L'amebiasi è l'infezione da Entamoeba histolytica. Viene acquisita per trasmissione oro-fecale. L'infezione è il più delle volte asintomatica, anche se può presentare segni e sintomi che vanno da una lieve diarrea fino alla dissenteria grave. Tra le infestazioni extraintestinali sono inclusi gli ascessi epatici. La diagnosi si basa sull'identificazione di E. histolytica nei campioni di feci e confermata con test immunoenzimatici di identificazione dell'antigene nelle feci, o mediante test sierologici se si sospetta una malattia extraintestinale. Il trattamento della forma sintomatica prevede metronidazolo o tinidazolo seguiti da paromomicina o un altro farmaco attivo contro le cisti presenti nel lume del colon.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni da protozoi intestinali e microsporidi.)
Le 4 specie di Entamoeba sono morfologicamente indistinguibili, ma le tecniche molecolari mostrano che si tratta di specie diverse:
E. histolytica (patogena)
E. dispar (colonizzatore innocuo, molto comune)
E. moshkovskii (meno comune, patogenicità incerta)
E. bangladeshi (meno comune, patogenicità incerta)
L'amebiasi è causata da E. histolytica, è diffusa nelle regioni con scarse condizioni socio-economiche e scarsa igiene. Il parassita è presente in tutto il mondo, ma la maggior parte delle infezioni si verifica in America Centrale, Sud America occidentale, Africa occidentale e meridionale, e nel subcontinente indiano. Nei Paesi con forniture sanitarie di cibo e acqua (p. es., gli Stati Uniti), la maggior parte dei casi si verifica tra gli immigrati recenti e i viaggiatori di ritorno da regioni endemiche.
In tutto il mondo ogni anno, circa 50 milioni di persone sviluppano la colite amebica o le forme extraintestinali, e ne muoiono fino a 100 000.
Fisiopatologia dell'amebiasi
Entamoeba spp esiste in 2 forme:
Trofozoita
Cisti
I trofozoiti mobili si nutrono di batteri e tessuti, si riproducono, colonizzano il lume e la mucosa del colon, e a volte invadono i tessuti e gli organi. I trofozoiti predominano nelle feci liquide ma muoiono rapidamente nell'ambiente esterno e, se ingeriti, vengono uccisi dagli acidi gastrici. Alcuni trofozoiti nel lume intestinale diventano cisti che vengono eliminate con le feci.
I trofozoiti di E. histolytica aderiscono e uccidono le cellule epiteliali e i leucociti polimorfonucleati e possono causare dissenteria con sangue e muco ma con pochi polimorfonucleati nelle feci. Essi secernono anche proteasi che degradano la matrice extracellulare e permettono l'invasione della parete intestinale e oltre. I trofozoiti possono diffondere attraverso la circolazione portale e causare ascessi epatici necrotici. L'infezione può diffondersi dal fegato per contiguità allo spazio pleurico destro, al polmone o alla pelle, oppure più raramente attraverso il flusso sanguigno al cervello e ad altri organi.
Le cisti sono maggiormente presenti nelle feci formate e sono resistenti nell'ambiente esterno. Esse possono diffondersi direttamente da persona a persona o indirettamente attraverso cibi o acqua. L'amebiasi può essere trasmessa per via sessuale tramite contatti oro-anali.
Sintomatologia dell'amebiasi
La maggior parte delle persone con amebiasi sono asintomatiche ma espellono cronicamente le cisti nelle feci.
I sintomi che si verificano con l'invasione dei tessuti nel colon di solito si sviluppano da 1 a 3 settimane dopo l'ingestione di cisti e comprendono
Diarrea intermittente e stipsi
Flatulenza
Dolore addominale crampiforme
Può esserci dolorabilità epatica e del colon ascendente e febbre, e le feci possono contenere muco e sangue.
Dissenteria amebica
La dissenteria amebica, frequente ai tropici, si manifesta con emissione di feci semiliquide, contenenti spesso sangue, muco e trofozoiti vivi. I segni addominali variano da una modica tensione al franco dolore addominale, con febbre alta e sintomi di tossicità sistemica. La dolorabilità addominale accompagna spesso la colite amebica. A volte può svilupparsi una colite fulminante complicata da un megacolon tossico o da una peritonite.
Nell'intervallo tra le recidive, i sintomi si riducono a crampi ricorrenti e feci liquide o poco consistenti, anche se può svilupparsi anemia e cachessia. Possono manifestarsi sintomi che suggeriscono appendicite. La chirurgia in questi casi può causare una diffusione peritoneale delle amebe.
Infezione amebica cronica del colon
L'infezione cronica amebica del colon può simulare una malattia infiammatoria intestinale e si presenta con diarrea intermittente non dissenterica, dolore addominale, muco, flatulenza e perdita di peso. L'infezione cronica può anche manifestarsi come massa palpabile morbida, o come lesione anulare (ameboma) del cieco e del colon ascendente. L'ameboma può essere scambiato per carcinoma del colon o ascesso piogenico.
Malattia epatica o altra malattia amebica extraintestinale
La malattia extraintestinale amebica origina da un'infestazione del colon e può coinvolgere ogni organo, ma l'ascesso epatico è il più comune.
L'ascesso del fegato è di solito singolo e localizzato al lobo destro. Può presentarsi in pazienti che non hanno avuto precedenti sintomi, è più diffusa tra gli uomini che tra le donne (da 7:1 a 9:1), e può svilupparsi in modo subdolo. I sintomi comprendono dolore o fastidio all'ipocondrio destro, a volte riferito alla spalla destra, così come febbre intermittente, sudorazione, brividi, nausea, vomito, debolezza e perdita di peso. L'ittero è raro e, se presente, è di lieve entità. L'ascesso può perforarsi nello spazio subfrenico, nella cavità pleurica destra, nel polmone destro o in altri organi adiacenti (p. es., il pericardio).
Nelle infestazioni croniche, si possono occasionalmente osservare anche lesioni cutanee, specialmente attorno al perineo e alle natiche, e sulle ferite traumatiche o chirurgiche.
Diagnosi dell'amebiasi
Infezione intestinale: esame microscopico, immunoanalisi enzimatica delle feci, test molecolari per il DNA del parassita nelle feci e/o test sierologici
Infezione extraintestinale: diagnosi radiologica e test sierologici o terapia ex adiuvantibus con un amebicida
L'amebiasi non dissenterica può essere confusa con la sindrome da colon irritabile, con l'enterite regionale o con la diverticolite. Una massa del colon destro può anche essere scambiata per cancro, tubercolosi, actinomicosi o linfoma.
La dissenteria amebica può essere invece confusa con la shighellosi, la salmonellosi, la schistosomiasi o la colite ulcerosa. Nella dissenteria amebica, le feci sono generalmente meno frequenti e meno acquose che nella dissenteria batterica. Esse contengono caratteristicamente muco tenace e tracce di sangue. Al contrario della shighellosi, della salmonellosi e della colite ulcerosa, le feci amebiche non contengono una grande quantità di globuli bianchi, perché vengono lisati dai trofozoiti.
L'amebiasi epatica e l'ascesso amebico vanno distinti da altre infezioni epatiche e dalle neoplasie. I pazienti con ascesso epatico amebico spesso presentano dolore al quadrante superiore destro e febbre. L'ascesso epatico amebico è più frequente negli uomini e nei giovani adulti esposti ad aree endemiche, mentre l'ascesso epatico piogenico è più frequente nei pazienti anziani. Inoltre, i sintomi dell'echinococcosi sono insoliti fino a quando la cisti non raggiunge i 10 cm di diametro e il carcinoma epatocellulare di solito non ha sintomi diversi da quelli causati da una malattia epatica cronica. Tuttavia, sono spesso necessari esami di imaging, esami di laboratorio e biopsia tissutale. I test comprendono tipicamente l'emocromo completo, gli esami del fegato e la TC addominale. I pazienti con ascesso epatico piogenico presentano spesso spostamenti a sinistra della conta dei globuli bianchi, elevata concentrazione sierica di bilirubina, anamnesi positiva per calcoli biliari e diabete mellito. L'ascesso epatico amebico generalmente non causa uno spostamento a sinistra della conta dei globuli bianchi o un'elevata concentrazione sierica di bilirubina.
La diagnosi di amebiasi si basa sul riscontro dei trofozoiti amebici, delle cisti o di entrambi nelle feci o nei tessuti; tuttavia, l'E. histolytica patogene è morfologicamente indistinguibile da E. dispar non patogene, così come l'E. moshkovskii e l'E. bangladeshi che hanno una patogenicità incerta. Le tecniche di dosaggio immunologico che rilevano gli antigeni di E. histolytica nelle feci sono sensibili e specifiche e sono eseguite per confermare la diagnosi. I test specifici di rilevamento del DNA per l'E. histolytica che utilizzano la PCR (Polymerase Chain Reaction) sono disponibili nei laboratori di diagnostica di riferimento e hanno una sensibilità e una specificità molto elevate.
I test sierologici sono positivi in
Circa il 95% dei pazienti con un ascesso epatico amebico
> 70% di quelli con infezione intestinale attiva
10% di portatori asintomatici
L'EIA (enzyme immunoassay) è il test sierologico più utilizzato. Un titolo anticorpi può confermare l'infezione da E. histolytica, ma gli anticorpi possono persistere per mesi o anni, rendendo impossibile differenziare l'infezione attiva da quella pregressa nei residenti in aree con alta prevalenza di infestazione. Quindi i test sierologici sono utili quando non vi è il sospetto di un'infezione precedente (p. es., nei viaggiatori in aree endemiche).
Infezione intestinale amebica
L'identificazione al microscopio delle amebe intestinali può richiedere l'esame di 3-6 campioni di feci e l'uso di tecniche di concentrazione (vedi tabella Raccolta e processamento dei campioni per la diagnosi microscopica delle infestazioni parassitarie). Antibiotici, antiacidi, agenti antidiarroici, clisteri e mezzi di contrasto radiologico intestinale possono interferire con la raccolta del parassita e non devono essere somministrati fino a che le feci non siano state esaminate. L'E. histolytica è morfologicamente indistinguibile dall'E. dispar, dall'E. moshkovskii e dall'E. bangladeshi ma può essere distinta al microscopio da un numero di amebe non patogene, comprese l'E. coli, l'E. hartmanni, l'E. polecki, l'Endolimax nana, e la Iodamoeba bütschlii. L'analisi molecolare mediante test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) e quelli immuno-enzimatici per la ricerca degli antigeni fecali sono più sensibili e permettono di distinguere l'E. histolytica dalle altre amebe.
Nei pazienti sintomatici, la sigmoidoscopia o la colonscopia possono mostrare cambiamenti infiammatori aspecifici o caratteristiche lesioni delle mucose a fiasco, che vanno aspirate, e il materiale deve essere esaminato per la ricerca di trofozoiti e testato per gli antigeni specifici di E. histolytica o per il DNA. I campioni bioptici di lesioni rettosigmoidee possono anch'essi contenere trofozoiti.
Infezione amebica epatica
L'infezione amebica extraintestinale è più difficile da diagnosticare. L'esame delle feci è solitamente negativo e l'identificazione di trofozoiti nel materiale drenato è rara. Se si sospetta un ascesso epatico, devono essere effettuate l'ecografia, la TC o la RM. Queste metodiche hanno una sensibilità paragonabile; tuttavia, non esiste una tecnica che riesca a differenziare con certezza gli ascessi amebici da quelli piogenici.
L'aspirazione con ago è riservata per i seguenti ascessi:
Quelli che possono essere dovuti a funghi o a batteri piogeni
Quelli in cui la rottura sembra imminente
Quelli che rispondono male alla terapia farmacologica
Gli ascessi contengono materiale denso semifluido che va dal color giallo al marrone cioccolato. L'agobiopsia può mettere in evidenza tessuto necrotico, ma le amebe mobili sono difficili da trovare nel materiale ascessuale e le cisti non sono presenti.
Un tentativo terapeutico con un amebicida è spesso il mezzo diagnostico più utile nel caso di ascesso epatico amebico.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento dell'amebiasi
Inizialmente, metronidazolo, tinidazolo, o talvolta nitazoxanide
Iodoquinol, paromomicina o diloxanide furoato, successivamente per l'eliminazione della cisti
Per sintomi gastrointestinali e amebiasi extraintestinale, viene utilizzato uno dei seguenti:
Metronidazolo 500-750 mg per via orale 3 volte/die negli adulti (da 12 a 17 mg/kg 3 volte/die nei bambini) da 7 a 10 giorni
Si può utilizzare il tinidazolo 2 g per via orale 1 volta/die negli adulti (50 mg/kg [al massimo 2] g 1 volta/die nei bambini > 3 anni) per 3 giorni per sintomi gastrointestinali da lievi a moderati, per 5 giorni per sintomi gastrointestinali di grave entità, e per 3-5 giorni in caso di ascesso epatico amebico
Il metronidazolo e il tinidazolo non devono essere somministrati alle donne in gravidanza. L'alcol deve essere evitato perché questi farmaci hanno un effetto simil-disulfiram. In termini di effetti avversi del tratto gastrointestinale, il tinidazolo è generalmente meglio tollerato rispetto al metronidazolo.
La nitazoxanide è un'alternativa efficace per l'amebiasi intestinale non invasiva (500 mg per via orale 2 volte/die per 3 giorni assunti con il cibo), ma l'efficacia contro la malattia invasiva non è nota; pertanto, deve essere utilizzata solo se altri trattamenti sono controindicati (1, 2).
La terapia per pazienti con sintomi gastrointestinali significativi deve comprendere la reidratazione con liquidi ed elettroliti e altre misure di supporto.
Nonostante il metronidazolo, il tinidazolo e la nitazoxanide abbiano una certa attività contro le cisti da E. histolytica, non sono sufficienti per eradicare le cisti. Di conseguenza, un secondo farmaco orale viene utilizzato per eliminare le cisti residue nell'intestino.
Le opzioni per l'eradicazione della cisti sono
Iodochinolo 650 mg per via orale 3 volte/die dopo i pasti negli adulti (da 10 a 13 mg/kg massimo 2 g/die per via orale 3 volte/die nei bambini) per 20 giorni
Paromomicina 8-11 mg/kg per via orale 3 volte/die durante i pasti per 7 giorni
Diloxanide furoato 500 mg per via orale 3 volte/die negli adulti (7 mg/kg per via orale 3 volte/die nei bambini) per 10 giorni
Il diloxanide furoato non è disponibile in commercio negli Stati Uniti, ma può essere ottenuto come preparato farmaceutico.
La patogenicità di E. moshkovskii e E. bong è incerta. Essi sono stati identificati soprattutto nelle feci di bambini con o senza diarrea nelle aree povere dove è presente contaminazione fecale di cibo e acqua. I test molecolari diagnostici per identificarli sono disponibili solo per contesti di ricerca. Il trattamento ottimale è sconosciuto, ma è probabile che rispondano ai farmaci utilizzati per l'E. histolytica.
I portatori asintomatici che eliminano le cisti di E. histolytica devono essere trattati con paromomicina, iodochinolo o diloxanide furoato (vedi sopra per il dosaggio) per prevenire lo sviluppo di malattie invasive e la diffusione altrove nel corpo e agli altri.
Il trattamento non è necessario per le infezioni da E. dispar o da E. moshkovskii e E. bangladeshi asintomatiche fino a quando non si saprà di più sulla loro patogenicità.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, et al: Nitazoxanide in the treatment of amoebiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 101(10):1025-31, 2007. doi: 10.1016/j.trstmh.2007.04.001
2. Escobedo AA, Almirall P, Alfonso M, et al: Treatment of intestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child 94(6):478-82, 2009. doi: 10.1136/adc.2008.151852
Prevenzione dell'amebiasi
Per prevenire l'amebiasi, deve essere evitata la contaminazione di cibo e acqua con le feci umane, un problema complicato dall'alta incidenza di portatori asintomatici. Gli alimenti crudi, comprese le insalate e le verdure, e l'acqua e il ghiaccio potenzialmente contaminati devono essere evitati nelle aree con scarsa igiene. L'acqua bollente uccide le cisti di E. histolytica. L'efficacia della disinfezione chimica con composti a base di iodio o di cloro dipende dalla temperatura dell'acqua e dalla quantità di detriti organici presenti in essa. I filtri portatili forniscono vari livelli di protezione.
Sono in corso progetti per lo sviluppo di vaccini, ma al momento nessuno è disponibile.
Punti chiave
L'E. histolytica è spesso asintomatica, ma può causare sintomi intestinali, dissenteria o ascessi epatici.
Diagnosticare l'infezione intestinale amebica usando il test dell'antigene delle feci, i test molecolari per il DNA o la microscopia.
Diagnosticare l'ascesso epatico amebico con ecografia, TC, o RM, o test sierologici, che sono più utili quando si reputa improbabile una precedente infezione (p. es., nei viaggiatori in aree endemiche), o una sperimentazione terapeutica di un amebicida.
Trattare con metronidazolo o tinidazolo per eliminare i trofozoiti amebici, e seguire con iodoquinol o paromomicina per eradicare le cisti residue nell'intestino.
