L'insufficienza cardiaca è una sindrome clinica in cui il cuore non è in grado di soddisfare le richieste dell'organismo: si manifesta con una bassa gittata cardiaca, un'elevata pressione di riempimento ventricolare o entrambe. L'insufficienza cardiaca cronica si riferisce allo stato a lungo termine di questa sindrome clinica. L'insufficienza cardiaca cronica può essere compensata, indicando uno stato relativamente stabile che può essere sintomatico o meno. Quando l'insufficienza cardiaca cronica comporta un peggioramento acuto o subacuto dei sintomi o dell'emodinamica, diventa insufficienza cardiaca acuta scompensata. La diagnosi avviene mediante esame clinico, analisi del sangue e imaging. Il trattamento si concentra sulla gestione dello stile di vita e dei fattori di rischio e sulla terapia medica guidata dalle linee guida.
Oltre ai 6,7 milioni di persone negli Stati Uniti con insufficienza cardiaca, circa un terzo della popolazione adulta è a rischio di sviluppare insufficienza cardiaca e circa 1 persona su 4 la svilupperà ad un certo punto della propria vita (1). La definizione, la fisiopatologia e le cause dell'insufficienza cardiaca, inclusa l'insufficienza cardiaca cronica, sono esaminate in Panoramica sull'insufficienza cardiaca.
L'insufficienza cardiaca cronica è stadiata come segue (2):
A: rischio di insufficienza cardiaca, ma nessuna anomalia cardiaca strutturale o funzionale o sintomi
B: anomalie cardiache funzionali o strutturali senza sintomi
C: cardiopatie strutturali con sintomi
D: scompenso cardiaco refrattario che richiede terapie avanzate o cure palliative
Lo stato funzionale del paziente negli stadi da B a D può essere ulteriormente classificato in base ai sintomi utilizzando il sistema di classificazione funzionale della New York Heart Association. Il tipo di insufficienza cardiaca può essere ulteriormente classificato in base alla frazione di eiezione ventricolare sinistra.
Riferimenti generali
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2. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Sintomatologia dell'insufficienza cardiaca cronica
I sintomi comuni dell'insufficienza cardiaca cronica comprendono dispnea da sforzo, intolleranza all'esercizio ed edema periferico (in particolare a livello di caviglie e piedi) (1). Altri sintomi possono comprendere anoressia o sazietà precoce, nausea, presincope o sincope e tosse o respiro sibilante (parte dell'asma cardiaco).
Negli stadi precoci o più lievi, la dispnea si verifica con vari gradi di sforzo. Con l'aggravamento dell'insufficienza cardiaca, la dispnea può comparire a riposo e durante la notte, causando a volte tosse notturna. La dispnea che compare immediatamente o dopo un breve periodo di clinostatismo, e che migliora prontamente in posizione seduta (ortopnea) è frequente in fasi avanzate di insufficienza cardiaca. Nella dispnea parossistica notturna, la dispnea sveglia i pazienti dopo diverse ore trascorse in clinostatismo e migliora solo dopo 15-20 minuti di posizione seduta. Nell'insufficienza cardiaca grave, i cicli di respiro periodico (respiro di Cheyne-Stokes, da un breve periodo di apnea, i pazienti respirano progressivamente più velocemente e più a fondo, quindi più lentamente e più superficialmente fino a diventare apneici e ripetere il ciclo) possono comparire di giorno o di notte; la fase improvvisa di iperpnea può svegliare il paziente dal sonno. Il respiro di Cheyne-Stokes differisce dalla dispnea parossistica notturna poiché la fase iperpnoica è breve, dura solo dai 10 ai 15 secondi, ma il ciclo si verifica regolarmente, durando dai 30 secondi ai 2 min. La dispnea parossistica notturna si accompagna a congestione polmonare e respiro di Cheyne-Stokes con bassa gittata cardiaca.
Un grave stato di ipoperfusione cerebrale e di ipossiemia, può causare irritabilità cronica e compromettere la funzione mentale.
I disturbi respiratori correlati al sonno, come l'apnea notturna (centrale e ostruttiva), sono comuni nell'insufficienza cardiaca e possono sia aggravare l'insufficienza cardiaca che essere peggiorati da essa.
I segni fisici specifici dell'insufficienza cardiaca comprendono distensione venosa giugulare o pulsazioni venose giugulari elevate, un terzo tono cardiaco (S3) o galoppo da somma, itto apicale dislocato dovuto a cardiomegalia e il riflesso epato-giugulare (1). Possono verificarsi anche segni di edema polmonare (crepitii, ipossiemia), scarsa perfusione (estremità fredde, ritardato riempimento capillare), ridotta gittata sistolica (pressione differenziale ridotta) o una risposta compensatoria (tachicardia, ipertensione). Una perdita di peso e una cachessia cardiaca possono verificarsi nell'insufficienza cardiaca avanzata.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Diagnosi dell'insufficienza cardiaca cronica
Le tecniche diagnostiche nell'insufficienza cardiaca sono discusse in dettaglio in Insufficienza cardiaca acuta. L'attenzione ai sintomi, al peso, all'imaging seriale (p. es., ecocardiografia) e alla misurazione dei peptidi natriuretici e di altri biomarcatori può aiutare a guidare il trattamento e identificare lo scompenso acuto.
Trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica
Dieta e cambiamento dello stile di vita
Trattamento della causa
Terapia farmacologica
Cura multidisciplinare
A volte terapia con dispositivi (p. es., cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, terapia di resincronizzazione cardiaca, supporto circolatorio meccanico)
A volte trapianto cardiaco
Gli obiettivi del trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica comprendono la correzione dell'ipertensione, la prevenzione dell'infarto del miocardio e della progressione dell'aterosclerosi, il miglioramento della funzione cardiaca, la riduzione dei ricoveri, il miglioramento della qualità di vita e l'allungamento della sopravvivenza.
Il trattamento prevede cambiamenti nella dieta e nello stile di vita, farmaci, dispositivi, e a volte interventi coronarici percutanei o interventi chirurgici.
Il trattamento è multidisciplinare e personalizzato per il paziente, considerando cause, sintomi e risposta ai farmaci, compresi gli effetti avversi. Esistono diverse terapie basate su prove per l'insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta (1, 2). Esistono meno trattamenti basati su prove per l'insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione preservata, per l'insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione lievemente ridotta e frazione di eiezione migliorata e per l'insufficienza ventricolare destra cronica (3).
Farmaci
Consulta Farmaci per l'insufficienza cardiaca per informazioni più dettagliate sulle classi di farmaci specifiche.
Terapia medica secondo le linee guida per l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF)
La terapia medica guidata dalle linee guida consiste in farmaci basati sull'evidenza che hanno dimostrato di migliorare gli esiti clinici per i pazienti con insufficienza cardiaca. Il trattamento medico dell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta cronica consiste generalmente in 4 classi fondamentali di terapie per tutti i pazienti, poiché tutte le classi hanno dimostrato di ridurre la mortalità (1, 2, 4). Tra questi:
Beta-bloccanti
Inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina (ARNI)
Antagonista del recettore dei mineralcorticoidi
Inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2)
Le dosi dei farmaci in queste classi farmacologiche sono generalmente titolate fino alle dosi massime tollerabili per ottenere un beneficio ottimale.
I beta-bloccanti (p. es., bisoprololo, carvedilolo, metoprololo) riducono il tono del sistema nervoso simpatico e l'attivazione neuro-ormonale complessiva e sono stati un pilastro della terapia dell'insufficienza cardiaca cronica (1, 2). I beta-bloccanti possono anche aiutare a controllare le aritmie associate all'insufficienza cardiaca, oltre ad essere agenti antianginosi per i pazienti con cardiomiopatia ischemica. È stato dimostrato che la riduzione della frequenza cardiaca basale è un importante marker di esito. A causa dei loro effetti inotropi negativi, i beta-bloccanti sono evitati nella fase acuta scompensata dell'insufficienza cardiaca; vengono iniziati quando il paziente è stabile e ben compensato. I beta-bloccanti sono l'unica classe fondamentale di agenti farmacologici per l'insufficienza cardiaca cronica che hanno dimostrato valore solo per i pazienti con frazione di eiezione ridotta, e non per i pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra preservata. Per i pazienti che non tollerano i beta-bloccanti o che ottengono una riduzione subottimale della frequenza cardiaca a riposo (> 77 battiti/minuto per coloro che sono in ritmo sinusale), l'ivabradina, un inibitore del nodo del seno, può essere utilizzata per ottenere una riduzione della frequenza cardiaca.
Il trattamento con un inibitore del recettore dell'angiotensina/e della neprilisina (sacubitril/valsartan) è lo standard per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica (1, 2, 5, 6, 7). Questa combinazione di farmaci è un potente vasodilatatore e può indurre ipotensione sintomatica. Pertanto, si raccomanda cautela nell'iniziare o nell'aumentare la dose di sacubitril/valsartan, specialmente per i pazienti con pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mmHg. Il sacubitril/valsartan ha dimostrato una riduzione della mortalità superiore rispetto agli ACE-inibitori o agli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, sebbene entrambe le classi di farmaci siano ancora utilizzate di routine, in particolare nei pazienti intolleranti al sacubitril/valsartan.
Lo spironolattone e l'eplerenone sono antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi utilizzati per il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica (1, 2, 8). Agenti come il finerenone sono in fase di studio in diverse sottopopolazioni di pazienti, inclusi quelli con diabete significativo e quelli con disfunzione renale significativa. Lo spironolattone ha un effetto diuretico relativamente debole, ma è risparmiatore di potassio e può essere associato a iperkaliemia. I livelli di potassio devono essere monitorati nei pazienti quando si inizia la terapia con spironolattone o quando si aumenta la dose. Lo spironolattone può anche essere associato a ginecomastia e deve essere sospeso se si sviluppa questo effetto avverso. L'eplerenone ha un profilo di effetti avversi più favorevole, inclusa una minore iperkaliemia relativa e ginecomastia.
Gli inibitori di SGLT2 (p. es., dapagliflozin, empagliflozin) hanno dimostrato un significativo beneficio sulla sopravvivenza dei pazienti con insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla frazione di eiezione (1, 2, 9, 10). Sono generalmente ben tollerati e hanno un effetto diuretico relativamente debole. Originariamente sviluppati come agenti ipoglicemizzanti orali, possono ridurre i livelli di glucosio nel sangue.
Altre terapie farmacologiche sono disponibili per popolazioni specifiche di pazienti con insufficienza cardiaca cronica, in particolare quelli che rimangono sintomatici nonostante dosi ottimali delle classi di terapia farmacologica fondamentali (1, 2).
La digossina può essere utilizzata per ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nei pazienti con frazione di eiezione ridotta. La digossina è controindicata nei pazienti con malattia renale cronica da moderata a grave a causa del rischio di tossicità.
Una terapia diuretica aggiuntiva, in particolare i diuretici dell'ansa, è frequentemente utilizzata nei pazienti con sintomi persistenti di congestione, nonostante la terapia medica ottimale per l'insufficienza cardiaca cronica.
L'ivabradina può essere utilizzata per controllare la frequenza cardiaca a riposo nei pazienti in ritmo sinusale che hanno una scarsa tolleranza ai beta-bloccanti o non raggiungono un controllo soddisfacente della frequenza cardiaca a riposo con essi. L'ivabradina è una terapia raccomandata per i pazienti con l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta e una frazione di eiezione < 35% con una frequenza cardiaca a riposo ≥ 70 battiti al minuto in terapia con beta-bloccanti (11).
Il vericiguat è un agonista orale della guanilato ciclasi solubile che ha effetti vasodilatatori. Può essere aggiunto ad altre terapie per l'insufficienza cardiaca nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta con sintomi persistenti che hanno anche avuto uno scompenso acuto negli ultimi 6 mesi (12).
I vasodilatatori, come l'associazione di dinitrato di isosorbide e idralazina, possono essere utilizzati nei pazienti con sintomi persistenti di congestione, in particolare quelli che non sono in grado di tollerare gli inibitori del recettore dell'angiotensina e della neprilisina o quando sono controindicati a causa di una scarsa funzionalità renale.
Gli antagonisti del calcio, i farmaci antinfiammatori non steroidei, le tiazolidinedioni e i farmaci antiaritmici di classe 1C possono peggiorare l'insufficienza cardiaca e devono essere evitati a meno che non esista un'alternativa; i pazienti che devono assumere tali farmaci devono essere seguiti attentamente.
Terapia medica dell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta o migliorata
In generale, l'approccio terapeutico per l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta e l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione migliorata è simile a quello per l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, sebbene esistano molte meno evidenze a supporto di farmaci o classi specifiche (1, 2). I diuretici sono raccomandati per la terapia anticongestizia. Gli inibitori SGLT2 possono essere utili nel prevenire l'ospedalizzazione nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta. Mancano dati che supportino direttamente il blocco beta, l'inibizione del sistema angiotensina-renina e gli antagonisti dei mineralcorticoidi e le raccomandazioni si basano su analisi osservazionali o post-hoc.
Terapia medica dell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata
Le terapie raccomandate per l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata includono un inibitore di SGLT2 per tutti i pazienti, diuretici per i pazienti con congestione e sintomi, e antagonisti dei mineralcorticoidi e inibizione del sistema angiotensina-renina per gruppi selezionati di pazienti (1, 2, 13). Le comorbilità cardiovascolari, tra cui ipertensione, malattia aterosclerotica e fibrillazione atriale, devono essere trattate. Come per l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta, possono essere presi in considerazione gli inibitori SGLT2, i beta-bloccanti, gli inibitori del sistema angiotensina-renina e gli antagonisti dei mineralcorticoidi.
Consulta Farmaci per l'insufficienza cardiaca per informazioni più dettagliate sulle classi di farmaci specifiche.
Gestione della malattia
Misure di carattere generale, in particolare l'istruzione del paziente e di chi lo assiste, la dieta e le modifiche dello stile di vita, sono importanti per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca (1).
Educazione
Riduzione dell'apporto di sodio
Giusto peso e forma fisica
Correzione delle condizioni sottostanti
L'educazione del paziente e di chi lo accudisce è fondamentale per un successo a lungo termine. Il paziente e la famiglia devono essere coinvolti nelle scelte terapeutiche. Si insegni loro l'importanza dell'aderenza ai farmaci, i segnali di allarme della riacutizzazione, e come collegare la causa con l'effetto (p. es., un aumento di sale nella dieta con aumento di peso o sintomi).
Molti centri (p. es., ambulatori specialistici) hanno integrato gli operatori sanitari provenienti da discipline diverse (p. es., infermieri, farmacisti, assistenti sociali, specialisti di riabilitazione) in squadre pluridisciplinari o programmi di gestione ambulatoriale dei pazienti con insufficienza cardiaca. Tali approcci possono migliorare i risultati e ridurre i ricoveri ospedalieri e sono più efficaci nei casi più gravi.
La restrizione dietetica di sodio contribuisce a limitare la ritenzione di liquidi. Tutti i pazienti devono eliminare il sale nella preparazione dei cibi ed evitare a tavola gli alimenti salati; nelle forme più gravi si deve limitare il sodio a < 2 g/die, consumando solo cibi iposodici (1, 2).
Il controllo giornaliero del peso mattutino contribuisce a rilevare precocemente l'accumulo di sodio e acqua (1, 2). Se il peso corporeo aumenta > 2 kg in alcuni giorni, i pazienti possono essere in grado di correggere da soli la dose del diuretico, ma se l'aumento di peso continua e compaiono i sintomi, si deve consultare il medico.
Una gestione intensiva del caso, soprattutto monitorando l'aderenza farmacologica e la frequenza delle visite non programmate dal medico o in pronto soccorso, il numero di ricoveri, permette di riconoscere il momento di intervenire (1, 2). Gli infermieri specializzati nell'assistenza ai pazienti con insufficienza cardiaca sono preziosi nell'educazione, nel follow-up e nell'aggiustamento dei dosaggi secondo protocolli predefiniti.
I pazienti con aterosclerosi o diabete devono seguire rigorosamente una dieta adatta alla loro patologia. L'obesità può essere causa di insufficienza cardiaca ed è sempre motivo di peggioramento dei sintomi; i pazienti devono raggiungere un indice di massa corporea (IMC) ≤ 30 kg/m2 (idealmente 21-25 kg/m2).
Di solito viene consigliata, sulla base dei sintomi, un'attività fisica leggera e regolare (p. es., camminare) (1, 2). L'attività previene il decondizionamento dei muscoli scheletrici, che peggiora la capacità funzionale; comunque non sembra che l'attività possa migliorare la sopravvivenza o ridurre l'ospedalizzazione (1, 2). Durante le fasi di riacutizzazione si deve osservare il riposo. L'attività fisica di riabilitazione cardiaca è utile per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta ed è probabilmente utile per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica con frazione d'eiezione preservata.
I pazienti devono essere vaccinati contro l'influenza annualmente poiché questa può provocare uno scompenso cardiaco, in particolare negli anziani o nei pazienti che vivono in istituzioni. I pazienti devono essere vaccinati contro il SARS-CoV-2.
Il paziente può migliorare in modo spettacolare se vengono trattate con successo cause quali ipertensione, tachiaritmia persistente, anemia grave, emocromatosi, diabete scompensato, tireotossicosi, beriberi, alcolismo, o toxoplasmosi.
L'anemia è comune fra i pazienti con insufficienza cardiaca cronica ed è spesso multifattoriale. L'anemia è associata al peggioramento della sintomatologia e degli effetti dell'insufficienza cardiaca, quindi devono essere ricercate e trattate le cause reversibili. La carenza di ferro è tra le cause più frequenti di anemia nell'insufficienza cardiaca, e la terapia sostitutiva del ferro deve essere presa in considerazione una volta che cause trattabili come la perdita di sangue (gastrointestinale o di altro tipo) sono state escluse (2). L'integrazione del ferro per via orale è spesso meno efficace a causa del suo scarso assorbimento e per altre ragioni, per cui è preferibile l'integrazione di ferro per via endovenosa.
La terapia dell'infiltrazione ventricolare diffusa (p. es., amiloidosi) è notevolmente migliorata. I trattamenti per l'amiloidosi hanno marcatamente migliorato la prognosi per molti di questi pazienti.
Dispositivo di terapia
L'uso di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile o della terapia di resincronizzazione cardiaca è appropriato per alcuni pazienti.
Un defibrillatore cardioverter impiantabile è raccomandato per i pazienti con una buona aspettativa di vita se presentano tachicardia ventricolare sostenuta sintomatica o fibrillazione ventricolare oppure se rimangono sintomatici e hanno una frazione di eiezione ventricolare sinistra persistentemente < 35% nonostante la terapia medica diretta dalle linee guida (2). I dati per l'uso dei cardiovertitori-defibrillatori nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta sono più rilevanti per la cardiomiopatia ischemica rispetto alla cardiomiopatia non ischemica. Uno studio clinico che ha incluso pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta e cardiomiopatia non ischemica non ha dimostrato alcun beneficio in termini di mortalità dal posizionamento profilattico (prevenzione primaria) di un defibrillatore impiantabile (14).
La terapia di resincronizzazione cardiaca è una modalità di stimolazione che sincronizza la contrazione del ventricolo sinistro stimolando contemporaneamente la sua parete opposta, migliorando così il volume di eiezione. La terapia di resincronizzazione cardiaca può alleviare i sintomi e ridurre le ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca per i pazienti che hanno un'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 35%, e un complesso QRS allargato con un pattern di blocco di branca sinistra (> 0,15 secondi—più il QRS è largo, più importante è il beneficio) (2). Molti dispositivi di terapia di resincronizzazione cardiaca incorporano anche un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile nel loro meccanismo.
Un dispositivo impiantabile che monitora da remoto l'emodinamica invasiva (p. es., pressione arteriosa polmonare) per guidare la terapia può aiutare a ridurre la frequenza delle riacutizzazioni dell'insufficienza cardiaca e i ricoveri ospedalieri in pazienti selezionati (4, 15).
I dispositivi di assistenza del ventricolo sinistro a lungo termine o ambulatoriali sono pompe a lungo termine impiantabili che aumentano la gittata del ventricolo sinistro. Sono comunemente usati per mantenere pazienti con scompenso cardiaco grave che sono in attesa di trapianto e sono anche usati come "terapia definitiva" (ossia, come soluzione a lungo termine o permanente) in alcuni pazienti che non sono candidati al trapianto.
Chirurgia e procedure percutanee
La chirurgia può essere adatta in presenza di particolari patologie di base. La terapia chirurgica nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata deve essere eseguita in un centro specializzato.
La chiusura chirurgica degli shunt cardiaci congeniti o acquisiti può essere risolutiva.
L'intervento di bypass aorto-coronarico per i pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro secondaria a coronaropatia e evidenza di vitalità miocardica può essere utile (1, 2); tuttavia, quei pazienti con precedente infarto miocardico e miocardio non vitale hanno meno probabilità di trarre beneficio da un intervento di bypass aorto-coronarico. Pertanto, la decisione di ricorrere a rivascolarizzazione in un paziente con insufficienza cardiaca e coronaropatia multivasale deve essere valutata caso per caso.
Quando l'insufficienza cardiaca è principalmente dovuta a una valvulopatia, deve essere considerata la riparazione o sostituzione valvolare (1, 2). I pazienti affetti da insufficienza mitralica primitiva hanno maggiore probabilità di trarne vantaggio rispetto ai pazienti con insufficienza mitralica secondaria a dilatazione del ventricolo sinistro, dove è probabile che la scarsa funzionalità miocardiaca continui dopo l'intervento. Si preferisce intervenire chirurgicamente prima che il danno e la dilatazione miocardica divengano irreversibili. La procedura riparatoria percutanea sulla valvola mitrale (anche chiamata transcatheter end-to-end repair [TEER]), in cui viene applicata una clip per avvicinare i lembi mitralici anteriori e posteriori, ha dimostrato di ridurre la mortalità e il ricovero per insufficienza cardiaca in pazienti accuratamente selezionati con insufficienza cardiaca sintomatica nonostante l'ottimale gestione medica e insufficienza mitralica da moderata a grave o grave con dimensione del ventricolo sinistro preservato (diametro telesistolico ≤ 70 mm) (16).
Il trapianto cardiaco è il trattamento di scelta per i pazienti < 70 anni che presentano insufficienza cardiaca grave refrattaria alla terapia medica guidata dalle linee guida (1, 2). Alcuni pazienti anziani con una salute altrimenti buona vengono considerati se soddisfano altri criteri per il trapianto.
Trattamento dei sintomi persistenti dell'insufficienza cardiaca
La gestione potrebbe dover essere adattata quando i sintomi persistono nonostante il trattamento. I motivi e le azioni appropriate comprendono:
Persistenza della malattia di base (p. es., ipertensione, ischemia/infarto, malattia valvolare) nonostante il trattamento: ottimizzare il trattamento della malattia di base
Trattamento subottimale per l'insufficienza cardiaca: intensificare o ottimizzare il regime terapeutico dell'insufficienza cardiaca
Mancata aderenza ai farmaci: strategie di aderenza
Eccessivo apporto di sodio o alcol nella dieta: riduzione dell'apporto di sodio, dell'apporto di alcol o di entrambi; indirizzare a un dietologo o a uno specialista in dipendenze, se necessario
La presenza di un disturbo della tiroide non diagnosticato, di anemia, o di una sopravvenuta aritmia (p. es., fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare, tachicardia ventricolare intermittente): eseguire test e trattare i disturbi non diagnosticati
Cure di fine vita
Tutti i pazienti e i familiari devono sapere che si tratta di una patologia evolutiva e del rischio di morte cardiaca improvvisa. Per alcuni pazienti, migliorare la qualità della vita è importante quanto aumentarne la durata. Perciò, se le condizioni peggiorano, è importante accertare la volontà dei pazienti in tema di rianimazione (p. es., intubazione endotracheale, rianimazione cardiopolmonare), specialmente in caso di insufficienza cardiaca grave.
Tutti i pazienti devono essere rassicurati sul miglioramento dei sintomi e devono essere incoraggiati a chiamare subito il medico in caso di significative variazioni dei sintomi. Nell'assistenza della fase terminale è particolarmente importante il coinvolgimento di farmacisti, infermieri, assistenti sociali e sacerdoti (quando lo desiderano), che possono far parte di un'équipe interdisciplinare o di un programma terapeutico già operativo.
Riferimenti relativi al trattamento
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14. Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, et al: Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 375(13):1221–2130, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1608029
15. Clephas PRD, Radhoe SP, Boersma E, et al: Efficacy of pulmonary artery pressure monitoring in patients with chronic heart failure: a meta-analysis of three randomized controlled trials. Eur Heart J 44(37):3658–3668, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad346
16. Stone GW, Lindenfield J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 379(24):2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640
Prognosi dell'insufficienza cardiaca cronica
Di solito l'insufficienza cardiaca comporta un peggioramento graduale, interrotto da crisi di scompenso grave e alla fine, il decesso, benché la sopravvivenza sia stata allungata dalle terapie moderne. Tuttavia, il decesso può anche essere improvviso e inaspettato, senza un precedente aggravamento dei sintomi. La mortalità complessiva a 1 anno nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica è di circa il 7-14% (1, 2, 3).
Fattori specifici che suggeriscono una prognosi sfavorevole includono età avanzata alla diagnosi, sesso maschile, sintomi di classe III o IV della New York Heart Association, frazione di eiezione < 30%, ospedalizzazione frequente o recente, presenza di malattia renale cronica, malattia polmonare cronica o altra malattia polmonare, diabete, misure inferiori di tolleranza all'esercizio (come il consumo di ossigeno di picco o la distanza percorsa in 6 minuti), elevazione dei livelli di peptidi natriuretici e iponatriemia (4, 5, 6).
Il BNP, NTproBNP e punteggi di rischio come il Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) Risk Score e il Seattle Heart Failure model, sono utili per predire la prognosi nei pazienti con insufficienza cardiaca come gruppo generale, sebbene vi siano variazioni significative nella sopravvivenza tra i singoli pazienti (7, 8).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Crespo-Leiro MG, Anker SD, Maggioni AP, et al. European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions [published correction appears in Eur J Heart Fail. 2017 Mar;19(3):438. doi: 10.1002/ejhf.772]. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-625. doi:10.1002/ejhf.566
2. Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, Hobbs FDR, Taylor CJ. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1306-1325. doi:10.1002/ejhf.1594
3. Pongiglione B, Torbica A, Gale CP, Tavazzi L, Vardas P, Maggioni AP. Patient, hospital and country-level risk factors of all-cause mortality among patients with chronic heart failure: Prospective international cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0250931. Published 2021 May 10. doi:10.1371/journal.pone.0250931
4. Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):132. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.020]. J Am Coll Cardiol. 2019;74(15):1966-2011. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.001
5. Peura JL, Colvin-Adams M, Francis GS, et al. Recommendations for the use of mechanical circulatory support: device strategies and patient selection: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(22):2648-2667. doi:10.1161/CIR.0b013e3182769a54
6. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006;27(1):65-75. doi:10.1093/eurheartj/ehi555
7. Rich JD, Burns J, Freed BH, Maurer MS, Burkhoff D, Shah SJ. Meta-Analysis Global Group in Chronic (MAGGIC) Heart Failure Risk Score: Validation of a Simple Tool for the Prediction of Morbidity and Mortality in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2018;7(20):e009594. doi:10.1161/JAHA.118.009594
8. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation. 2006;113(11):1424-1433. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.584102
Punti chiave
L'insufficienza cardiaca cronica colpisce oltre 6 milioni di persone negli Stati Uniti.
L'insufficienza cardiaca cronica è classificata in base alle anomalie strutturali e funzionali, nonché alla presenza e al grado dei sintomi.
Il trattamento farmacologico dell'insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta coinvolge 4 classi chiave di farmaci: beta-bloccanti, antagonista del sistema renina-angiotensina-neprilisina, inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) e antagonista del recettore dei mineralcorticoidi.
L'assistenza multidisciplinare e i cambiamenti dello stile di vita sono elementi importanti per il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica.
I defibrillatori cardiovertitori impiantabili e la terapia di risincronizzazione cardiaca sono utilizzati in pazienti selezionati.
