei seguenti:
Utilizzare uno spazzolino per prelievo endocervicale per tentare di estrarre le briglie dal canale cervicale
Sondare delicatamente la cavità uterina con un dispositivo intrauterino, un suono o strumento per biopsia (a meno che non si sospetti una gravidanza), facendo attenzione a non spingere ulteriormente il dispositivo intrauterino nella cavità uterina o nel miometrio
Eseguire un'ecografia; delle pinze a coccodrillo possono essere utilizzate sotto guida ecografica (9)
Se il dispositivo intrauterino non si vede, si acquisisce una RX diretta dell'addome per escludere una localizzazione intraperitoneale. Il dispositivo intrauterino intraperitoneale può causare aderenze intestinali. Un dispositivo intrauterino che ha perforato l'utero viene rimosso per via laparoscopica.
Se si sospetta l'espulsione o la perforazione, deve essere utilizzato un metodo contraccettivo alternativo.
Raramente, una salpingite (malattia infiammatoria pelvica) si sviluppa durante il primo mese dopo l'inserimento perché i batteri vengono spostati nella cavità uterina durante l'inserimento; tuttavia, questo rischio è basso e non è indicata una profilassi antibiotica di routine. Se si sviluppa una malattia infiammatoria pelvica, devono essere somministrati antibiotici. Il dispositivo intrauterino non deve essere rimosso a meno che l'infezione persista nonostante gli antibiotici. Il laccio del dispositivo intrauterino non rappresenta un tramite d'ingresso per i batteri. Tranne che durante il primo mese dopo l'inserimento, i dispositivi intrauterini non aumentano il rischio di malattia infiammatoria pelvica.
Se i microrganismi simil-Actinomyces su un Pap test nelle donne senza sintomi di infezione non richiedono antibiotici né rimozione del dispositivo intrauterino.
L'incidenza di gravidanza ectopica è molto più bassa nelle donne che usano dispositivi intrauterini che nelle donne che non usano alcun metodo contraccettivo perché il dispositivo intrauterino previene efficacemente la gravidanza. Tuttavia, se una donna rimane incinta mentre un dispositivo intrauterino è in sede, deve essere consapevole che il rischio di gravidanza ectopica è aumentato, e deve essere valutato prontamente.
Riferimenti
1. Nelson A, Apter D, Hauck B, et al: Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial [published correction appears in Obstet Gynecol 123(5):1109, 2014]. Obstet Gynecol 122(6):1205-1213, 2013. doi:10.1097/AOG.0000000000000019
2. Jensen JT, Lukkari-Lax E, Schulze A, et al: Contraceptive efficacy and safety of the 52-mg levonorgestrel intrauterine system for up to 8 years: findings from the Mirena Extension Trial. Am J Obstet Gynecol 227(6):873.e1-873.e12, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.09.007
3. Creinin MD, Schreiber CA, Turok DK, et al: Levonorgestrel 52 mg intrauterine system efficacy and safety through 8 years of use. Am J Obstet Gynecol 227(6):871.e1-871.e7, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.05.022
4. Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception 56(6):341-352, 1997.
5. Grentzer JM, Peipert JF, Zhao Q, et al: Risk-based screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae prior to intrauterine device insertion. Contraception 92(4):313-318, 2015. doi:10.1016/j.contraception.2015.06.012
6. Mody SK, Farala JP, Jimenez B, et al: Paracervical block for intrauterine device placement among nulliparous women: A randomized controlled trial, Obstet Gynecol 132 (3): 575–582, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002790
7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
8. Jareid M, Thalabard JC, Aarflot M, et al: Levonorgestrel-releasing intrauterine system use is associated with a decreased risk of ovarian and endometrial cancer, without increased risk of breast cancer: Results from the NOWAC Study. Gynecol Oncol 149 (1), 127–132, 2018, doi.org/10.1016/j.ygyno.2018.02.006
9. Prabhakaran S, Chuang A: In-office retrieval of intrauterine contraceptive devices with missing strings. Contraception 83(2):102-106, 2011. doi:10.1016/j.contraception.2010.07.004
Punti chiave
I dispositivi intrauterini sono contraccettivi altamente efficaci e hanno effetti sistemici minimi, e i dispositivi intrauterini devono essere cambiati solo ogni 3, 5, 8 o 10 anni a seconda del dispositivo intrauterino scelto.
I tipi comprendono dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel (efficaci per 3-8 anni, a seconda del tipo) e un contraccettivo intrauterino al rame (efficace per 10 anni, con un tasso di gravidanza a 12 anni < 2%).
Il Pap test o un test del papillomavirus umano non è necessario prima dell'inserimento del dispositivo intrauterino a meno che non ci sia indicazione allo screening del cancro cervicale.
Informare le donne che entrambi i tipi di dispositivo intrauterino possono influenzare il sanguinamento mestruale (amenorrea con il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel e possibilmente sanguinamento mestruale più intenso e crampi più gravi con il dispositivo intrauterino a base di rame T380).
Consigliare ai pazienti di tornare per la valutazione dopo il posizionamento di un dispositivo intrauterino se hanno complicanze (p. es., dolore, sanguinamento intenso, perdite vaginali anomale, febbre, espulsione).
Se le stringhe non sono visibili durante l'esame pelvico, provare a spazzare le corde con un cytobrush o delicatamente valutare la cavità uterina mediante una sonda o uno strumento per biopsia (a meno che non si sospetti una gravidanza), e, se necessario, eseguire un'ecografia o una RX diretta addome per escludere un posizionamento intraperitoneale.
