La sindrome di Goodpasture, un tipo di sindrome polmonare-renale, è una sindrome autoimmune che consiste in emorragia alveolare e glomerulonefrite provocate da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-membrana basale glomerulare [GBM]) circolanti. Nella maggior parte dei casi, la sindrome di Goodpasture si sviluppa in soggetti geneticamente suscettibili e fumatori, anche se ulteriori possibili cause scatenanti sono l'esposizione per inalazione agli idrocarburi e le infezioni respiratorie virali. I sintomi comprendono dispnea, tosse, astenia, emottisi ed ematuria. La sindrome di Goodpasture va sospettata nei soggetti con emottisi o ematuria ed è confermata dalla presenza di anticorpi anti-GBM nel sangue o nel campione della biopsia renale. La prognosi è buona quando il trattamento è iniziato prima dell'insorgenza dell'insufficienza respiratoria o renale. Il trattamento include plasmaferesi (scambi plasmatici), corticosteroidi e immunosoppressori, come la ciclofosfamide.
(Vedi anche Sindrome pneumo-renale.)
Fisiopatologia della sindrome di Goodpasture
La sindrome di Goodpasture è la combinazione di glomerulonefrite con emorragia alveolare e anticorpi anti-GBM. Questa sindrome si manifesta in genere come un'emorragia alveolare diffusa insieme a una glomerulonefrite, ma in alcuni casi può provocare solo una glomerulonefrite (10-20%) o solo una malattia polmonare (10%).
Gli anticorpi anti-GBM sono diretti contro il dominio non collagenico (NC-1) della catena alfa3 del collagene di tipo IV, che si ritrova in elevate concentrazioni nelle membrane basali dei capillari renali e polmonari.
L'esposizione ambientale, il fumo di sigaretta più frequentemente, le infezioni respiratorie virali e l'inalazione di solventi ad idrocarburi più raramente, espongono gli antigeni dei capillari alveolari agli anticorpi circolanti nei soggetti geneticamente predisposti, in particolar modo coloro con alleli HLA DRW15, DR4 e DRB1. Gli anticorpi anti-GBM circolanti si legano alle membrane basali, fissano il complemento e inducono una risposta infiammatoria cellulo-mediata che provoca glomerulonefrite, capillarite polmonare o entrambe.
Sintomatologia della sindrome di Goodpasture
L'emottisi è il sintomo principale; comunque, l'emottisi può non verificarsi nei pazienti con emorragia alveolare e il paziente può presentarsi soltanto con addensamenti alla RX torace o con distress respiratorio, insufficienza respiratoria, o entrambi.
Altri sintomi comprendono
Tosse
Dispnea
Stanchezza
Febbre
Ematuria
Perdita di peso
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Fino al 40% dei pazienti presenta ematuria macroscopica, sebbene l'emorragia polmonare possa precedere le manifestazioni renali di settimane o anni.
I segni variano nel tempo e vanno da un quadro polmonare negativo all'auscultazione a quadri con crepitii e ronchi. Alcuni pazienti presentano edema periferico secondario a insufficienza renale, pallore secondario ad anemia.
Diagnosi della sindrome di Goodpasture
Anticorpi anti-GBM sierici
A volte biopsia renale
I pazienti sono valutati per gli anticorpi anti-GBM nel siero mediante immunofluorescenza indiretta o con un test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) diretto, con NC-1 alfa3 umano o ricombinante. La presenza di questi anticorpi conferma la diagnosi.
La ricerca degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) è positiva (nel quadro periferico) solo nel 25% dei pazienti con sindrome di Goodpasture.
Se gli anticorpi anti-GBM (anti-membrana basale glomerulare) sono assenti e i pazienti presentano evidenza di glomerulonefrite (ematuria, proteinuria, cilindri eritrocitari riscontrati all'analisi urinaria, insufficienza renale oppure una combinazione di questi reperti), la biopsia renale è indicata per confermare la diagnosi. Nei pazienti con sindrome di Goodpasture e in tutte le altre cause di sindrome pneumo-renale, alla biopsia viene rilevata una glomerulonefrite necrotizzante segmentaria focale rapidamente progressiva con formazione di semilune.
Classicamente la colorazione immunofluorescente del tessuto polmonare o renale mostra una deposizione lineare di IgG lungo i capillari alveolari o glomerulari. La deposizione di IgG avviene anche nel rene dei pazienti diabetici o con glomerulonefrite fibrillare (una malattia rara che provoca una sindrome pneumo-renale), ma in queste patologie il legame degli anticorpi alla membrana basale glomerulare è aspecifico, e non si verifica in pattern lineari.
Trattamento della sindrome di Goodpasture
Plasmaferesi (scambi plasmatici)
Corticosteroidi e ciclofosfamide
La sopravvivenza immediata in pazienti con emorragia polmonare e insufficienza respiratoria è legata al controllo delle vie aeree; l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica sono raccomandate in pazienti con emogasanalisi borderline e imminente insufficienza respiratoria. I pazienti con insufficienza renale acuta possono richiedere la dialisi o il trapianto di rene.
Il trattamento è quotidiano o rappresentato dalla plasmaferesi (scambi plasmatici) a giorni alterni, per 2-3 settimane con scambi di 4 L, per rimuovere gli anticorpi anti-GBM, combinata con corticosteroidi EV (spesso metilprednisolone 1 g in 20 minuti 1 volta/die o a giorni alterni per 3 dosi seguite da prednisone 1 mg/kg per via orale 1 volta/die per 3 settimane poi a scalare di 20 mg per via orale 1 volta/die da 6 a 12 mesi) e ciclofosfamide (2 mg/kg per via orale o EV 1 volta/die per 6-12 mesi), per impedire la formazione di nuovi Ac. La terapia può essere ridotta quando la funzionalità renale e respiratoria si stabilizzano.
Il rituximab può essere utilizzato in alcuni pazienti con gravi effetti avversi dovuti alla ciclofosfamide o che rifiutano la ciclofosfamide come trattamento, ma non è stato ben studiato nei pazienti con sindrome di Goodpasture.
Prognosi della sindrome di Goodpasture
La sindrome di Goodpasture è spesso rapidamente progressiva e può essere letale se si ritardano il pronto riconoscimento e il trattamento. La prognosi è buona quando il trattamento è iniziato prima dell'insorgenza dell'insufficienza respiratoria o renale.
La morbilità a lungo termine è correlata al grado di compromissione renale alla diagnosi. I pazienti con necessità urgente di dialisi e quelli con > 50% di semilune al campione della biopsia (coloro che spesso necessiteranno dialisi) di solito sopravvivono per un periodo < 2 anni a meno che non venga effettuato un trapianto di rene.
L'emottisi può essere un fattore prognostico positivo perché conduce a una diagnosi precoce; la minoranza di pazienti ANCA-positivi risponde meglio al trattamento.
La recidiva si verifica in un piccolo numero di pazienti ed è correlata al continuato fumo di tabacco e alle infezioni respiratorie.
Nei soggetti con insufficienza renale terminale che vengono sottoposti a trapianto di rene, la malattia può recidivare nell'organo trapiantato.
Punti chiave
I pazienti con sindrome di Goodpasture si possono presentare con emorragia polmonare e glomerulonefrite assieme o separate.
I reperti polmonari possono essere tenui o non specifici.
Dosare gli anticorpi anti-membrana basale glomerulare sierici.
Eseguire una biopsia renale se i pazienti hanno glomerulonefrite.
Diagnosticare e trattare la sindrome di Goodpasture prima dello sviluppo dell'insufficienza d'organo ogni volta che è possibile.
Trattare con plasmaferesi (scambi plasmatici), corticosteroide e ciclofosfamide.
