Un sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza (≥ 20 settimane di gestazione, ma prima della nascita) si verifica nel 3-4% delle gravidanze. Deve essere valutato prontamente, perché può essere associato a complicanze che minacciano la sicurezza materna o fetale.
Fisiopatologia
Alcune patologie possono provocare importanti perdite ematiche, occasionalmente sufficienti a provocare shock emorragico o coagulazione intravascolare disseminata.
Eziologia
La causa più frequente di sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza è
Comparsa di materiale ematico del travaglio
La comparsa di materiale ematico preannuncia l'esordio del travaglio, è scarsa e mista a muco, e deriva dalla lacerazione di piccole vene quando la cervice si dilata e appiattisce all'inizio del travaglio.
Le cause più serie ma meno comuni (vedi tabella Alcune cause di sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza) comprendono
L'abruptio placentae è il distacco prematuro di una placenta normalmente inserita nella parete uterina. Il meccanismo non è chiaro, ma è probabilmente una conseguenza tardiva della cronica insufficienza utero-placentare vascolare. Alcuni casi seguono un trauma (p. es., aggressione, incidente automobilistico). Poiché alcuni o la maggior parte dei sanguinamenti possono essere nascosti tra la placenta e la parete uterina, la quantità di emorragia esterna (ossia, vaginale) non riflette necessariamente l'entità della perdita di sangue o di separazione della placenta. Il distacco della placenta è la più frequente tra le cause potenzialmente letali di sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza, rappresentando circa il 30% dei casi. Può avvenire in ogni momento, ma è più frequente durante il 3o trimestre.
La placenta previa è un impianto anomalo della placenta sopra o in prossimità dell'ostio cervicale interno. Deriva da vari fattori di rischio. Il sanguinamento può essere spontaneo o scatenato da un'esplorazione digitale o dall'esordio del travaglio. La placenta previa rappresenta circa il 20% dei sanguinamenti durante la gravidanza avanzata ed è più frequente durante il 3o trimestre.
Nei vasa previa, i vasi sanguigni fetali che collegano cordone e placenta si sovrappongono all'ostio interno cervicale e sono di fronte alla parte fetale di presentazione. Solitamente, questa connessione anomala si verifica quando i vasi del cordone attraversano parte della membrana corionica anziché direttamente nella placenta (inserimento velamentoso). Le forze meccaniche del travaglio possono interrompere questi piccoli vasi sanguigni, causando la loro rottura. A causa del volume ematico relativamente modesto del feto, anche una piccola perdita di sangue dovuta a vasa previa può rappresentare un'emorragia catastrofica per il feto, e causare il suo decesso.
La rottura dell'utero si può verificare durante il travaglio, quasi sempre nelle donne che hanno avuto cicatrici dell'utero (p. es., a causa di parto cesareo, intervento chirurgico all'utero, o infezione uterina) o dopo un forte trauma addominale.
Il sanguinamento può anche essere causato da patologie non ostetriche.
Valutazione
La valutazione delle pazienti con sanguinamento vaginale durante la fase tardiva della gravidanza mira a escludere potenziali cause gravi di sanguinamento (distacco di placenta, placenta previa, vasa previa, rottura uterina). La comparsa di materiale ematico durante il travaglio e il distacco di placenta sono diagnosi di esclusione.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere
Data prevista del parto (e se questa si basa sull'ultimo ciclo mestruale o sull'ecografia)
Qualsiasi fattore di rischio di complicanze ostetriche e precedenti test o complicanze durante la gravidanza in corso
Durata e volume del sanguinamento
Quantità e colore (rosso brillante o scuro) del sangue
Dolore addominale o contrazioni uterine
Importanti sintomi associati comprendono dolore addominale e rottura delle membrane. I medici devono tenere presente se questi sintomi sono presenti o meno e descriverli (p. es., se il dolore è intermittente e accompagnato da crampi, come nel travaglio, o costante e grave, suggerendo distacco di placenta o rottura uterina).
La rassegna dei sistemi deve valutare un'anamnesi di sincope o simil-sincope (suggerendo un'emorragia maggiore).
L'anamnesi patologica remota deve comprendere il numero delle gravidanze della paziente (numero di gravidanze confermate), la parità (numero di parti dopo la 20a settimana) e il numero di aborti (spontanei o indotti). Deve valutare i fattori di rischio per le principali cause di sanguinamento (vedi tabella Alcuni fattori di rischio per cause importanti di sanguinamento durante la gravidanza avanzata), soprattutto precedenti parti cesarei. I medici devono annotare se le pazienti hanno un'anamnesi di ipertensione, fumo di sigaretta, fecondazione in vitro, o qualsiasi uso illecito di stupefacenti (in particolare cocaina).
Esame obiettivo
L'esame inizia con la rassegna dei parametri vitali, particolarmente la pressione arteriosa, alla ricerca dei segni di ipovolemia. La frequenza cardiaca fetale viene valutata, e va avviato un monitoraggio fetale continuo se possibile.
L'addome è palpato per valutare volume uterino, dolorabilità, e tono (normale, aumentato o ridotto).
Un'esplorazione cervicale digitale è controindicata in caso di sanguinamento nelle fasi tardive della gravidanza, fino a che l'ecografia non confermi la sede normale di placenta e vasi (ed escluda una placenta previa e i vasa previa). Un attento esame con lo speculum può essere effettuato. Se l'ecografia è normale, i medici possono procedere a un esame digitale per determinare la dilatazione cervicale e la rimozione.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Ipotensione
Utero teso, dolente
Sofferenza fetale (perdita dei toni cardiaci, bradicardia, decelerazioni variabili o decelerazioni tardive rilevate durante il monitoraggio)
Cessazione del travaglio e utero atonico
Il sanguinamento vaginale può essere modesto malgrado un'ipotensione materna.
Interpretazione dei reperti
Se si osserva una quantità superiore a poche gocce di sangue e vi sono segni di sofferenza fetale, si devono escludere le cause più gravi: distacco della placenta, placenta previa, vasa previa e rottura dell'utero. Tuttavia, alcune pazienti con distacco di placenta o rottura uterina hanno un minimo sanguinamento visibile nonostante la maggiore emorragia intra-addominale o intrauterina.
I segni clinici aiutano a suggerire la causa (vedi anche tabella Alcune cause di sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza):
Un lieve sanguinamento con muco suggerisce la comparsa di materiale ematico del travaglio.
Un improvviso sanguinamento indolente con sangue rosso vivo suggerisce la placenta previa o i vasa previa.
Un sangue coagulato rosso scuro suggerisce distacco di placenta o rottura uterina.
Un utero teso, contratto, dolente alla palpazione suggerisce il distacco di placenta.
Un utero atonico o di forma anomala con dolorabilità addominale suggerisce una rottura uterina.
Esami
Gli esami devono comprendere i seguenti:
Ecografia
Emocromo e tipizzazione e screening
Talvolta esami per la coagulazione
Possibile test di Kleihauer-Betke
Tutte le donne con sanguinamento durante la gravidanza avanzata richiedono ecografia, eseguita a letto se la paziente è instabile. L'ecografia transvaginale deve essere presa in considerazione se la normale placentazione non è stata precedentemente confermata. Una placenta e un'inserzione del cordone e dei vasi normale esclude la placenta previa e i vasa previa. Benché l'ecografia a volte evidenzi un distacco di placenta, questo esame non è sufficientemente affidabile per distinguere un distacco di placenta da una rottura uterina. Queste diagnosi vengono fatte clinicamente, sulla base dei fattori di rischio e sui risultati dell'esame (un utero teso è più frequente nel distacco di placenta; la perdita di tono è più frequente nella rottura). La rottura è confermata in occasione della laparotomia.
Inoltre, si deve effettuare l'emocromo e la tipizzazione e lo screening (tipizzazione del sangue e lo screening per gli anticorpi anomali). Se il sanguinamento è grave, se si ha il sospetto di un distacco di placenta da moderato a grave, o se è presente ipotensione materna, si eseguono prove crociate per diverse unità di sangue e gli esami per la coagulazione intravascolare disseminata (tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale, livello di fibrinogeno, livello di D-dimero).
Il test di Kleihauer-Betke può essere eseguito per misurare la quantità di sangue fetale nel circolo materno e determinare la necessità di dosi addizionali di immunoglobulina Rho(D) per prevenire la sensibilizzazione materna.
Trattamento
Il trattamento del sanguinamento vaginale durante la gravidanza avanzata è mirato alla causa specifica.
In caso di distacco di placenta o di placenta previa, la paziente deve essere valutata e, se il parto non è necessario, di solito è raccomandato il ricovero in ospedale.
Se i vasa previa sono diagnosticati prima dell'inizio del travaglio, i medici programmano un parto cesareo prima dell'inizio del travaglio, in genere a 34-37 settimane di gestazione. Il sanguinamento dai vasa previa è del sangue fetale e la perdita di sangue può essere rapida e fatale per il feto. Se si verifica un sanguinamento e che questo è sospettato come causa, viene eseguito un parto cesareo immediato. Se il bambino ha perso molto sangue, il bambino può richiedere una trasfusione di sangue.
Se l'utero è rotto, il bambino viene partorito immediatamente. L'utero viene riparato chirurgicamente.
Le pazienti con segni di ipovolemia richiedono rianimazione con liquidi EV a partire da 20 mL/kg di soluzione fisiologica.
Si deve prendere in considerazione la trasfusione di sangue per pazienti che hanno uno dei seguenti:
Nessuna risposta a 2 L di soluzione fisiologica
Segni vitali anomali o risultati dei test di laboratorio
Sanguinamento continuo
Punti chiave
Tutte le pazienti con un sanguinamento vaginale durante l'ultima fase della gravidanza necessitano di un accesso EV per la rianimazione con liquidi o sangue, nonché un monitoraggio continuo materno e fetale.
Un esame digitale della cervice uterina è controindicato nella valutazione del sanguinamento durante la gravidanza fino a quando placenta previa e vasi previ sono esclusi.
Nel distacco di placenta, il sanguinamento vaginale può essere assente se il sangue è celato tra la placenta e la parete uterina.
Sospettare la rottura dell'utero nelle donne con un'anamnesi di parto cesareo o altra chirurgia uterina.
Il sanguinamento vaginale può essere modesto malgrado un'ipotensione materna.
