Eziologia della vaginite
Le cause più frequenti di vaginite variano in base all'età della paziente. La vulvite e la vulvovaginite hanno alcune delle stesse cause.
Bambine
Nelle bambine, le vaginiti di solito comprendono infezioni da parte della flora microbica del tratto gastrointestinale (vulvovaginite aspecifica). Un fattore frequente, nelle ragazze di età compresa tra i 2 e i 6 anni, è la scarsa igiene perineale (p. es., pulirsi dalla parte posteriore a quella anteriore dopo l'evacuazione; non lavarsi le mani dopo l'evacuazione; frequenti contatti delle mani con il perineo o la vagina, in particolare in risposta al prurito).
I prodotti chimici nei bagnoschiuma o nei saponi possono causare infiammazione vulvovaginale.
Occasionalmente, i bambini posizionano piccoli oggetti nelle cavità del corpo, compresa la vagina. Tali corpi estranei (p. es., carta igienica) possono causare una vaginite aspecifica con secrezione ematica.
Talvolta la vulvovaginite dell'infanzia è dovuta ad infezioni da uno specifico patogeno (p. es., streptococchi, stafilococchi, Candida spp; occasionalmente, enterobi).
L'abuso sessuale può provocare infezioni a trasmissione sessuale Panoramica sulle infezioni a trasmissione sessuale L'infezione a trasmissione sessuale si riferisce all'infezione da un agente patogeno trasmesso da sangue, lo sperma, i liquidi vaginali o altri liquidi corporei durante il sesso orale, anale... maggiori informazioni , compresa la vaginite da Trichomonas, Trichomoniasi La tricomoniasi è l'infezione della vagina o del tratto genitale maschile causata da Trichomonas vaginalis. Può essere asintomatica o provocare uretrite, vaginite e, occasionalmente,... maggiori informazioni nelle bambine.
Donne in età fertile
Nelle donne in età fertile, la vaginite è di solito infettiva. I tipi più comuni sono
Normalmente nelle donne in età fertile, il spp è il costituente predominante della flora microbica vaginale. La colonizzazione da parte di questi batteri mantiene il pH vaginale su valori normali (tra 3,8 e 4,2), prevenendo quindi l'eccessiva crescita di batteri patogeni. Inoltre, elevati livelli sierici di estrogeni mantengono lo spessore epiteliale vaginale, rinforzando le difese locali.
I fattori che predispongono all'eccesiva proliferazione dei batteri patogeni vaginali comprendono i seguenti:
Un pH vaginale alcalino dovuto a sangue mestruale, sperma o riduzione dei lactobacilli
Scarsa igiene personale
Igiene intima
La vaginite può anche derivare da corpi estranei (p. es., tamponi dimenticati). La vaginite infiammatoria, che non è infettiva, è rara.
Donne in menopausa
Nelle donne in menopausa, un marcato decremento degli estrogeni in genere causa l'assottigliamento dell'epitelio della vagina, un'aumentata suscettibilità all'infezione e all'infiammazione. Alcuni trattamenti (p. es., ovariectomia, radioterapia pelvica, alcuni agenti chemioterapici) provocano un' insufficienza ovarica Insufficienza ovarica primaria Nell'insufficienza ovarica primaria, le ovaie non rilasciano regolarmente ovuli e non producono abbastanza ormoni sessuali malgrado gli alti livelli di gonadotropine circolanti (specialmente... maggiori informazioni con una diminuzione degli estrogeni sierici. Una riduzione degli estrogeni predispone a vaginite infiammatoria (in particolare atrofica).
L'ipoestrogenismo può dare origine a un pH vaginale più alcalino, che può predisporre alla crescita eccessiva di batteri patogeni vaginali.
La scarsa igiene (p. es., in pazienti incontinenti o allettate) può causare un'infiammazione vulvare cronica da irritazione chimica da urina o feci o dovuta a infezioni aspecifiche.
La vaginosi batterica e la vaginite da Candida sono rare in postmenopausa, ma possono comparire in quelle con fattori di rischio. Le donne anziane tendono ad avere meno infezioni a trasmissione sessuale, inclusa la vaginite da Trichomonas.
Donne di tutte le età
La vulvite non infettiva rappresenta fino al 30% dei casi di vulvovaginite. Può derivare da reazioni di ipersensibilità o irritazione dovute a spray igienici o profumi, assorbenti, detersivi di lavanderia, candeggina, ammorbidenti dei tessuti, colori dei tessuti, fibre sintetiche, additivi per l'acqua da bagno, carta igienica, o, occasionalmente, spermicidi, creme o lubrificanti vaginali, preservativi in lattice, anelli vaginali contraccettivi o diaframmi.
A qualsiasi età, condizioni che causano danno epiteliale vaginale o maggiore esposizione ai patogeni predispongono a infezioni vaginali o vulvari, tra cui
Fistole tra l'intestino e l'apparato genitale, che consentono alla flora intestinale di colonizzare il tratto genitale
Irradiazione pelvica o tumori, che indeboliscono il tessuto e quindi compromettono le normali difese dell'ospite
Sintomatologia della vaginite
La vaginite causa perdite vaginali Prurito e secrezione vaginale Il prurito vaginale (pruritus), la secrezione, o entrambi sono conseguenti a un'infiammazione infettiva o non della mucosa vaginale ( vaginite), spesso accompagnata dall'infiammazione della... maggiori informazioni , che devono essere distinte dalle normali secrezioni (fisiologiche).
Nelle bambine, una secrezione normale è frequente quando i livelli di estrogeni sono alti, p. es., durante le 2 prime settimane di vita perché gli estrogeni materni attraversano la placenta durante la gravidanza (un lieve sanguinamento vaginale si verifica spesso nelle neonate quando i livelli di estrogeni diminuiscono bruscamente in quanto l'esposizione agli estrogeni della madre cessa) e durante i pochi mesi prima del menarca, quando la produzione di estrogeni aumenta.
La secrezione vaginale normale è di solito bianca lattea o mucoide, inodore e non irritante. Il volume complessivo è piccolo, ma può provocare un'umidità vaginale che umidifica la biancheria intima. La normale secrezione vaginale può verificarsi quotidianamente o in modo intermittente. Molte donne hanno una secrezione chiara e appiccicosa durante l'ovulazione, che è il muco cervicale ovulatorio.
Le secrezioni della vaginite sono accompagnate da prurito, eritema, a volte bruciore, dolore o lieve sanguinamento. Il volume può essere piccolo o può aumentare e anche essere abbondante. Il prurito può essere grave, interferendo anche con il sonno. Possono verificarsi anche disuria o dispareunia.
Nella vaginite atrofica nelle donne in menopausa o in altre pazienti con vaginite infiammatoria, la secrezione è scarsa, la dispareunia è comune e il tessuto vaginale appare sottile e secco.
Sebbene i sintomi siano variabili tra i particolari tipi di vaginite, esiste molta sovrapposizione (vedi tabella ).
La vulvite può causare eritema, prurito e talvolta dolorabilità e secrezione dalla vulva.
Diagnosi della vaginite
Anamnesi ed esame pelvico
pH vaginale e preparati a fresco con soluzione fisiologica e idrossido di potassio (KOH)
A volte test di amplificazione degli acidi nucleici o altri test diagnostici molecolari o coltura
La vaginite viene di solito diagnosticata mediante criteri clinici ed esame estemporaneo di laboratorio.
Un esame pelvico viene eseguito utilizzando uno speculum lubrificato con acqua (i gel lubrificanti possono essere batteriostatici), e le secrezioni vaginali sono ottenute con un tampone.
Un campione di perdite vaginali viene testato con carta pH; il pH viene misurato a intervalli di 0,2 da 4,0 a 6,0 (il pH vaginale normale è compreso tra 3,8 e 4,2). Quindi, le secrezioni vengono posizionate su 2 vetrini:
Soluzione fisiologica preparata con cloruro di sodio allo 0,9%
Preparato a fresco con idrossido di potassio (KOH) al 10%
Il preparato a fresco con soluzione fisiologica va esaminato al microscopio il più presto possibile, al fine di rilevare i Trichomonas; essi possono divenire immobili e di difficile riconoscimento già pochi minuti dopo la preparazione del vetrino. Il vetrino è anche esaminato per le cellule traccia e i leucociti polimorfonucleati.
Nell'esame a fresco con idrossido di potassio si controlla la presenza di odore di pesce (test dell'odore), che origina dalla produzione di amine nella vaginite tricomonale o nelle vaginiti batteriche. L'idrossido di potassio (KOH) è anche usato per i test per la Candida; il KOH dissolve la maggior parte del materiale cellulare, eccetto le ife del lievito, facilitandone l'identificazione.
I criteri clinici e i test ambulatoriali sono il modo più economico per diagnosticare la vaginosi batterica o la candidosi vaginale. Per l'infezione da Candida, la coltura può essere eseguita se la microscopia è inconcludente o se i sintomi si ripresentano o persistono dopo il trattamento; la sensibilità antimicrobica deve essere testata per valutare la resistenza al fluconazolo della Candida. Inoltre, alcuni test diagnostici molecolari sono disponibili in commercio per l'uso clinico (1-5 Riferimenti relativi alla diagnosi La vaginite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della mucosa vaginale e, a volte, con infiammazione della vulva. I sintomi comprendono perdite vaginali, irritazione, prurito ed... maggiori informazioni ).
Il test di amplificazione degli acidi nucleici è il metodo preferito per diagnosticare la vaginite da Trichomonas, ma può essere utilizzata la microscopia. Le colture sono utilizzate quando i test di amplificazione degli acidi nucleici e la microscopia non sono disponibili.
Se una donna presenta una vaginite batterica o da trichomonas (ed è quindi a maggior rischio di infezioni a trasmissione sessuale), si eseguono esami cervicali per Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, cause frequenti di malattia infiammatoria pelvica a trasmissione sessuale.
Se si sospetta una vulvite irritativa da contatto o allergica, la paziente deve eliminare sistematicamente potenziali irritanti o allergeni per identificarne la causa. La dermatite o le reazioni allergiche gravi richiedono una valutazione da parte di un allergologo o di un dermatologo.
Altre cause di secrezione devono essere escluse, tra cui
Un corpo estraneo: se le bambine hanno perdite vaginali, un corpo estraneo vaginale può essere presente.
Una cervicite Cervicite La cervicite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della cervice. I reperti possono comprendere perdite cervicali o vaginali, eritema e friabilità cervicale. La diagnosi si basa... maggiori informazioni : le perdite cervicali da cervicite possono assomigliare a quelle della vaginite.
Una malattia infiammatoria pelvica Malattia infiammatoria pelvica La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione polimicrobica del tratto genitale femminile superiore: cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; può verificarsi un ascesso. La malattia infiammatoria... maggiori informazioni : un'infezione del tratto genitale superiore può anche causare secrezioni cervicali. Il dolore addominale, la dolorabilità alla mobilizzazione cervicale o l'infiammazione cervicale suggeriscono una malattia infiammatoria pelvica.
Tumore Introduzione a tumori ginecologici Le neoplasie ginecologiche coinvolgono utero, ovaio, cervice, vulva, vagina, tube di Falloppio o il peritoneo. La malattia trofoblastica gestazionale è un gruppo di disturbi proliferativi che... maggiori informazioni : una secrezione acquosa, ematica o di entrambi i tipi può essere conseguente alla presenza di un tumore vulvare, vaginale o della cervice uterina; i tumori possono essere differenziati da una vaginite mediante esame obiettivo, test di Papanicolaou (Pap test) e biopsia.
Patologie cutanee: il prurito e/o la secrezione vaginale possono derivare da dermatosi vulvari (p. es., lichen planus Lichen planus Il lichen planus è un'eruzione infiammatoria ricorrente e pruriginosa caratterizzata da papule singole, di piccole dimensioni, poligonali, a superficie piana e violacee che possono confluire... maggiori informazioni , lichen scleroso Lichen scleroso Il lichen scleroso è una dermatosi infiammatoria a eziologia sconosciuta, probabilmente autoimmune, che di solito colpisce la zona anogenitale. La diagnosi è di solito clinica e può essere supportata... maggiori informazioni ) o altre patologie cutanee vulvari (p. es., psoriasi Psoriasi La psoriasi è una patologia infiammatoria che nella maggior parte dei casi si manifesta con papule e placche ben circoscritte, eritematose e ricoperte da squame argentee. L'eziologia è multifattoriale... maggiori informazioni , tinea versicolor Tinea versicolor La tinea versicolor è un'infezione cutanea da Malassezia furfur che si manifesta con chiazze desquamate multiple e asintomatiche con un colore che varia dal bianco al camoscio, al marrone... maggiori informazioni ) che di solito possono essere differenziate dalla vaginite infettiva in base all'anamnesi e ai reperti cutanei.
Nelle bambine, l'esame pelvico deve essere eseguito da un medico esperto. L'esame con lo speculum, se necessario, viene di solito eseguito in anestesia. Se si riscontra vaginite da Trichomonas nelle bambine, va posta una diagnosi differenziale per l'abuso sessuale. Anche l'abuso deve essere considerato in caso di perdite vaginali inspiegabili; possono essere dovute a un'infezione a trasmissione sessuale.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757
5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Trattamento della vaginite
Trattamento della causa
Trattamento sintomatico
La vaginite infettiva (p. es., vaginosi batterica Trattamento La vaginosi batterica è una disbiosi, complessa alterazione della flora vaginale in cui i lactobacilli si riducono e gli anaerobi crescono in eccesso. I sintomi comprendono una secrezione vaginale... maggiori informazioni , vaginite da Candida Trattamento La vaginite da Candida è l'infezione vaginale da candida spp, solitamente C. albicans. I sintomi sono di solito una secrezione vaginale bianca spessa e un prurito vulvovaginale... maggiori informazioni , tricomoniasi Trattamento La tricomoniasi è l'infezione della vagina o del tratto genitale maschile causata da Trichomonas vaginalis. Può essere asintomatica o provocare uretrite, vaginite e, occasionalmente,... maggiori informazioni ) o qualsiasi altra causa viene trattata.
Se è presente un corpo estraneo, questo viene rimosso.
In caso di vulvite irritativa da contatto o allergica, deve essere eliminato qualsiasi irritante o allergene identificato. In generale, i lavaggi vaginali e le preparazioni topiche non necessarie (p. es., spray per l'igiene femminile) devono essere evitati.
Se l'infiammazione vulvare cronica è dovuta ad allettamento o a incontinenza, l'igiene della vulva e le misure di cura della pelle possono aiutare. Le ragazze in età prepuberale devono essere istruite sull'igiene vulvare (p. es., pulirsi dalla parte anteriore a quella posteriore dopo le evacuazioni intestinali e la minzione, lavarsi le mani, evitare il frequente contatto con l'area vulvovaginale).
Una vulvovaginite infettiva, irritativa o allergica può causare un significativo disagio fino a quando non viene adeguatamente trattata. L'uso intermittente di impacchi di ghiaccio o di semicupi caldi con o senza bicarbonato di sodio può ridurre l'irritazione e il prurito.
Se i sintomi di condizioni non infettive sono moderati o gravi o non rispondono ad altre misure, i corticosteroidi topici (p. es., idrocortisone topico 1% 2 volte/die, se necessario) possono essere applicati sulla vulva ma non nella vagina. Gli antistaminici orali possono essere suggeriti per ridurre il prurito, causano sonnolenza, migliorando il riposo della paziente.
Punti chiave
Le cause più frequenti di vaginite legate all'età sono la vaginite aspecifica (spesso legata all'igiene) e l'irritazione chimica nelle bambine e nelle pazienti allettate; vaginosi batterica e da candida e vaginite da Trichomonas nelle donne in età fertile; e vaginite atrofica nelle donne in menopausa.
Diagnosticare la vaginite principalmente mediante il quadro clinico, la misurazione del pH vaginale, e l'esame a fresco con soluzione fisiologica e idrossido di potassio.
Trattare le cause infettive e altre cause specifiche, trattare i sintomi e discutere l'igiene vulvare con le pazienti, a seconda dei casi.