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Infezioni streptococciche

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Gli streptococchi sono microrganismi aerobi Gram-positivi che causano molti disturbi, tra cui faringite, polmonite, infezioni cutanee e di ferite, sepsi ed endocardite. I sintomi variano a seconda dell'organo colpito. Le sequele di infezioni dovute a streptococchi beta-emolitici di gruppo A comprendono la febbre reumatica e la glomerulonefrite. La maggior parte dei ceppi è sensibile alla penicillina, ma sono recentemente emersi dei ceppi macrolidi-resistenti.

Classificazione degli streptococchi

All'inizio sono stati differenziati tre diversi tipi di streptococchi in base al loro aspetto in coltura su agar-sangue di pecora:

  • Gli streptococchi beta-emolitici producono zone di chiara emolisi intorno alle colonie.

  • Gli streptococchi alfa-emolitici (comunemente chiamati streptococchi viridans) sono circondati da un alone verdastro anomalo che deriva da un'emolisi incompleta.

  • Streptococchi gamma-emolitici sono non-emolitici.

La classificazione successiva, basata sulla presenza di carboidrati nella parete cellulare, distingue gli streptococchi nei gruppi di Lancefield da A a H e da K a T ( Classificazione di Lancefield). Gli streptococchi viridanti formano un gruppo a parte di difficile classificazione. Nella classificazione di Lancefield, gli enterococchi sono stati all'inizio inclusi tra gli streptococchi di gruppo D. Più recentemente, gli enterococchi sono stati classificati come un genere separato ma esprimono gli antigeni del gruppo D di Lancefield. Alcuni streptococchi come lo Streptococcus pneumoniae non esprimono gli antigeni di Lancefield.

Tabella
icon

Classificazione di Lancefield

Gruppo di Lancefield

Specie

Emolisi

Patologie associate

Trattamento

A

Streptococcus pyogenes

beta

Faringite, tonsillite, infezioni cutanee e delle ferite, setticemia, scarlattina, polmonite, malattia reumatica, glomerulonefrite

Penicillina, eritromicina, clindamicina

Fascite necrotizzante

Gestione chirurgica tempestiva

beta-Lattamine (solitamente ad ampio spettro fino a quando non si identifica l'eziologia, se viene confermato lo streptococco di gruppo A beta-emolitico, possono essere utilizzate una penicillina o la cefazolina) insieme alla clindamicina

B

S. agalactiae

beta

Sepsi, sepsi post-partum o neonatale, meningite, infezioni cutanee, endocardite, artrite settica, infezioni delle vie urinarie

Penicillina o ampicillina, cefalosporine, vancomicina

C e G

S. equi, S. canis

beta

Faringite, polmonite, cellulite, piodermite, erisipela, impetigine, infezioni della ferita, sepsi puerperale, sepsi neonatale, endocardite, artrite settica

Penicillina, vancomicina, cefalosporine, macrolidi (predisposizione variabile)

D

Enterococchi: Enterococcus faecalis, E. faecium

Nonenterococcica: S. gallolyticus (in precedenza S. bovis), S. equinus

A o gamma

Endocardite, infezioni delle vie urinarie, infezioni intra-addominali, cellulite, e infezione di ferite anche con batteriemia concomitante

Penicillina, ampicillina, o vancomicina (associate a un aminoglicoside in caso di infezione grave)

Enterococchi resistenti alla vancomicina: streptogramine (quinupristin/dalfopristina), oxazolidinoni (linezolid), lipopeptide (daptomicina)

S. gallolyticus (precedentemente noto come biotipo I di S. bovis)

Adenomi o carcinomi del colon, endocardite

Viridanti*

S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. anginosus (precedentementeS milleri), S. constellatus, S. intermedius

A o gamma

Endocardite, batteriemia, meningite, infezioni localizzate, ascessi (in particolare S. anginosus)

Penicillina, ampicillina, vancomicina (associate a un aminoglicoside in caso di infezione grave), altri antibiotici basati sulla suscettibilità in vitro

S. suis

Meningite, talvolta sindrome da shock tossico

S. iniae

Cellulite e infezioni invasive trasmesse da pesci

Penicillina

*Non si adattano a sierogruppi specifici.

Fattori di virulenza

Molti streptococchi elaborano fattori di virulenza, tra cui streptolisine, DNAsi e ialuronidasi, che contribuiscono alla distruzione tissutale e alla diffusione dell'infezione. Alcuni ceppi rilasciano esotossine che attivano determinate cellule T, innescando rilascio di citochine, tra cui il TNF-alfa, interleuchine, e immunomodulatori altri. Queste citochine attivano complemento, coagulazione, e sistemi fibrinolitici, con conseguente shock, insufficienza d'organo, e decesso.

Malattie causate da streptococchi

Lo streptococco patogeno più significativo è S. pyogenes, che è beta-emolitico e fa parte del gruppo A di Lancefield, per questo viene indicato come streptococco di gruppo A beta-emolitico.

Le malattie acute più comuni da streptococco di gruppo A beta-emolitico sono

  • Faringite

  • Infezioni cutanee

Oltre a queste, a volte 2 settimane dopo l'infezione si verificano complicanze tardive non suppurative (febbre reumatica, glomerulonefrite acuta).

Le patologie causate da altre specie di streptococchi hanno una prevalenza minore, e in genere coinvolgono infezioni dei tessuti molli o endocarditi ( Classificazione di Lancefield). Alcune infezioni non da streptococco di gruppo A beta-emolitico si verificano prevalentemente in alcune popolazioni di (p. es., streptococchi di gruppo B nel neonato e nelle puerpere).

Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico può diffondersi attraverso i tessuti interessati e lungo i vasi linfatici (provocando linfangite) fino ai linfonodi regionali (provocando linfoadenopatia). Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico può anche determinare complicanze suppurative locali, come ascessi peritonsillari, otite media, sinusite e batteriemia. La suppurazione dipende dalla gravità dell'infezione e dalla predisposizione del tessuto.

Altre infezioni da streptococco di gruppo A beta-emolitico gravi comprendono setticemia, sepsi puerperale, endocardite, polmonite ed empiema.

Faringite streptococcica

La faringite streptococcica è generalmente causata dallo streptococco di gruppo A beta-emolitico. Circa il 20% dei pazienti si presenta con mal di gola, febbre, faringe arrossata ed essudato tonsillare purulento. I restanti hanno sintomi meno evidenti, e l'esame obiettivo ricorda quello delle faringiti virali. I linfonodi cervicali e sottomascellari possono ingrossarsi e divenire doloranti. La faringite streptococcica può esitare in ascesso peritonsillare. Tosse, laringite, e naso chiuso non sono elementi caratteristici delle infezioni streptococciche faringee; la loro presenza suggerisce un altro motivo (solitamente virale o allergico).

Uno stato di portatore asintomatico può esistere fino al 20% dei casi.

Scarlattina

La scarlattina è oggi rara, ma ancora si verificano dei focolai. La trasmissione è aumentata in ambienti dove c'è stretto contatto tra le persone (p. es., in scuole o asili nido).

La scarlattina, una malattia prevalentemente dell'infanzia, di solito segue a un'infezione streptococcica faringea; meno comunemente, è conseguenza di infezioni da streptococco in altri siti (p. es., la pelle). Essa è causata da ceppi di streptococchi di gruppo A che producono una tossina eritrogenica, capace di determinare una diffusa colorazione cutanea rosa-rossastra che si sbianca alla pressione.

L'eruzione cutanea è ben visibile sull'addome o sulla regione laterale del torace, come linee rosso scuro nelle pieghe cutanee (linee di Pastia), o come pallore periorale. I rash consistono in caratteristiche numerose piccole (da 1 a 2 mm) elevazioni papulari che conferiscono una qualità di carta vetrata alla pelle. Dopo la remissione della febbre lo strato superficiale della pelle precedentemente arrossata spesso desquama. L'esantema dura in genere 2-5 giorni.

La lingua presenta un aspetto "a fragola" (le papille infiammate protrudono attraverso una patina rosso vivo) e questo quadro deve essere differenziato da quello osservabile nella sindrome da shock tossico e nella malattia di Kawasaki.

Gli altri sintomi sono simili a quelli della faringite streptococcica, e il decorso e la terapia della scarlattina sono gli stessi delle infezioni da streptococchi di gruppo non A.

Infezioni streptococciche

Le infezioni cutanee comprendono

L'impetigine è un'infezione cutanea superficiale che causa croste o bolle.

L'erisipela è un tipo di cellulite superficiale con interessamento linfatico. I pazienti presentano lesioni lucenti, arrossate, rilevate e indurite con margini netti. Spesso è causata da streptococco di gruppo A beta-emolitico, ma possono essere coinvolti altri streptococchi e microrganismi non streptococchici.

La cellulite coinvolge lo strato più profondo della cute e può irradiarsi rapidamente a causa dei numerosi enzimi litici e delle tossine prodotte principalmente dagli streptococchi di gruppo A.

Manifestazioni della cellulite streptococcica

Fascite necrotizzante

La fascite necrotizzante da S. pyogenes è una grave infezione del derma (e talvolta dei muscoli) che si estende lungo i piani fasciali. L'inoculazione ha origine dalla pelle o dall'intestino.

La fascite necrotizzante è diffusa principalmente tra coloro che abusano di droghe per via EV.

In precedenza denominata gangrena streptococcica e ritenuta una patologia da "batteri mangia-carne", la stessa sindrome può essere anche polimicrobica, con coinvolgimento di una flora mista aerobia e anaerobia, che comprende Clostridium perfringens. L'infezione polimicrobica è probabile quando la fonte è l'intestino (p. es., dopo un intervento chirurgico intestinale, perforazione intestinale, diverticolite o appendicite).

I sintomi della fascite necrotizzante iniziano con febbre e dolore esclusivamente localizzato sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi; il dolore aumenta rapidamente nel tempo ed è spesso il primo (e talvolta unico) sintomo. Eritemi diffusi o locali possono essere presenti. La trombosi del microcircolo causa la necrosi ischemica, portando alla rapida diffusione e a una tossicità sproporzionatamente grave. Nel 20-40% dei pazienti sono invasi i muscoli adiacenti. Lo shock e l'insufficienza renale sono frequenti. La mortalità è alta, anche con la terapia.

Sindrome da shock tossico da streptococco

La sindrome dello shock tossico da streptococco, simile a quella causata da S. aureus, può derivare da ceppi produttori di tossina dello streptococco di gruppo A beta-emolitico ed occasionalmente da altri streptococchi. I pazienti sono generalmente bambini o adulti sani colpiti da infezioni cutanee e dei tessuti molli.

Complicanze tardive dell'infezione da streptococco

Il meccanismo mediante il quale alcuni ceppi di streptococco di gruppo A beta-emolitico causano complicanze tardive è oscuro ma può coinvolgere una reattività crociata degli anticorpi anti-streptococcici contro i tessuti dell'ospite.

La febbre reumatica, una patologia infiammatoria, si verifica nel < 3% dei pazienti nelle settimane che seguono una faringite non trattata causata da streptococco di gruppo A beta-emolitico. È diventata meno comune nei Paesi sviluppati, ma rimane frequente nei Paesi in via di sviluppo. La diagnosi del primo episodio si basa sulla concomitanza di artrite, cardite, corea, manifestazioni cutanee specifiche e sui risultati degli esami di laboratorio (criteri di Jones, Criteri di Jones modificati per un primo episodio di febbre reumatica acuta*).

La ragione più importante per trattare la faringite streptococcica (mal di gola) è quella di prevenire la febbre reumatica.

La glomerulonefrite acuta post-streptococcica è una sindrome nefritica acuta che segue una faringite o un'infezione cutanea causate da alcuni ceppi nefritogenici di streptococco di gruppo A beta-emolitico (p. es., proteine M sierotipi 12 e 49). Dopo un'infezione della pelle o della gola con uno di questi ceppi, circa il 10 fino al 15% dei pazienti sviluppa una glomerulonefrite acuta. È molto più frequente nei bambini, manifestandosi 1-3 settimane dopo l'infezione. Quasi tutti i bambini, e talora anche qualche adulto, guariscono senza danni renali permanenti. La terapia antibiotica dell'infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico ha uno scarso effetto sullo sviluppo della glomerulonefrite.

La sindrome da malattia autoimmune neuropsichiatrica pediatrica associata a streptococchi di gruppo A si riferisce a un sottoinsieme di disturbi ossessivi o disturbi tic nei bambini che si suppone essere aggravato da un'infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico.

Alcune forme di psoriasi (p. es., gotta) possono anche essere collegati ad infezioni da streptococchi beta-emolitici.

Diagnosi

  • Coltura

  • A volte il test rapido dell'antigene o i titoli anticorpi

Gli streptococchi vengono facilmente identificati attraverso le colture su piastre di agar sangue di pecora.

Sono disponibili test antigenici di riconoscimento rapido che permettono di identificare lo streptococco di gruppo A beta-emolitico direttamente dai tamponi faringei (ossia, per uso nel punto di cura). Molti test usano il saggio immunoenzimatico, ma più di recente, si sono resi disponibili anche test che sfruttano metodi immunometrici ottici. Questi test rapidi hanno una specificità elevata (> 95%) ma variano considerevolmente per sensibilità (dal 55 all'80 al 90% per i nuovi test immunometrici ottici). Quindi risultati positivi possono determinare una diagnosi, mentre risultati negativi, almeno nei bambini, devono essere confermati dalla coltura. Poiché la faringe da streptococco è meno comune negli adulti e gli adulti non rischiano di avere complicazioni poststreptococciche, molti clinici non confermano un risultato negativo nello screening rapidi con test colturali a meno che non venga considerato l'utilizzo di un macrolide; in molti casi, deve essere eseguito il test di suscettibilità per determinare una resistenza al macrolide.

Dimostrando la presenza di anticorpi anti-streptococco nel siero durante la convalescenza si ha solo una prova indiretta di infezione. I test degli anticorpi antistreptococcici non sono utili nella diagnosi dell'infezione acuta da streptococco b-emolitico di gruppo A poiché l'anticorpo si sviluppa per la prima volta diverse settimane dopo l'inizio dell'infezione da streptococco b-emolitico di gruppo A e un singolo titolo anticorpale alto è più probabile che rifletta una lunga infezione antecedente. Gli anticorpi sono più utili nella diagnosi di malattie post-streptococciche, come la febbre reumatica e la glomerulonefrite.

I titoli di antistreptolisina O e antideossiribonucleasi B (anti-DNasi B) iniziano ad aumentare circa 1 settimana dopo l'infezione da streptococco b-emolitico di gruppo A e raggiungono il picco da 1 a 2 mesi dopo l'infezione. Entrambi i titoli possono rimanere elevati per diversi mesi, anche dopo infezioni non complicate. I titoli sono misurati nella fase acuta e nella fase di convalescenza, da 2 a 4 settimane dopo; un risultato positivo è definito come un aumento ≥ 2 volte del titolo. Un singolo titolo superiore al limite superiore del normale suggerisce un'infezione antecedente da streptococco o un'alta endemicità streptococcica nella comunità. Il titolo antistreptolisinico O aumenta solo nel 75-80% delle infezioni. Per completezza nei casi difficili, può essere utilizzato uno qualsiasi degli altri test (anti-ialuronidasi, anti-nicotinamide adenina dinucleotidasi o anti-streptochinasi).

La somministrazione di penicillina entro i primi 5 giorni di una faringite streptococcica sintomatica può ritardare la comparsa e diminuire l'ampiezza della risposta del titolo antistreptolisinico O.

I pazienti con pioderma streptococcico di solito non hanno una risposta significativa del titolo antistreptolisinico O ma possono avere una risposta verso altri antigeni (ossia, anti-DNasi, antiialuronidasi).

Trattamento

  • Solitamente penicillina

Faringite

(Vedi anche the Infectious Diseases Society of America's Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis e The American Heart Association's Preventing Rheumatic Fever.)

Ordinariamente, le infezioni faringee da streptococco di gruppo A beta-emolitico, compresa la scarlattina, sono generalmente autolimitanti. Nei bambini piccoli gli antibiotici riducono il corso della malattia, soprattutto in quelli con scarlattina, ma negli adolescenti o negli adulti hanno un modesto effetto sui sintomi. Tuttavia, gli antibiotici aiutano a prevenire le complicanze suppurative locali (p. es., peritonsillare ascesso), otite media, e la febbre reumatica.

La penicillina è il farmaco di scelta per le infezioni faringee da streptococco di gruppo A beta-emolitico. Nessun isolamento dello streptococco di gruppo A beta-emolitico ha mostrato clinicamente resistenza alla penicillina. Tuttavia, alcuni ceppi di streptococco sembrano avere in vitro tolleranza alla penicillina (ossia, una riduzione significativa dell'effetto battericida della penicillina); il significato clinico di tali ceppi è chiaro.

Di solito è sufficiente una singola iniezione di penicillina G-benzatina, 600 000 unità IM nei bambini piccoli (< 27 kg) o 1,2 milioni di unità IM nei bambini ≥ 27 kg, negli adolescenti e negli adulti è normalmente sufficiente.

I farmaci orali possono essere utilizzati se il paziente rispetterà il regime terapeutico per i 10 giorni necessari. Le scelte comprendono

  • Penicillina V 500 mg (250 mg in bambini < 27 kg) per via orale ogni 12 h

  • Amoxicillina 50 mg/kg (massimo 1 g) 1 volta/die per 10 giorni (che è un efficace sostituto penicillina V)

Le cefalosporine orali a spettro d'azione più ristretto (p. es., cefalexin, cefadroxil) sono anche efficaci e possono essere usate a meno che i pazienti non abbiano una reazione anafilattica alla penicillina. L'azitromicina può essere utilizzata per un ciclo di 5 giorni di terapia, anche se i macrolidi sono inattivi contro Fusobacterium necrophorum, una causa comune della faringite negli adolescenti e negli adulti. Ritardare il trattamento di 1-2 giorni fino agli esami laboratoristici di conferma non aumenta la durata della malattia né l'incidenza di complicanze.

Quando la penicillina e ibeta-lattamici sono controindicati, le scelte possono essere

  • Clindamicina 600 mg (6,7 mg/kg per i bambini) per via orale ogni 8 h

  • Eritromicina o claritromicina 250 mg (7,5 mg/kg per i bambini) per via orale ogni 12 h per 10 giorni

  • Azitromicina 500 mg (15 mg/kg per i bambini) 1 volta/die per 5 giorni

Poiché la resistenza degli streptococchi di gruppo A beta-emolitico ai macrolidi è stata rilevata, alcune autorità raccomandano conferma in vitro della sensibilità se un macrolide deve essere utilizzato e se vi è resistenza ai macrolidi in ambiente extraospedaliero. La clindamicina 6,7 mg/kg per via orale ogni 8 h è preferita nei bambini che presentano recidive di tonsillite cronica, probabilmente per i seguenti motivi:

  • La clindamicina presenta una buona attività contro gli stafilococchi produttori di penicillasi o contro gli anaerobi che co-infettano le cripte tonsillari e che inattivano la penicillina G.

  • Sembra fermare la produzione di esotossina più rapidamente di altri farmaci.

Amoxicillina/clavulanato è anche efficace.

Il trimetoprim/sulfametossazolo, alcuni fluorochinolonici e le tetracicline sono inefficaci verso l'infezione da streptococchi di gruppo A beta-emolitici.

Il mal di gola, la cefalea e la febbre possono essere trattati con analgesici o antipiretici. L'aspirina deve essere evitata nei bambini. L'allettamento e l'isolamento non sono necessari. I contatti stretti con i pazienti sintomatici o tutti quelli che risultino con un'anamnesi positiva per complicanze post-streptococciche, devono essere valutati per evidenziare un'eventuale infezione streptococcica.

Infezioni cutanee

La cellulite è spesso trattata senza effettuare prove colturali perché l'isolamento dei microrganismi può essere difficile. Pertanto, vengono utilizzati regimi efficaci sia contro gli streptococchi che contro gli stafilococchi; per esempio, può essere utilizzato uno dei seguenti:

  • Dicloxacillina o cefalossina se lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente non è probabile

  • Sulfametoxazolo/trimetoprim, linezolide, minociclina o clindamicina se si sospetta lo stafilococco aureo meticillino-resistente (vedi Trattamento della cellulite)

La fascite necrotizzante deve essere trattata in un'unità di terapia intensiva. È necessario un ampio sbrigliamento chirurgico (talvolta ripetuto). L'antibioticoterapia iniziale consigliata prevede un beta-lattamico (spesso con un agente ad ampio spettro fino a quando l'agente causale non venga confermato dalla coltura) più clindamicina. Malgrado gli streptococchi siano sensibili agli antibiotici beta-lattamici, gli studi sugli animali hanno dimostrato che la penicillina non è sempre efficace in presenza di un ampio inoculo batterico perché gli streptococchi non crescono rapidamente e possono mancare delle proteine leganti la penicillina, che sono il target dell'attività della penicillina.

Altre infezioni streptococciche

Per il trattamento delle infezioni da gruppo B, C, e G, i farmaci di elezione sono

  • Penicillina

  • Ampicillina

  • Vancomicina

Le cefalosporine o i macrolidi sono in genere efficaci, ma l'antibiogramma può guidare il trattamento, soprattutto nei soggetti più gravi, immunocompromessi o debilitati e negli individui con corpi estranei a livello della sede di infezione. Il drenaggio delle ferite chirurgiche e lo sbrigliamento come complemento della terapia antibiotica possono essere decisivi per la sopravvivenza.

L'S. gallolyticus (precedentemente S. bovis) è relativamente sensibile agli antibiotici. Nonostante siano stati descritti ceppi di S. bovis vancomicina-resistenti, questo microrganismo resta sensibile alla penicillina e agli aminoglicosidi.

La maggior parte degli streptococchi viridans è sensibile alla penicillina G e agli altri beta-lattamici. La resistenza è in crescita, e la terapia di tali ceppi deve essere stabilita in base ai risultati dei test di sensibilità in vitro.

Punti chiave

  • Lo streptococco patogeno più significativo è S. pyogenes, che è indicato come streptococco di gruppo A beta-emolitico.

  • Le due malattie acute più comuni da streptococco di gruppo A beta-emolitico sono faringiti e infezioni della pelle.

  • Possono verificarsi complicanze ritardate non suppurative, compresa la febbre reumatica e la glomerulonefrite post-streptococcica.

  • I test antigenici nel punto di cura (ossia, al letto del paziente) sono molto specifici, ma non molto sensibili; confermare i risultati negativi con la coltura, almeno nei bambini.

  • Una penicillina o una cefalosporina sono da preferire in caso di faringite; poiché la resistenza ai macrolidi è in aumento, il test di sensibilità è consigliabile se si utilizza quella classe di farmaci.

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