Il carcinoma vescicale è in genere di tipo transizionale (uroteliale). I pazienti di solito presentano ematuria (sintomo più comune) o disturbi irritativi legati allo svuotamento della vescica quali la frequenza e/o l'urgenza; successivamente l'ostruzione urinaria può causare dolore. La diagnosi si basa sulla cistoscopia con biopsia. Il trattamento è costituito dalla folgorazione, dalla resezione transuretrale, dalle instillazioni endovescicali, dalla chirurgia radicale, dalla chemioterapia, radioterapia esterna o dalla combinazione di queste.
Negli Stati Uniti, circa 82 290 nuovi casi di cancro alla vescica e circa 16 710 morti (stime del 2023) si verificano ogni anno (1). Il carcinoma della vescica è al 4o posto tra le neoplasie più frequenti nell'uomo, mentre è meno diffuso tra le donne; l'incidenza uomo:donna è di circa 3:1. Il carcinoma vescicale è più diffuso tra i bianchi che non tra le persone di colore e l'incidenza aumenta con l'età.
I fattori di rischio comprendono i seguenti:
Fumo (fattore di rischio più frequente, causa ≥ 50% di nuovi casi)
Uso a lungo termine di ciclofosfamide
Irritazione cronica (p. es., nella schistosomiasi, dalla cateterizzazione cronica, o nella calcolosi vescicale)
Esposizione a idrocarburi, metaboliti del triptofano o sostanze chimiche industriali, soprattutto le amine aromatiche (coloranti dell'anilina, tra cui la naftilamina usata nell'industria colorante) e alle sostanze chimiche usate nell'industria della gomma, dei cavi elettrici, delle vernici e tessile
Il cancro alla vescica comprende
I carcinomi a cellule transizionali (carcinoma uroteliale) rappresentano > 90% dei tumori della vescica. Per la maggior parte si tratta di carcinomi papilliferi, che tendono a essere superficiali, ben differenziati e a crescita esofitica; i tumori sessili sono più insidiosi, tendendo a invadere precocemente e a metastatizzare.
Il carcinoma a cellule squamose è meno frequente e generalmente si presenta nei pazienti con infezione parassitaria della vescica o con irritazione mucosa cronica.
L'adenocarcinoma si può presentare come un tumore primitivo o più raramente può rappresentare una diffusione metastatica da un carcinoma intestinale. Le metastasi devono essere escluse.
In > 40% dei pazienti il tumore, soprattutto se di grandi dimensioni, scarsamente differenziato o se multifocale, può recidivare nella stessa sede o in altre sedi della vescica. Il carcinoma vescicale tende a metastatizzare ai linfonodi, ai polmoni, al fegato e alle ossa. L'espressione delle mutazioni nel gene tumorale p53 può essere associata sia alla progressione sia alla resistenza alla chemioterapia.
Nella vescica, il carcinoma in situ è di alto grado, non infiltrante e generalmente multifocale; tende a recidivare.
Riferimento generale
1. American Cancer Society: Key statistics for bladder cancer. Consultato il 10/09/2023
Sintomatologia del cancro della vescica
La maggior parte dei pazienti si presenta con ematuria senza cause identificabili (macro o microematuria). Alcuni pazienti si presentano con anemia e l'ematuria viene rilevata durante la valutazione. Anche una sintomatologia irritativa durante la minzione (disuria, bruciore, frequenza) e la piuria sono frequenti all'esordio. Il dolore pelvico è presente in caso di neoplasie avanzate, quando può essere palpabile una massa pelvica.
Diagnosi del cancro della vescica
Cistoscopia con biopsia
Citologia urinaria
Il sospetto di carcinoma vescicale è clinico. Se i pazienti si presentano con ematuria, l'approfondimento diagnostico è stratificato per il rischio e comporta una combinazione di cistoscopia diagnostica e imaging (urogramma TC o ecografia renale [1]). Deve essere eseguita anche la citologia urinaria, che può rilevare cellule maligne. Cistoscopia e biopsia di aree anormali o resezione di tumori sono necessarie per la diagnosi e la stadiazione clinica. Sono disponibili test antigenici urinari ma di solito non sono raccomandati di routine per eseguire diagnosi. A volte sono utilizzati in caso di sospetto di cancro se i risultati citologici sono negativi.
La cistoscopia con luce blu dopo instillazione intravescicale di esil-aminolevulinato può migliorare il rilevamento iniziale del cancro della vescica e la sopravvivenza libera da recidiva. Si prevede che tassi di individuazione più elevati migliorino i risultati clinici riducendo le recidive future e facilitando il riconoscimento precoce che alcuni tumori non rispondono alla terapia (risparmiando così ad alcuni pazienti trattamenti non necessari).
Per i tumori non muscolo-invasivi della vescica (carcinoma in situ, Ta, T1), che comprendono il 70-80% dei tumori della vescica, la cistoscopia con biopsia (con resezione completa simultanea) è sufficiente per la stadiazione. Tuttavia, se la biopsia mostra che il tumore è più invasivo di un tumore superficiale piatto, la resezione deve essere ripetuta, avendo cura di includere il tessuto muscolare. Se viene trovato un tumore infiltrante il detrusor (≥ stadio T2), si eseguono test ematici, una TC addominale e pelvica e una RX torace per stabilire l'estensione del tumore e la presenza di metastasi. La RM può essere considerata per la stadiazione locale. I pazienti con tumori infiltranti vengono sottoposti a un esame bimanuale (esame rettale negli uomini, esame retto-vaginale nelle donne), mentre sono sotto anestesia per la cistoscopia con biopsia. Viene utilizzato il sistema di stadiazione standard del TNM (tumore, linfonodi, metastasi) (vedi tabella Stadiazione AJCC/TNM del cancro vescicale e tabella Definizioni TNM per il cancro della vescica).
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Riferimento relativo alla diagnosi
1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Trattamento del cancro della vescica
La resezione transuretrale e l'immunoterapia intravescicale o la chemioterapia (per i tumori che non invadono i muscoli)
Cistectomia o radioterapia con chemioterapia (per i tumori che invadono il muscolo)
Tumori superficiali
I tumori non invasivi della vescica devono essere completamente rimossi mediante resezione o folgorazione transuretrale. È stato dimostrato che l'immediata instillazione postoperatoria di agenti chemioterapici (mitomicina e gemcitabina) riduce le recidive. Ripetute instillazioni ambulatoriali della vescica possono anche ridurre le recidive. Il carcinoma in situ e altri carcinomi uroteliali non muscolo-invasivi di alto grado sono trattati con l'instillazione di bacillo di Calmette-Guérin dopo la resezione transuretrale (1). Le instillazioni possono essere eseguite ad intervalli settimanali o mensili per un periodo di 1 o 3 anni. Nei pazienti nei quali il bacillo di Calmette-Guérin (BCG) causa sintomi di disagio come irritazione della vescica o disuria, o in cui il cancro della vescica recidiva o progredisce, le opzioni comprendono la chemioterapia intravescicale (gemcitabina/docetaxel), la terapia intravescicale con nadofaragene firadenovec-vncg (una terapia genica basata su un adenovirus non replicante), il pembrolizumab per via endovenosa, la cistectomia precoce e l'arruolamento in uno studio clinico.
Tumori infiltranti
I tumori che infiltrano la parete muscolare della vescica (ossia, ≥ stadio T2) di solito richiedono un intervento di cistectomia radicale (asportazione della vescica e delle strutture adiacenti) con una concomitante derivazione urinaria; la cistectomia parziale è possibile per < 5% dei pazienti. La chemioterapia neoadiuvante con un regime contenente cisplatino prima della cistectomia si considera lo standard di cura nei pazienti eleggibili alla chirurgia. La linfoadenectomia al momento dell'intervento chirurgico è necessaria per la stadiazione e per il potenziale beneficio terapeutico; tuttavia l'ampiezza della resezione chirurgica è oggetto di dibattito.
La derivazione urinaria a seguito della cistectomia prevede tradizionalmente l'incanalamento dell'urina verso una stomia addominale mediante un condotto ileale al quale viene connessa una sacca esterna per la raccolta delle urine. La neovescica ortotopica e la derivazione urinaria continente stanno diventando di largo utilizzo ed indicate per molti pazienti. Per entrambe le procedure, viene costruito un reservoir interno utilizzando le anse intestinali. Nel caso della neovescica ortotopica, il reservoir è connesso all'uretra. Il paziente svuota il reservoir rilasciando i muscoli del pavimento pelvico e aumentando la pressione addominale in modo tale che l'urina passi attraverso l'uretra quasi naturalmente. La maggior parte dei pazienti mantiene il controllo della minzione durante il giorno, ma si possono verificare alcuni episodi di incontinenza notturna. Nel caso della derivazione urinaria continente, il reservoir è connesso a una stomia addominale continente. Il paziente svuota il reservoir con l'autocateterismo a intervalli regolari durante tutto il giorno.
I protocolli di conservazione della vescica che combinano la chemioterapia e la radioterapia possono essere appropriati per un sottogruppo di pazienti, compresi quelli che sono più anziani o coloro che rifiutano una chirurgia più aggressiva. Questi protocolli possono raggiungere un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 36-74% con il 10-20% dei pazienti aventi necessità di cistectomia di salvataggio.
Il paziente deve essere controllato ogni 3-6 mesi per la progressione o per la recidiva della malattia.
Tumori metastatici e ricorrenti
Le metastasi richiedono un trattamento chemioterapico, in genere a base di cisplatino, che è spesso efficace, ma raramente risolutivo, a meno che le metastasi non siano confinate ai linfonodi. Questo può essere seguito da immunoterapia di mantenimento con avelumab. La chemioterapia combinata può prolungare la vita nei pazienti con malattia metastatica. Per i pazienti che non sono eleggibili al cisplatino (p. es., a causa di una disfunzione renale, di una perdita dell'udito, ecc.) o hanno progredito dopo aver ricevuto regimi a base di cisplatino, sono disponibili nuove immunoterapie che utilizzano inibitori PD-1 e PD-L1, come pembrolizumab e atezolizumab. La prima terapia mirata, l'erdafitinib, è ora disponibile per l'uso in pazienti con mutazioni FGFR3 e FGFR2 che hanno fallito il trattamento con la chemioterapia.
Il trattamento della recidiva tumorale dipende dallo stadio della malattia e dalla sede della recidiva, nonché dal precedente trattamento. La recidiva dopo una resezione transuretrale di tumori superficiali è di solito trattata con una 2a resezione o elettrocoagulazione. La cistectomia precoce è raccomandata per i cancri della vescica superficiale di alto grado ricorrenti.
Riferimento relativo al trattamento
1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA 324(19):1980-1991, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17598
Prognosi del tumore della vescica
I tumori non muscolo-invasivi della vescica (stadio Ta, Tis o T1) hanno un alto tasso di recidiva locale, ma un sottogruppo di pazienti progredisce verso un cancro più avanzato. Tumori di basso grado e stadio Ta raramente causano la morte. Tumori di alto grado e stadio T1 possono progredire fino al carcinoma muscolo-invasivo della vescica. Il carcinoma in situ (stadio Tis) può essere più aggressivo rispetto ai tumori papillari paragonabili e deve essere trattato come i tumori di alto grado. Per i pazienti che hanno un'invasione tumorale della parete muscolare della vescica, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 50%, ma la chemioterapia neoadiuvante migliora questi risultati nei pazienti chemiosensibili.
Generalmente, la prognosi dei pazienti con carcinoma vescicale invasivo, progressivo o metastatico, è scarsa. Anche la prognosi dei pazienti con carcinoma squamocellulare vescicale è scarsa, perché queste neoplasie sono di solito altamente infiltranti e spesso riscontrate in stadio avanzato.
Punti chiave
Il carcinoma a cellule transizionali (uroteliale) rappresenta > 90% dei tumori della vescica.
Il cancro della vescica va sospettato in tutti quei pazienti con ematuria inspiegabile o altri sintomi urinari (in particolare gli uomini di mezza età o più anziani).
Il cancro della vescica va diagnosticato con la biopsia vescicale, e se vi è l'invasione del muscolo, sarà necessario utilizzare la diagnostica per immagini per effettuare la stadiazione.
I tumori superficiali vanno asportati con la resezione transuretrale o la folgorazione, seguita da instillazioni ripetute di farmaci in vescica.
Se il cancro penetra nel muscolo, trattare con chemioterapia neoadiuvante a base di cisplatino, seguita tipicamente da cistectomia radicale con derivazione urinaria o, meno frequentemente, radioterapia più chemioterapia.
