L'insufficienza cardiaca è una sindrome clinica in cui il cuore non è in grado di soddisfare le richieste metaboliche dell'organismo a causa di un'anomalia cardiaca strutturale e/o funzionale, che porta a bassa gittata cardiaca, elevata pressione di riempimento ventricolare, o entrambe (vedi Insufficienza cardiaca).
I farmaci principali per la gestione a lungo termine e il miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con insufficienza cardiaca, in particolare insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, sono:
Inibitori del recettore dell'angiotensina/e inibotiri della neprilisina o inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina [ACE] o antagonisti dei recettori dell'angiotensina II)
Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i)
Ulteriori classi di farmaci utilizzati nei pazienti con insufficienza cardiaca includono:
Tutti i pazienti devono ricevere informazioni chiare ed esplicite sui loro farmaci, tra cui quanto segue:
L'importanza di un tempestivo rinnovo delle prescrizioni
L'importanza dell'aderenza alla terapia
Come riconoscere gli effetti avversi
Quando contattare il proprio medico
(Vedi anche Insufficienza cardiaca acuta - Trattamento, Insufficienza cardiaca cronica - Trattamento e Insufficienza cardiaca destra per ulteriori informazioni sulla selezione dei farmaci.)
Classi di farmaci per l'insufficienza cardiaca
Beta-bloccanti
I beta-bloccanti agiscono inibendo in modo competitivo i recettori beta-adrenergici. Il bisoprololo e il metoprololo sono considerati beta-bloccanti cardioselettivi, che agiscono principalmente sui recettori beta-1 adrenergici. Il carvedilolo, beta-bloccante non selettivo, è anche un vasodilatatore con effetti alfa-bloccanti e antiossidanti. I beta-bloccanti producono un effetto inotropo e cronotropo negativo che riduce la richiesta di ossigeno del miocardio, riduce modestamente il postcarico ventricolare sinistro e modera il rilascio di catecolamine in risposta allo stress.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, i beta-bloccanti, salvo controindicazioni (asma, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado o precedente intolleranza significativa), rappresentano un cardine del trattamento (1, 2). Nell'insufficienza cardiaca acuta scompensata con frazione di eiezione ridotta, i beta-bloccanti sono preferibilmente iniziati una volta che il paziente si è stabilizzato e non presenta evidenza di congestione polmonare. Per i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta e riacutizzazione acuta di insufficienza cardiaca che stanno già assumendo un beta-bloccante, la dose non deve essere diminuita o interrotta se non necessario. Degli specifici beta-bloccanti come il carvedilolo e il metoprololo succinato (ossia, metoprololo ad azione prolungata) migliorano la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, la sopravvivenza e gli altri eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta cronica, compresi quelli con sintomi gravi. Dopo il trattamento iniziale, la frequenza cardiaca e il consumo di ossigeno miocardico diminuiscono, mentre il volume di eiezione sistolico e la pressione di riempimento restano invariate. Con il rallentamento della frequenza cardiaca, la funzione diastolica migliora. Il riempimento ventricolare assume un atteggiamento più vicino alla norma (aumentando in protodiastole) risultando meno rigido. Il miglioramento della funzione miocardica è misurabile in alcuni pazienti dopo 6-12 mesi ma può richiedere più tempo; la frazione di eiezione e la gittata cardiaca aumentano e la pressione di riempimento del ventricolo sinistro diminuisce. La tolleranza allo sforzo migliora.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata, i beta-bloccanti non sono generalmente raccomandati, sebbene possano essere utilizzati per il controllo della frequenza nella fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida, o per il controllo dell'ipertensione nei pazienti con coronaropatia o pregresso infarto miocardico (1, 2).
La dose iniziale deve essere bassa (un quarto della dose giornaliera consigliata), poi la dose viene gradualmente aumentata in 8 settimane in base alla tolleranza. Gli effetti acuti inotropi negativi del beta-blocco possono causare inizialmente depressione cardiaca e ritenzione di liquidi. In tale caso è consigliato un temporaneo aumento della dose di diuretico e un più lento incremento della dose dei beta-bloccanti. La tolleranza può migliorare nel tempo, cercando di raggiungere con impegno le dosi target. Le dosi orali target abituali sono carvedilolo 25 mg 2 volte/die (50 mg 2 volte/die per pazienti ≥ 85 kg), bisoprololo 10 mg 1 volta/die, o succinato di metoprololo (a rilascio prolungato) 200 mg 1 volta/die.
Farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina
Inibitori del recettore dell'angiotensina e della neprilisina
Gli inibitori del recettore dell'angiotensina/inibitore della neprilisina sono una combinazione di farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca. Includono un inibitore dei recettori dell'angiotensina II e un inibitore della neprilisina (p. es., il sacubitrile). La componente inibitore dei recettori dell'angiotensina II blocca l'asse renina-angiotensina-aldosterone a livello del recettore dell'angiotensina II. La neprilisina è un enzima coinvolto nella degradazione di sostanze vasoattive come il peptide natriuretico di tipo B e altri peptidi. Inibendo la degradazione del peptide natriuretico di tipo B e di altri peptidi vasoattivi benefici, questi farmaci abbassano la pressione arteriosa, diminuiscono il postcarico e migliorano la natriuresi. Poiché gli inibitori della neprilisina aumentano i livelli di peptide natriuretico di tipo B, i livelli di NT-proBNP (frammento amminoterminale del pro-peptide natriuretico di tipo B) (che non sono aumentati dal farmaco) devono invece essere usati per diagnosticare e gestire l'insufficienza cardiaca.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, l'Inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina sacubitril/valsartan riduce la mortalità per tutte le cause e deve essere preso in considerazione in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (1, 2). È da preferire rispetto a un ACE-inibitore o a un inibitore dei recettori dell'angiotensina II se tollerato, e le prove supportano una transizione precoce dei pazienti da un ACE-inibitore o da un inibitore dei recettori dell'angiotensina II verso un inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina, anche in ambito ospedaliero. Nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, il sacubitril/valsartan può essere preso in considerazione, in particolare in sottogruppi specifici (donne e pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 57%).
La dose iniziale di sacubitril/valsartan è 49/51 mg per via orale 2 volte/die per i pazienti che assumevano precedentemente un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II e 24/26 mg per i pazienti che assumevano in precedenza una bassa dose di un ACE-inibitore o di un inibitore dei recettori dell'angiotensina II (p. es., ≤ 10 mg di enalapril al giorno) o in quei pazienti che non hanno assunto un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II o che hanno una pressione arteriosa bassa o borderline. Gli ACE-inibitori devono essere sospesi 36 h prima dell'inizio di sacubitril/valsartan. I pazienti che precedentemente assumono un inibitore dei recettori dell'angiotensina II possono semplicemente passare a sacubitril/valsartan senza un periodo di washout.
Le complicanze associate all'uso degli inibitori del recettore dell'angiotensina e della neprilisina comprendono l(ipotensione, l'iperkaliemia, l'insufficienza renale e l'angioedema. Il sacubitril è associato al valsartan (un inibitore dei recettori dell'angiotensina II) a causa dell'aumentato rischio di angioedema con l'uso di sacubitril da solo o in combinazione con un ACE-inibitore. Per questo motivo, la terapia combinata con un inibitore dell'ACE e inibitori del recettore dell'angiotensina e della neprilisina è assolutamente controindicata.
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)
Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta devono ricevere inibitori dell'ACE per via orale a meno che non controindicati.
Gli ACE-inibitori riducono la sintesi di angiotensina II e la degradazione della bradichinina, mediatori che influenzano il sistema nervoso simpatico, la funzione endoteliale, il tono vascolare e la performance miocardica. Gli effetti emodinamici comprendono:
Vasodilatazione arteriosa e venosa
Riduzione sostenuta della pressione di riempimento del ventricolo sinistro durante il riposo e l'esercizio
Ridotta resistenza vascolare sistemica
Effetti favorevoli sul rimodellamento ventricolare
Gli inibitori dell'ACE prolungano la sopravvivenza e riducono i ricoveri dovuti all'insufficienza cardiaca (1, 2). Nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, il loro ruolo attuale è quello di agente di seconda linea per coloro che non tollerano l'inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina o per coloro per i quali l'inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina non è disponibile, è proibitivo in termini di costi o altrimenti non fattibile. Per i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, gli ACE-inibitori non vengono tipicamente iniziati a meno che non siano già utilizzati per altre indicazioni come aterosclerosi, ipertensione e nefropatia diabetica.
Tipicamente la dose iniziale deve essere ridotta (normalmente da un quarto a un mezzo della dose consigliata in base alla pressione arteriosa e alla funzione renale); la dose viene gradualmente aumentata in 8 settimane per quanto tollerato, quindi continuata a tempo indeterminato. Le abituali dosi consigliate dei farmaci rappresentativi comprendono l'enalapril 10-20 mg 2 volte/die, il lisinopril 20-30 mg 1 volta/die e il ramipril 5 mg 2 volte/die; ne esistono molti altri.
Occorre controllare gli elettroliti sierici e la funzione renale prima di iniziare la terapia con ACE-inibitori, dopo 1 mese e dopo ogni aumento significativo della dose o modifica delle condizioni cliniche. In caso di disidratazione o insufficienza renale da malattia acuta, può essere necessario ridurre la dose dell'ACE-inibitore o sospenderlo temporaneamente. Le controindicazioni includono creatininemia > 2,8 mg/dL [> 250 micromol/L], stenosi bilaterale dell'arteria renale, stenosi dell'arteria renale in un rene singolo o pregresso angioedema da ACE-inibitori.
Se l'effetto ipotensivo (più spiccato nei pazienti con iponatriemia o ipovolemia) è fastidioso, spesso può essere minimizzato somministrando separatamente altri farmaci anti-ipertensivi, riducendo il dosaggio del diuretico associato, usando un ACE-inibitore a lunga durata d'azione (p. es., perindopril), o somministrando la dose prima di andare a letto. Gli ACE-inibitori causano frequentemente un aumento della creatinina sierica da lieve a moderata e reversibile dovuta alla vasodilatazione dell'arteriola glomerulare efferente. Un incremento iniziale della creatinina pari al 20-30% non è un motivo per sospendere il farmaco, ma richiede un monitoraggio più attento, aumenti più lenti del dosaggio, riduzione della dose diuretica o astensione dai FANS. Poiché l'effetto dell'aldosterone è ridotto, può insorgere ritenzione di potassio (iperkalemia), in particolare nei pazienti trattati con supplementi di potassio. La tosse compare in molti pazienti, probabilmente per l'accumulo di bradichinina, ma si devono considerare anche le altre possibili cause della tosse. Se la tosse limita l'uso, un inibitore dei recettori dell'angiotensina II è un'alternativa ragionevole. Occasionalmente, compare un rash cutaneo o la disgeusia. L'angioedema è raro ma può essere potenzialmente letale e costituisce una controindicazione all'uso degli ACE-inibitori. In alternativa, si possono impiegare gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II, sebbene sia riportata una rara reattività crociata. Entrambi sono controindicati in gravidanza.
Inibitori dei recettori dell'angiotensina II
Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II agiscono sul recettore dell'angiotensina II piuttosto che sugli enzimi di conversione dell'angiotensina. Hanno meno probabilità di causare tosse e angioedema rispetto agli ACE-inibitori e possono essere utilizzati quando questi effetti avversi impediscono l'uso di ACE-inibitori (Heidenreich).
Nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta cronica, gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono ugualmente efficaci. Nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II (come gli inibitori dell'ACE) non sono solitamente iniziati a meno che non siano già utilizzati per altre indicazioni come ipertensione, malattia renale diabetica o microalbuminuria.
Le posologie orali consigliate sono per il valsartan 160 mg 2 volte/die, per il candesartan 32 mg 1 volta/die e per il losartan 50-100 mg 1 volta/die. L'inizio della terapia, l'aumento della dose, e il monitoraggio degli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e degli ACE-inibitori sono simili. Come gli ACE-inibitori, gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono causare disfunzione renale reversibile, e può essere necessario ridurre la dose o la temporanea sospensione durante una malattia da disidratazione acuta.
È improbabile che l'aggiunta di un inibitore dei recettori dell'angiotensina II a un regime con ACE-inibitore, beta-bloccante e antagonista del recettore dei mineralcorticoidi sia di aiuto e deve essere evitata in considerazione del rischio di iperkaliemia. Se un paziente che sta assumendo un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II è ancora sintomatico, deve essere iniziato un antagonista dei recettori dei mineralcorticoidi e/o deve essere utilizzato un inibitore del recettore dell'angiotensina/neprilisina.
Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono controindicati in gravidanza.
Antagonisti del recettore mineralcorticoide (antagonisti dell'aldosterone)
Gli antagonisti del recettore mineralcorticoide bloccano i recettori dell'aldosterone nel tubulo contorto distale e nei dotti collettori del rene. Sono considerati diuretici risparmiatori di potassio a causa del loro effetto diuretico relativamente debole e del fatto che, a differenza della maggior parte degli altri diuretici, non causano perdita di potassio sierico. Per i pazienti con insufficienza cardiaca, questi agenti offrono un blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone che è complementare al meccanismo degli ACE-inibitori e degli inibitori dei recettori dell'angiotensina II.
Un antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA, detto anche antagonista dell'aldosterone) è raccomandato per i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, in particolare quelli con sintomi (New York Heart Association Classe II-IV) (1, 2). Nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, gli antagonisti del recettore mineralcorticoide sembrano indurre il massimo beneficio come terapia primaria dell'insufficienza cardiaca nei pazienti all'estremità inferiore dello spettro della frazione di eiezione e sono anche utilizzati di routine nei pazienti con ipertensione o coronaropatia preesistenti.
I farmaci tipici includono spironolattone 25-50 mg per via orale 1 volta/die ed eplerenone (che non causa ginecomastia nei maschi come può fare lo spironolattone). Gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi sono in grado di ridurre la mortalità, inclusa la morte improvvisa, nei pazienti con frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 30% e insufficienza cardiaca cronica, o insufficienza cardiaca acuta complicante un infarto del miocardio acuto.
I supplementi di potassio devono essere sospesi. Occorre controllare il potassio sierico e la creatininemia ogni 1-2 settimane per le prime 4-6 settimane e dopo ogni variazione di dose. La dose viene ridotta se il potassio è tra 5,0 e 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L) e sospesa se il potassio è > 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L), se la creatinina aumenta oltre 2,5 mg/dL (220 micromol/L) o in presenza di alterazioni ECG da iperkaliemia.
Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2i)
Gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) sono stati originariamente utilizzati nel trattamento del diabete per bloccare il riassorbimento del glucosio, causando così glicosuria e abbassando la glicemia. Essi possono anche avere effetti sul miocardio e sulla vascolarizzazione. Questi farmaci avevano precedentemente dimostrato di prevenire l'insorgenza di insufficienza cardiaca nei pazienti con diabete di tipo 2. Gli inibitori di SGLT2 dapagliflozin ed empagliflozin hanno successivamente dimostrato di ridurre la mortalità cardiovascolare e l'ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta sintomatici (New York Heart Association Classe II-IV). Pertanto, la terapia con SGLT2i è raccomandata per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta sintomatica. La terapia con SGLT2i (inibitori di SGLT2) sembra anche benefica nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata.
Il dapaglifozin e l'empagliflozin vengono somministrati alla dose di 10 mg per via orale 1 volta/die. Con il trattamento, vi è una lieve riduzione (10-15%) della velocità di filtrazione glomerulare stimata che non progredisce, glicosuria, ed una piccola riduzione del peso corporeo. I rischi comprendono l'infezione fungina genitale, e nei pazienti con diabete un rischio molto basso di ipoglicemia e di chetoacidosi diabetica. Questi farmaci non sono generalmente indicati nei pazienti con diabete di tipo I, con bassa pressione arteriosa o con velocità di filtrazione glomerulare bassa (< 30 mL/min/1,73 m2).
Digossina
La digossina inibisce la pompa sodio-potassio (Na+,K+-ATPasi), causando un debole effetto inotropo positivo, deprime il tono simpatico, blocca il nodo atrioventricolare (rallentando la frequenza ventricolare nella fibrillazione atriale o prolungando l'intervallo PR nel ritmo sinusale), riduce la vasocostrizione e migliora il flusso ematico renale.
La digossina non ha benefici provati sulla sopravvivenza, ma, se utilizzata in aggiunta alla terapia medica standard secondo le linee guida, può aiutare a controllare i sintomi e ridurre la probabilità di ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (1, 2). La digossina può anche essere utilizzata per il controllo della frequenza nei pazienti con fibrillazione atriale e sia insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta che insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata.
Nei pazienti con funzione renale conservata, la digossina da 0,125-0,25 mg per via orale 1 volta/die in base a età, sesso e dimensioni corporee, raggiunge la digitalizzazione completa in 1 settimana circa (5 emivite). Una digitalizzazione più rapida può essere ottenuta ma, a differenza del trattamento della fibrillazione atriale, vi sono in genere poche ragioni per digitalizzare rapidamente (ossia, carico di digossina) i pazienti con scompenso cardiaco. Pertanto, nei pazienti con insufficienza cardiaca è sufficiente iniziare con digossina a 0,125 mg per via orale 1 volta/die (nei pazienti con funzionalità renale normale) o digossina 0,125 mg per via orale ogni lunedì, mercoledì e venerdì (in pazienti con funzionalità renale anormale).
La tossicità da digossina è un problema dato il suo ristretto range terapeutico, specialmente nei pazienti con insufficienza renale e forse nelle donne. In questi pazienti può essere necessaria una dose orale più bassa, come nei pazienti anziani, nei pazienti con massa magra corporea ridotta e nei soggetti in terapia con amiodarone. I più importanti effetti tossici sono le aritmie potenzialmente letali (p. es., fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare e blocco atrioventricolare completo). La tachicardia ventricolare bidirezionale, la tachicardia giunzionale non parossistica in presenza di fibrillazione atriale e l'iperkaliemia, sono gravi segni di intossicazione da digitale. Possono comparire nausea, vomito, anoressia, diarrea, stato confusionale, ambliopia e, di rado, anche xeroftalmia. In presenza di ipokaliemia o ipomagnesiemia (spesso dovute all'uso dei diuretici) possono comunque essere tossici anche dosi e livelli sierici più bassi; pertanto, i livelli di elettroliti devono essere monitorati nei pazienti che assumono diuretici e digossina.
Diuretici
Sebbene lo spironolattone sia raccomandato per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta e utilizzato in molti con insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata, diuretici aggiuntivi vengono somministrati ai pazienti con insufficienza cardiaca (indipendentemente dalla frazione di eiezione sottostante) che hanno sovraccarico di volume attuale o precedente; la dose viene aggiustata alla dose più bassa che stabilizza il peso e allevia i sintomi (1, 2). I diuretici cronici possono essere programmati o utilizzati al bisogno dai pazienti in base all'edema periferico o alle variazioni di peso. I diuretici sono una terapia primaria nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata sintomatica. Sono utilizzati con cautela nell'insufficienza cardiaca destra, in particolare nel cuore polmonare, a causa della sensibilità a piccole variazioni del precarico.
I diuretici dell'ansa devono essere usati inizialmente per il controllo del sovraccarico di volume, ma la loro dose deve essere ridotta quando possibile a favore degli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi.
I diuretici tiazidici non sono normalmente usati da soli a meno che vengano somministrati come trattamento dell'ipertensione; tuttavia, un diuretico tiazidico può essere aggiunto a un diuretico dell'ansa per un aumento della diuresi e una riduzione della dose di diuretico dell'ansa. L'idroclorotiazide, il metolazone e il clortalidone possono essere utilizzati in questo modo.
I diuretici dell'ansa comunemente usati comprendono furosemide, bumetanide e torsemide. La dose iniziale di questi farmaci dipende dal fatto che il paziente abbia precedentemente ricevuto diuretici dell'ansa. Le dosi iniziali comuni sono:
Furosemide 20-40 mg per via orale 1 volta/die o 2 volte/die
Bumetanide 0,5-1,0 mg per via orale 1 volta/die
Torsemide da 10 a 20 mg per via orale 1 volta/die.
Se necessario, i diuretici dell'ansa possono essere titolati fino a dosi di furosemide 120 mg per via orale 2 volte/die, bumetanide 2 mg per via orale 2 volte/die e torsemide 40 mg per via orale 2 volte/die in base alla risposta e alla funzione renale. Il bumetanide e la torsemide hanno una biodisponibilità migliore della furosemide. Se i pazienti passano a differenti diuretici dell'ansa, gli stessi devono essere somministrati a dosi equivalenti. 40 mg di furosemide equivalgono a bumetanide 1 mg ed entrambi equivalgono a torsemide 20 mg.
Nei casi refrattari, per l'effetto additivo si possono usare diuretici dell'ansa EV o metolazone da 2,5 a 10 mg per via orale. Il furosemide in EV (da 5 a 10 mg/h) o altri diuretici dell'ansa possono essere utili in pazienti selezionati con edema polmonare grave. Prima di iniziare l'infusione endovenosa e prima di ogni aumento della velocità di infusione deve essere somministrata una dose EV in bolo di diuretico dell'ansa.
I diuretici dell'ansa (soprattutto quando utilizzati in combinazione con i diuretici tiazidici), possono causare ipovolemia con ipotensione, iponatriemia, ipomagnesiemia e ipokaliemia grave. La dose di diuretico necessario in acuto, solitamente può essere gradualmente ridotta; l'obiettivo è la dose più bassa che mantenga stabile il peso e controlli i sintomi. Quando l'insufficienza cardiaca migliora, il diuretico può essere interrotto nel caso in cui altri farmaci migliorino la funzione cardiaca e allevino i sintomi dell'insufficienza cardiaca. L'uso di dosi di diuretici superiori a quelle necessarie riduce la gittata cardiaca, compromette la funzione renale, causa ipopotassiemia e aumenta la mortalità. Inizialmente, gli elettroliti sierici e la funzione renale devono essere monitorati ogni giorno (in caso di terapia diuretica EV) e poi, secondo necessità, soprattutto in caso di aumento della dose.
Gli antagonisti dei recettori della vasopressina (ormone antidiuretico) non vengono utilizzati di frequente, sebbene possano essere utili nei casi di grave iponatriemia refrattaria nei pazienti con scompenso cardiaco.
Inotropi
Vari farmaci inotropi positivi sono stati valutati nell'insufficienza cardiaca, ma eccetto la digossina, aumentano tutti il rischio di mortalità. Questi farmaci possono essere raggruppati per modalità d'azione come:
Adrenergici (noradrenalina, adrenalina, dobutamina, dopamina)
Non adrenergici (enoximone e milrinone [inibitori della fosfodiesterasi di tipo 3], levosimendan [sensibilizzante del calcio])
Il supporto inotropo è importante per il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta con shock cardiogeno. La scelta dell'inotropo dipende dalla disponibilità, dalla pratica locale e dal postcarico. Per esempio, in un paziente con frazione di eiezione del ventricolo sinistro gravemente ridotta, vasocostrizione periferica e pressione arteriosa alta o normale, il supporto inotropo iniziale può essere combinato con un vasodilatatore EV come il nitroprussiato, e poi passare al milrinone (che ha lievi effetti vasodilatatori). D'altra parte, un paziente con frazione di eiezione ridotta e ipotensione con vasodilatazione periferica può richiedere un inotropo con effetti vasopressori (noradrenalina, adrenalina ad alte dosi), o una combinazione di un inotropo e un agente puramente vasocostrittore. Si può ottenere sinergia utilizzando sia un inotropo adrenergico che non adrenergico.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata avanzata (Stadio D) refrattaria alle terapie standard, infusioni inotrope continue a lungo termine possono essere utilizzate come ponte al trapianto o come terapia palliativa (2).
Inibitori del nodo del seno
L'ivabradina è un bloccante del canale If (canale funny o "strano" in entrata nel nodo del seno) che agisce sul nodo del seno per rallentare la frequenza cardiaca. Poiché questi canali sono presenti principalmente nelle cellule del pacemaker cardiaco, questi farmaci non sono utili per il trattamento nei pazienti che non sono in ritmo sinusale. L'ivabradina è raccomandata per l'uso nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta che hanno insufficienza cardiaca sintomatica (Classe II o III della New York Heart Association), ritmo sinusale normale e frequenza cardiaca > 70 battiti/minuto nonostante la terapia medica guidata dalle linee guida (a dose target di beta-bloccante o non tollerano un ulteriore aumento della dose di beta-bloccante) (1, 2).
La dose iniziale di ivabradina è di 2,5-5 mg per via orale 2 volte/die, titolata ad intervalli di 2 settimane fino ad una frequenza cardiaca di 50-60 battiti/min; la dose massima è di 7,5 mg 2 volte/die.
Stimolatore solubile della guanilato ciclasi
Il vericiguat è uno stimolatore solubile orale di guanilato ciclasi che migliora la via ciclica della guanosina monofosfato e sensibilizza la guanilato ciclasi solubile a ossido nitrico endogeno, con conseguente vasodilatazione polmonare. Il vericiguat è un'opzione per migliorare gli esiti nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta con sintomi di insufficienza cardiaca in peggioramento nonostante la terapia medica massimale guidata dalle linee guida, con il potenziale di ridurre la mortalità o l'ospedalizzazione.
Vasodilatatori
L'idralazina e i nitrati (come il dinitrato di isosorbide) sono vasodilatatori diretti, che possono migliorare l'emodinamica, ridurre l'insufficienza valvolare e aumentare la capacità di esercizio senza causare compromissione renale significativa.
La combinazione di idralazina e isosorbide dinitrato può essere presa in considerazione nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta intolleranti agli ACE-inibitori o agli inibitori dei recettori dell'angiotensina II (di solito a causa di significativa disfunzione renale) (1, 2). Inoltre, in pazienti di origine africana questa combinazione, quando aggiunta alla terapia standard, può ridurre la mortalità e l'ospedalizzazione, e migliorare la qualità della vita.
Se utilizzata al posto della terapia ACE-inibitore o inibitori dei recettori dell'angiotensina II, la dose iniziale di idralazina è di 25 mg per via orale 4 volte/die, aumentata ogni 3-5 giorni fino alla dose target totale di 300 mg/die; tuttavia, molti pazienti non tollerano > 200 mg/die a causa dell'ipotensione. La dose iniziale di isosorbide dinitrato è di circa 20 mg per via orale 3 volte/die (con un intervallo libero di 12 h), aumentata fino alla dose consigliata di 40-50 mg 3 volte/die. Quando aggiunto alla terapia con ACE-inibitore o inibitori dei recettori dell'angiotensina II, la terapia con idralazina più nitrato viene iniziata a 37,5 mg e dinitrato di isosorbide a 20 mg per via orale 3 volte/die, con dose massima di 75 mg e 40 mg 3 volte/die. Queste dosi sono disponibili anche come combinazione a dose fissa.
I nitrati e gli inibitori della fosfodiesterasi-5 sono stati utilizzati per alleviare i sintomi nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, ma nessuno dei due è raccomandato per l'uso routinario in questi pazienti (2).
Riferimenti relativi alle classi farmacologiche
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
