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Sindrome di Goodpasture

(Sindrome di Goodpasture; Malattia da anticorpi anti-MBG)

Di

Joyce Lee

, MD, MAS, University of Colorado Denver

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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La sindrome di Goodpasture, un sottotipo di sindrome polmonare-renale, è una sindrome autoimmune che consiste in emorragia alveolare e glomerulonefrite provocate da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-membrana basale glomerulare) circolanti. Nella maggior parte dei casi, la sindrome di Goodpasture si sviluppa in soggetti geneticamente suscettibili e fumatori, anche se ulteriori possibili cause scatenanti sono l'esposizione per inalazione agli idrocarburi e le infezioni respiratorie virali. I sintomi comprendono dispnea, tosse, astenia, emottisi ed ematuria. La sindrome di Goodpasture va sospettata nei soggetti con emottisi o ematuria ed è confermata dalla presenza di anticorpi anti-MBG nel sangue o nel campione della biopsia renale. La prognosi è buona quando il trattamento è iniziato prima dell'insorgenza dell'insufficienza respiratoria o renale. Il trattamento include plasmaferesi (scambi plasmatici), corticosteroidi e immunosoppressori, come la ciclofosfamide.

(Vedi anche Sindrome pneumo-renale.)

Fisiopatologia

La sindrome di Goodpasture è la combinazione di glomerulonefrite con emorragia alveolare e anticorpi anti-MBG. Questa sindrome si manifesta in genere come un'emorragia alveolare diffusa insieme a una glomerulonefrite, ma in alcuni casi può provocare solo una glomerulonefrite (10-20%) o solo una malattia polmonare (10%). Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne.

Gli anticorpi anti-MBG sono diretti contro il dominio noncollagenico (NC-1) della catena alfa3 del collagene di tipo IV, che si ritrova in elevate concentrazioni nelle membrane basali dei capillari renali e polmonari.

L'esposizione ambientale, il fumo di sigaretta più frequentemente, le infezioni respiratorie virali e l'inalazione di solventi ad idrocarburi più raramente, espongono gli antigeni dei capillari alveolari agli anticorpi circolanti nei soggetti geneticamente predisposti, in particolar modo coloro con alleli HLA DRW15, DR4 e DRB1. Gli anticorpi anti-MBG circolanti si legano alle membrane basali, fissano il complemento e inducono una risposta infiammatoria cellulo-mediata che provoca glomerulonefrite, capillarite polmonare o entrambe.

Sintomatologia

L'emottisi è il sintomo principale; comunque, l'emottisi può non verificarsi nei pazienti con emorragia alveolare e il paziente può presentarsi soltanto con addensamenti alla RX torace o con distress respiratorio, insufficienza respiratoria, o entrambi.

Altri sintomi comprendono

  • Dispnea

  • Tosse

  • Stanchezza

  • Febbre

  • Perdita di peso

  • Ematuria

Fino al 40% dei pazienti presenta ematuria macroscopica, sebbene l'emorragia polmonare possa precedere le manifestazioni renali di settimane o anni.

I segni variano nel tempo e vanno da un quadro polmonare negativo all'auscultazione a quadri con crepitii e ronchi. Alcuni pazienti presentano edema periferico secondario a insufficienza renale, pallore secondario ad anemia.

Diagnosi

  • Anticorpi anti-MBG sierici

  • Talvolta biopsia renale

I pazienti sono valutati per il siero degli anticorpi anti-MBG con l'esame a immunofluorescenza indiretta o, quando disponibile, con l'enzyme-linked immunosorbent Assay direct (ELISA), con il NC-1A3 umano o ricombinante alfa3. La presenza di questi anticorpi conferma la diagnosi. La ricerca degli anticorpi citoplasmici antineutrofili (ANCA) è positiva (nel quadro periferico) solo nel 25% dei pazienti con sindrome di Goodpasture.

Se gli anticorpi anti-GBM (anti-membrana basale glomerulare) sono assenti e i pazienti presentano evidenza di glomerulonefrite (ematuria, proteinuria, cilindri eritrocitari riscontrati all'analisi urinaria, insufficienza renale oppure una combinazione di questi reperti), la biopsia renale è indicata per confermare la diagnosi. Nei pazienti con sindrome di Goodpasture e in tutte le altre cause di sindrome pneumo-renale, alla biopsia viene rilevata una glomerulonefrite necrotizzante segmentaria focale rapidamente progressiva con formazione di semilune. Classicamente la colorazione immunofluorescente del tessuto polmonare o renale mostra una deposizione lineare di IgG lungo i capillari alveolari o glomerulari. La deposizione di IgG avviene anche nel rene dei pazienti diabetici o con glomerulonefrite fibrillare (una malattia rara che provoca una sindrome pneumo-renale), ma in queste patologie il legame degli anticorpi alla membrana basale glomerulare è aspecifico, e non si verifica in pattern lineari.

Prognosi

La sindrome di Goodpasture è spesso rapidamente progressiva e può essere letale se si ritardano il pronto riconoscimento e il trattamento. La prognosi è buona quando il trattamento è iniziato prima dell'insorgenza dell'insufficienza respiratoria o renale. La morbilità a lungo termine è correlata al grado di compromissione renale alla diagnosi. I pazienti con necessità urgente di dialisi e quelli con > 50% di semilune al campione della biopsia (coloro che spesso necessiteranno dialisi) di solito sopravvivono per un periodo < 2 anni a meno che non venga effettuato un trapianto di rene.

L'emottisi può essere un fattore prognostico positivo perché conduce a una diagnosi precoce; la minoranza di pazienti ANCA-positivi risponde meglio al trattamento. La recidiva si verifica in un piccolo numero ed è correlata al continuato fumo di tabacco e alle infezioni respiratorie. Nei soggetti con malattia renale in fase terminale che vengono sottoposti a trapianto di rene, la malattia può recidivare nell'organo trapiantato.

Trattamento

  • Plasmaferesi (scambi plasmatici)

  • Corticosteroidi e ciclofosfamide

La sopravvivenza immediata in pazienti con emorragia polmonare e insufficienza respiratoria è legata al controllo delle vie aeree; l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica sono raccomandate in pazienti con emogasanalisi borderline e imminente insufficienza respiratoria. I pazienti con insufficienza renale acuta possono richiedere la dialisi o il trapianto di rene.

Il trattamento è quotidiano o rappresentato dalla plasmaferesi (scambi plasmatici) a giorni alterni, per 2-3 settimane con scambi di 4 L, per rimuovere gli anticorpi anti-MBG, combinata con corticosteroidi EV (spesso metilprednisolone 1 g in 20 minuti 1 volta/die o a giorni alterni per 3 dosi seguite da prednisone 1 mg/kg per via orale 1 volta/die per 3 settimane poi a scalare di 20 mg per via orale 1 volta/die da 6 a 12 mesi) e ciclofosfamide (2 mg/kg per via orale o EV 1 volta/die per 6-12 mesi), per impedire la formazione di nuovi Ac. La terapia può essere ridotta quando la funzionalità renale e respiratoria si stabilizzano.

Il rituximab può essere utilizzato in alcuni pazienti con gravi effetti negativi dovuti alla ciclofosfamide o che rifiutano la ciclofosfamide come trattamento, ma non è stato studiato nei pazienti con sindrome di Goodpasture.

Punti chiave

  • I pazienti con sindrome di Goodpasture si possono presentare con emorragia polmonare e glomerulonefrite assieme o separate.

  • I reperti polmonari possono essere tenui o non specifici.

  • Dosare gli anticorpi anti-membrana basale glomerulare sierici.

  • Eseguire una biopsia renale se i pazienti hanno glomerulonefrite.

  • Diagnosticare e trattare la sindrome di Goodpasture prima dello sviluppo dell'insufficienza d'organo ogni volta che è possibile.

  • Trattare con plasmaferesi (scambi plasmatici), corticosteroide e ciclofosfamide.

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