Il prurito è un sintomo che può causare significativo fastidio e uno dei motivi più frequenti che porta il paziente a consulto presso un dermatologo. Il prurito porta a grattamento, che può causare infiammazione, degradazione cutanea, e possibile infezione secondaria. La cute può diventare lichenificata, squamosa ed escoriata.
(Vedi anche Valutazione del paziente dermatologico Valutazione del paziente dermatologico La diagnosi di molte delle lesioni cutanee si basa solitamente su anamnesi ed esame obiettivo. Solo alcune lesioni richiedono una biopsia o altre indagini. Le informazioni più importanti da... maggiori informazioni .)
Fisiopatologia del prurito
Il prurito può essere scatenato da diversi stimoli, tra cui lieve tocco, vibrazione e fibre di lana. Esistono numerosi mediatori chimici nonché differenti meccanismi attraverso cui compare la sensazione di prurito. Specifici neuroni sensoriali periferici mediano la sensazione di prurito. Questi neuroni sono distinti da quelli che rispondono alla sensibilità tattile o al dolore; contengono un recettore, MrgA3, la cui stimolazione provoca la sensazione di prurito.
Mediatori
L'istamina è il mediatore noto. È sintetizzata e immagazzinata nei mastociti cutanei ed è liberata in risposta a vari stimoli. Altri mediatori (p. es., neuropeptidi) possono causare il rilascio di istamina o agire essi stessi come causa del prurito, spiegando in tal modo perché gli antistaminici migliorano alcuni casi di prurito ma non tutte le sintomatologie pruriginose. Gli oppiacei stimolano la comparsa del prurito a livello centrale oltre al prurito mediato perifericamente da istamina.
Meccanismi
Esistono 4 meccanismi di prurito:
Cause dermatologiche: questo meccanismo è tipicamente causato da processi infiammatori o patologici (p. es., orticaria Orticaria L'orticaria è rappresentata da placche migranti, ben circoscritte, eritematose e pruriginose che si localizzano sulla cute. L'orticaria può anche essere accompagnata da angioedema, che deriva... maggiori informazioni
, eczema Dermatite atopica (eczema) La dermatite atopica è una malattia infiammatoria ricorrente cronica della pelle con una patogenesi complessa che coinvolge suscettibilità genetica, disfunzione immunologica, barriera... maggiori informazioni 
).Cause sistemiche: questo meccanismo è connesso a patologie di organi diversi dalla cute (p. es., colestasi).
Cause neuropatiche: questo meccanismo è connesso a patologie del sistema nervoso centrale o del sistema nervoso periferico (p. es., sclerosi multipla Sclerosi multipla La sclerosi multipla è caratterizzata da aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. I sintomi più frequenti consistono in anomalie visive ed oculomotorie... maggiori informazioni
).Cause psicogene: questo meccanismo è connesso a patologie psichiatriche.
L'intenso prurito stimola il vigoroso grattamento, che a sua volta può causare malattie della pelle secondarie (p. es., infiammazione, escoriazioni, infezioni), che possono indurre maggiore prurito attraverso la rottura della barriera cutanea. Anche se il grattarsi può ridurre temporaneamente la sensazione di prurito attivando circuiti neuronali inibitori, porta anche all'amplificazione del prurito a livello cerebrale, esacerbando il ciclo prurito-grattamento.
Eziologia del prurito
Il prurito può essere il sintomo di una patologia cutanea primitiva o, più raramente, di una malattia sistemica. Inoltre, i farmaci possono causare prurito (vedi Alcune cause di prurito Alcune cause di prurito 
).
Malattie cutanee
Molte patologie cutanee causano prurito. Le cause più frequenti comprendono
Malattie sistemiche
In una patologia sistemica, il prurito può comparire con o senza manifestazioni cutanee. Tuttavia, quando il prurito è prominente senza alcuna lesione cutanea identificabile, si devono prendere in considerazione con maggior forza patologia sistemica e farmaci. Una malattia sistemica è meno spesso causa di prurito rispetto alle patologie cutanee, ma alcune delle cause più comuni comprendono
Reazione allergica (p. es., ad alimenti Allergie alimentari L'allergia alimentare è un'esagerata risposta immunitaria alle componenti della dieta, solitamente le proteine. Le manifestazioni sono molto varie e possono includere la dermatite... maggiori informazioni , farmaci Reazioni ed eruzioni da farmaci I farmaci possono causare molteplici eruzioni e reazioni. Tra queste le più gravi sono trattate altrove nel MANUALE e comprendono la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica... maggiori informazioni
e morsi e punture di insetto)Colestasi
Cause sistemiche di prurito meno frequenti comprendono ipertiroidismo Ipertiroidismo L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi sono numerosi e comprendono tachicardia, astenia... maggiori informazioni 
, ipotiroidismo Ipotiroidismo L'ipotiroidismo è un deficit di ormone tiroideo. La diagnosi si basa su caratteristiche cliniche tra cui un aspetto tipico del volto, un eloquio rauco e lento e la cute secca e su bassi... maggiori informazioni 
, diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci... maggiori informazioni , carenza marziale, dermatite erpetiforme Dermatite erpetiforme La dermatite erpetiforme è una malattia intensamente pruriginosa, cronica, autoimmune, con eruzione cutanea papulovescicolare fortemente associata alla celiachia. Le tipiche manifestazioni... maggiori informazioni 
e policitemia vera Policitemia vera La policitemia vera è una neoplasia mieloproliferativa cronica caratterizzata da un aumento dei globuli rossi morfologicamente normali (il suo segno distintivo), ma anche dei globuli bianchi... maggiori informazioni .
Farmaci
I farmaci Reazioni ed eruzioni da farmaci I farmaci possono causare molteplici eruzioni e reazioni. Tra queste le più gravi sono trattate altrove nel MANUALE e comprendono la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica... maggiori informazioni possono causare prurito come reazione allergica o scatenando direttamente la liberazione di istamina (più comunemente morfina e alcuni mezzi di contrasto EV).
Valutazione del prurito
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale potrebbe evidenziare la storia dell'insorgenza del prurito, la localizzazione iniziale, ovviamente, la durata, i caratteri del prurito (p. es., notturno o diurno, intermittente o persistente, variazione stagionale), e se un'eruzione cutanea è presente. Un'accurata raccolta anamnestica relativa all'assunzione di farmaci deve essere eseguita includendo farmaci da prescrizione e da banco con particolare attenzione ai farmaci assunti di recente. L'uso di creme idratanti e altre sostanze a uso topico da parte del paziente (p. es., idrocortisone, difenidramina) deve essere rivalutato. L'anamnesi deve comprendere eventuali fattori che alleviano o aggravano il prurito.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui
Irritabilità, sudorazione, perdita di peso, e palpitazioni (ipertiroidismo Ipertiroidismo L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi sono numerosi e comprendono tachicardia, astenia... maggiori informazioni
)Mal di testa, geofagia, diradamento dei capelli, e intolleranza all'esercizio fisico (anemia sideropenica Anemia sideropenica La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia e generalmente è secondaria a una perdita di sangue; il malassorbimento, come nella celiachia, è una causa molto meno... maggiori informazioni
)Sintomi sistemici di perdita di peso, affaticamento e sudorazioni notturne (tumore)
Debolezza, intorpidimento, formicolio e disturbi visivi o perdita della vista intermittenti (sclerosi multipla Sclerosi multipla La sclerosi multipla è caratterizzata da aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. I sintomi più frequenti consistono in anomalie visive ed oculomotorie... maggiori informazioni
)Steatorrea, ittero Ittero L'ittero è una colorazione giallastra della cute e delle mucose causata da iperbilirubinemia. L'ittero diviene visibile quando il livello di bilirubina è attorno a 2-3 mg/dL... maggiori informazioni
, e dolore al quadrante superiore destro (colestasi)
L'anamnesi patologica remota deve identificare patologie causali (p. es., malattie renali, disturbi colestatici, cancro in trattamento con chemioterapia) e stato emotivo del paziente. L'anamnesi sociale deve concentrarsi sui membri della famiglia con simili forme di prurito e manifestazioni cliniche cutanee (p. es., scabbia, pediculosi); rapporto del prurito con occupazione o esposizione a piante, animali o sostanze chimiche; e anamnesi di viaggi recenti.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo inizia con una rassegna dell'aspetto clinico, ricercando segni di ittero, perdita o aumento di peso e affaticamento. Si deve eseguire un esame approfondito della cute, notando presenza, morfologia, estensione e distribuzione delle lesioni. L'esame cutaneo deve anche prendere nota dei segni di infezione secondaria (p. es., eritema, gonfiore, calore, formazione di croste gialle o color miele).
L'esame deve evidenziare una significativa linfoadenopatia suggestiva di cancro. L'esame addominale si deve focalizzare su organomegalia, masse e dolorabilità (colestasi o cancro). L'esame neurologico deve focalizzarsi su ipostenia, spasticità o intorpidimento (sclerosi multipla).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Sintomi sistemici di perdita di peso, affaticamento e sudorazioni notturne
Ipostenia, intorpidimento o formicolii degli arti
Dolore addominale e ittero
Pollachiuria, sete eccessiva e perdita di peso
Interpretazione dei reperti
Un prurito generalizzato che inizia subito dopo l'uso di un farmaco è verosimilmente dovuto a tale farmaco. Prurito localizzato (spesso con rash cutaneo) che compare nell'area di contatto con una sostanza è probabilmente dovuto a tale sostanza. Tuttavia, molte allergie sistemiche possono essere difficili da identificare perché i pazienti tipicamente hanno consumato diversi cibi e sono stati in contatto con molte sostanze prima di sviluppare prurito. Analogamente, identificare una causa farmacologica in un paziente che assume molti farmaci può essere difficile. Talvolta il paziente ha assunto il farmaco causale per mesi o addirittura anni prima di sviluppare una reazione.
Se non è immediatamente evidente un'eziologia, l'aspetto e la sede delle lesioni cutanee possono suggerire una diagnosi ( Alcune cause di prurito Alcune cause di prurito ).
Nella minoranza dei pazienti in cui non sono evidenti lesioni cutanee, si deve prendere in considerazione una patologia sistemica. Alcuni disturbi che causano prurito sono evidenti alla valutazione (p. es., insufficienza renale cronica, ittero colestatico). Altre patologie sistemiche che causano ittero sono suggerite dai reperti ( Alcune cause di prurito Alcune cause di prurito ). Raramente, il prurito è il primo sintomo di importanti malattie sistemiche (p. es., policitemia vera, alcuni tipi di cancro, ipertiroidismo).
Esami
Molte patologie dermatologiche sono diagnosticate clinicamente. Tuttavia, quando il prurito è accompagnato da lesioni cutanee discrete di eziologia incerta, può essere appropriata una biopsia. Quando si sospetta una reazione allergica, ma la sostanza è sconosciuta, spesso si effettuano test cutanei (prick o patch test a seconda dell'eziologia sospetta). Quando si sospetta una patologia sistemica, gli esami sono diretti alla causa sospettata e in genere comprendono: emocromo, misurazioni della funzionalità epatica, renale e tiroidea; e una valutazione appropriata per verificare la presenza di una neoplasia misconosciuta.
Trattamento del prurito
Eventuali patologie sottostanti sono trattate. Il trattamento di sostegno comprende (vedi anche tabella Alcuni approcci terapeutici per prurito Alcuni approcci terapeutici per prurito ):
Cure cutanee locali
Trattamento topico
Terapia sistemica
Terapia cutanea
Il prurito da eziologia sconosciuta trae beneficio, durante il bagno, dall'utilizzo dell'acqua tiepida o fredda (ma non calda), con sapone delicato o umidificante, dalla limitazione della durata e frequenza del bagno così come da una frequente lubrificazione, umidificazione dell'aria secca e dall'evitare vestiti che portano irritazione. Evitare irritanti a contatto (p. es., vestiti di lana) può anche essere utile.
Farmaci per uso topico
I farmaci topici possono aiutare nel prurito localizzato. Le opzioni comprendono lozioni o creme che contengono canfora e/o mentolo, pramoxina, capsaicina, o corticosteroidi. I corticosteroidi sono efficaci per alleviare il prurito causato da infiammazione, ma occorre evitarli nelle condizioni che non hanno alcuna evidenza di infiammazione. Benzocaina, difenidramina e doxepina topiche devono essere evitate perché possono sensibilizzare la cute.
Farmaci sistemici
I farmaci sistemici sono indicati per prurito generalizzato o prurito locale resistente agli agenti topici. Gli antistaminici, soprattutto idrossizina, sono efficaci, in particolare per il prurito notturno, e sono i farmaci più comunemente utilizzati. Gli antistaminici sedativi devono essere usati con cautela in pazienti anziani durante il giorno perché possono portare a cadute; più recenti antistaminici non sedativi, come loratadina, fexofenadina, e cetirizina, possono essere utili per il prurito diurno. Altri farmaci sono doxepina (di solito assunta durante la notte a causa del livello elevato di sedazione), colestiramina (per insufficienza renale, colestasi, e policitemia vera), antagonisti oppiacei come il naltrexone (per prurito biliare), ed eventualmente gabapentin (per prurito uremico).
Agenti fisici che possono essere efficaci per il prurito comprendono fototerapia ultravioletta.
Elementi di geriatria
I cambiamenti legati all'età a livello del sistema immunitario e delle fibre nervose possono contribuire all'elevata prevalenza di prurito riscontrata negli anziani.
L'eczema xerotico è molto diffuso tra i pazienti anziani. Esso è particolarmente probabile se il prurito è principalmente agli arti inferiori.
Un intenso prurito diffuso in un anziano deve sollevare il timore di cancro, soprattutto se non è immediatamente evidente un'altra eziologia.
Quando si trattano pazienti anziani, la sedazione può essere un problema significativo con gli antistaminici, quindi la riduzione della dose può essere appropriata. L'uso di antistaminici non sedativi durante il giorno e di antistaminici sedativi la sera, l'uso liberale di unguenti topici e corticosteroidi (quando appropriato), e il tenere in considerazione la fototerapia ultravioletta possono contribuire a evitare le complicanze della sedazione.
Punti chiave
Il prurito è in genere un sintomo di una patologia cutanea o una reazione allergica sistemica, ma può derivare da una patologia sistemica.
Se non sono evidenti lesioni cutanee, devono essere indagate cause sistemiche.
Occorre osservare la cura della pelle (p. es., limitando i bagni, evitando irritanti, usando regolarmente emollienti, umidificando l'ambiente).
I sintomi possono essere alleviati da farmaci topici o sistemici.
