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Panoramica sulla vaginite

Di

Oluwatosin Goje

, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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La vaginite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della mucosa vaginale e, a volte, con infiammazione della vulva. I sintomi comprendono perdite vaginali, irritazione, prurito ed eritema. La diagnosi si esegue mediante analisi estemporanee delle secrezioni vaginali. Il trattamento è diretto a eliminare la causa ed ogni sintomo grave.

Eziologia

La cause più frequenti di vaginite variano in base all'età della paziente. La vulvite e la vulvovaginite hanno alcune delle stesse cause.

Bambine

Nelle bambine, le vaginiti di solito comprendono infezioni da parte della flora microbica del tratto gastrointestinale (vulvovaginite aspecifica). Un fattore frequente, nelle ragazze di età compresa tra i 2 e i 6 anni, è la scarsa igiene perineale (p. es., pulirsi dalla parte posteriore a quella anteriore dopo l'evacuazione; non lavarsi le mani dopo l'evacuazione; grattarsi, in particolare in risposta al prurito).

I prodotti chimici contenuti nei bagnoschiuma o nei saponi possono provocare irritazione.

Corpi estranei (p. es., carta igienica) possono causare una vaginite aspecifica con secrezione ematica.

Talvolta la vulvovaginite dell'infanzia è dovuta ad infezioni da uno specifico patogeno (p. es., streptococchi, stafilococchi, Candida spp; occasionalmente, enterobi).

L'abuso sessuale può provocare malattie a trasmissione sessuale, compresa la vaginite da Trichomonas, nelle bambine.

Donne in età riproduttiva

Nelle donne in età fertile, la vaginite è di solito infettiva. I tipi più comuni sono

Normalmente nelle donne in età riproduttiva, il Lactobacillus sp è il costituente predominante della flora microbica vaginale. La colonizzazione da parte di questi batteri mantiene il pH vaginale su valori normali (tra 3,8 e 4,2), prevenendo quindi l'eccessiva crescita di batteri patogeni. Inoltre, elevati livelli di estrogeni mantengono lo spessore vaginale, rinforzando le difese locali.

I fattori che predispongono all'eccesiva proliferazione dei batteri patogeni vaginali possono comprendere i seguenti:

  • Un pH vaginale alcalino dovuto a sangue mestruale, sperma o riduzione dei lactobacilli

  • Scarsa igiene personale

  • Frequenti irrigazioni

La vaginite può anche derivare da corpi estranei (p. es., tamponi dimenticati). La vaginite infiammatoria, che non è infettiva, è rara.

Donne in postmenopausa

Nelle donne in postmenopausa, un marcato decremento degli estrogeni in genere causa l'assottigliamento della vagina, e un'aumentata suscettibilità a infezione e infiammazioni. Anche alcuni trattamenti (p. es., ovariectomia, irradiazione pelvica, alcuni farmaci chemioterapici) causano la perdita di estrogeni. Una riduzione degli estrogeni predispone a vaginite infiammatoria (in particolare atrofica).

I cambiamenti ormonali durante la menopausa possono dare origine a un pH vaginale più alcalino, che può predisporre alla crescita eccessiva dei batteri patogeni vaginali.

La scarsa igiene (p. es., in pazienti incontinenti o allettate) può causare un'infiammazione vulvare cronica da irritazione chimica da urina o feci o dovuta a infezioni aspecifiche.

Vaginosi batterica, vaginite da candida e da Trichomonas sono rare nelle donne in postmenopausa, ma possono comparire in quelle con fattori di rischio.

Donne di tutte le età

A qualsiasi età, le condizioni che predispongono a infezioni vaginali o vulvari comprendono

  • Fistole tra l'intestino e l'apparato genitale, che consentono alla flora intestinale di colonizzare il tratto genitale

  • Irradiazione pelvica o tumori, che indeboliscono il tessuto e quindi compromettono le normali difese dell'ospite

La vulvite non infettiva rappresenta fino al 30% dei casi di vulvovaginite. Può derivare da reazioni di ipersensibilità o irritazione dovute a spray igienici o profumi, assorbenti, detersivi di lavanderia, candeggina, ammorbidenti dei tessuti, colori dei tessuti, fibre sintetiche, additivi per l'acqua da bagno, carta igienica, o, occasionalmente, spermicidi, creme o lubrificanti vaginali, preservativi in lattice, anelli vaginali contraccettivi o diaframmi.

Sintomatologia

La vaginite causa perdite vaginali, che devono essere distinte dalle normali secrezioni. Nei bambini, le secrezioni normali sono frequenti in presenza di livelli di estrogeni elevati, p. es., durante le prime 2 settimane di vita, poiché l' estrogeno materno si trasferisce prima della nascita (spesso si manifesta un leggero sanguinamento quando i livelli di estrogeni calano improvvisamente), e durante i pochi mesi che precedono il menarca, quando aumenta la produzione di estrogeni.

La secrezione vaginale normale è abitualmente bianca lattescente o mucoide, inodore e non irritante; può portare a un inumidimento vaginale che bagna la biancheria.

Le secrezioni da vaginite sono accompagnate da prurito, eritema, a volte bruciore, dolore o lieve sanguinamento. Il prurito può interferire con il sonno. Possono verificarsi anche disuria o dispareunia. Nella vaginite atrofica, la secrezione è scarsa, la dispareunia è frequente e il tessuto vaginale appare sottile e atrofico. Sebbene i sintomi siano variabili tra i particolari tipi di vaginite, esiste molta sovrapposizione (vedi tabella Tipi diffusi di vaginite).

Tabella
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Tipi diffusi di vaginite

Patologia

Sintomatologia tipica

Criteri per la diagnosi

Reperti microscopici

Diagnosi differenziale

Leucorrea grigiastra, sottile, con odore di pesce e nessuna dispareunia

Non comune, prurito e irritazione

Tre dei seguenti:

  • Secrezione grigia

  • pH > 4,5

  • Odore di pesce

  • Cellule traccia (clue cells)

Cellule traccia (clue cells), lattobacilli ridotti, coccobacilli aumentati

Vaginite da Trichomonas

Leucorrea spessa, biancastra; prurito vaginale e talvolta vulvare con o senza bruciore, irritazione o dispareunia

Perdita tipica, pH < 4,5, e reperti microscopici*

Lieviti in gemmazione, pseudoife o miceli; meglio osservati con un diluente al 10% di idrossido di potassio

Vulvite irritante da contatto o allergica

Irritazione chimica

Vulvodinia

Leucorrea giallo-verdastra profusa, maleodorante; disuria; dispareunia; eritema

Identificazione dell'agente patogeno al microscopio* (occasionalmente per esame colturale)

Protozoi mobili, flagellati, polimorfonucleati aumentati

Vaginosi batterica

Vaginite infiammatoria

Secrezione purulenta, secchezza vaginale e assottigliamento, dispareunia, disuria; solitamente nelle donne in postmenopausa

pH > 6, test dell'odore negativo, e reperti caratteristici al microscopio

Aumento dei polimorfonucleati, delle cellule parabasali, e dei cocchi; bacilli ridotti

Lichen planus erosivo

*I test di reazione a catena della polimerasi sono necessari se i reperti microscopici sono negativi o i sintomi persistono.

La vulvite può causare eritema, prurito e talvolta dolorabilità e secrezione dalla vulva.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • pH vaginale e preparati a fresco con soluzione fisiologica e idrossido di potassio (KOH)

La vaginite viene di solito diagnosticata mediante criteri clinici ed esame estemporaneo di laboratorio.

Per prima cosa, bisogna ottenere un campione delle secrezioni vaginali mediante uno speculum lubrificato con acqua, e si utilizza una cartina tornasole per misurare il pH con intervalli di 0,2 da 4,0 a 6,0. Quindi, le secrezioni vengono poste su 2 vetrini con un batuffolo di cotone e diluite con soluzione fisiologica di NaCl allo 0,9% su un vetrino (preparazione salina a fresco) e con idrossido di K al 10% sull'altro (preparazione a fresco con idrossido di potassio). Sulla preparazione di idrossido di potassio a fresco si controlla la presenza di odore di pesce (test dell'odore), che origina dalla produzione di amine nella vaginite tricomonale o nelle vaginiti batteriche. Il preparato a fresco con soluzione fisiologica va esaminata al microscopio il più presto possibile, al fine di rilevare i Trichomonas; essi possono divenire immobili e di difficile riconoscimento già pochi minuti dopo la preparazione del vetrino. L'idrossido di potassio dissolve la maggior parte del materiale cellulare tranne che le ife fungine, rendendo più semplice l'identificazione.

I criteri clinici e i test ambulatoriali sono il modo più economico per diagnosticare la vaginite infiammatoria. Tuttavia, se i risultati sono inconcludenti, la secrezione può essere posta in coltura alla ricerca di funghi o Trichomonas. Inoltre, alcuni test diagnostici relativamente nuovi sono disponibili in commercio per l'uso clinico (1, 2, 3, 4, 5).

Le altre cause di perdite vaginali vanno escluse:

  • Un corpo estraneo: se i bambini hanno perdite vaginali, si sospetta un corpo estraneo vaginale.

  • Cervicite: le perdite cervicali da cervicite possono assomigliare a quelle della vaginite.

  • Malattia infiammatoria pelvica: la dolorabilità alla mobilizzazione cervicale o l'infiammazione cervicale suggeriscono una malattia infiammatoria pelvica.

  • Cancro: una secrezione acquosa, ematica o di entrambi i tipi può essere conseguente alla presenza di un cancro vulvare, vaginale o cervicale; i tumori possono essere differenziati da una vaginite mediante esame obiettivo e prove di Papanicolaou (Pap test).

  • Disturbi della pelle: il prurito vaginale e le secrezioni possono derivare da malattie cutanee (p. es., psoriasi, tinea versicolor), che possono essere distinte attraverso l'anamnesi e i reperti cutanei.

Se si riscontra vaginite da Trichomonas nelle bambine, va posta una diagnosi differenziale per l'abuso sessuale. Deve essere presa in considerazione anche qualora esse presentino perdite vaginali atipiche, cervicite, che possono essere causate da una malattia a trasmissione sessuale. Se una donna presenta una vaginite batterica o da trichomonas (ed è quindi a maggior rischio di malattie a trasmissione sessuale), si eseguono esami cervicali per Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, cause frequenti di malattia infiammatoria pelvica a trasmissione sessuale.

Riferimenti di diagnosi

  • 1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50(7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12. Epub 2012 Apr 25.

  • 2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56(6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18. Print 2018 Jun.

  • 3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130(1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090.

  • 4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45(5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757.

  • 5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56(9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18. Print 2018 Sep.

Trattamento

  • Misure igieniche

  • Trattamento sintomatico

  • Trattamento della causa

La vulva deve essere mantenuta il più pulita possibile. Bisogna evitare saponi e preparati topici non essenziali (p. es., spray igienici femminili). L'uso intermittente di impacchi di ghiaccio o di bagni caldi con o senza bicarbonato di sodio può ridurre l'irritazione e il prurito.

Se i sintomi sono moderati o intensi o non rispondono a misure igieniche, può essere necessario l'uso di farmaci. Per il prurito a causa di condizioni non infettive, si possono applicare corticosteroidi topici (p. es., idrocortisone topico all'1% 2 volte/die al bisogno) sulla vulva ma non nella vagina. Gli antistaminici orali riducono il prurito e causano sonnolenza, migliorando il riposo della paziente.

Si tratta qualsiasi infezione (p. es., vaginosi batterica, vaginite da candida, tricomoniasi) o altra causa. I corpi estranei vanno rimossi.

Alle ragazze in età prepuberale bisogna insegnare l'igiene perineale (p. es., pulirsi dalla parte anteriore a quella posteriore dopo ogni evacuazione e minzione, lavarsi le mani, evitare di toccare il perineo). Se l'infiammazione vulvare cronica è dovuta ad allettamento o incontinenza, può essere utile mantenere una miglior igiene vulvare.

Punti chiave

  • Le cause più frequenti di vaginite legate all'età sono la vaginite aspecifica (spesso legata all'igiene) e l'irritazione chimica nelle bambine; vaginosi batterica e da candida e vaginite da Trichomonas nelle donne in età riproduttiva; e vaginite atrofica nelle donne in postmenopausa.

  • Diagnosticare la vaginite principalmente mediante il quadro clinico, la misurazione del pH vaginale, e l'esame di soluzione fisiologica e idrossido di potassio a fresco.

  • Trattare le cause infettive e le altre specifiche, curare i sintomi, e discutere i modi per migliorare l'igiene, in modo appropriato con i pazienti.

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