Il prurito è un sintomo che può causare significativo fastidio e uno dei motivi più frequenti che porta il paziente a consulto presso un dermatologo. Il prurito porta a grattamento, che può causare infiammazione, degradazione cutanea, e possibile infezione secondaria. La cute può diventare lichenificata, squamosa ed escoriata.
(Vedi anche Valutazione del paziente dermatologico.)
Fisiopatologia
Il prurito può essere scatenato da diversi stimoli, tra cui lieve tocco, vibrazione e fibre di lana. Esistono numerosi mediatori chimici nonché differenti meccanismi attraverso cui compare la sensazione di prurito. Specifici neuroni sensoriali periferici mediano la sensazione di prurito. Questi neuroni sono distinti da quelli che rispondono alla sensibilità tattile o al dolore; contengono un recettore, MrgA3, la cui stimolazione provoca la sensazione di prurito.
Mediatori
L'istamina è il mediatore noto. È sintetizzata e immagazzinata nei mastociti cutanei ed è liberata in risposta a vari stimoli. Altri mediatori (p. es., neuropeptidi) possono causare il rilascio di istamina o agire essi stessi come causa del prurito, spiegando in tal modo perché gli antistaminici migliorano alcuni casi di prurito ma non tutte le sintomatologie pruriginose. Gli oppiacei stimolano la comparsa del prurito a livello centrale oltre al prurito mediato perifericamente da istamina.
Meccanismi
Esistono 4 meccanismi di prurito:
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Cause sistemiche: questo meccanismo è connesso a patologie di organi diversi dalla cute (p. es., colestasi).
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Cause neuropatiche: questo meccanismo è connesso a patologie del sistema nervoso centrale o del sistema nervoso periferico (p. es., sclerosi multipla).
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Cause psicogene: questo meccanismo è connesso a patologie psichiatriche.
L'intenso prurito stimola il vigoroso grattamento, che a sua volta può causare malattie della pelle secondarie (p. es., infiammazione, escoriazioni, infezioni), che possono indurre maggiore prurito attraverso la rottura della barriera cutanea. Anche se il grattarsi può ridurre temporaneamente la sensazione di prurito attivando circuiti neuronali inibitori, porta anche all'amplificazione del prurito a livello cerebrale, esacerbando il ciclo prurito-grattamento.
Eziologia
Il prurito può essere il sintomo di una patologia cutanea primitiva o, più raramente, di una malattia sistemica. Inoltre, i farmaci possono causare prurito (vedi Alcune cause di prurito).
Malattie cutanee
Malattie sistemiche
In una patologia sistemica, il prurito può comparire con o senza manifestazioni cutanee. Tuttavia, quando il prurito è prominente senza alcuna lesione cutanea identificabile, si devono prendere in considerazione con maggior forza patologia sistemica e farmaci. Una malattia sistemica è meno spesso causa di prurito rispetto alle patologie cutanee, ma alcune delle cause più comuni comprendono
Cause sistemiche di prurito meno frequenti comprendono ipertiroidismo, ipotiroidismo, diabete, carenza marziale, dermatite erpetiforme e policitemia vera.
Farmaci
I farmaci possono causare prurito come reazione allergica o scatenando direttamente la liberazione di istamina (più comunemente morfina e alcuni mezzi di contrasto EV).
Alcune cause di prurito
Causa |
Reperti suggestivi |
Approccio diagnostico |
Patologie cutanee primitive |
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Presenza di eritema, possibile lichenificazione, cheratosi pilare, xerosi, linee di Dennie-Morgan, palmi iperlineari In genere un'anamnesi familiare di atopia o dermatite ricorrente cronica |
Valutazione clinica |
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Dermatite secondaria al contatto con un allergene; eritema, vescicole |
Valutazione clinica |
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Dermatofitosi (p. es., tinea capitis, tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis) |
Prurito localizzato, lesioni circolari con bordi squamosi rilevati, aree di alopecia Sedi frequenti sono l'area genitale e i piedi negli adulti; cuoio capelluto e corpo nei bambini Talvolta, fattori predisponenti (p. es., l'umidità, l'obesità) |
Esame di raschiatura di lesioni con idrossido di potassio |
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Zone di ispessimento cutaneo secondarie a un grattamento ripetuto Lesioni costituite da placche discrete, eritematose, squamose, cute lichenificata ben circoscritta, ruvida |
Valutazione clinica |
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Sedi frequenti sono cuoio capelluto, ascelle, petto o regione pubica Aree di escoriazione, possibili lesioni puntiformi da morsi recenti, possibile blefarite bilaterale |
Visualizzazione delle uova (lendini), e, talvolta, i pidocchi |
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Placche con squama argentea tipicamente localizzate sulle superfici estensorie di gomiti, ginocchia, cuoio capelluto e tronco Prurito non necessariamente limitato alle placche Eventualmente artrite delle piccole articolazioni che si manifesta come rigidità e dolore |
Valutazione clinica |
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Piccole papule eritematose o nerastre a un'estremità di una sottile lesione cunicolare, leggermente squamosa, lunga fino a 1 cm (cunicolo); eventualmente su spazi interdigitali, linea della cintura, superfici flessorie e areole di donne e genitali di uomini Familiarità o membri di comunità vicini con sintomi analoghi Intenso prurito notturno |
Valutazione clinica Esame microscopico del raschiamento della cute dai cunicoli |
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Lesioni evanescenti, circoscritte, rilevate, eritematose di colorito chiaro nella porzione centrale Può essere acuta o cronica (≥ 6 settimane) |
Valutazione clinica |
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Xerosi (pelle secca) |
Più frequente in inverno Cute pruriginosa, asciutta, squamosa, per lo più agli arti inferiori Esacerbata da calore secco |
Valutazione clinica |
Malattie sistemiche |
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Reazione allergica, interna (numerose sostanze ingerite) |
Prurito generalizzato, eruzione maculopapulare o orticarioide Può esservi o meno un'allergia nota |
Studi di prevenzione Talvolta prick test cutaneo |
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Neoplasie (p. es., linfoma di Hodgkin, policitemia vera, micosi fungoide) |
Il prurito può precedere tutti gli altri sintomi Prurito di tipo urente, soprattutto agli arti inferiori (linfoma di Hodgkin) Prurito dopo il bagno (policitemia vera) Lesioni cutanee eterogenee, placche, papule, tumori, eritroderma (micosi fungoide) |
Emocromo Striscio periferico RX torace Biopsia (midollo osseo per policitemia vera, linfonodo per linfoma di Hodgkin, lesione cutanea per micosi fungoide) |
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Colestasi |
Risultati suggestivi di danni al fegato o colecisti o disfunzione (p. es., ittero, steatorrea, affaticamento, dolore al quadrante superiore destro) Solitamente il prurito è diffuso e non associato a rush, talvolta si manifesta nell'ultimo trimestre di gravidanza |
Valutazione della causa di ittero e test di funzionalità epatica |
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Pollachiuria, sete, perdita di peso, alterazioni della vista |
Glicemia e glicosuria HbA1C |
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Affaticamento, cefalea, irritabilità, intolleranza allo sforzo, picacismo, assottigliamento dei capelli |
Valutazione emoglobina, ematocrito, indici dei globuli rossi, ferritina sierica, ferro e capacità legante del ferro |
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Intermittente intenso prurito, intorpidimento, formicolio agli arti, neurite ottica, perdita della vista, spasticità e debolezza, vertigini |
RM Esame del liquido cerebrospinale Potenziali evocati |
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Malattia psichiatrica |
Escoriazioni lineari, presenza di patologia psichiatrica (p. es., depressione clinica, parassitosi delirante) |
Valutazione clinica Diagnosi di esclusione |
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Nefropatia |
Nefropatia allo stadio terminale Prurito generalizzato, può peggiorare durante la dialisi, può essere prevalente al dorso |
Diagnosi di esclusione |
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Malattie tiroidee* |
Perdita di peso, palpitazioni cardiache, sudorazione, irritabilità (ipertiroidismo) Aumento di peso, depressione, pelle e capelli secchi (ipotiroidismo) |
ormone stimolante la tiroide, T4 |
Farmaci |
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Farmaci (p. es., gli oppioidi, la penicillina, gli ACE-inibitori, le statine, gli antimalarici, gli inibitori del fattore di crescita epidermico, l'interleuchina 2, il vemurafenib, l'ipilimumab, e altri agenti anti-neoplastici) |
Anamnesi positiva per ingestione |
Valutazione clinica |
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*Il prurito quale sintomo di lamentela del paziente è raro. HbA1C = glicosilata Hb; KOH = idrossido di potassio; T4 = tiroxina; TSH = ormone stimolante la tiroide. |
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Valutazione
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale potrebbe evidenziare la storia dell'insorgenza del prurito, la localizzazione iniziale, ovviamente, la durata, i caratteri del prurito (p. es., notturno o diurno, intermittente o persistente, variazione stagionale), e se un'eruzione cutanea è presente. Un'accurata raccolta anamnestica relativa all'assunzione di farmaci deve essere eseguita includendo farmaci da prescrizione e da banco con particolare attenzione ai farmaci assunti di recente. L'uso di creme idratanti e altre sostanze a uso topico da parte del paziente (p. es., idrocortisone, difenidramina) deve essere rivalutato. L'anamnesi deve comprendere eventuali fattori che alleviano o aggravano il prurito
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui
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Irritabilità, sudorazione, perdita di peso, e palpitazioni (ipertiroidismo)
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Depressione, pelle secca e aumento di peso (ipotiroidismo)
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Mal di testa, geofagia, diradamento dei capelli, e intolleranza all'esercizio fisico (anemia da carenza di ferro)
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Sintomi sistemici di perdita di peso, affaticamento e sudorazioni notturne (tumore)
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Debolezza, intorpidimento, formicolio e disturbi visivi intermittenti o perdita della vista (sclerosi multipla)
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Steatorrea, ittero, e dolore al quadrante superiore destro (colestasi)
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Pollachiuria, sete eccessiva e perdita di peso (diabete)
L'anamnesi patologica remota deve identificare patologie causali (p. es., malattie renali, disturbi colestatici, cancro in trattamento con chemioterapia) e stato emotivo del paziente. L'anamnesi sociale deve concentrarsi sui membri della famiglia con simili forme di prurito e manifestazioni cliniche cutanee (p. es., scabbia, pediculosi); rapporto del prurito con occupazione o esposizione a piante, animali o sostanze chimiche; e anamnesi di viaggi recenti.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo inizia con una rassegna dell'aspetto clinico, ricercando segni di ittero, perdita o aumento di peso e affaticamento. Si deve eseguire un esame approfondito della cute, notando presenza, morfologia, estensione e distribuzione delle lesioni. L'esame cutaneo deve anche prendere nota dei segni di infezione secondaria (p. es., eritema, gonfiore, calore, formazione di croste gialle o color miele).
L'esame deve evidenziare una significativa linfadenopatia suggestiva di cancro. L'esame addominale si deve focalizzare su organomegalia, masse e dolorabilità (colestasi o cancro). L'esame neurologico deve focalizzarsi su ipostenia, spasticità o intorpidimento (sclerosi multipla).
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
Un prurito generalizzato che inizia subito dopo l'uso di un farmaco è verosimilmente dovuto a tale farmaco. Prurito localizzato (spesso con rash cutaneo) che compare nell'area di contatto con una sostanza è probabilmente dovuto a tale sostanza. Tuttavia, molte allergie sistemiche possono essere difficili da identificare perché i pazienti tipicamente hanno consumato diversi cibi e sono stati in contatto con molte sostanze prima di sviluppare prurito. Analogamente, identificare una causa farmacologica in un paziente che assume molti farmaci può essere difficile. Talvolta il paziente ha assunto il farmaco causale per mesi o addirittura anni prima di sviluppare una reazione.
Se non è immediatamente evidente un'eziologia, l'aspetto e la sede delle lesioni cutanee possono suggerire una diagnosi ( Alcune cause di prurito).
Nella minoranza dei pazienti in cui non sono evidenti lesioni cutanee, si deve prendere in considerazione una patologia sistemica. Alcuni disturbi che causano prurito sono evidenti alla valutazione (p. es., insufficienza renale cronica, ittero colestatico). Altre patologie sistemiche che causano ittero sono suggerite dai reperti ( Alcune cause di prurito). Raramente, il prurito è il primo sintomo di importanti malattie sistemiche (p. es., policitemia vera, alcuni tipi di cancro, ipertiroidismo).
Esami
Molte patologie dermatologiche sono diagnosticate clinicamente. Tuttavia, quando il prurito è accompagnato da lesioni cutanee discrete di eziologia incerta, può essere appropriata una biopsia. Quando si sospetta una reazione allergica, ma la sostanza è sconosciuta, spesso si effettuano test cutanei (prick o patch test a seconda dell'eziologia sospetta). Quando si sospetta una patologia sistemica, gli esami sono diretti alla causa sospettata e in genere comprendono: emocromo, misurazioni della funzionalità epatica, renale e tiroidea; e una valutazione appropriata per verificare la presenza di una neoplasia misconosciuta.
Trattamento
Eventuali patologie sottostanti sono trattate. Il trattamento di sostegno comprende (vedi anche tabella Alcuni approcci terapeutici per prurito):
Terapia cutanea
Il prurito da eziologia sconosciuta trae beneficio, durante il bagno, dall'utilizzo dell'acqua tiepida o fredda (ma non calda), con sapone delicato o umidificante, dalla limitazione della durata e frequenza del bagno così come da una frequente lubrificazione, umidificazione dell'aria secca e dall'evitare vestiti irritanti o stretti. Evitare irritanti a contatto (p. es., vestiti di lana) può anche essere utile.
Farmaci per uso topico
I farmaci topici possono aiutare nel prurito localizzato. Le opzioni comprendono lozioni o creme che contengono canfora e/o mentolo, pramoxina, capsaicina, o corticosteroidi. I corticosteroidi sono efficaci per alleviare il prurito causato da infiammazione, ma occorre evitarli nelle condizioni che non hanno alcuna evidenza di infiammazione. Benzocaina, difenidramina e doxepina topiche devono essere evitate perché possono sensibilizzare la cute.
Farmaci sistemici
I farmaci sistemici sono indicati per prurito generalizzato o prurito locale resistente agli agenti topici. Gli antistaminici, soprattutto idrossizina, sono efficaci, in particolare per il prurito notturno, e sono i farmaci più comunemente utilizzati. Gli antistaminici sedativi devono essere usati con cautela in pazienti anziani durante il giorno perché possono portare a cadute; più recenti antistaminici non sedativi, come loratadina, fexofenadina, e cetirizina, possono essere utili per il prurito diurno. Altri farmaci sono doxepina (di solito assunta durante la notte a causa del livello elevato di sedazione), colestiramina (per insufficienza renale, colestasi, e policitemia vera), antagonisti oppiacei come il naltrexone (per prurito biliare), ed eventualmente gabapentin (per prurito uremico).
Agenti fisici che possono essere efficaci per il prurito comprendono fototerapia ultravioletta.
Alcuni approcci terapeutici per prurito
Farmaco/agente |
Protocollo abituale |
Commenti |
Terapia topica |
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Crema di capsaicina |
Applicare regolarmente per il periodo di tempo necessario nell'area localizzata del prurito neuropatico |
Può richiedere ≥ 2 settimane per produrre effetti L'olio vegetale può aiutare la rimozione L'iniziale sensazione di bruciore si allevia con il tempo |
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Creme o pomate corticosteroidee |
Applicare sulla zona interessata 2 volte/die per 5-7 giorni |
Evitare il volto e le pliche cutanee umide Non devono essere usate per periodi prolungati di tempo (> 2 settimane) |
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Creme che contengono mentolo e/o canfora |
Applicare sulla zona interessata, se necessario per il sollievo |
Questi preparati hanno un forte odore |
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Crema di pramoxina |
Applicare al bisogno, 4-6 volte/die |
Può causare secchezza o irritazione nella sede di applicazione |
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Unguento a base di tacrolimus o crema a base di pimecrolimus |
Applicare sulla zona interessata 2 volte/die per 10 giorni |
Non devono essere usate per lunghi periodi di tempo o sui bambini < 2 anni |
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Terapia con ultravioletti B |
1-3 volte/settimana fino alla riduzione del prurito Il trattamento spesso continua per mesi |
Possono verificarsi effetti avversi simili all'ustione solare Rischio a lungo termine di cancro cutaneo, compreso melanoma |
Terapia sistemica |
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*Cetirizina |
5-10 mg per via orale 1 volta/die |
Raramente può avere un effetto sedativo in pazienti anziani |
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Colestiramina (prurito colestatico) |
4-16 g per via orale 1 volta/die |
L'aderenza può essere scarsa Causa stipsi ed è di gusto sgradevole Può interferire con l'assorbimento di altri farmaci |
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Ciproeptadina† |
4 mg per via orale 3 volte/die |
Sedativa, utile anche quando somministrata prima di coricarsi |
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Difenidramina† |
25-50 mg per via orale ogni 4-6 h (non più di 6 dosi in 24 h) |
Sedativa, utile anche quando somministrata prima di coricarsi |
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Doxepina |
25 mg per via orale 1 volta/die |
Utile negli stati pruriginosi gravi e cronici Molto sedativa, quindi da assumere alla sera prima di coricarsi |
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*Fexofenadina |
60 mg per via orale 2 volte/die |
La cefalea può essere un effetto avverso |
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Gabapentin (prurito uremico) |
100 mg per via orale dopo l'emodialisi |
La sedazione può essere un problema Basse dosi per iniziare e progressivamente aumentate fino all'effetto clinico |
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Idrossizina† |
25-50 mg per via orale ogni 4-6 h (non più di 6 dosi in 24 h) |
Sedativa, utile anche quando somministrata prima di coricarsi |
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*Loratadina |
10 mg per via orale 1 volta/die |
Raramente può avere un effetto sedativo in pazienti anziani |
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Naltrexone (prurito colestatico) |
12,5-50 mg per via orale 1 volta/die |
Può indurre sintomi da astinenza in pazienti con tolleranza agli oppiacei |
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*Antistaminico non sedativo. †Antistaminico sedativo. |
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Elementi di geriatria
I cambiamenti legati all'età a livello del sistema immunitario e delle fibre nervose possono contribuire all'elevata prevalenza di prurito riscontrata negli adulti più anziani.
L'eczema xerotico è molto diffuso tra i pazienti anziani. Esso è particolarmente probabile se il prurito è principalmente agli arti inferiori.
Un intenso prurito diffuso in un anziano deve sollevare il timore di cancro, soprattutto se non è immediatamente evidente un'altra eziologia.
Nel trattamento dell'anziano, l'uso di antistaminici sedativi può costituire un problema significativo. L'uso di antistaminici non sedativi durante il giorno e di antistaminici sedativi la sera, l'uso liberale di unguenti topici e corticosteroidi (quando appropriato), e il tenere in considerazione la fototerapia ultravioletta possono contribuire a evitare le complicanze della sedazione.
Punti chiave
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Il prurito è in genere un sintomo di una patologia cutanea o una reazione allergica sistemica, ma può derivare da una patologia sistemica.
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Se non sono evidenti lesioni cutanee, devono essere indagate cause sistemiche.
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Occorre osservare la cura della pelle (p. es., limitando i bagni, evitando irritanti, usando regolarmente emollienti, umidificando l'ambiente).
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I sintomi possono essere alleviati da farmaci topici o sistemici.
