La sindrome pneumo-renale è un'emorragia alveolare diffusa associata a glomerulonefrite, spesso contemporaneamente presenti. La causa è quasi sempre una patologia autoimmunitaria. La diagnosi si effettua tramite test sierologici e in alcuni casi con la biopsia polmonare e renale. Il trattamento tipicamente include l'immunosoppressione con corticosteroidi e farmaci citotossici.
La sindrome pneumo-renale non è un'entità specifica, ma è una sindrome che ha una diagnosi differenziale specifica e una specifica sequenza di indagini.
La patologia polmonare è una vasculite dei piccoli vasi che coinvolge le arteriole, le venule, e, spesso, i capillari alveolari.
La patologia renale è una vasculite dei piccoli vasi conseguente a una forma di glomerulonefrite proliferativa segmentale focale.
Eziologia della sindrome pneumo-renale
La sindrome pneumo-renale è quasi sempre una manifestazione di una patologia autoimmunitaria sottostante. La sindrome di Goodpasture è la causa prototipica, ma la sindrome pneumo-renale può essere causata dal lupus eritematoso sistemico, dalla granulomatosi con poliangioite, dalla poliangioite microscopica e, meno comunemente, dalle altre vasculiti, dalle malattie reumatiche sistemiche e dalle vasculiti indotte da farmaci (vedi tabella Cause della sindrome pneumo-renale).
La sindrome pneumo-renale è meno frequentemente una manifestazione delle patologie IgA mediate di immunoglobuline A come la nefropatia da IgA o vasculite associata a IgA, o di nefropatie da immunocomplessi, come la crioglobulinemia essenziale mista. Raramente, la glomerulonefrite isolata rapidamente progressiva può provocare la sindrome attraverso un meccanismo che comporta insufficienza renale, sovraccarico di volume e edema polmonare con emottisi.
Sintomatologia della sindrome pneumo-renale
La sintomatologia solitamente comprende
Tosse
Dispnea
Febbre
Ematuria
Emottisi
Edema periferico
I pazienti possono presentare anche altri segni di glomerulonefrite. Manifestazioni polmonari e renali possono verificarsi settimane o mesi prima.
A volte la malattia ha improvvise riacutizzazioni.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi della sindrome pneumo-renale
Test sierologici
A volte biopsie polmonari e renali
La sindrome pneumo-renale è sospettata in pazienti con emottisi non chiaramente attribuibile ad altre cause (p. es., polmonite, carcinomi, bronchiectasie), in particolare quando l'emottisi è accompagnata da infiltrati parenchimali diffusi e risultati che suggeriscono patologia renale
Le indagini diagnostiche iniziali comprendono le analisi delle urine, per la ricerca di ematuria e cilindri eritrocitari (indicativi per le glomerulonefriti), la creatinina sierica per valutare la funzionalità renale e l'emocromo per ricercare l'anemia. RX torace se non precedentemente effettuata.
La diagnosi definitiva richiede la biopsia polmonare che evidenzia una vasculite dei piccoli vasi o la biopsia renale che evidenzia una glomerulonefrite con o senza deposito di Ac.
Le prove di funzionalità respiratoria e il lavaggio broncoalveolare non sono diagnostici ma possono essere usati per confermare l'emorragia alveolare diffusa nei pazienti con glomerulonefrite e addensamenti polmonari ma senza emottisi. Un liquido di lavaggio che rimane emorragico dopo più prelievi consecutivi dimostra l'emorragia alveolare diffusa, quando l'ematocrito crolla.
Il dosaggio di anticorpi sierici può aiutare a distinguere alcune cause, come riportato di seguito:
Anticorpi contro la membrana basale glomerulare: sindrome di Goodpasture
Anticorpi contro il DNA a doppia elica e la riduzione dei livelli del complemento sierico: lupus eritematoso sistemico
Anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili contro la proteinasi-3 (PR3-ANCA o ANCA citoplasmatico): Granulomatosi con poliangioite
ACNA contro mieloperossidasi (MPO-ANCA, o perinucleare ANCA): poliangioite microscopica
Trattamento della sindrome pneumo-renale
Corticosteroidi
In alcuni casi, ciclofosfamide
Plasmaferesi (scambi plasmatici)
Gli immunosoppressori sono il caposaldo del trattamento della sindrome pneumo-renale. Il regime standard volto ad indurre la remissione comprende metilprednisolone EV (p. es., da 500 mg a 1000 mg EV 1 volta/die per 3-5 giorni). Dopo che il rischio di morte diminuisce, la dose di corticosteroidi può essere ridotta; per esempio, 1 mg/kg di peso corporeo di prednisone (o equivalente) per via orale 1 volta/die viene somministrato per il primo mese, poi viene diminuito nei successivi 3-4 mesi.
Nei pazienti critici con malattia generalizzata, occorre coadiuvare la terapia a base di corticosteroidi. La ciclofosfamide, alla dose di 0,5-1 g/m2 EV, viene somministrata in bolo 1 volta/mese o per via orale (1-2 mg/kg 1 volta/die). A seconda del tipo sottostante della sindrome polmonare-renale, il rituximab può essere utilizzato al posto della ciclofosfamide; non è inferiore e causa meno effetti avversi.
La plasmaferesi (scambi plasmatici) è spesso utilizzata, in particolare nella sindrome di Goodpasture e in alcune vasculiti.
Il passaggio alla terapia di mantenimento può essere fatto 6-12 mesi dopo l'inizio della terapia di induzione o dopo la remissione clinica. La terapia di mantenimento include basse dosi di corticosteroidi in associazione ad agenti citotossici. Tuttavia, le ricadute possono verificarsi nonostante la terapia di mantenimento.
Punti chiave
L'indizio più indicativo di sindrome pneumo-renale è che i pazienti spesso hanno sia sintomi polmonari che renali entrambi inspiegabili, anche quando tali sintomi si manifestano in tempi diversi.
Eseguire esami di routine di laboratorio (comprese analisi delle urine e RX torace), così come le prove autoanticorpali.
Confermare la diagnosi in caso di necessità con biopsia polmonare o renale.
Trattare le sottostanti patologie autoimmunitarie.
