L'eziologia, la diagnosi e la gestione del sanguinamento anomalo vaginale o uterino variano a seconda della fase o dello stato riproduttivo: premenarca, età riproduttiva, gravidanza o menopausa. Un sanguinamento vaginale anomalo nelle neonate e nelle bambine prima della menarca è discusso qui.
Il sanguinamento vaginale può avere luogo ovunque nel tratto genitale, inclusa la vulva, la vagina, la cervice e l'utero. Quando il sanguinamento vaginale ha origine nell'utero, è chiamato sanguinamento uterino anomalo.
Eziologia del sanguinamento vaginale nelle bambine
Le cause di sanguinamento vaginale nelle bambine variano (vedi tabella Cause di sanguinamento vaginale nelle bambine).
Vaginite, corpi estranei e traumi sono cause frequenti di sanguinamento vaginale prima del menarca. L'abuso sessuale e il cancro sono cause meno frequenti; tuttavia, è necessaria una rapida valutazione per escludere queste condizioni.
Cause di sanguinamento vaginale nelle bambine
Fascia d'età | Cause |
|---|---|
Lattanti | Stimolazione endometriale durante la vita intrauterina dovuta al passaggio transplacentare degli estrogeni (causa di un sanguinamento minimo nelle prime 2 settimane di vita) |
Bambine più grandi | Corpi estranei vaginali Pubertà precoce con mestruazioni premature Ectropion Lichen scleroso Prolasso uretrale Emangioma Trauma fisico (anche da abuso sessuale) Tumori (p. es., sarcoma botrioide, tumori endodermici dei seni paranasali) |
Valutazione del sanguinamento vaginale nelle bambine
La prima priorità è di determinare se il sanguinamento vaginale è abbastanza copioso da richiedere cure di emergenza.
Anamnesi
Si ottiene un'anamnesi medica generale; per i neonati, con l'anamnesi della nascita e l'anamnesi ostetricale della madre. La storia familiare di cancro è importante. L'anamnesi è ottenuta dal genitore (o dal caregiver) e dalla bambina, se l'età è appropriata.
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere domande per evidenziare le caratteristiche del sanguinamento:
Esordio: inizio del sanguinamento e se ci sono stati o meno possibili fattori causali
Pattern: intermittente o costante
Durata
Volume: il sanguinamento può essere uno spotting, un lieve sanguinamento, o essere più importante
Relazione con altri sintomi: presenza di dolore o pressione pelvica o addominale, febbre, o sintomi urinari o intestinali
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di possibili cause, compresi:
Dolore pelvico, nausea, vomito: torsione annessiale
Secrezione vaginale, febbre e dolore pelvico: infezione pelvica, con possibile violenza sessuale
Se si sospetta un abuso sessuale di un bambino/a, un colloquio forense strutturato basato sul National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol può essere utilizzato. Aiuta la bambina riportare informazioni sull'esperienza e migliora la qualità delle informazioni ottenute.
Esame obiettivo
Viene eseguito un esame obiettivo generale. L'addome è valutato per distensione, massa, ascite, dolorabilità e segni peritoneali addominali.
Se un esame pelvico è necessario, il genitore e la bambina devono essere istruiti riguardo all'esame in modo che sappiano cosa aspettarsi e per creare fiducia tra la paziente e il medico. L'obiettivo dell'esame deve essere quello di ottenere le informazioni necessarie senza causare paura o inutili disagi alla bambina.
L'esame dei genitali esterni e dell'area perineale e inguinale deve notare eventuali sanguinamenti, perdite, ecchimosi o lesioni.
Nelle bambine, l'esame pelvico interno è tipicamente eseguito sotto anestesia. La vagina e la cervice possono essere esaminate utilizzando lo speculum nasale di Killian, un vaginoscopio a fibre ottiche, un cistoscopio o un isteroscopio flessibile con lavaggio con soluzione fisiologica.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Secrezione vaginale, febbre, brividi, dolorabilità al basso addome e/o segni di lesione genitale: possibile infezione pelvica, con possibile ascesso tubo-ovarico e/o abuso sessuale
Pubertà precoce: possibilmente un tumore ovarico femminilizzante
Interpretazione dei reperti
Un forte sanguinamento o un forte dolore suggeriscono un'eziologia che richiede un trattamento urgente.
Il sanguinamento vaginale combinato con una massa addominale solleva la preoccupazione per una malignità.
Esami
Si esegue un emocromo completo se il sanguinamento è grave o persistente o se ci sono segni e sintomi compatibili con un'infezione pelvica.
In caso di una secrezione vaginale, un campione può essere raccolto per coltura senza esame con speculum, utilizzando metodi appropriati per le bambine. Il campione viene testato per infezioni batteriche o candidosi vaginali comuni. Se si sospetta un abuso sessuale, il test per l'infezione a trasmissione sessuale viene eseguito con esami del sangue e urine o campioni vaginali (i campioni cervicali devono essere prelevati solo con la bambina in anestesia) (1).
Se ci sono segni di pubertà precoce, viene eseguita una valutazione endocrinologica.
Se si sospetta una massa pelvica, si esegue un imaging. L'ecografia transaddominale è preferibile all'ecografia transvaginale nelle bambine piccole e nelle adolescenti in età prepuberale. Se l'ecografia non delinea chiaramente le dimensioni, la posizione e la consistenza di una massa, può essere necessario un altro test di imaging (tipicamente la RM). Se vi è una massa ovarica e si sospetta una neoplasia non epiteliale, vengono misurati i marker tumorali (p. es., alfa-fetoproteina, lattato deidrogenasi, inibina).
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Chiesa A, Goldson E. Child Sexual Abuse. Pediatr Rev. 2017;38(3):105-118. doi:10.1542/pir.2016-0113
Trattamento del sanguinamento vaginale nelle bambine
Il sanguinamento vaginale nelle bambine viene trattato in base alla causa. Le eziologie infettive sono trattate con antimicrobici. La rimozione di un corpo estraneo dalla vagina di solito richiede una procedura in anestesia.
Se una neoplasia benigna o maligna è possibile sulla base dell'imaging o dei marcatori tumorali, è necessario un intervento chirurgico. La chirurgia che preserva la fertilità è preferita quando possibile (1).
Se si sospetta un abuso sessuale, una documentazione viene fatta sulla base dell'esame obiettivo e dei requisiti medici e legali locali per le vittime di violenza sessuale. Le bambine devono essere esaminate e ricevere sostegno durante e dopo la valutazione da parte di un personale sanitario qualificato.
Riferimento relativo al trattamento
1. Delehaye F, Sarnacki S, Orbach D, et al: Lessons from a large nationwide cohort of 350 children with ovarian mature teratoma: A study in favor of ovarian-sparing surgery. Pediatr Blood Cancer. 2022;69(3):e29421. doi:10.1002/pbc.29421
Punti chiave
Il sanguinamento può sembrare derivare dalla vagina, ma il sanguinamento può avere origine in qualsiasi parte del tratto genitale femminile, compresi vulva, vagina, cervice, utero, tube di Falloppio o ovaie, o anche dal tratto urinario o gastrointestinale.
Vaginite, corpi estranei e traumi sono cause frequenti di sanguinamento vaginale prima del menarca; l'abuso sessuale è una causa meno frequente, ma, se sospettata, richiede una valutazione tempestiva.
Valutare la vaginite con esame pelvico esterno.
Valutare con l'imaging pelvico se si sospetta una massa pelvica.
