Gli streptococchi sono microrganismi aerobi Gram-positivi che causano molti disturbi, tra cui faringite, polmonite, infezioni cutanee e di ferite, sepsi ed endocardite. I sintomi variano a seconda dell'organo colpito. Le sequele di infezioni dovute a streptococchi beta-emolitici di gruppo A comprendono la febbre reumatica e la glomerulonefrite. La maggior parte dei ceppi è sensibile alla penicillina, ma sono recentemente emersi dei ceppi macrolidi-resistenti.
(Vedi anche Infezioni pneumococciche, Febbre reumatica, e Faringotonsillite.)
Classificazione degli streptococchi
All'inizio sono stati differenziati tre diversi tipi di streptococchi in base al loro aspetto in coltura su agar-sangue di pecora:
Gli streptococchi beta-emolitici producono zone di chiara emolisi intorno alle colonie.
Gli streptococchi alfa-emolitici (comunemente chiamati streptococchi viridans) sono circondati da un alone verdastro anomalo che deriva da un'emolisi incompleta.
Streptococchi gamma-emolitici sono non-emolitici.
La classificazione successiva, basata sulla presenza di carboidrati nella parete cellulare, distingue gli streptococchi in 20 gruppi di Lancefield da A a H e da K a V (vedi tabella Classificazione di Lancefield*). Nella classificazione di Lancefield, gli enterococchi sono stati inizialmente inclusi tra gli streptococchi di gruppo D, ma ora sono classificati come un genere separato anche se esprimono gli antigeni del gruppo D di Lancefield. I gruppi di Lancefield da K a V sono specie streptococciche a virulenza limitata che possono causare infezioni in soggetti immunocompromessi.
Gli streptococchi viridans formano un gruppo a parte di difficile classificazione. Alcuni streptococchi come lo Streptococcus pneumoniae sono alfa-emolitici, ossia, sono un tipo di streptococchi viridans, e non esprimono gli antigeni di Lancefield.
Fattori di virulenza
Molti streptococchi elaborano fattori di virulenza, tra cui streptolisine, DNasi e ialuronidasi, che contribuiscono alla distruzione tissutale e alla diffusione dell'infezione. Alcuni ceppi rilasciano esotossine che attivano determinate cellule T, innescando rilascio di citochine, tra cui il TNF-alfa, interleuchine, e immunomodulatori altri. Queste citochine attivano complemento, coagulazione, e sistemi fibrinolitici, con conseguente shock, insufficienza d'organo, e decesso.
Malattie causate da streptococchi
Lo streptococco patogeno più significativo è S. pyogenes, che è beta-emolitico e fa parte del gruppo A di Lancefield, per questo viene indicato come streptococchi beta-emolitici di gruppo A.
Le malattie acute più frequenti da streptococco di gruppo A beta-emolitico sono
Oltre a queste, a volte ≥ 2 settimane dopo l'infezione si verificano complicanze tardive non suppurative (febbre reumatica, glomerulonefrite acuta).
Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico può diffondersi attraverso i tessuti interessati e lungo i vasi linfatici (provocando linfangite) fino ai linfonodi regionali (provocando linfoadenopatia). Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico può anche determinare complicanze suppurative locali, come ascessi peritonsillari, otite media, sinusite e batteriemia. La suppurazione dipende dalla gravità dell'infezione e dalla predisposizione del tessuto.
Altre infezioni da streptococco di gruppo A beta-emolitico gravi comprendono setticemia, sepsi puerperale, endocardite, polmonite ed empiema.
Le patologie causate da altre specie di streptococchi hanno una prevalenza minore, e in genere coinvolgono infezioni dei tessuti molli o endocarditi (vedi tabella Classificazione di Lancefield*). Alcune infezioni non da streptococco di gruppo A beta-emolitico si verificano prevalentemente in alcune popolazioni (p. es., streptococchi di gruppo B nel neonato e nelle puerpere).
Faringite streptococcica
Lo streptococco di gruppo A beta-emolitico è la causa più frequente di faringite batterica a esordio acuto. Altre cause batteriche comprendono gli streptococchi dei gruppi C e G e Fusobacterium necrophorum. La maggior parte dei pazienti con faringite da streptococco di gruppo A beta-emolitico è costituita da bambini tra i 3 e i 14 anni che si presentano con esordio acuto di mal di gola, febbre, faringe arrossata ed essudato tonsillare purulento. La faringite da streptococco del gruppo A beta-emolitico è rara nei bambini di età inferiore ai 3 anni.
I linfonodi cervicali e sottomascellari possono ingrossarsi e divenire doloranti. La faringite streptococcica può esitare in ascesso peritonsillare. Tosse, laringite, e naso chiuso non sono elementi caratteristici delle infezioni streptococciche faringee; la loro presenza suggerisce un altro motivo (solitamente virale o allergico).
Gli esseri umani sono il serbatoio primario degli streptococchi di gruppo A, che si diffondono da persona a persona attraverso la saliva o le secrezioni nasali da una persona infetta. Uno stato di portatore asintomatico può esistere in fino al 20% dei casi.
Scarlattina
La scarlattina, una malattia prevalentemente dell'infanzia, di solito segue a un'infezione streptococcica faringea; meno comunemente, è conseguenza di infezioni da streptococco in altri siti (p. es., la pelle). Essa è causata da ceppi di streptococchi di gruppo A che producono una tossina eritrogenica, capace di determinare una diffusa colorazione cutanea rosa-rossastra che si sbianca alla pressione.
L'eruzione cutanea è ben visibile sull'addome o sulla regione laterale del torace, come linee rosso scuro nelle pieghe cutanee (linee di Pastia), o come pallore periorale. I rash consistono in caratteristiche numerose piccole (da 1 a 2 mm) elevazioni papulari che conferiscono una qualità di carta vetrata alla pelle. Dopo la remissione della febbre lo strato superficiale della pelle precedentemente arrossata spesso desquama. L'esantema dura in genere 2-5 giorni.
La trasmissione della scarlattina è aumentata in ambienti dove c'è stretto contatto tra le persone (p. es., in scuole o asili nido).
La scarlattina non è così frequente come in passato, ma negli ultimi anni si sono verificati numerosi focolai significativi negli Stati Uniti, in Europa e in Cina. Per esempio, dal 2014 si è verificato un aumento senza precedenti e persistente della scarlattina in Inghilterra con la più alta incidenza da quasi 50 anni. Oltre un secolo fa, la scarlattina era temuta come una malattia potenzialmente letale. La sua mortalità e morbilità è diminuita, tuttavia, molto prima che gli antibiotici diventassero disponibili. Dall'avvento della terapia antibiotica, il tasso di mortalità della scarlattina trattata è < 1% (1).
La lingua presenta un aspetto "a fragola" (le papille infiammate protrudono attraverso una patina rosso vivo) e questo quadro deve essere differenziato da quello osservabile nella sindrome da shock tossico e nella malattia di Kawasaki.
Gli altri sintomi sono simili a quelli della faringite streptococcica, e il decorso e la terapia della scarlattina sono gli stessi delle infezioni da streptococchi di gruppo non A.
Riferimento per la scarlattina
1. Lamagni T, Guy R, Chand M, et al: Resurgence of scarlet fever in England, 2014-16: A population-based surveillance study. Lancet Infect Dis 18(2):180–187, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30693-X
Infezioni streptococciche
Le infezioni cutanee comprendono
L'impetigine è un'infezione cutanea superficiale che causa croste o bolle.
L'erisipela è un tipo di cellulite superficiale con interessamento linfatico. I pazienti presentano lesioni lucenti, arrossate, rilevate e indurite con margini netti. Spesso è causata da streptococco di gruppo A beta-emolitico, ma possono essere coinvolti altri streptococchi e microrganismi non streptococchici.
La cellulite coinvolge lo strato più profondo della cute e può irradiarsi rapidamente a causa dei numerosi enzimi litici e delle tossine prodotte principalmente dagli streptococchi di gruppo A.
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Fascite necrotizzante
La fascite necrotizzante da S. pyogenes è una grave infezione del derma (e talvolta dei muscoli) che si estende lungo i piani fasciali. L'inoculazione ha origine dalla pelle o dall'intestino.
La fascite necrotizzante è diffusa principalmente tra coloro che usano droghe per via EV.
Precedentemente nota come gangrena streptococcica e ritenuta una patologia da "batteri mangia-carne", la stessa sindrome può essere anche polimicrobica, con coinvolgimento di una flora mista aerobia e anaerobia, che comprende Clostridium perfringens. L'infezione polimicrobica è probabile quando la fonte è l'intestino (p. es., dopo un intervento chirurgico intestinale, perforazione intestinale, diverticolite o appendicite).
I sintomi della fascite necrotizzante iniziano con febbre e dolore esclusivamente localizzato sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi; il dolore aumenta rapidamente nel tempo ed è spesso il primo (e talvolta unico) sintomo. Eritemi diffusi o locali possono essere presenti. La trombosi del microcircolo causa la necrosi ischemica, portando alla rapida diffusione e a una tossicità sproporzionatamente grave. Nel 20-40% dei pazienti sono invasi i muscoli adiacenti. Lo shock e l'insufficienza renale sono frequenti. La mortalità è alta, anche con la terapia.
Sindrome da shock tossico da streptococco
La sindrome dello shock tossico da streptococco, simile a quella causata da S. aureus, può derivare da ceppi produttori di tossina dello streptococco di gruppo A beta-emolitico ed occasionalmente da altri streptococchi.
I pazienti sono generalmente bambini o adulti sani colpiti da infezioni cutanee e dei tessuti molli. I fattori di rischio predisponenti per la sindrome da shock tossico nei pazienti infettati da questi ceppi produttori di tossina comprendono il diabete, il disturbo da uso di alcol, i traumi penetranti e non penetranti, le procedure chirurgiche e l'infezione da varicella.
Un prodromo iniziale simil-influenzale è seguito da febbre alta, tachicardia, tachipnea e dolore intenso. Seguono necrosi tissutale, shock, coagulazione disseminata e insufficienza multiorgano.
Complicanze tardive dell'infezione da streptococco
Il meccanismo mediante il quale alcuni ceppi di streptococco di gruppo A beta-emolitico causano complicanze tardive è oscuro ma può coinvolgere una reattività crociata degli anticorpi anti-streptococcici contro i tessuti dell'ospite.
La febbre reumatica, una malattia infiammatoria, si verifica nel < 3% dei pazienti nelle settimane che seguono una faringite non trattata causata da streptococco di gruppo A beta-emolitico. È diventata molto meno frequente nei paesi sviluppati, ma l'incidenza è ancora elevata nelle regioni con risorse limitate.
La diagnosi del primo episodio si basa sulla concomitanza di artrite, cardite, corea, manifestazioni cutanee specifiche e sui risultati degli esami di laboratorio (criteri di Jones, vedi tabella Criteri di Jones modificati per un primo episodio di febbre reumatica acuta).
La ragione più importante per trattare la faringite streptococcica (angina streptococcica) è quella di prevenire la febbre reumatica.
La glomerulonefrite acuta post-streptococcica è una sindrome nefritica acuta che segue una faringite o un'infezione cutanea causate da alcuni ceppi nefritogenici di streptococco di gruppo A beta-emolitico (p. es., proteine M sierotipi 12 e 49). Dopo un'infezione della pelle o della gola con uno di questi ceppi, circa il 10 fino al 15% dei pazienti sviluppa una glomerulonefrite acuta. È molto più frequente nei bambini, manifestandosi 1-3 settimane dopo l'infezione. Quasi tutti i bambini, e a volte anche qualche adulto, guariscono senza danni renali permanenti. La terapia antibiotica dell'infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico ha uno scarso effetto sullo sviluppo della glomerulonefrite.
La sindrome PANDAS (malattia autoimmune neuropsichiatrica pediatrica associata a un infezione da streptococchi) si riferisce a un sottoinsieme di disturbi ossessivi nei bambini o disturbi di tic nei bambini che si suppone siano aggravati da un'infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico.
Alcune forme di psoriasi (p. es., gotta) possono anche essere collegati ad infezioni da streptococchi beta-emolitici.
Diagnosi di infezioni streptococciche
Coltura
A volte test rapido dell'antigene o titoli anticorpi
Gli streptococchi vengono facilmente identificati attraverso le colture su piastre di agar sangue di pecora.
Sono disponibili test antigenici di riconoscimento rapido che permettono di identificare lo streptococco di gruppo A beta-emolitico direttamente dai tamponi faringei (ossia, per uso point-of-care [al letto del paziente]). Molti test usano il saggio immunoenzimatico, ma più di recente, si sono resi disponibili anche test che sfruttano metodi immunometrici ottici. Questi test rapidi hanno una specificità elevata (> 95%) ma variano considerevolmente per sensibilità (dal 55 all'80 al 90% per i nuovi test immunometrici ottici) (1). Quindi risultati positivi possono determinare una diagnosi, mentre risultati negativi, almeno nei bambini, devono essere confermati dalla coltura. Poiché la faringe da streptococco è meno comune negli adulti e gli adulti non rischiano di avere complicazioni poststreptococciche, molti clinici non confermano un risultato negativo nello screening rapidi con test colturali a meno che non venga considerato l'utilizzo di un macrolide; in questi casi, deve essere eseguita la coltura con il test di suscettibilità per determinare una resistenza al macrolide.
I criteri di Centor possono essere utilizzati per guidare le decisioni sui test per lo streptococco del gruppo A beta-emolitico o sulla scelta del trattamento antibiotico empirico per i pazienti con faringite. I criteri sono l'età, la presenza di essudato tonsillare, la linfoadenopatia cervicale anteriore, una febbre > 40° C e l'assenza di tosse.
Dimostrando la presenza di anticorpi anti-streptococco nel siero durante la convalescenza si ha solo una prova indiretta di infezione. I test degli anticorpi antistreptococcici non sono utili nella diagnosi dell'infezione acuta da streptococco b-emolitico di gruppo A poiché l'anticorpo si sviluppa per la prima volta diverse settimane dopo l'inizio dell'infezione da streptococco b-emolitico di gruppo A e un singolo titolo anticorpale alto è più probabile che rifletta una lunga infezione antecedente. Gli anticorpi sono più utili nella diagnosi di malattie post-streptococciche, come la febbre reumatica e la glomerulonefrite.
I titoli di antistreptolisina O e antideossiribonucleasi B (anti-DNasi B) iniziano ad aumentare circa 1 settimana dopo l'infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A e raggiungono il picco da 1 a 2 mesi dopo l'infezione. Entrambi i titoli possono rimanere elevati per diversi mesi, anche dopo infezioni non complicate. Il titolo antistreptolisinico O aumenta solo nel 75-80% delle infezioni. Per completezza nei casi difficili, può essere utilizzato uno qualsiasi degli altri test (anti-ialuronidasi, anti-nicotinamide adenina dinucleotidasi o anti-streptochinasi).
I titoli sono misurati nella fase acuta e nella fase di convalescenza, da 2 a 4 settimane dopo; un risultato positivo è definito come un aumento ≥ 2 volte del titolo. Un singolo titolo superiore al limite superiore del normale suggerisce un'infezione antecedente da streptococco o un'alta endemicità streptococcica nella comunità.
La somministrazione di penicillina entro i primi 5 giorni di una faringite streptococcica sintomatica può ritardare la comparsa e diminuire l'ampiezza della risposta del titolo antistreptolisinico O.
I pazienti con pioderma streptococcico di solito non hanno una risposta significativa del titolo antistreptolisinico O ma possono avere una risposta verso altri antigeni (ossia, anti-DNasi, antiialuronidasi).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Plainvert C, Duquesne I, Touak G, et al: In vitro evaluation and comparison of 5 rapid antigen detection tests for the diagnosis of beta-hemolytic group A streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis 83(2):105–111, 2015. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2015.06.012
Trattamento delle infezioni streptococciche
Solitamente penicillina
Faringite
(Vedi anche the Infectious Diseases Society of America’s 2012 Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis and the American Heart Association's 2020 Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease statement.)
Ordinariamente, le infezioni faringee da streptococco di gruppo A beta-emolitico, compresa la scarlattina, sono generalmente autolimitanti. Nei bambini piccoli gli antibiotici riducono il corso della malattia, soprattutto in quelli con scarlattina, ma negli adolescenti o negli adulti hanno un modesto effetto sui sintomi. Tuttavia, gli antibiotici aiutano a prevenire le complicanze suppurative locali (p. es., peritonsillare ascesso), otite media, e la febbre reumatica.
La penicillina è il farmaco di scelta per le infezioni faringee da streptococco di gruppo A beta-emolitico. Nessun isolamento dello streptococco di gruppo A beta-emolitico ha mostrato clinicamente resistenza alla penicillina. Tuttavia, alcuni ceppi di streptococco sembrano avere in vitro tolleranza alla penicillina (ossia, una riduzione significativa dell'effetto battericida della penicillina); il significato clinico di tali ceppi è chiaro.
Di solito è sufficiente una singola iniezione di penicillina G-benzatina, 600 000 unità IM nei bambini piccoli (< 27 kg) o 1,2 milioni di unità IM nei bambini ≥ 27 kg, negli adolescenti e negli adulti è normalmente sufficiente.
I farmaci orali possono essere utilizzati se il paziente rispetterà il regime terapeutico per i 10 giorni necessari. Le scelte comprendono
Penicillina V 500 mg (250 mg in bambini < 27 kg) per via orale ogni 12 h
Amoxicillina 50 mg/kg (massimo 1 g) 1 volta/die per 10 giorni (che è un efficace sostituto penicillina V)
Le cefalosporine orali a spettro d'azione più ristretto (p. es., cefalexin, cefadroxil) sono anche efficaci e possono essere usate a meno che i pazienti non abbiano una reazione anafilattica alla penicillina. L'azitromicina può essere utilizzata per un ciclo di 5 giorni di terapia, anche se i macrolidi sono inattivi contro Fusobacterium necrophorum, una causa comune della faringite negli adolescenti e negli adulti. Ritardare il trattamento di 1-2 giorni fino agli esami laboratoristici di conferma non aumenta la durata della malattia né l'incidenza di complicanze.
Quando la penicillina e i beta-lattamici sono controindicati, le scelte possono essere
Clindamicina 600 mg (7 mg/kg per i bambini) per via orale ogni 8 h per 10 die
Claritromicina 250 mg (7,5 mg/kg per i bambini) per via orale ogni 12 h per 10 giorni
Azitromicina 500 mg (15 mg/kg per i bambini) per via orale 1 volta/die per 5 giorni
Cefalexina 500 mg (20 mg/kg per i bambini; la dose massima è di 500 mg/dose) per via orale ogni 12 h per 10 giorni
Cefadroxil 1000 mg (30 mg/kg per i bambini; la dose massima è di 1000 mg/dose) per via orale 1 volta/die o 500 mg (15 mg/kg per i bambini; la dose massima è di 500 mg/dose) ogni 12 h per 10 giorni
Poiché la resistenza degli streptococchi di gruppo A beta-emolitico ai macrolidi è stata rilevata, alcune autorità raccomandano conferma in vitro della sensibilità se un macrolide deve essere utilizzato e se vi è resistenza ai macrolidi in ambiente extraospedaliero. La clindamicina 7 mg/kg per via orale ogni 8 h è preferita nei bambini che presentano recidive di tonsillite cronica, probabilmente per i seguenti motivi:
La clindamicina presenta una buona attività contro gli stafilococchi produttori di penicillasi o contro gli anaerobi che co-infettano le cripte tonsillari e che inattivano la penicillina G.
Sembra fermare la produzione di esotossina più rapidamente di altri farmaci.
Amoxicillina/clavulanato è anche efficace.
Il trimetoprim/sulfametossazolo, alcuni fluorochinolonici e le tetracicline sono inefficaci verso l'infezione da streptococchi di gruppo A beta-emolitici.
Il mal di gola, la cefalea e la febbre possono essere trattati con analgesici o antipiretici. L'aspirina deve essere evitata nei bambini. L'allettamento e l'isolamento non sono necessari. I contatti stretti con i pazienti sintomatici o tutti quelli che risultino con un'anamnesi positiva per complicanze post-streptococciche, devono essere valutati per evidenziare un'eventuale infezione streptococcica.
Infezioni cutanee
La cellulite è spesso trattata senza effettuare prove colturali perché l'isolamento dei microrganismi può essere difficile. Pertanto, vengono utilizzati regimi efficaci sia contro gli streptococchi che contro gli stafilococchi; per esempio, può essere utilizzato uno dei seguenti:
Dicloxacillina o cefalossina se lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è improbabile
Sulfametoxazolo/trimetoprim, linezolid, minociclina o clindamicina se si sospetta lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) (vedi Trattamento della cellulite)
La fascite necrotizzante deve essere trattata in un'unità di terapia intensiva. È necessario un ampio sbrigliamento chirurgico (talvolta ripetuto). Un regime antibiotico iniziale raccomandato è un beta-lattamico ad ampio spettro (p. es., piperacillina/tazobactam) o un carbapeneme (p. es., meropenem, imipenem) (fino a quando l'eziologia è confermata dalla coltura) più clindamicina. La vancomicina deve essere aggiunta se si sospetta un'infezione da S. aureus resistente alla meticillina (MRSA). Malgrado gli streptococchi siano sensibili agli antibiotici beta-lattamici, gli studi sugli animali hanno dimostrato che la penicillina non è sempre efficace in presenza di un ampio inoculo batterico perché gli streptococchi non crescono rapidamente e possono mancare delle proteine leganti la penicillina, che sono il target dell'attività della penicillina.
Altre infezioni streptococciche
Per il trattamento delle infezioni da gruppo B, C, e G, gli antibiotici di elezione sono
Penicillina
Ampicillina
Vancomicina
Le cefalosporine o i macrolidi sono in genere efficaci, ma l'antibiogramma può guidare il trattamento, soprattutto nei soggetti più gravi, immunocompromessi o debilitati e negli individui con corpi estranei a livello della sede di infezione. Il drenaggio delle ferite chirurgiche e lo sbrigliamento come complemento della terapia antibiotica possono essere decisivi per la sopravvivenza.
L'S. gallolyticus (precedentemente S. bovis) è relativamente sensibile agli antibiotici. Nonostante siano stati descritti ceppi di S. gallolyticus vancomicina-resistenti, questo microrganismo resta sensibile alla penicillina e agli aminoglicosidi.
La maggior parte degli streptococchi viridans è sensibile alla penicillina G e agli altri beta-lattamici. La resistenza è in crescita, e la terapia di tali ceppi deve essere stabilita in base ai risultati dei test di sensibilità in vitro.
Punti chiave
Lo streptococco patogeno più significativo è S. pyogenes, che è indicato come streptococchi beta-emolitici di gruppo A.
Le due malattie acute da streptococco di gruppo A beta-emolitico più frequenti sono faringiti e infezioni della pelle.
Possono verificarsi complicanze ritardate non suppurative, compresa la febbre reumatica e la glomerulonefrite post-streptococcica.
I test antigenici rapidi (ossia, per uso point-of-care [al letto del paziente]) sono molto specifici, ma non molto sensibili; confermare i risultati negativi con la coltura, almeno nei bambini.
Una penicillina o una cefalosporina sono da preferire in caso di faringite; poiché la resistenza ai macrolidi è in aumento, il test di sensibilità è consigliabile se si utilizza quella classe di antibiotici.
Per le infezioni cutanee, somministrare dicloxacillina o cefalexina se l'S. Aureus resistente alla meticillina (MRSA) è improbabile, ma somministrare TMP/SMX, linezolid, minociclina o clindamicina se si sospetta S. aureus resistente alla meticillina.
Trattare le infezioni streptococciche dei gruppi B, C e G con gli stessi antibiotici usati per trattare lo streptococco di gruppo A beta-emolitico.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis (2012)
American Heart Association: Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease: Implications for Closing the Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association (2020)
