Il sanguinamento vaginale si verifica in circa il 20% delle gravidanze confermate durante le prime 20 settimane di gestazione; circa la metà di questi casi esita in aborto spontaneo (1).
Il sanguinamento vaginale è anche associato ad altri esiti avversi della gravidanza come i seguenti:
Decesso perinatale
Riferimento
1. Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997. doi:10.1136/bmj.315.7099.32
Eziologia
Patologie ostetriche o non ostetriche possono causare sanguinamento vaginale durante le fasi iniziali della gravidanza (vedi tabella ).
La causa più pericolosa di sanguinamento vaginale durante la prima fase della gravidanza è
La rottura di una cisti del corpo luteo, sebbene meno frequente, è anche possibile e può causare emorragia con emoperitoneo e potenziale shock.
La causa più frequente è
Aborto spontaneo (minaccia, inevitabile, incompleto, completo, mancato)
Alcune cause di sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico* |
|---|---|---|
Patologie ostetriche | ||
Sanguinamento vaginale con o senza dolore addominale o pelvico (spesso improvviso, localizzato e costante, non crampiforme) Ostio cervicale chiuso Assenza di battito cardiaco fetale Possibile instabilità emodinamica in caso di gravidanza ectopica rotta A volte una massa annessiale palpabile | Misurazione quantitativa della beta-hCG, ripetuta ogni 2 giorni se la diagnosi è incerta Emocromo con formula Ecografia pelvica A volte, prelievo endometriale Laparoscopia o, se la paziente è emodinamicamente instabile, laparotomia | |
Minaccia di aborto | Sanguinamento vaginale con o senza dolori addominali crampiformi Ostio cervicale chiuso | Auscultazione della frequenza del cuore fetale Misurazione quantitativa della beta-hCG Emocromo con formula Ecografia pelvica |
Aborto inevitabile | Sanguinamento vaginale con dolori addominali crampiformi Ostio cervicale aperto (collo dell'utero dilatato) | Valutazione come per minaccia di aborto |
Aborto incompleto | Sanguinamento vaginale con dolori addominali crampiformi Ostio cervicale aperto o chiuso Spesso visibili o percepibili attraverso l'ostio i prodotti del concepimento | Valutazione come per minaccia di aborto |
Aborto completo | Leggero sanguinamento vaginale all'esordio ma di solito un'anamnesi di notevole sanguinamento vaginale immediatamente prima della visita; a volte, con dolore addominale lieve e crampiforme Ostio cervicale chiuso; l'utero ha dimensioni non gravide | Valutazione come per minaccia di aborto |
Di solito, anamnesi positiva per recente aborto indotto o spontaneo (il rischio è maggiore se l'aborto indotto viene eseguito in assenza di medici adeguatamente addestrati e attrezzature adeguate o se è auto-indotto) Febbre, brividi, costante dolore addominale o pelvico Sanguinamento vaginale e/o secrezione vaginale purulenta Dolorabilità uterina Ostio cervicale aperto | Valutazione come per minaccia di aborto più valutazione per infezioni sessualmente trasmissibili e vaginite | |
Malattia trofoblastica gestazionale (mola idatiforme) | Sanguinamento vaginale con o senza dolori addominali crampiformi Utero di dimensioni maggiori del previsto, spesso pressione arteriosa elevata, grave vomito Se più avanzato, a volte eliminazione di tessuto simile a dell'uva dalla vagina | Valutazione come per la minaccia di aborto più test della tiroide, creatinina, esami del fegato, RX torace |
Rottura di cisti del corpo luteo | Dolore addominale localizzato, sanguinamento vaginale, a volte nausea e vomito Insorgenza improvvisa dei sintomi | Valutazione come per gravidanza ectopica |
Patologie ginecologiche e altri disturbi | ||
Traumi | Anamnesi o sospetto di trauma fisico (p. es., incidente automobilistico, lacerazione della cervice o della vagina da strumentazione o violenza sessuale, a volte una complicanza del prelievo dei villi coriali o dell'amniocentesi) | Emocromo con formula Ecografia pelvica (per valutare il feto) Altri esami di imaging (per valutare lesioni o sanguinamento interno) Domande su una possibile violenza da partner intimo o aggressione sessuale, se sospettata |
Spotting o scarso sanguinamento con secrezione vaginale Talvolta, dispareunia | Valutazione per vaginite e infezioni sessualmente trasmissibili | |
Secrezione mucopurulenta cervicale A volte sanguinamento vaginale poco abbondante A volte dolorabilità al movimento cervicale, dolore addominale, o entrambi | Valutazione per le infezioni a trasmissione sessuale e la vaginite | |
Scarso sanguinamento vaginale, assenza di dolore Massa polipoide che protrude dalla cervice | Esame pelvico Istologia del campione dopo biopsia o rimozione | |
Beta-hCG = sub-unità beta della gonadotropina corionica umana. | ||
* La valutazione dei sintomi preoccupanti in tutte le pazienti gravide deve comprendere la valutazione dei segni vitali materni, l'esame obiettivo e la valutazione dello stato fetale con il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale o l'ecografia. | ||
Valutazione
Una donna gravida con sanguinamento vaginale deve essere valutata rapidamente.
La gravidanza ectopica o le cause di grave sanguinamento vaginale (p. es., aborto inevitabile o incompleto, rottura di una cisti emorragica del corpo luteo) possono portare a shock emorragico. Si devono determinare il gruppo sanguigno o il crossmatching, e si deve posizionare un accesso EV in una fase precoce della valutazione, nel caso in cui si verifichino tali complicanze.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere i seguenti:
Data prevista del parto (e se questa si basa sull'ultimo ciclo mestruale o sull'ecografia)
Qualsiasi fattore di rischio di complicanze ostetriche e precedenti test o complicanze durante la gravidanza in corso
Descrizione e quantità del sanguinamento, inclusi quanti assorbenti sono stati imbevuti e se sono stati emessi coaguli o porzioni di tessuto
Presenza o assenza di dolore
Alla paziente devono essere poste domande per determinare se è certo che la fonte del sanguinamento è vaginale. Le emorragie urinarie o del tratto gastrointestinale possono talvolta essere scambiate per sanguinamento vaginale.
Se è presente dolore, se ne devono determinare esordio, sede, durata e carattere.
La revisione dei sintomi deve rilevare febbre, brividi, dolore addominale o pelvico, secrezioni vaginali, e sintomi neurologici come capogiri, sensazione di testa vuota, sincope o quasi-sincope.
L'anamnesi patologica remota deve comprendere il numero di gravidanze confermate, la parità (numero di parti a termine e parti pretermine), il numero di aborti (spontanei o indotti), e i fattori di rischio per gravidanza ectopica e aborto spontaneo.
Esame obiettivo
La valutazione delle pazienti durante la gravidanza deve comprendere la valutazione prenatale di routine dello stato materno e fetale, compresi quanto segue
Valutazione dei segni vitali materni
Esame addominale per valutare l'altezza del fondo
A volte, esame pelvico
Valutazione dello stato fetale mediante auscultazione della frequenza cardiaca fetale
A volte ecografia pelvica (a seconda dei sintomi e dell'età gestazionale)
L'esame obiettivo finalizzato alla valutazione del sanguinamento vaginale comprende la revisione dei segni vitali, come la febbre e i segni di ipovolemia (tachicardia, ipotensione).
La valutazione si focalizza sull'esame addominale e pelvico. L'addome è palpabile per dolorabilità, segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa), e dimensioni dell'utero. Si devono controllare i battiti cardiaci fetali con una sonda ecodoppler.
L'esame pelvico comprende l'ispezione dei genitali esterni, l'esame con lo speculum e l'esame bimanuale. Sangue o prodotti del concepimento presenti nella cavità vaginale vanno asportati; i prodotti del concepimento sono inviati al laboratorio per la conferma.
La cervice deve essere ispezionata alla ricerca di secrezione, dilatazione, lesioni, polipi e tessuto gestazionale nell'ostio.
Un'esplorazione bimanuale deve ricercare dolorabilità alla mobilizzazione cervicale, masse o dolorabilità annessiali, e definire il volume uterino.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Instabilità emodinamica (ipotensione, tachicardia, o entrambi)
Variazioni ortostatiche nel polso o nella pressione arteriosa
Sincope o quasi-sincope
Segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa)
Febbre, brividi, e secrezione vaginale mucopurulenta
Interpretazione dei reperti
I reperti clinici aiutano a suggerire una causa, ma sono raramente diagnostici (vedi tabella ). Tuttavia, una cervice dilatata associata all'eliminazione di tessuti fetali evidenti e a dolori addominali crampiformi suggerisce fortemente un aborto spontaneo, e un aborto settico di solito è evidente dalle circostanze e dai segni di infezione grave (febbre, aspetto tossico, secrezione purulenta o sanguinolenta). Perfino se queste classiche manifestazioni non sono presenti, è possibile una minaccia di aborto o un aborto mancato, e si deve escludere la causa più grave, la rottura di gravidanza ectopica.
Benché la classica descrizione della gravidanza ectopica comprenda intenso dolore, segni peritoneali e una massa annessiale dolente, la gravidanza ectopica si può manifestare in molti modi e deve essere sempre presa in considerazione, anche quando il sanguinamento appare modesto e il dolore sembra minimo.
Esami
Una gravidanza autodiagnosticata è verificata con un esame delle urine per l'hCG. Per le donne con una gravidanza documentata, si eseguono diversi esami:
Livello quantitativo di beta-hCG
Tipizzazione del sangue e del fattore Rh
In genere, ecografia
Il test Rh si effettua per determinare se le immunoglobuline anti-Rho(D) sono necessarie per evitare la sensibilizzazione materna. Se l'emorragia è considerevole, le indagini devono anche comprendere l'emocromo e sia la tipizzazione che lo screening (per anticorpi anomali) o il cross-matching. In caso di emorragia grave o di shock, si determina anche il tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale, il livello di fibrinogeno e i prodotti della loro degradazione.
Per confermare una gravidanza intrauterina viene effettuata un'ecografia pelvica transvaginale. Se i prodotti del concepimento sono stati ottenuti intatti, si consiglia anche un'ecografia pelvica transvaginale per confermare l'aborto completato e l'assenza di prodotti del concepimento ritenuti. Se le pazienti sono in shock o il sanguinamento è cospicuo, l'ecografia deve essere eseguita a letto.
Il livello quantitativo di beta-hCG aiuta a interpretare i risultati dell'ecografia, ma non vi è una correlazione assoluta tra un dato livello di hCG e l'età gestazionale, a causa della variabilità e talvolta di una gestazione multipla.
Inoltre, la gravidanza intrauterina è ancora possibile anche se non è visibile all'ecografia transvaginale. Nessun livello stabilito di beta-hCG può escludere una gravidanza intrauterina. La zona discriminatoria è il livello di beta-hCG al di sopra del quale un'ecografia transvaginale deve essere in grado di visualizzare un sacco gestazionale con un sacco vitellino, un risultato che conferma una gravidanza intrauterina. Livelli ≥ 1000-2000 mUI/mL sono comunemente usati come zona discriminatoria; tuttavia, alcuni studi dimostrano che un sacco gestazionale può non essere visualizzato fino a quando l'hCG non è ≥ 3510 UI/L (1). Il livello discriminatorio presso la struttura in cui viene effettuato il test deve essere utilizzato per guidare la gestione clinica (2). Nelle pazienti stabili, l'ecografia seriale può aiutare a guidare la gestione quando i livelli di beta-hCG sono vicini a questa zona discriminatoria.
L'ecografia può anche aiutare a identificare una rottura di cisti del corpo luteo e una malattia trofoblastica gestazionale. Può mostrare i prodotti del concepimento nell'utero, che sono presenti nelle pazienti con aborto incompleto, settico o mancato.
Se la paziente è stabile e il sospetto clinico di una gravidanza ectopica è basso, si possono misurare livelli seriali di beta-hCG in regime ambulatoriale. Normalmente, il livello raddoppia ogni 1,4-2,1 giorni fino a 41 giorni di gestazione; nella gravidanza ectopica (e negli aborti) i livelli possono risultare inferiori a quelli attesi per l'epoca gestazionale e, solitamente, non raddoppiano così rapidamente. Se il sospetto clinico per gravidanza ectopica è moderato o elevato (p. es., a causa della notevole perdita di sangue, la dolorabilità annessiale, o entrambi), devono essere presi in considerazione un'evacuazione uterina diagnostica o la dilatazione e curettage (D & C) o la laparoscopia diagnostica.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
Trattamento
Il trattamento del sanguinamento vaginale durante la prima fase della gravidanza è diretto alla malattia di base:
Rottura di gravidanza ectopica: immediata laparoscopia o laparotomia
Gravidanza ectopica non rotta: metotrexato o salpingotomia o salpingectomia per via laparoscopica o laparotomica
Minaccia di aborto o aborto inevitabile: gestione di attesa vigile nel caso delle pazienti emodinamicamente stabili
Aborti incompleti o mancati: D & C o evacuazione uterina
Aborto completo: follow-up ostetrico
Aborto settico: antibiotici EV e urgente evacuazione uterina se, durante l'ecografia, si identificano prodotti del concepimento ritenuti
Le donne con gruppo sanguigno Rh-negativo e che presentano sanguinamento vaginale o una gravidanza ectopica devono ricevere immunoglobuline anti-Rho(D) per prevenire l'alloimmunizzazione.
Punti chiave
Se le pazienti presentano sanguinamento vaginale durante la fase iniziale della gravidanza, essere sempre pronti alla possibilità di una gravidanza ectopica; i sintomi possono essere lievi o gravi.
L'aborto spontaneo è la causa più frequente di sanguinamento nelle fasi iniziali della gravidanza.
Eseguire sempre il test Rh per le donne che si presentano con sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza per stabilire se sono necessarie immunoglobuline anti-Rho(D).
