La diarrea è rappresentata da evacuazioni frequenti molli o acquose che deviano rispetto al quadro normale di un bambino.
La diarrea può essere accompagnata da anoressia, vomito, perdita di peso acuta, dolore addominale, febbre o evacuazione di sangue. Se la diarrea è grave o prolungata, è probabile una disidratazione. Anche in assenza di disidratazione, una diarrea cronica di solito porta a perdita di peso o mancata crescita ponderale.
La diarrea è un problema pediatrico molto frequente e causa circa 1,5 milioni di morti/anno in tutto il mondo. Rappresenta circa il 9% delle ospedalizzazioni negli Stati Uniti tra i bambini di età compresa di < 5 anni.
La diarrea negli adulti è descritta altrove nel testo.
Fisiopatologia
I meccanismi della diarrea possono comprendere i seguenti:
La diarrea osmotica deriva dalla presenza di soluti non assorbibile nel tratto gastrointestinale, come con l'intolleranza al lattosio. Il digiuno per 2 o 3 giorni ferma la diarrea osmotica.
La diarrea secretoria provocata da sostanze (p. es., tossine batteriche), che aumentano la secrezione di ioni cloruri ed acqua nel lume intestinale. Una diarrea secretoria non si arresta con il digiuno.
La diarrea infiammatoria è associata a condizioni che causano infiammazione o ulcerazione della mucosa intestinale (p. es., malattia di Crohn, colite ulcerosa). La risultante essudazione di plasma, di proteine sieriche, di sangue e di muco, aumenta la massa fecale e il contenuto liquido.
Il malassorbimento può derivare da meccanismi osmotici o secretori o condizioni che portano a una minore area di superficie nell'intestino. Condizioni come l'insufficienza pancreatica e la sindrome dell'intestino corto e condizioni che accelerano il tempo di transito provocano diarrea a causa di un ridotto assorbimento.
Eziologia
Le cause e significato della diarrea ( Alcune cause di diarrea) sono differenti a seconda se è acuta (< 2 settimane) oppure cronica (> 2 settimane). La maggior parte dei casi di diarrea è acuta.
Una diarrea acuta è solitamente causata da
La maggior parte delle gastroenteriti è causata da un virus; tuttavia, qualsiasi patogeno enterico può causare diarrea acuta.
La diarrea cronica è solitamente causata da
La diarrea cronica può anche essere causata da alterazioni anatomiche e da disturbi che interferiscono con l'assorbimento o la digestione.
Alcune cause di diarrea
Causa |
Reperti suggestivi |
Approccio diagnostico |
Acuta |
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Antibiotici (p. es., antibiotici ad ampio spettro, antibiotici concomitanti multipli) |
Rapporti temporali della comparsa di diarrea con l'assunzione di antibiotici |
Valutazione clinica |
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Batteri (p. es., Campylobacter sp, Clostridium difficile, Escherichia coli [può causare sindrome emolitico-uremica], Salmonella sp, Shigella sp, Yersinia enterocolitica)* |
Febbre, sangue nelle feci, dolore addominale Possibilmente petecchie o pallore (nei pazienti con sindrome emolitica uremica) Anamnesi positiva per contatto con animali (E. coli) o rettili (Salmonella) Anamnesi positiva per ingestione di cibi poco cotti (Salmonella) Recente (< 2 mesi) uso di antibiotici (C. difficile) Epidemia in centro diurno |
Coprocoltura Leucociti fecali Se i pazienti sembrano malati, emocromo, test di funzionalità renale ed emocoltura Se al paziente sono stati recentemente somministrati antibiotici, test delle feci per la tossina di C. difficile |
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Allergia alimentare o avvelenamento alimentare |
Allergia: rash pruriginoso, gonfiore delle labbra, dolore addominale, vomito, diarrea, difficoltà a respirare da pochi minuti a diverse ore dopo aver mangiato Avvelenamento: nausea, vomito, dolore addominale, diarrea diverse ore dopo l'ingestione di alimenti contaminati |
Valutazione clinica |
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Parassiti (p. es., Giardia intestinalis [lamblia], Cryptosporidium parvum)* |
Meteorismo addominale e crampi, feci fetide, anoressia Eventuale anamnesi di viaggi, uso di sorgenti d'acqua contaminate |
Esame microscopico delle feci alla ricerca di parassiti e uova Test dell'antigene fecale |
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Virus (p. es., astrovirus, calicivirus, adenovirus enterico, rotavirus)* |
< 5 giorni di diarrea senza sangue Spesso vomito Possibilmente febbre Contatto con persone infette Stagione appropriata per l'infezione |
Valutazione clinica |
Cronica |
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Ritardata eliminazione delle feci > 48 h dalla nascita Possibilmente anamnesi di stipsi di lunga durata Vomito biliare, distensione addominale, aspetto malato |
RX addominale Clisma opaco Biopsia rettale |
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Storia di resezione intestinale (p. es., per enterocolite necrotizzante, volvolo o malattia di Hirschsprung) |
Valutazione clinica |
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Gonfiore addominale, flatulenza, diarrea esplosiva Diarrea dopo ingestione di prodotti caseari |
Valutazione clinica Talvolta breath test all'idrogeno Talvolta test per sostanze riducenti nelle feci (per controllare i carboidrati) e pH delle feci (< 6,0 indica carboidrati nelle feci) |
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Intolleranza alle proteine del latte vaccino (allergia alle proteine del latte) |
Vomito Diarrea o stipsi Ematochezia Ragadi anali Ritardo di crescita |
Risoluzione dei sintomi quando le proteine del latte vaccino sono eliminate Talvolta endoscopia o colonscopia |
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Assunzione eccessiva di succo di frutta |
Anamnesi di eccessivo consumo di succhi o bevande zuccherate (113-170 g/die) |
Valutazione clinica |
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Diarrea cronica non specifica dell'infanzia (diarrea del bambino) |
Età 6 mesi-5 anni 3-10 evacuazioni liquide/die di solito durante il giorno mentre è sveglio e talvolta subito dopo aver mangiato Qualche volta cibo non digerito visibile nelle feci Normale crescita, aumento di peso, attività ed appetito |
Valutazione clinica |
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Immunodeficienza (p. es., infezione da HIV, deficit di IgA, o deficit di IgG) |
Storia di ricorrenti infezioni della cute, del tratto respiratorio o intestinali Perdita di peso o scarso incremento ponderale |
Test HIV Emocromo Livelli di immunoglobuline |
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Feci ematiche, dolori addominali crampiformi, perdita di peso, anoressia Eventualmente artrite, ulcerazioni orali, lesioni cutanee, ragadi rettali |
Colonscopia |
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Gastroenterite eosinofila |
Dolore addominale, nausea, vomito, perdita di peso |
Emocromo per eosinofilia nel sangue periferico Talvolta livello di IgE Endoscopia e/o colonscopia |
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Malattia celiaca (enteropatia da glutine) |
Insorgenza dei sintomi dopo l'introduzione di grano nella dieta (in genere dopo 4-6 mesi di vita) Ritardo di crescita Dolore addominale ricorrente Eruttazioni Diarrea o stipsi |
Emocromo Screening sierologico per la celiachia (anticorpi IgA contro la transglutaminasi tissutale) Endoscopia con biopsia duodenale |
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Ritardo di crescita Ripetuti episodi di polmonite o sibilanti Feci grasse e maleodoranti Gonfiore, flatulenza |
Escrezione di grasso fecale nelle 72 h Test del sudore Test genetici |
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Talvolta eruzione psoriasiforme, stomatite angolare |
Livelli di zinco |
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Anamnesi di feci dure Incontinenza fecale |
RX addominale |
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*Può anche causare diarrea cronica. |
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Valutazione
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale in atto si focalizza sulla qualità, la frequenza e la durata delle feci, nonché su eventuale febbre, vomito, dolore addominale, o sangue nelle feci associati. I genitori sono stati interrogati riguardo l'uso di un antibiotico corrente o recente (entro 2 mesi). I medici devono stabilire gli elementi della dieta (p. es., quantità di succo di frutta, alimenti ad alto contenuto di zuccheri o sorbitolo). Si deve prestare attenzione ad anamnesi di feci dure o stipsi. I clinici devono anche valutare i fattori di rischio per l'infezione (p. es., viaggio recente; esposizione a fonti alimentari incerte; un recente contatto con animali in uno zoo, rettili oppure una persona con sintomi analoghi).
La rassegna dei sistemi deve cercare i sintomi di entrambe le complicanze e le cause di diarrea. I sintomi di complicanze comprendono la perdita di peso e una ridotta frequenza della minzione e dell'assunzione di liquidi. I sintomi dovuti a cause includono rash orticarioide associato all'assunzione di cibo (allergie alimentari); polipi nasali, sinusite e scarsa crescita (fibrosi cistica); e l'artrite, lesioni cutanee e ragadi anali (malattia infiammatoria intestinale).
L'anamnesi patologica remota deve valutare i disturbi conosciuti causali (p. es., immunocompromessi, fibrosi cistica, malattia celiaca, malattia infiammatoria intestinale) nel paziente e nei membri della famiglia.
Esame obiettivo
I segni vitali devono essere esaminati per le indicazioni di disidratazione (p. es., tachicardia, ipotensione) e la febbre.
La valutazione generale comprende il controllo per i segni di letargia o di angoscia. Si devono rilevare i parametri di accrescimento.
Poiché l'esame addominale può causare fastidio, è consigliabile iniziare l'esame obiettivo dalla testa. L'esame deve concentrarsi sulle mucose per valutare se sono umidi o asciutte. Polipi nasali; dermatite psoriasiforme intorno agli occhi, al naso, e alla bocca; e devono essere rilevate ulcerazioni della bocca.
L'esame degli arti si focalizza sul turgore cutaneo, sul tempo di riempimento capillare e sulla presenza di petecchie, porpora o altre lesioni cutanee (p. es., eritema nodoso, pioderma gangrenoso), eruzioni cutanee ed eritematose, tumefazione delle articolazioni.
L'esame addominale si focalizza su distensione, dolorabilità e qualità dei rumori intestinali (p. es., acuti, normali, assenti). L'esame dei genitali si focalizza sulla presenza di eruzioni e segni di ragadi anali o lesioni ulcerative.
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
Le cause di diarrea correlate ad antibiotici, post-infettive e anatomiche abitualmente sono chiare in base all'anamnesi. La determinazione del periodo di tempo consente di stabilire se la diarrea è acuta o cronica. Stabilire il livello di acutezza è importante. La maggior parte dei casi di diarrea acuta ha un'eziologia virale, è di bassa acuità, e causa febbre e diarrea senza sangue. Tuttavia, la diarrea batterica può condurre a gravi conseguenze; le manifestazioni comprendono febbre, diarrea ematica, ed eventualmente un'eruzione petecchiale o purpurica.
I sintomi associati a diarrea cronica possono variare e quelli di altre condizioni patologiche si possono sovrapporre. Per esempio, il morbo di Crohn e la malattia celiaca possono causare ulcerazioni orali, alcune condizioni possono causare eruzioni, e qualsiasi condizione può condurre a un quadro di scarso accrescimento. Se la causa non è chiara, si eseguono ulteriori esami in base ai referti clinici ( Alcune cause di diarrea).
Esami
Gli esami non sono necessari nella maggior parte dei casi di diarrea acuta, autolimitante. Tuttavia, se la valutazione suggerisce un'eziologia diversa dalla gastroenterite virale, le indagini devono essere dirette verso l'eziologia che si sospetta ( Alcune cause di diarrea).
Trattamento
Le specifiche cause di diarrea sono trattate (p. es., dieta priva di glutine per i bambini con la malattia celiaca).
Il trattamento generale si focalizza sull'idratazione, che può in genere essere realizzata per via orale. L'idratazione EV è raramente essenziale. (Attenzione: gli agenti antidiarroici [p. es., loperamide] sono sconsigliati nei neonati e nei bambini piccoli.)
Reidratazione
La soluzione orale di reidratazione deve contenere carboidrati complessi o il 2% di glucosio e da 50 a 90 mEq/L di Na. Integratori salini, soda, succhi e bevande simili non soddisfano questi criteri e non devono essere utilizzati. Hanno generalmente un contenuto di Na troppo scarso e troppi carboidrati per sfruttare i vantaggi del co-trasporto Na/glucosio, e l'effetto osmotico dell'eccesso dei carboidrati può causare un'ulteriore perdita di liquidi.
La soluzione orale di reidratazione è raccomandata dall'OMS ed è ampiamente disponibile negli Stati Uniti e in Italia senza prescrizione. Le soluzioni premiscelate sono disponibili anche presso la maggior parte delle farmacie e supermercati.
Se il bambino inoltre vomita, vengono utilizzati quantitativi piccoli e frequenti, iniziando con 5 mL ogni 5 minuti ed aumentando gradualmente secondo quanto tollerato ( Reidratazione orale). Se il bambino non vomita, l'importo iniziale non è limitato. In qualunque caso, generalmente vengono somministrati 50 mL/kg per 4 h per una disidratazione lieve e 100 mL/kg per 4 h per una disidratazione moderata. Per ogni evacuazione diarroica, vengono somministrati altri 10 mL/kg (fino a 240 mL). Dopo 4 h, il paziente deve essere rivalutato. Se i segni di disidratazione persistono, viene ripetuto lo stesso volume.
Dieta e nutrizione
I bambini con malattie diarroiche acute devono assumere una dieta appropriata per l'età non appena sono stati reidratati e non vomitano più. I lattanti possono riprendere l'allattamento al seno o artificiale.
Per diarrea cronica non specifica dell'infanzia (diarrea del bambino), grassi e fibre devono essere aumentati, e l'assunzione di liquidi (soprattutto succhi di frutta) devono essere diminuiti.
Per altre cause di diarrea cronica, va mantenuta un'adeguata nutrizione, in particolare con vitamine liposolubili.
Punti chiave
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La diarrea è un problema pediatrico frequente.
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La gastroenterite è la causa più frequente.
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Nel caso di bambini con malattie diarroiche acute sono raramente necessarie indagini.
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È probabile una disidratazione se la diarrea è grave o prolungata.
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La reidratazione orale è efficace nella maggior parte dei casi.
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Gli agenti antidiarroici (p. es., loperamide) non sono raccomandati nei neonati e nei bambini piccoli.
