La sindrome pneumo-renale è un'emorragia alveolare diffusa associata a glomerulonefrite, spesso contemporaneamente presenti. L'eziologia è quasi sempre un disturbo autoimmune, ma raramente può essere dovuta ad altre cause (p. es., farmaci). La diagnosi si basa su test sierologici e in alcuni casi con la biopsia polmonare e renale. Il trattamento tipicamente include l'immunosoppressione (p. es., con glucocorticoidi e farmaci citotossici).
La sindrome pneumo-renale non è un'entità specifica, ma è una sindrome che ha una diagnosi differenziale specifica e una specifica sequenza di indagini. È caratterizzata dalla presenza di patologie sia polmonari che renali; tuttavia, entrambe le patologie potrebbero non manifestarsi necessariamente contemporaneamente.
La patologia polmonare è una vasculite dei piccoli vasi che coinvolge le arteriole, le venule, e, spesso, i capillari alveolari.
La patologia renale è una vasculite dei piccoli vasi conseguente a una forma di glomerulonefrite proliferativa segmentale focale.
Eziologia della sindrome pneumo-renale
La sindrome pneumo-renale è quasi sempre una manifestazione di una patologia autoimmunitaria sottostante. La malattia anti-membrana basale glomerulare (anti-GBM) è considerata la causa prototipo, ma la sindrome polmonare-renale può anche essere causata dalla granulomatosi con poliangioite, dalla poliangioite microscopica e, meno comunemente, dal lupus eritematoso sistemico, dalla crioglobulinemia, dalle vasculiti indotte da farmaci, dalla nefropatia da IgA o dalla vasculite da IgA. Raramente, una glomerulonefrite rapidamente progressiva da sola può causare la sindrome attraverso un meccanismo che comporta insufficienza renale, sovraccarico di volume ed edema polmonare con emottisi (vedi tabella Cause della sindrome pneumo-renale).
Cause della sindrome pneumo-renale
Patologia | Esempi |
|---|---|
Malattia da anticorpi contro la membrana basale glomerulare (Goodpasture) | — |
Patologie renali | Glomerulonefrite idiopatica da immunocomplessi Nefropatia da immunoglobulina A Glomerulonefrite rapidamente progressiva con insufficienza cardiaca |
Vasculiti sistemiche | Granulomatosi eosinofila con poliangioite |
Altri disturbi reumatici sistemici | |
Altro | Farmaci e altre sostanze (p. es., propiltiouracile, cocaina adulterata con levamisolo) |
Sintomatologia della sindrome pneumo-renale
La sintomatologia solitamente comprende:
Tosse
Dispnea
Febbre
Ematuria
Emottisi
Edema periferico
I pazienti possono presentare anche altri segni di glomerulonefrite. Manifestazioni polmonari e renali possono verificarsi a settimane o mesi di distanza.
Occasionalmente, la malattia si presenta come improvvise e acute esacerbazioni della suddetta sintomatologia.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi della sindrome pneumo-renale
Esami di laboratorio, compreso l'esame delle urine
Imaging (radiografie e TC del torace)
A volte test di funzionalità polmonare e broncoscopia con lavaggio
Test sierologici per determinare la causa sottostante
A volte biopsie polmonari e renali
La sindrome pneumo-renale è sospettata clinicamente in pazienti con emottisi non chiaramente attribuibile ad altre cause (p. es., polmonite, carcinoma, bronchiectasie), in particolare quando l'emottisi è accompagnata da infiltrati parenchimali diffusi e reperti che suggeriscono patologia renale.
Le indagini diagnostiche iniziali comprendono le analisi delle urine, per la ricerca di ematuria e cilindri eritrocitari (indicativi per le glomerulonefriti), la creatinina sierica per valutare la funzionalità renale e l'emocromo per ricercare l'anemia. La radiografia del torace e la TC possono rivelare la presenza di infiltrati diffusi bilaterali (sulle radiografie) o opacità a vetro smerigliato (sulla TC).
Il dosaggio di autoanticorpi sierici può aiutare a distinguere alcune cause, come riportato di seguito (1):
Anticorpi anti-membrana basale glomerulare: malattia anti-membrana basale glomerulare (malattia anti-GBM)
Anticorpi contro il DNA a doppia elica e la riduzione dei livelli del complemento sierico: lupus eritematoso sistemico
Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) contro la proteinasi-3 (PR3-ANCA o ANCA citoplasmatici ([anticorpi anti citoplasma di neutrofili citoplasmici]): granulomatosi con poliangioite
ACNA contro mieloperossidasi (MPO-ANCA, o ANCA perinucleari): poliangioite microscopica
Il lavaggio broncoalveolare può essere utilizzato per supportare la diagnosi di emorragia alveolare, in pazienti con e senza emottisi. Il liquido di lavaggio che diventa sempre più emorragico dopo il campionamento sequenziale; la presenza di macrofagi carichi di emosiderina è una caratteristica citologica distintiva del sangue presente nello spazio alveolare. I test di funzionalità respiratoria non sono diagnostici ma possono essere un utile supporto.
La diagnosi definitiva richiede una biopsia renale o polmonare per confermare il processo istopatologico sottostante e può aiutare a distinguere tra le eziologie (p. es., malattia anti-GBM, vasculite associata ad ANCA).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Jara LJ, Vera-Lastra O, Calleja MC. Pulmonary-renal vasculitic disorders: differential diagnosis and management. Curr Rheumatol Rep. 2003;5(2):107-115. doi:10.1007/s11926-003-0038-0
Trattamento della sindrome pneumo-renale
Tipicamente terapia immunosoppressiva (p. es., glucocorticoidi, ciclofosfamide, rituximab, avacopan)
Talvolta plasmaferesi (scambi plasmatici)
Gli immunosoppressori sono il caposaldo del trattamento della sindrome pneumo-renale (1). Il regime standard volto ad indurre la remissione comprende metilprednisolone EV in bolo 1 volta/die per 3-5 giorni. Dopo che il rischio di morte diminuisce, la dose di glucocorticoidi può essere ridotta; per esempio, prednisone 1 mg/kg (o equivalente) per via orale 1 volta/die viene somministrato per il primo mese, poi ridotto gradualmente nei successivi 3-4 mesi.
La scelta di una terapia immunosoppressiva aggiuntiva è guidata dalla malattia di base. Per esempio, nei pazienti con sindrome polmonare-renale dovuta a vasculite associata ad ANCA, in genere viene iniziato il trattamento con rituximab o ciclofosfamide. L'avacopan, un antagonista del recettore C5a del complemento, può anche essere considerato come agente risparmiatore di glucocorticoidi.
La plasmaferesi (scambi plasmatici) è anche spesso utilizzata, in particolare nella malattia anti-membrana basale glomerulare e in alcune vasculiti refrattarie.
L'approccio e la durata della terapia di mantenimento dipendono anche dalla specifica malattia in trattamento.
Riferimento relativo al trattamento
1. Papiris SA, Manali ED, Kalomenidis I, Kapotsis GE, Karakatsani A, Roussos C. Bench-to-bedside review: pulmonary-renal syndromes--an update for the intensivist. Crit Care. 2007;11(3):213. doi:10.1186/cc5778
Punti chiave
L'indizio più indicativo di sindrome pneumo-renale è che i pazienti spesso hanno sia sintomi polmonari che renali entrambi inspiegabili, anche quando tali sintomi si manifestano in tempi diversi.
Eseguire esami di routine di laboratorio (comprese analisi delle urine e imaging toracico), così come le prove autoanticorpali.
La diagnosi può essere confermata quando necessario con la biopsia polmonare o renale.
Trattare i disturbi autoimmuni sottostanti e somministrare immunosoppressori o plasmaferesi quando indicato.
