(Vedi anche Panoramica sulle aritmie Panoramica sulle aritmie Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni .)
Alcuni esperti utilizzano un valore soglia di ≥ 100 battiti/min per definire la tachicardia ventricolare. I ritmi ripetitivi di origine ventricolare a frequenze più lente sono chiamati ritmo idioventricolare accelerato o tachicardia ventricolare lenta; questi sono solitamente benigni e non vengono trattati a meno che non siano associati a sintomi di compromissione emodinamica.
La maggior parte dei pazienti con tachicardia ventricolare ha una cardiopatia sottostante, solitamente pregresso infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e/o diaforesi.... maggiori informazioni o una cardiomiopatia Panoramica sulle cardiomiopatie Una cardiomiopatia è una malattia primaria del muscolo cardiaco. Essa si distingue dalle altre malattie cardiache strutturali, come la coronaropatia, le valvulopatie e le cardiopatie congenite... maggiori informazioni . Contribuiscono le alterazioni elettrolitiche (particolarmente ipokaliemia Ipokaliemia L'ipokaliemia è definita come una concentrazione sierica di potassio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L), causata da un deficit dei depositi corporei totali di potassio o da uno spostamento abnorme... maggiori informazioni e ipomagnesiemia Ipomagnesiemia L'ipomagnesiemia è definita come una concentrazione sierica di magnesio < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L). Possibili cause comprendono un'inadeguata assunzione o assorbimento di magnesio o un'aumentata... maggiori informazioni ), l'acidemia, l'ipossia e gli effetti collaterali dei farmaci. La sindrome del QT lungo Sindromi dell'intervallo QT lungo Le sindromi dell'intervallo QT lungo derivano da qualsiasi disturbo congenito o acquisito della funzione o della regolazione dei canali ionici cardiaci (canalopatia) che prolungano la durata... maggiori informazioni (congenita o acquisita) è associata a una particolare forma di tachicardia ventricolare, detta torsione di punta Tachicardia ventricolare tipo torsione di punta La torsione di punta è una forma specifica di tachicardia ventricolare polimorfa che si verifica in pazienti con intervallo QT lungo. È caratterizzata dalla presenza di complessi QRS rapidi... maggiori informazioni .
La tachicardia ventricolare può essere monomorfa o polimorfa, sostenuta o non sostenuta.
Tachicardia ventricolare monomorfa: singolo focus anomalo o singolo circuito di rientro e quindi complessi QRS regolari, di aspetto identico tra di loro
Tachicardia ventricolare polimorfa: differenti foci o differenti circuiti di rientro irregolari, con complessi QRS variabili
Tachicardia ventricolare non sostenuta: dura < 30 secondi
Tachicardia ventricolare sostenuta: dura ≥ 30 secondi oppure deve essere interrotta prima per insorgenza di collasso emodinamico
La tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica Tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica La tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica è una malattia genetica della regolazione intracellulare del calcio nel tessuto cardiaco. I pazienti sono predisposti a tachiaritmie ventricolari... maggiori informazioni è una malattia genetica che colpisce la regolazione intracellulare del calcio nel tessuto cardiaco. I pazienti sono predisposti a tachiaritmie atriali e/o ventricolari e a morte cardiaca improvvisa, in particolare durante un'attività adrenergica aumentata.
La tachicardia ventricolare degenera frequentemente in fibrillazione ventricolare Fibrillazione ventricolare La fibrillazione ventricolare produce fremiti scoordinati del ventricolo in assenza di contrazioni miocardiche efficaci. Causa sincope immediata e, se non trattata, morte entro pochi minuti... maggiori informazioni e quindi in arresto cardiaco Arresto cardiaco L'arresto cardiaco è la cessazione dell'attività cardiaca meccanica con conseguente assenza di circolazione del flusso sanguigno. L'arresto cardiaco interrompe il flusso di sangue agli organi... maggiori informazioni .
Sintomatologia della tachicardia ventricolare
Una tachicardia ventricolare di breve durata o lenta può essere asintomatica. La tachicardia ventricolare sostenuta è quasi sempre sintomatica, causando palpitazioni, sintomi di compromissione emodinamica o morte cardiaca improvvisa.
Diagnosi della tachicardia ventricolare
Elettrocardiografia (ECG)
La diagnosi di tachicardia ventricolare avviene tramite ECG (vedi figura Tachicardia ventricolare a QRS largo Tachicardia ventricolare a QRS largo ). Qualunque tachicardia a complessi QRS larghi (QRS ≥ 0,12 s [120 millisecondi]) deve essere considerata tachicardia ventricolare fino a prova contraria.
Consigli ed errori da evitare
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La diagnosi è supportata dai reperti ECG di dissociazione atrioventricolare, battiti di fusione o di cattura, uniformità dei vettori QRS nelle derivazioni precordiali (concordanza) con vettore discordante delle onde T (opposto a quello del QRS) e un asse del QRS sul piano frontale nel quadrante nord-ovest (deviazione assiale estrema). La diagnosi differenziale comprende la tachicardia sopraventricolare Tachicardie sopraventricolari da rientro compresa la sindrome di Wolff-Parkinson-White Le tachicardie sopraventricolari da rientro prevedono l'esistenza di circuiti di rientro situati al di sopra della biforcazione del fascio di His. I pazienti tipicamente hanno palpitazioni episodiche... maggiori informazioni condotta con un blocco di branca o lungo una via accessoria (vedi figura ). Tuttavia, dal momento che alcuni pazienti tollerano la tachicardia ventricolare sorprendentemente bene, è sbagliato concludere che una tachicardia a QRS largo ben tollerata sia di origine sopraventricolare. Utilizzare farmaci appropriati per la tachicardia sopraventricolare (p. es., verapamil, diltiazem) nei pazienti con tachicardia ventricolare può causare collasso emodinamico e morte.
Consigli ed errori da evitare
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Tachicardia ventricolare a QRS largo
La durata del QRS è di 160 millisecondi. Un'onda P indipendente può essere vista in II (freccia). C'è una deviazione sinistra dell'asse elettrico frontale. |
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Trattamento della tachicardia ventricolare
Acuta: a volte cardioversione elettrica sincronizzata, a volte antiaritmici di classe I o di classe III
A lungo termine: solitamente, un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (implantable cardioverter-defibrillator, ICD)
Acuta
Il trattamento della tachicardia ventricolare acuta dipende dai sintomi e dalla durata della tachicardia ventricolare.
La tachicardia ventricolare senza polso richiede defibrillazione Defibrillazione La rianimazione cardiopolmonare è una risposta organizzata e sequenziale all' arresto cardiaco che comprende Riconoscimento dell'assenza di respiro spontaneo e di polso Supporto vitale di base... maggiori informazioni con ≥100 joule.
La tachicardia ventricolare stabile e sostenuta può essere trattata con una cardioversione elettrica sincronizzata Cardioversione-defibrillazione elettrica a corrente continua La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni , con shock bifasico a energia ≥ 100 joule.
Una tachicardia ventricolare stabile e sostenuta può essere anche trattata con farmaci antiaritmici EV di classe I o di classe III (vedi tabella ). La lidocaina agisce velocemente ma spesso è inefficace. Se la lidocaina è inefficace, si può somministrare la procainamide EV, ma questa può iniziare ad agire anche fino a dopo 1 h. L'amiodarone EV è usato frequentemente, ma di solito non funziona rapidamente. Il fallimento della procainamide EV o dell'amiodarone EV rappresenta un'indicazione alla cardioversione elettrica.
La tachicardia ventricolare non sostenuta non richiede un trattamento immediato a meno che le salve siano frequenti o lunghe un tempo sufficiente a produrre sintomi. In tali casi si usano gli stessi farmaci antiaritmici della tachicardia ventricolare sostenuta.
Lungo termine
L'intento principale è quello di prevenire la morte cardiaca improvvisa, e non la semplice soppressione dell'aritmia. Il rimedio più efficace è l'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile Cardiovertitore-defibrillatore impiantabile La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni . Tuttavia, la decisione di quali pazienti trattare è complessa e si basa sulla probabilità stimata di tachicardia ventricolare potenzialmente letale e sulla gravità della cardiopatia sottostante (vedi tabella ).
Di norma, quando l'episodio di tachicardia ventricolare è dovuto a una causa transitoria (p. es., durante le prime 48 h di un infarto del miocardio acuto) o reversibile (alterazioni dell'equilibrio acido-base, alterazioni elettrolitiche, effetto farmacologico proaritmico) non è necessario un trattamento a lungo termine.
In assenza di una causa transitoria o reversibile, i pazienti che hanno avuto un episodio di tachicardia ventricolare sostenuta tipicamente sono candidati al cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. La maggior parte dei pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta e una cardiopatia strutturale significativa deve essere trattata anche con un beta-bloccante. Se non può essere impiantato un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, l'amiodarone è probabilmente l'antiaritmico di scelta per la prevenzione della morte improvvisa.
Poiché la tachicardia ventricolare non sostenuta è un marker di aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa nei pazienti con cardiopatia strutturale, questi pazienti (particolarmente quelli con una frazione di eiezione < 0,35) richiedono un'approfondita valutazione specialistica. Tali pazienti devono ricevere un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.
Quando la prevenzione delle tachicardie ventricolari è importante (solitamente in pazienti portatori di cardiovertitore-defibrillatore impiantabile che hanno frequenti episodi aritmici), è necessario l'uso di farmaci antiaritmici o del transcatetere oppure l' ablazione Ablazione per aritmia cardiaca La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni chirurgica del substrato aritmogeno. Può essere usato qualunque farmaco antiaritmico Farmaci per le aritmie La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni delle classi Ia, Ib, Ic, II o III. Poiché i beta-bloccanti sono sicuri, sono il farmaco di prima scelta, se non controindicati. Se è indicata l'aggiunta di un ulteriore farmaco, si usa generalmente il sotalolo, poi l'amiodarone.
L' ablazione Ablazione per aritmia cardiaca La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni è usata il più delle volte nei pazienti che hanno una tachicardia ventricolare associata a una sindrome ben definita (p. es., tachicardia ventricolare dal tratto di efflusso ventricolare destro o tachicardia ventricolare settale sinistra [tachicardia ventricolare di Belhassen, tachicardia ventricolare verapamil-sensibile]) e un cuore peraltro sano.
Punti chiave
Qualunque tachicardia a complessi larghi (QRS ≥ 0,12 s [120 millisecondi]) deve essere considerata tachicardia ventricolare fino a prova contraria.
I pazienti che non hanno battito devono essere cardiovertiti.
La cardioversione sincronizzata o i farmaci antiaritmici possono essere provati se il paziente è stabile.
I pazienti che hanno avuto un episodio di tachicardia ventricolare sostenuta senza cause transitorie o reversibili in genere richiedono un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.