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Panoramica sulle patologie valvolari cardiache

(Disturbi della valvola cardiaca)

Di

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Risorse sull’argomento

Tutte le valvole cardiache possono diventare stenotiche o insufficienti (denominate anche rigurgiti o incontinenti), con alterazioni emodinamiche che si verificano molto prima dell'insorgenza dei sintomi. Il più delle volte, la stenosi o l'insufficienza si verificano isolate nelle singole valvole, anche se possono coesistere malattie valvolari multiple e una stessa valvola può essere sia stenotica che insufficiente.

I disturbi della valvola cardiaca comprendono

  • Insufficienza aortica: insufficienza della valvola aortica che causa un flusso retrogrado di sangue dall'aorta al ventricolo sinistro durante la diastole

  • Stenosi aortica: restringimento della valvola aortica che ostruisce il passaggio del flusso ematico dal ventricolo sinistro all'aorta ascendente durante la sistole

  • Insufficienza mitralica: insufficienza della valvola mitrale che determina un flusso di sangue retrogrado dal ventricolo sinistro all'atrio sinistro durante la sistole ventricolare.

  • Stenosi mitralica: restringimento dell'orifizio mitralico che ostacola il passaggio di sangue dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro

  • Prolasso della valvola mitrale: fluttuazione o protrusione dei lembi valvolari mitralici nell'atrio sinistro durante la sistole

  • Insufficienza polmonare: insufficienza della valvola polmonare che determina un flusso retrogrado di sangue dall'arteria polmonare nel ventricolo destro durante la diastole

  • Stenosi polmonare: restringimento del tratto di efflusso polmonare che causa ostruzione al passaggio di sangue dal ventricolo destro all'arteria polmonare durante la sistole

  • Insufficienza tricuspidale: insufficienza della valvola tricuspide che causa un passaggio di sangue dal ventricolo destro all'atrio destro durante la sistole

  • Stenosi tricuspidale: restringimento dell'orifizio della valvola tricuspide che ostruisce il passaggio di sangue dall'atrio destro al ventricolo destro

Storicamente, la diagnosi di patologie valvolari tramite l'osservazione, la palpazione e l'auscultazione è stata una dura prova per gli aspiranti medici (1). Oggi, con l'esame fisico completato dall'ecografia cardiaca, la diagnosi è relativamente semplice. L'ecografia bidimensionale è utile per lo studio dell'anatomia valvolare. L'ecocardiografia Doppler permette di valutare i gradienti pressori e il flusso ematico. La valutazione comprende anche ECG (per rilevare ritmo cardiaco o alterazioni delle camere) e RX torace (per rilevare modificazioni delle camere cardiache, congestione polmonare e altre patologie polmonari).

Riferimento generale

  • 1. Ma I and Tierney LM: Name that murmurEponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.

Trattamento

  • Valvuloplastica o sostituzione valvolare

La gestione di una patologia valvolare comunemente richiede solo un controllo periodico, senza trattamento attivo per molti anni. In generale, né lo stile di vita, né i farmaci modificano la storia naturale delle valvulopatie. L'intervento chirurgico di solito è indicato solo quando una lesione valvolare moderata o grave causa sintomi o disfunzione cardiaca. Poiché i pazienti possono non riconoscere i sintomi a causa della loro lenta insorgenza, molti medici utilizzano attualmente il test da sforzo per monitorare al meglio i pazienti.

L'intervento può comportare valvuloplastica, riparazione o sostituzione della valvola, ciascuna delle quali può essere effettuata sia per via percutanea che chirurgica. I disturbi valvolari sono attualmente oggetto di un'intensa attività di ricerca per sviluppare la sostituzione della valvola per via percutanea. Inoltre, sono stati effettuati studi randomizzati e controllati di diversi interventi valvolari. Il risultato per i pazienti è un aumentato numero di opzioni terapeutiche ed evidenze migliori su come sceglierne una. Per i medici, l'aumento della complessità attualmente richiede un team multidisciplinare, composto da chirurghi, cardiologi e altri specialisti, per decidere quale sia l'intervento migliore per un dato paziente.

Nel caso in cui debba esser effettuato anche un intervento di bypass, si è soliti trattare chirurgicamente (durante la stessa operazione) eventuali lesioni valvolari moderate o gravi, anche se asintomatiche.

La profilassi per l'endocardite è indicata quando c'è un'anamnesi positiva per una precedente endocardite o in caso di pazienti portatori di protesi valvolari.

Scelta di protesi valvolare cardiaca

Vengono utilizzati due tipi di protesi valvolari cardiache:

  • Protesi biologica (suina o bovina)

  • Meccanica (artificiale)

Entrambi i tipi hanno tassi di sopravvivenza e tassi di trombosi della valvola simili. Le protesi meccaniche hanno un più alto tasso di complicanze emorragiche e le bioprotesi hanno un numero maggiore di probabilità di richiedere il reintervento. Dopo l'impianto, entrambi i tipi vengono valutati mediante ecocardiografia a 30 giorni, 1 anno, e successivamente ogni 1-3 anni.

Una valvola meccanica è solitamente usata (1) in pazienti che non intendono iniziare una gravidanza che soddisfano uno o più dei seguenti criteri:

  • Già in terapia con un antagonista della vitamina K (p. es., per la fibrillazione atriale) e che aderiscono bene alla terapia

  • Sotto i 55 anni (per la valvola aortica)

  • Sotto i 70 anni (per valvola mitrale)

Una valvola bioprotesica è in genere raccomandata per altri pazienti. Queste raccomandazioni sono un orientamento solo perché le preferenze dei pazienti possono deviare, in particolare a seconda di come percepiscono le complicanze emorragiche rispetto al bisogno di reintervento.

Anticoagulazione per pazienti con valvola cardiaca protesica

L'anticoagulazione è necessaria per prevenire il tromboembolismo. La durata e il farmaco utilizzati variano a seconda del tipo di protesi:

  • Valvola meccanica: anticoagulazione permanente con un antagonista della vitamina K

  • Valvola bioprotesica: da 3 a 6 mesi di anticoagulante con antagonisti della vitamina k

  • Valvola aortica transcatetere: da 3 a 6 mesi di terapia anticoagulante con antagonisti della vitamina K o doppia terapia antipiastrinica, seguita dall'uso per tutta la vita di un singolo farmaco antiaggregante

Gli anticoagulanti orali diretti sono inefficaci per questi pazienti e non devono essere usati.

Il rapporto internazionale normalizzato (INR) da mantenere per la maggior parte delle moderne protesi a due emidischi è 2,5, e aumenta a 3,0 con uno dei seguenti:

  • Posizione della mitrale o della tricuspide

  • Precedente tromboembolismo

  • Fibrillazione atriale

  • Frazione di eiezione ventricolare sinistra < 35%

I pazienti che possono controllare da soli il loro rapporto internazionale normalizzato (INR) o essere seguiti in cliniche dedicate all'anticoagulazione hanno meno variabilità nel loro rapporto internazionale normalizzato e meno eventi avversi.

Se i pazienti hanno una tromboembolia nonostante un rapporto internazionale normalizzato (INR) adeguato, bisogna considerare l'aggiunta di basse dosi di aspirina (75 a 100 mg per via orale 1 volta/die).

Quando il trattamento con antagonisti della vitamina K viene interrotto, è indicato il passaggio ad eparina non frazionata o a basso peso molecolare, eccetto in pazienti con sostituzione della valvola aortica bicuspide (meccanica) e nessun altro fattore di rischio per trombosi (precedente tromboembolia, fibrillazione atriale, frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 35%, > 1 valvola meccanica, 1).

Consigli ed errori da evitare

  • Il warfarin è l'unico anticoagulante orale adeguato per la prevenzione del tromboembolismo in pazienti con protesi valvolari. I nuovi anticoagulanti orali sono inefficaci.

Le donne in età fertile che necessitano di una sostituzione valvolare e hanno in programma una gravidanza devono valutare da un lato l'aumentato rischio di teratogenicità associato all'assunzione di warfarin, in caso di protesi meccanica, dall'altro il più rapido deterioramento della valvola nel caso di impianto di protesi biologica. Il rischio teratogeno può essere ridotto dall'uso dell'eparina al posto del warfarin durante le prime 12 e le ultime 2 settimane di gravidanza; tuttavia questo tipo di gestione presenta non poche difficoltà e un'attenta disamina deve essere affrontata prima di un eventuale intervento chirurgico.

Quando gli stent coronarici sono impiantati in qualcuno con una valvola protesica che assume antagonisti della vitamina K, allora è indicata una terapia tripla con aspirina a basso dosaggio , clopidogrel 75 mg per via orale 1 volta/die e antagonisti della vitamina K. L' aspirina viene interrotta dopo 1 mese, e il clopidogrel continuato per 1 anno. Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, il mese iniziale di tripla terapia può essere saltato.

Il follow-up della valvola protesica è facilitato ottenendo un ecocardiogramma transtoracico postoperatorio basale iniziale e facendo riferimento ai parametri ecocardiografici normali (p. es., gradienti transvalvolari) per il tipo e le dimensioni della protesi del paziente.

Un problema sempre più riconosciuto è quello della formazione di trombi sulle valvole biologiche, che causano un peggioramento emodinamico. Questi sono di difficile diagnosi; la TC e l'ecocardiografia transesofagea sono spesso richieste in aggiunta all'ecocardiografia transtoracica. È importante distinguere tra la formazione dei trombi e le altre cause di stenosi valvolare perché l'azione degli antagonisti della vitamina K di solito si traduce in un miglioramento del grado di ostruzione.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al: 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 135(25):e1159–e1195, 2017. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503

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