I test di imaging cardiaco possono evidenziare la struttura e la funzione cardiaca. I test di imaging standard comprendono:
Radiografia del torace
Tomografia computerizzata (TC) e angiografia TC
Imaging con risonanza magnetica (RM) e angiografia RM
L'ecocardiografia è discussa separatamente.
La TC e la RM standard hanno applicazioni limitate in quanto il cuore è continuamente in movimento, ma le tecniche di TC e RM a più rapida acquisizione possono fornire utili immagini cardiache se il ritmo è regolare e la frequenza cardiaca è controllata; talvolta ai pazienti viene somministrato un farmaco (p. es., un beta-bloccante) per rallentare la frequenza cardiaca durante l'imaging.
Nell'ECG gating, la registrazione delle immagini (o la ricostruzione) è sincronizzata con l'ECG, fornendo informazioni provenienti da cicli cardiaci multipli, che possono essere usati per creare immagini singole di punti selezionati nel ciclo cardiaco. La gating TC è una forma di gating ECG che utilizza l'ECG per attivare il fascio di raggi X in corrispondenza della porzione desiderata del ciclo cardiaco, esponendo il paziente a minori radiazioni rispetto al gating che ricostruisce informazioni solo da una determinata porzione del ciclo cardiaco (ricostruzione sincronizzata) e non interrompe il fascio di raggi X.
Radiografia del torace nella diagnosi cardiaca
Le radiografie del torace sono spesso utili come punto di partenza in una diagnosi cardiologica. Vengono spesso eseguite nella valutazione di sintomi che potrebbero essere di origine cardiaca (p. es., dolore toracico) e possono fornire preziose informazioni anatomiche, sebbene siano quasi sempre necessarie ulteriori tecniche per una precisa caratterizzazione della struttura e della funzione cardiache. Le proiezioni postero-anteriore e laterale offrono una visione macroscopica delle dimensioni e della forma di atri e ventricoli, della vascolarizzazione polmonare, dell'anatomia bronchiale e del lato dell'arco aortico. Una radiografia del torace deve sempre essere eseguita quando viene considerata una diagnosi di insufficienza cardiaca.
I segni di aumento del volume atriale sinistro comprendono una densità visibile dell'atrio sinistro nell'emitorace destro (freccia blu, segno della doppia densità), una maggiore (> 7 cm) distanza tra il bordo atriale sinistro nell'emitorace destro e il bronco principale sinistro, una convessità lungo il margine superiore sinistro del cuore causata da un ingrossamento dell'auricola sinistra (freccia rossa), e un allargamento della carena con un'aumentata separazione tra i bronchi principali destro e sinistro. I segni di ingrandimento del ventricolo sinistro comprendono un ingrandimento della silhouette cardiaca e uno spostamento verso sinistra e verso il basso del margine sinistro del cuore.
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Tomografia computerizzata (TC) nella diagnosi cardiaca
La TC può essere impiegata per valutare pericarditi, cardiopatie congenite (soprattutto connessioni arterovenose anomale), patologie dei grossi vasi (p. es., aneurisma aortico, dissezione aortica), tumori cardiaci, embolia polmonare acuta, malattia tromboembolica polmonare cronica e cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. La TC senza mezzo di contrasto può essere utilizzata per ricercare calcificazioni delle arterie coronarie; il carico di calcio è talvolta utilizzato per perfezionare le stime del rischio cardiaco. L'uso della TC per valutare la maggior parte delle altre condizioni cardiache, in particolare quelle che interessano i vasi sanguigni, richiede un mezzo di contrasto radiopaco, il quale può limitarne l'uso in pazienti con insufficienza renale. Quando viene utilizzata specificamente per acquisire immagini dei vasi sanguigni, la TC con mezzo di contrasto prende il nome di angio-TC ed è spesso sincronizzata con l'ECG.
L'angio-TC coronarica (coronaro-TC), un'alternativa non invasiva alla coronarografia, si basa sulla tecnologia TC multidetettore. La coronaro-TC viene specialmente utilizzata per i pazienti con dolore toracico e una probabilità da bassa a intermedia di sindrome coronarica acuta (1). Quando utilizzata con beta-bloccanti per rallentare la frequenza cardiaca e nitroglicerina per dilatare le arterie coronarie, presenta una sensibilità fino al 97% per la coronaropatia ostruttiva significativa (2). I livelli di radiazioni sono ragionevoli (da 1 a 10 mSv, rispetto a un'esposizione annua media alle radiazioni di fondo pari a 3,6 mSv) con gli attuali protocolli di imaging, inclusa la sincronizzazione prospettica con l'ECG (3). Tuttavia, la presenza di placche calcifiche ad alta densità crea artefatti di imaging che interferiscono con l'interpretazione. La coronaro-TC può essere combinata con una stima non invasiva della riserva di flusso frazionale, un parametro importante nella valutazione della significatività emodinamica funzionale delle lesioni coronariche, che altrimenti richiederebbe una valutazione invasiva nel laboratorio di cateterismo cardiaco (4).
La sezione trasversale di un'angio-TC cardiaca mostra il ventricolo sinistro e l'arteria coronaria discendente anteriore sinistra.
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Questa immagine mostra calcificazioni coronariche dense nell'arteria coronaria principale sinistra (freccia rossa) e nell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra (freccia verde).
Questa immagine mostra calcificazioni coronariche dense nell'arteria coronaria principale sinistra (freccia rossa) e ne
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Questa è una incidenza obliqua del lato sinistro, guardando verso la parte anteriore del torace (a sinistra). La protesi valvolare cardiaca (bianca) è visibile al centro, dove l'aorta (centro in alto) incontra il cuore (centro in basso). I punti utilizzati per chiudere il torace sono visibili in alto a sinistra. L'aspetto 3D è ottenuto mediante la ricostruzione computerizzata di molteplici immagini a singolo piano.
Questa è una incidenza obliqua del lato sinistro, guardando verso la parte anteriore del torace (a sinistra). La prote
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Questa immagine mostra calcificazioni coronariche dense nell'arteria coronaria principale sinistra (freccia rossa) e nell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra (freccia verde).
Questa immagine mostra calcificazioni coronariche dense nell'arteria coronaria principale sinistra (freccia rossa) e ne
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Questa è una incidenza obliqua del lato sinistro, guardando verso la parte anteriore del torace (a sinistra). La protesi valvolare cardiaca (bianca) è visibile al centro, dove l'aorta (centro in alto) incontra il cuore (centro in basso). I punti utilizzati per chiudere il torace sono visibili in alto a sinistra. L'aspetto 3D è ottenuto mediante la ricostruzione computerizzata di molteplici immagini a singolo piano.
Questa è una incidenza obliqua del lato sinistro, guardando verso la parte anteriore del torace (a sinistra). La prote
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.) In questa immagine è visibile l'origine dell'arteria coronaria sinistra.
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.)
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.)
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.)
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.) In questa immagine è visibile l'origine dell'arteria coronaria destra.
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.)
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.) In questa immagine è visibile l'origine dell'arteria coronaria sinistra.
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.)
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.)
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.)
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.) In questa immagine è visibile l'origine dell'arteria coronaria destra.
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla freccia rossa. Le arterie discendente anteriore sinistra e circonflessa sinistra sono indicate rispettivamente dalle frecce verde e blu e l'arteria coronaria destra è indicata dalla freccia viola. (Non tutte le arterie sono visibili in tutte le immagini.)
Questa TC con contrasto mostra arterie coronarie normali. L'arteria coronaria principale sinistra è indicata dalla frec
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Questa TC con contrasto mostra una vista sagittale ricostruita dell'arteria discendente anteriore sinistra prossimale con placca calcificata prominente e stenosi al 70% (freccia rossa). A metà dell'arteria interventricolare media sinistra vi è una stenosi lieve del 20-30% (frecce verdi).
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Il calcolo del punteggio del calcio coronarico (calcium score), che impiega scansioni senza mezzo di contrasto per valutare le calcificazioni delle arterie coronarie, costituisce a sua volta uno strumento importante nella stratificazione del rischio. La quantità di calcio presente nell'arteria coronarica può essere utilizzata per determinare il rischio a 10 anni di malattia coronarica (vedi The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) risk calculator). L'assenza di calcio coronarico presagisce una prognosi molto favorevole (5, 6, 7). (Vedi anche TC del calcium score.)
Riferimenti relativi alla TC nella diagnosi cardiaca
1. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;144(22):e368-e454. doi:10.1161/CIR.0000000000001029
2. Joshi PH, de Lemos JA. Diagnosis and Management of Stable Angina: A Review. JAMA. 2021;325(17):1765-1778. doi:10.1001/jama.2021.1527
3. Abbara S, Blanke P, Maroules CD, et al. SCCT guidelines for the performance and acquisition of coronary computed tomographic angiography: A report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee: Endorsed by the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10(6):435-449. doi:10.1016/j.jcct.2016.10.002
4. Slipczuk L, Blankstein R, Bucciarelli-Ducci C, et al. State of the Art: Evaluation and Medical Management of Nonobstructive Coronary Artery Disease in Patients With Chest Pain: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2025;152(23):e443-e466. doi:10.1161/CIR.0000000000001394
5. Blaha M, Budoff MJ, Shaw LJ, et al. Absence of coronary artery calcification and all-cause mortality. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(6):692-700. doi:10.1016/j.jcmg.2009.03.009
6. Grandhi GR, Mszar R, Cainzos-Achirica M, et al. Coronary Calcium to Rule Out Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Acute Chest Pain. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(2):271-280. doi:10.1016/j.jcmg.2021.06.027
7. Sarwar A, Shaw LJ, Shapiro MD, et al. Diagnostic and prognostic value of absence of coronary artery calcification. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(6):675-688. doi:10.1016/j.jcmg.2008.12.031
Imaging con risonanza magnetica cardiaca (RM)
La RM standard è utile per valutare le regioni vicine al cuore, in particolare il mediastino e i grossi vasi (p. es., per studiare aneurismi, dissezioni, cardiopatia congenita e stenosi). Con un'acquisizione dei dati ECG-sincronizzata, la RM cardiaca può essere utilizzata per visualizzare il cuore stesso e ha una risoluzione dei tessuti molli migliore rispetto a quella della TC o dell'ecocardiografia, delineando chiaramente lo spessore e la cinesi della parete miocardica, il volume delle camere, la presenza di masse o trombi endocavitari e i piani valvolari. La RM può essere utilizzata per quantificare i volumi ventricolari destro e sinistro e la frazione di eiezione quando l'ecocardiografia risulta inadeguata o non adatta. La RM offre il vantaggio rispetto alla TC di non esporre il paziente a radiazioni ionizzanti. La RM cardiaca può inoltre quantificare il rapporto tra flusso sanguigno polmonare e sistemico, il rapporto tra flusso sanguigno polmonare destro e sinistro, il flusso sanguigno attraverso specifici vasi e il rigurgito valvolare.
I dispositivi metallici impiantati (p. es., spirali, stent, pacemaker) possono causare artefatti nelle immagini o richiedere modifiche del protocollo RM; in alcuni casi, possono precludere del tutto la RM. (Vedi anche Imaging a risonanza magnetica del torace.)
Questa immagine mostra un normale ventricolo sinistro (freccia rossa), ventricolo destro (freccia blu) e miocardio (freccia verde). Sono anche visibili i muscoli papillari (freccia viola).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La RM sequenziale (RM con contrasto) dopo l'iniezione di un mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio-acido dietilene triamino penta acetico [Gd-DTPA]) permette una maggiore risoluzione della perfusione miocardica rispetto alla scintigrafia. La RM è generalmente considerata la misura più accurata e affidabile dei volumi ventricolari e della frazione di eiezione. Tuttavia, i pazienti con funzionalità renale compromessa (quelli con velocità di filtrazione glomerulare < 30 mL/minuto, o sottoposti a terapia sostitutiva renale) possono sviluppare fibrosi sistemica nefrogenica, una malattia potenzialmente letale, dopo l'uso di gadolinio come mezzo di contrasto.
Quando la RM viene eseguita con mezzo di contrasto, si possono ottenere informazioni tridimensionali sull'estensione e sulla localizzazione dell'infarto e possono essere misurate le velocità del flusso ematico nelle camere cardiache. La RM può valutare la vitalità tissutale attraverso la risposta contrattile alla stimolazione inotropa con dobutamina o utilizzando un mezzo di contrasto al gadolinio (che è escluso dall'ingresso nelle cellule con membrana intatta, determinando un enhancement ritardato o tardivo con gadolinio delle aree fibrotiche). La RM discrimina una cicatrice miocardica dall'infiammazione con edema ed è utile nella diagnosi di miocardite. Nei pazienti con sindrome di Marfan, le misurazioni alla RM della dilatazione dell'aorta ascendente sono più accurate rispetto alle misurazioni ecocardiografiche. La RM è utilizzata regolarmente nella valutazione delle cardiomiopatie non ischemiche come l'amiloidosi. La RM è importante anche nella valutazione delle cardiopatie congenite complesse, sia dal punto di vista anatomico sia da quello funzionale.
L'angio-RM, dopo l'iniezione di un mezzo di contrasto di gadolinio, è usata per valutare i volumi ematici di interesse (p. es., vasi nel torace e nell'addome); tutto il flusso ematico può essere valutato simultaneamente. L'angio-RM può essere usata per evidenziare aneurismi, stenosi o occlusioni carotidee, coronariche, renali o delle arterie periferiche.
La venografia con risonanza magnetica può essere utilizzata come alternativa all'ecografia per rilevare le trombosi venose profonde; tuttavia, è meno consolidata ed è più costosa dell'ecografia.
La RM cardiaca viene utilizzata anche nello stress test.
Imaging con radionuclidi
La TC a emissione di fotone singolo (SPECT) e la tomografia a emissione di positroni (PET) sono modalità di imaging con radionuclidi utilizzate nell'imaging cardiaco. Esse si basano sulla rilevazione di radionuclidi per identificare i siti di captazione, indicando perfusione, attività metabolica, tessuto non vitale o infiltrazione. Entrambe sono utilizzate nella valutazione della coronaropatia, con la SPECT che è più ampiamente disponibile e meno costosa, e la PET che offre qualità d'immagine e accuratezza superiori a un costo più elevato (1). Altre indicazioni per l'imaging con radionuclidi includono la funzionalità valvolare, la ventricolografia e la valutazione di malattie infiammatorie e infiltrative.
Riferimento relativo alla scintigrafia
1. Knott JD, Kronzer E, Anavekar N, Chareonthaitawee P, Askew JW. Radionuclide imaging techniques for assessing myocardial viability: Clinical applications, evidence, and future directions. Prog Cardiovasc Dis. 2025;93:51-59. doi:10.1016/j.pcad.2025.08.005
