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Demenza

Di

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2018
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La demenza è un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile. La diagnosi è clinica; gli esami di laboratorio e per immagini vengono solitamente utilizzati per identificare le cause trattabili. Il trattamento è di supporto. Gli inibitori delle colinesterasi possono talvolta migliorare per un certo periodo di tempo le funzioni cognitive.

La demenza può insorgere a qualunque età ma colpisce principalmente gli anziani. È causa di più della metà delle istituzionalizzazioni degli anziani.

Le demenze si possono classificare in diversi modi:

  • Di tipo Alzheimer o di tipo non-Alzheimer

  • Corticale o sottocorticale

  • Irreversibili o potenzialmente reversibili

  • Comuni o rare

La demenza non deve essere confusa con il delirium, anche se la cognizione è disordinata in entrambi. I seguenti aiutano a distinguerli:

  • La demenza colpisce prevalentemente la memoria ed è in genere causata da cambiamenti strutturali nel cervello, ha un'insorgenza più lenta, ed è generalmente irreversibile.

  • Il delirium colpisce prevalentemente l'attenzione, è generalmente causato da una malattia acuta o da una tossicità da farmaco (a volte pericolosa per la vita) ed è spesso reversibile.

Altre specifiche caratteristiche permettono anche la diagnosi differenziale tra questi 2 disturbi ( Differenze tra delirium e demenza*).

Eziologia

Le demenze possono derivare da malattie primitive del cervello o da altre condizioni ( Classificazione di alcune demenze).

Le forme più frequenti di demenza sono

La demenza si verifica anche in pazienti con morbo di Parkinson, morbo di Huntington, paralisi sopranucleare progressiva, malattia di Creutzfeldt-Jakob, sindrome di Gerstmann-Sträussler-Scheinker, altre malattie prioniche, e neurosifilide. I pazienti possono presentarne > 1 tipo (demenza mista).

Alcune lesioni strutturali cerebrali (p. es., idrocefalo normoteso, ematoma subdurale), disturbi metabolici (p. es., ipotiroidismo, carenza di vitamina B12) e da sostanze tossiche (p. es., piombo) causano un lento deterioramento delle funzioni cognitive che può risolversi con specifico trattamento. Questa alterazione è talvolta detta demenza reversibile, ma alcuni esperti restringono il termine demenza esclusivamente a un deterioramento cognitivo irreversibile.

La depressione può mimare la demenza (precedentemente definita pseudodemenza); le 2 patologie spesso coesistono. Tuttavia, la depressione può essere il primo sintomo con cui si manifesta la demenza.

La compromissione della memoria associata all'età si riferisce alle variazioni cognitive che si verificano con l'invecchiamento. Gli anziani hanno una carenza relativa nelle capacità mnesiche, in particolare nella velocità di richiamo dell'informazione, soprattutto se il confronto viene fatto rispetto a quando erano giovani. Questi cambiamenti non influenzano il funzionamento quotidiano e quindi non indicano la demenza. Tuttavia, le prime manifestazioni della demenza sono molto simili.

Il deterioramento cognitivo lieve provoca una maggiore perdita di memoria rispetto alla compromissione della memoria associata all'età; a volte le altre funzioni cognitive e la memoria sono peggiori nei pazienti con questo disturbo rispetto ai controlli di pari età, ma il funzionamento quotidiano non è in genere interessato. Al contrario, la demenza altera il funzionamento quotidiano. Fino al 50% dei pazienti con deterioramento cognitivo lieve sviluppa una demenza entro 3 anni.

Qualsiasi patologia può aggravare i deficit cognitivi nei pazienti affetti da demenza. Il delirium si verifica spesso in pazienti con demenza.

I farmaci, in particolare le benzodiazepine e gli anticolinergici (p. es., alcuni antidepressivi triciclici, antistaminici, antipsicotici, benztropina), possono temporaneamente causare o peggiorare i sintomi della demenza, così come l'alcol, anche in quantità moderate. Un'insufficienza renale o epatica di nuova insorgenza o progressiva può ridurre l'eliminazione dei farmaci e causare tossicità anche dopo anni di assunzione di una dose fissa di un farmaco (p. es., di propranololo).

I meccanismi prionici sembrano essere coinvolti nella maggior parte o in tutte le patologie neurodegenerative che si manifestano primariamente negli anziani. Una proteina cellulare normale sporadicamente (o attraverso una mutazione ereditaria) viene ripiegate in maniera anomala in una forma patogena o prione. Il prione agisce quindi come un modello, causando il ripiegamento alterato di altre proteine in modo simile. Questo processo si verifica nel corso degli anni e in molte parti del sistema nervoso centrale. Molti di questi prioni diventano insolubili e, come l'amiloide, non possono essere facilmente eliminati dalla cellula. Evidenze suggeriscono meccanismi prionici o similari nella malattia di Alzheimer (fortemente), così come nel morbo di Parkinson, nella malattia di Huntington, nella demenza frontotemporale, e nella sclerosi laterale amiotrofica. Questi non sono prioni infettivi come quelli della malattia di Creutzfeldt-Jakob, ma possono essere trasmessi.

Tabella
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Classificazione di alcune demenze

Classificazione

Esempi

Depositi di beta-amiloide e grovigli neurofibrillari

Anomalie Tau

Degenerazione corticobasale

Demenza frontotemporale (inclusa la malattia di Pick)

Anomalie dell'alfa-sinucleina

Mutazione del gene dell'huntingtina

Malattie cerebrovascolari

  • Malattia di Binswanger

  • Sindrome lacunare

  • Demenza multi-infartuale

  • Demenza da singolo infarto strategico

Ingestione di farmaci o tossine

Demenza alcolica

Demenza da esposizione a metalli pesanti

Infezioni

Fungina: demenza da criptococcosi

Da Spirochete: demenza da sifilide o da malattia di Lyme

Virale:demenza associata a HIV, sindromi post-encefalitiche

Patologie prioniche

Malattia di Alzheimer

Demenza frontotemporale

Malattia di Huntington

Variante della malattia di Creutzfeldt-Jakob

Disturbi cerebrali strutturali

Altre patologie potenzialmente reversibili

Sintomatologia

La demenza compromette globalmente lo stato cognitivo. L'esordio è graduale, sebbene i familiari possano notare improvvisamente dei deficit (p. es., quando viene compromessa un'abilità acquisita in precedenza). Frequentemente, il primo segno di malattia è la perdita della memoria a breve termine. Inizialmente, i sintomi precoci possono essere indistinguibili da quelli della compromissione della memoria associata all'età o del decadimento cognitivo lieve, ma poi la progressione diventa evidente.

Sebbene esista un continuum nella comparsa dei sintomi di demenza, essi possono essere suddivisi in

  • Precoce

  • Intermedia

  • Tardiva

Alterazioni della personalità e disturbi comportamentali possono svilupparsi precocemente o tardivamente. Disturbi motori e altri deficit neurologici focali si verificano a diversi stadi, a seconda del tipo di demenza; essi si verificano precocemente nella demenza vascolare e tardivamente nella malattia di Alzheimer. L'incidenza di crisi epilettiche a ogni modo è aumentata durante tutti gli stadi.

Psicosi, allucinazioni, deliri o paranoia, si presentano in circa il 10% dei pazienti con demenza, e una più elevata percentuale può andare incontro a questi sintomi temporaneamente.

Sintomi di demenza precoci

La memoria a breve termine è alterata; l'apprendimento e la capacità di acquisire nuove informazioni diventano compiti difficili. Si sviluppano problemi di linguaggio (specialmente nella ricerca delle parole), instabilità dell'umore e cambiamenti della personalità. I pazienti possono presentare una progressiva difficoltà nell'effettuare in modo indipendente le attività della vita quotidiana (p. es., ricordare gli appuntamenti, ritrovare la strada o ricordare dove hanno messo le cose). Il pensiero astratto, l'insight e la capacità di giudizio sono compromessi. I pazienti possono reagire alla perdita dell'autosufficienza e della memoria con irritabilità, ostilità e agitazione.

L'autonomia funzionale può essere ulteriormente limitata dai seguenti aspetti:

  • Agnosia: ridotta capacità di identificare gli oggetti nonostante l'integrità delle funzioni sensoriali

  • Aprassia: ridotta capacità di eseguire compiti motori precedentemente appresi nonostante l'integrità delle funzioni motorie

  • Afasia: ridotta capacità di comprendere o utilizzare il linguaggio

Nonostante la demenza nelle fasi iniziali possa non compromettere la vita sociale, i familiari possono riferire comportamenti strani associati a labilità emotiva.

Sintomi di demenza intermedi

I pazienti divengono incapaci di apprendere e di ricordare nuove informazioni. La memoria per gli avvenimenti remoti risulta compromessa ma non del tutto persa. I pazienti possono necessitare di aiuto per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana (p. es., lavarsi, alimentarsi, vestirsi, fare i propri bisogni).

Le modificazioni di personalità possono progredire. I soggetti possono diventare irritabili, ansiosi, inflessibili, facilmente irascibili o possono diventare più passivi, con un impoverimento affettivo, depressione, indecisione, mancanza di spontaneità o generale abbandono delle relazioni sociali.

Possono svilupparsi disturbi comportamentali: i malati possono vagare o diventare improvvisamente e inappropriatamente agitati, ostili, non collaboranti o fisicamente aggressivi.

Da questo stadio in poi, i pazienti perdono del tutto il senso del tempo e dello spazio, perché non possono utilizzare efficacemente i normali riferimenti ambientali e sociali. I pazienti spesso si perdono; possono non essere in grado di trovare la propria camera da letto o il bagno. Sono deambulanti ma ad aumentato rischio di cadute o di incidenti conseguenti a uno stato confusionale.

Alterazioni sensoriali o percettive possono culminare in psicosi con allucinazioni e deliri paranoidei e di persecuzione.

Il sonno è spesso disorganizzato.

Sintomi di demenza tardivi (gravi)

I pazienti non possono camminare, alimentarsi o svolgere qualsiasi altra attività della vita quotidiana; possono diventare incontinenti. La memoria a breve e quella a lungo termine sono completamente perse. I pazienti possono non essere in grado di deglutire. Sono a rischio di denutrizione, polmoniti (specialmente dovute ad aspirazione) e a ulcere da pressione. Poiché essi dipendono completamente dagli altri per l'assistenza, diventa spesso necessario il ricovero presso una struttura di lungodegenza. Con il tempo, i pazienti diventano muti.

Dal momento che tali pazienti non sono in grado di riferire alcun sintomo al medico e poiché gli anziani spesso, nel corso di infezioni, non hanno febbre o leucocitosi, il medico dovrà basarsi sull'esperienza e sull'intuito ogni qualvolta il paziente possa presentarsi particolarmente sofferente.

Nella fase terminale della demenza sopravvengono il coma e il decesso, generalmente da infezione.

Diagnosi

  • Differenziazione del delirium dalla demenza attraverso l'anamnesi e l'esame neurologico (incluso l'esame dello stato mentale)

  • Identificazione delle cause curabili sia clinicamente che mediante esami di laboratorio e di neuroimaging

  • A volte somministrazione di specifica valutazione neuropsicologica mediante test

Sono disponibili suggerimenti sulla diagnosi di demenza presso l'American Academy of Neurology.

Può essere difficile distinguere il tipo o la causa di demenza; la diagnosi definitiva spesso richiede l'esame patologico postmortem del tessuto cerebrale. Quindi, la diagnosi clinica si focalizza nel distinguere la demenza dal delirium e da altre patologie e nell'identificare le aree cerebrali colpite nonché le cause potenzialmente reversibili.

La demenza deve essere distinta dai seguenti:

  • Delirium: la distinzione tra demenza e delirium è di cruciale importanza (poiché il delirium è di solito reversibile con una pronta terapia) ma può essere difficile. L'attenzione deve essere valutata per prima. Se un paziente è disattento, la diagnosi più verosimile è di delirium, tuttavia nelle fasi avanzate di demenza può essere gravemente compromessa anche l'attenzione. Gli altri reperti che suggeriscono un delirium rispetto a una demenza (p. es., durata dei disturbi cognitivi, Differenze tra delirium e demenza*) vengono determinati mediante l'anamnesi, l'esame obiettivo ed esami per cause specifiche.

  • Compromissione della memoria associata all'età: la compromissione della memoria non influenza il funzionamento quotidiano. Se a tali soggetti viene dato tempo a sufficienza per apprendere nuove informazioni, la loro performance intellettuale è buona.

  • Compromissione cognitiva lieve: la memoria e/o le altre funzioni cognitive sono alterate, ma il disturbo non è abbastanza grave da interferire con le attività quotidiane.

  • Sintomi cognitivi legati alla depressione: questi disturbi cognitivi si risolvono con il trattamento della depressione. I pazienti depressi anziani possono presentare un declino cognitivo, ma a differenza dei pazienti con demenza, tendono a esagerare la loro perdita di memoria e raramente dimenticano eventi importanti o di carattere personale. L'esame neurologico è normale eccetto che per segni di rallentamento psicomotorio. Quando valutati con dei test, i pazienti con depressione si sforzano poco per rispondere, mentre quelli con demenza tentano strenuamente anche se poi rispondono in maniera scorretta. Quando depressione e demenza coesistono, il trattamento della depressione non è in grado di far regredire completamente il disturbo cognitivo.

Criteri clinici

Le più recenti linee guida diagnostiche del National Institute on Aging-Alzheimer's Association diagnostic guidelines specificano che una diagnosi generale di demenza richiede tutti i seguenti criteri:

  • Sintomi cognitivi o comportamentali (neuropsichiatrici) interferiscono con la capacità di funzionamento sul lavoro o nell'eseguire normali attività quotidiane.

  • Questi sintomi rappresentano un declino rispetto ai precedenti livelli di funzionamento.

  • Questi sintomi non sono spiegati da un delirium o da un disturbo psichiatrico.

La compromissione cognitiva o comportamentale si deve diagnosticare sulla base di una combinazione dell'anamnesi raccolta dal paziente e da qualcuno che conosce il paziente, più una valutazione della funzione cognitiva (un esame dello stato mentale al letto del paziente o, se l'esame a letto del paziente è inconcludente, un test neuropsicologico). Inoltre, il deterioramento deve coinvolgere ≥ 2 dei seguenti domini:

  • Alterata capacità di acquisire e ricordare nuove informazioni (p. es., porre domande ripetitive, spesso riporre oggetti non al loro posto o dimenticare gli appuntamenti)

  • Alterato ragionamento e gestione di attività complesse e scarsa capacità di giudizio (p. es., non essere in grado di gestire un conto in banca, prendere decisioni finanziarie scadenti)

  • Disfunzione del linguaggio (p. es., difficoltà a pensare parole comuni, errori di pronuncia e/o di scrittura)

  • Disfunzione visuospaziale (p. es., l'incapacità di riconoscere volti o oggetti comuni)

  • Cambiamenti di personalità, atteggiamento, o comportamento

Se è confermata la presenza di alterazioni cognitive l'anamnesi e l'esame obiettivo devono essere mirati a identificare quei segni di condizioni trattabili che causano alterazioni cognitive (p. es., deficit di vitamina B12, neurosifilide, ipotiroidismo, depressioneCause di delirium).

Valutazione della funzionalità cognitiva

Il Mini-Mental Status Examination ( Esame dello status cognitivo) o il Montreal Cognitive Assessment è spesso usato come test di screening al letto del paziente. Quando il delirium è assente, la presenza di deficit multipli, in particolare in pazienti con un livello di istruzione medio o elevato, è suggestiva di demenza. Il miglior esame di screening per la memoria è un test per la memoria a breve termine (p. es., memorizzazione del nome di 3 oggetti e richiamo di questi dopo 5 min); i pazienti con demenza non sono in grado di svolgere questo esame. Un altro esame dello stato mentale valuta la capacità di denominazione di più oggetti all'interno di specifiche categorie (p. es., liste di animali, piante o mobili). I pazienti affetti da demenza fanno fatica a denominarne anche pochi; quelli senza demenza ne denominano molti facilmente.

Test neuropsicologici devono essere eseguiti quando l'anamnesi ed i test dello stato mentale svolti al letto del paziente non sono conclusivi. Valutano l'umore, oltre a diversi domini cognitivi. Sono necessarie circa 1-3 h per completarli, e sono eseguiti o supervisionati da un neuropsicologo. Tale modalità di valutazione aiuta soprattutto nel differenziare le seguenti condizioni:

  • Compromissione della memoria associata all'età, lievi problemi cognitivi e demenza, in particolare quando la cognitività è solo lievemente compromessa o quando il paziente o la famiglia sono particolarmente ansiosi e richiedono rassicurazione

  • Quando la distinzione tra demenza e sindromi focali di compromissione cognitiva (p. es., amnesia, afasia, aprassia, difficoltà visuospaziali, alterazioni delle funzioni esecutive) non è clinicamente evidente.

I test possono anche aiutare a caratterizzare deficit specifici dovuti alla demenza, e possono rilevare un'eventuale depressione dell'umore o un disturbo della personalità che stanno contribuendo alla scarsa performance cognitiva.

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio devono comprendere la misurazione dell'ormone stimolante la tiroide e dei livelli di vitamina B12. A volte vengono raccomandati un emocromo di routine e test di funzionalità epatica, ma spesso non sono di particolare utilità.

Se le evidenze cliniche suggeriscono una patologia specifica, sono indicati altri esami (p. es., test per l'HIV, sierologia per la sifilide). La puntura lombare è raramente necessaria, ma dovrà essere presa in considerazione se si sospetta un'infezione cronica o la neurosifilide. Altri esami possono essere utili per escludere cause di delirium.

Biomarcatori per la malattia di Alzheimer possono essere utili in contesti di ricerca, ma non sono ancora di routine nella pratica clinica. Per esempio, nel liquido cerebrospinale, il livello di proteina tau aumenta e quello di beta-amiloide diminuisce nel corso della progressione della malattia di Alzheimer. Inoltre, i test genetici di routine per l'allele apolipoproteina E4 (apo ε4) non sono raccomandati. (Per le persone con 2 alleli ε4, il rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer entro i 75 anni è da 10 a 30 volte superiore rispetto alle persone senza l'allele.)

Neuroimaging

La TC o la RM devono essere effettuate nella valutazione iniziale di una demenza o in qualunque alterazione improvvisa dello stato cognitivo o mentale. Gli studi di neuroimaging possono identificare anomalie strutturali potenzialmente reversibili (p. es., idrocefalo normoteso, tumori cerebrali, ematoma subdurale) e patologie metaboliche (p. es., malattia di Spatz, malattia di Wilson).

Occasionalmente, l'elettroencefalografia può risultare utile (p. es., per valutare episodi di improvvisa mancanza di attenzione o comportamenti bizzarri).

La PET con fluorosseo-18 (18F)-desossiglucosio (fluorodeossiglucosio) o emissione a singolo fotone CT sono in grado di fornire informazioni sulle modalità di perfusione cerebrale e aiutare nella diagnosi differenziale (p. es., tra malattia di Alzheimer e demenza frontotemporale o demenza con corpi di Lewy).

I traccianti radioattivi amiloidi che si legano specificamente alle placche di beta-amiloide (p. es., florbetapir, flutemetamol, florbetaben) sono stati usati con la PET per visualizzare le immagini delle placche amiloidine in pazienti con lieve alterazione cognitiva o demenza. Questo test deve essere utilizzato quando la causa del deterioramento cognitivo (p. es., lieve deficit cognitivo o demenza) è incerta dopo una valutazione completa e quando la malattia di Alzheimer è un'ipotesi diagnostica. La determinazione dello stato amiloide tramite PET deve aumentare la certezza della diagnosi e la gestione.

Prognosi

La demenza è di solito progressiva. Tuttavia, la velocità di progressione della demenza è molto variabile e dipende dalla causa che l'ha indotta. La demenza riduce l'aspettativa di vita, ma le stime di sopravvivenza variano.

Trattamento

  • Misure per garantire la sicurezza

  • Provvedere a un'appropriata stimolazione, attività e suggerimenti per l'orientamento

  • Sospensione di farmaci con effetti sedativi o anticolinergici

  • Eventualmente inibitori della colinesterasi e memantina

  • Assistenza per la persona che assiste il paziente

  • Disposizioni per le cure di fine vita

Sono disponibili raccomandazioni sul trattamento della demenza presso l'American Academy of Neurology. Le misure per garantire la sicurezza del paziente e provvedere a un ambiente appropriato sono essenziali per il trattamento, così come lo è l'assistenza della persona che assiste il paziente. Sono disponibili diversi farmaci.

Sicurezza del paziente

I terapisti occupazionali e i fisioterapisti possono valutare il grado di sicurezza del domicilio; gli obiettivi consistono nel

  • Prevenire incidenti (in particolare cadute)

  • Gestire i disturbi del comportamento

  • Pianificare il cambiamento mentre la demenza progredisce

Usando delle simulazioni si deve valutare quanto i pazienti riescono a essere autonomi in diverse situazioni (ossia, in cucina, in automobile). Se i pazienti presentano dei deficit e rimangono nello stesso ambiente, possono essere necessarie delle misure che prevengano i rischi (p. es., nascondere i coltelli, spegnere la stufa, rimuovere l'automobile, nascondere le chiavi dell'automobile). Alcuni stati negli Stati Uniti richiedono ai medici la notifica alla Motorizzazione Civile dei nominativi dei pazienti affetti da demenza poiché a un certo stadio di malattia, questi non sono più in grado di guidare in maniera sicura.

Se i pazienti presentano vagabondaggio, possono essere installati sistemi di monitoraggio e controllo, oppure i pazienti possono essere registrati in specifici programmi per l'identificazione e il recupero di soggetti che possono perdersi (Safe Return program). Informazioni sono disponibili su Alzheimer’s Association.

In ultima analisi è possibile ricorrere ad assistenza (p. es., collaboratori familiari, assistenti sanitari domiciliari) o a un cambio dell'ambiente domestico (alloggi senza scale, strutture con assistenza costante, strutture con assistenza infermieristica specializzata).

Misure ambientali

I pazienti con demenza da lieve a moderata di solito mantengono un miglior livello funzionale in ambienti familiari.

Sia a casa o in istituto, l'ambiente deve essere progettato per aiutare a preservare i sentimenti di autocontrollo e di dignità personale, fornendo i seguenti:

  • Stimoli frequenti all'orientamento

  • Un ambiente familiare luminoso, accogliente

  • Minime stimolazioni nuove e poco familiari

  • Attività regolari e poco faticose

L'orientamento può essere potenziato posizionando grandi calendari e orologi nella stanza e stabilendo lo svolgimento routinario delle attività quotidiane; il personale medico può indossare delle targhette grandi con il proprio nome e presentarsi più volte. Modificazioni ambientali, delle attività routinarie o del personale devono essere spiegate ai pazienti in maniera precisa e semplice, omettendo le procedure non essenziali. I pazienti necessitano di molto tempo per riadeguarsi e familiarizzare con i cambiamenti. Dire ai pazienti cosa sta per verificarsi (p. es., circa il bagno o l'alimentazione) può evitare un atteggiamento negativo o una reazione violenta. Le visite frequenti da parte del personale esperto e delle persone familiari incoraggiano i pazienti a mantenere una buona socialità.

La camera deve essere luminosa e contenere stimoli sensoriali (p. es., radio, televisione, luce notturna) per aiutare i pazienti a rimanere orientati e a focalizzare la loro attenzione. Si dovranno evitare stanze silenziose, buie e isolate.

Le attività possono aiutare i pazienti a mantenere la capacità funzionale; e rappresentano buone scelte quelle legate agli interessi presenti prima che insorgesse la demenza. Le attività devono essere gradevoli, fornire alcuni stimoli ma per essere svolte non devono richiedere troppe opzioni o azioni.

Deve essere praticata quotidianamente dell'attività fisica, che diminuirà l'inquietudine, migliorerà l'equilibrio e manterrà il tono cardiovascolare. L'attività fisica può anche essere utile per migliorare i disturbi del sonno e ridurre i disturbi comportamentali.

La terapia occupazionale e la musicoterapia aiutano nel mantenimento del controllo motorio e consentono la stimolazione non verbale.

La terapia di gruppo (p. es., terapia di reminiscenza, attività di socializzazione) può aiutare a mantenere la capacità di conversazione e di relazioni interpersonali.

Farmaci

Eliminare o limitare i farmaci attivi sul sistema nervoso centrale spesso migliora la funzionalità. Devono essere evitati i farmaci sedativi e gli anticolinergici che tendono a peggiorare la demenza.

Gli inibitori delle colinesterasi donepezil, rivastigmina e galantamina sono in qualche modo efficaci nel migliorare le funzioni cognitive nei pazienti affetti da malattia di Alzheimer o demenza con corpi di Lewy e possono essere utili in altre forme di demenza. Questi farmaci inibiscono l'acetilcolinesterasi, incrementando i livelli cerebrali di acetilcolina.

La memantina, antagonista dei recettori N-metil-d-aspartato, può aiutare a rallentare la perdita della funzione cognitiva nei pazienti con forma di demenza moderata e grave e può essere sinergico in associazione con un inibitore della colinesterasi.

I farmaci per il controllo dei disturbi del comportamento (p. es., gli antipsicotici) sono stati utilizzati.

I pazienti con demenza e segni di depressione devono essere trattati con antidepressivi privi di attività anticolinergica, preferibilmente gli inibitori della ricaptazione della serotonina.

Assistenza della persona che assiste il paziente (caregiver)

I familiari più prossimi di un paziente affetto da demenza sono i più coinvolti nella gestione delle loro cure ( Assistenza familiare agli anziani). Gli infermieri e gli assistenti sociali possono insegnare loro e alle altre persone che assistono il paziente come soddisfare al meglio le necessità del paziente (p. es., come affrontare le cure quotidiane e affrontare i problemi finanziari); l'insegnamento deve essere continuo. Sono disponibili supporti di altro tipo (p. es., gruppi di sostegno, materiale educativo, siti Internet).

Le persone che assistono il paziente possono andare incontro a uno stress importante. Lo stress può essere causato dalla preoccupazione su come proteggere il paziente e dalla frustrazione, stanchezza, rabbia e risentimento nel dover prestare così tante cure a qualcuno. Le figure professionali devono osservare gli eventuali sintomi precoci di stress ed esaurimento psicofisico della persona che assiste il paziente e, qualora fosse necessario, indicare servizi di supporto (p. es., assistente sociale, nutrizionista, infermiere, assistente domiciliare).

Se un paziente con demenza presenta una lesione insolita, deve essere indagata la possibilità di condizioni di maltrattamento dell'anziano.

Problematiche di fine vita

Poiché la percezione di sé e la capacità di giudizio si riducono nel tempo, nei pazienti con demenza può essere necessario affidare la gestione finanziaria a un membro della famiglia, un tutore oppure un avvocato. Nelle fasi precoci della demenza, prima che il paziente diventi totalmente incapace, è necessario che vengano chiariti i desideri del paziente circa il tipo di cure a cui vorrà essere sottoposto e la gestione di aspetti legali (p. es., disposizioni testamentarie, disposizioni relative alle cure mediche). Quando questi documenti sono firmati, deve essere valutata la capacità decisionale del paziente e devono essere registrati i risultati della valutazione. Sarebbe opportuno che venissero prese in anticipo, prima cioè, che se ne verifichi la necessità, le decisioni circa l'uso di alimentazione artificiale e trattamento delle malattie acute.

Nella demenza avanzata, potrebbero essere più adatte misure palliative rispetto ad interventi altamente aggressivi o cure ospedaliere.

Punti chiave

  • La demenza, a differenza della perdita di memoria associata all'età e del deterioramento cognitivo lieve, provoca disturbi cognitivi che interferiscono con il funzionamento quotidiano.

  • Essere consapevoli del fatto che i membri della famiglia possono segnalare un'improvvisa comparsa di sintomi solo perché improvvisamente riconoscono sintomi che erano gradualmente in via di sviluppo.

  • Considerare cause reversibili di declino cognitivo, come disturbi cerebrali strutturali (p. es., idrocefalo normoteso, ematoma subdurale), disturbi metabolici (p. es., ipotiroidismo, carenza di vitamina B12), farmaci, depressione, e tossine (p. es., piombo).

  • Eseguire test dello stato mentale al letto del paziente e, se necessario, test neuropsicologici formali per confermare che la funzione cognitiva sia ridotta in ≥ 2 domini.

  • Consigliare o aiutare a organizzare misure per massimizzare la sicurezza del paziente, per fornire un ambiente familiare e confortevole per il paziente, e per supportare i caregiver.

  • Considerare una terapia farmacologica aggiuntiva, e raccomandare di prendere accordi per le misure di fine vita.

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