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Infezioni da pneumococco

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Streptococcus pneumoniae (pneumococchi) sono diplococchi Gram-positivi, alfa-emolitici, aerobi e capsulati. Negli Stati Uniti, le infezioni pneumococciche causano annualmente circa 7 milioni di casi di otite media, 500 000 casi di polmonite, 50 000 casi di sepsi, 3000 casi di meningite, e 40 000 decessi. La diagnosi si basa sulla colorazione di Gram e sull'esame colturale. La terapia viene scelta in base al profilo di resistenza e può comprendere sia una beta-lattamina, un macrolide, un fluorochinolone respiratorio o in alcuni casi la vancomicina.

Gli pneumococchi sono microrganismi esigenti che necessitano della catalasi per crescere su piastre di agar. In laboratorio, gli pneumococchi sono contrassegnati da

  • Diplococchi Gram-positivi a forma di lancetta

  • Catalasi-negative

  • Alfa-emolisi su agar sangue

  • Sensibilità all'optochina

  • Lysis da sali biliari

Gli pneumococchi colonizzano normalmente le vie respiratorie umane, specialmente in inverno e all'inizio della primavera. La diffusione avviene per via aerea, attraverso le goccioline di saliva.

Vere epidemie di infezioni da pneumococco sono rare; tuttavia, alcuni sierotipi sembrano essere associati a focolai in alcune popolazioni (p. es., militari, istituzionali).

Sierotipi

La capsula dello pneumococco è formata da un complesso polisaccaridico che determina il sierotipo e conferisce virulenza e patogenicità. La virulenza varia un po' fra i sierotipi a causa delle diversità genetiche.

Attualmente, > 90 diversi sierotipi di pneumococco sono stati identificati in base alla loro reazione con anti-sieri tipo-specifici. La capsula polisaccaridica pneumococcica è fondamentale per evitare la fagocitosi. I ceppi del sierotipo 3, che sono più fortemente incapsulati e tendono a formare più colonie mucose rispetto ad altri sierotipi, sono cause frequenti della malattia da pneumococco invasiva negli adulti. Le infezioni più gravi sono causate da un piccolo numero di sierotipi (3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F) che sono inclusi nel vaccino pneumococcico coniugato 13-valente. Questi sierotipi causano circa il 90% delle infezioni invasive nei bambini e il 60% negli adulti. Tuttavia, questi schemi stanno cambiando lentamente, in parte a causa della diffusione del vaccino polivalente. Il sierotipo 19A, che è altamente virulento e multi-resistente, è apparso come una delle principali cause di infezioni delle vie respiratorie e malattie invasive; è quindi adesso incluso nel vaccino pneumococcico coniugato 13-valente.

Fattori di rischio

I pazienti più suscettibili alle infezioni da pneumococco gravi e invasive sono

  • Quelli con malattie croniche (p. es., malattie cardiorespiratorie croniche, diabete, malattie del fegato, alcolismo)

  • Quelli con immunosoppressione (p. es., AIDS)

  • Quelli con asplenia funzionale o anatomica

  • Quelli con drepanocitosi

  • Residenti in strutture di assistenza a lungo termine

  • Fumatori

  • Aborigeni, nativi dell'Alaska, e alcune popolazioni degli indiani d'America

Gli anziani, anche quelli senza comorbilità, tendono ad avere una prognosi infausta in caso di infezione pneumococcica.

Il danno arrecato all'epitelio respiratorio da bronchiti croniche o da comuni infezioni virali delle vie respiratorie, in special modo l'influenza, può predisporre all'invasione pneumococcica.

Malattie causate da pneumococchi

Le patologie da pneumococco comprendono

L'infezione pneumococcica primaria di solito coinvolge l'orecchio medio o i polmoni.

Le patologie sotto elencate sono ulteriormente trattate in altri capitoli del MANUALE.

Batteriemia da pneumococco

La batteriemia da pneumococco può verificarsi sia in pazienti immunocompetenti che immunodepressi; pazienti splenectomizzati sono particolarmente a rischio.

La batteriemia può essere l'infezione primaria oppure può accompagnare la fase acuta di qualsiasi infezione pneumococcica. Quando la batteriemia è presente, diffusioni secondarie in siti distanti possono causare infezioni come l'artrite settica, la meningite e l'endocardite.

Nonostante il trattamento, il tasso di mortalità totale per la batteriemia è

  • 15 al 20% nei bambini (soprattutto in caso di meningite, o se sono immunocompromessi, e/o se hanno avuto splenectomia e presentano grave batteriemia) e negli adulti

  • Dal 30 al 40% negli anziani

Il rischio di morte è più alto durante i primi 3 giorni.

Polmonite da pneumococco

La polmonite è l'infezione grave più frequente fra quelle causate da pneumococchi; può manifestarsi come polmonite lobare o, meno frequentemente, come broncopolmonite. Ogni anno negli Stati Uniti vi sono circa 4 milioni di casi di polmonite non nosocomiale; quando la polmonite non nosocomiale richiede ospedalizzazione, gli pneumococchi sono l'agente eziologico più diffuso, in pazienti di tutte le età.

Il versamento pleurico si verifica fino al 40% dei pazienti, ma la maggior parte dei versamenti si risolve durante il trattamento farmacologico. Solo circa il 2% dei pazienti sviluppa empiema, che può essere localizzato, denso e fibrinopurulento; l'empiema si associa più comunemente allo S. pneumoniae sierotipo 1. L'ascesso polmonare da S. pneumoniae è raro negli adulti ma si verifica più frequentemente nei bambini; il sierotipo 3 è il patogeno abituale, ma possono essere coinvolti altri sierotipi di pneumococco.

Otite media acuta pneumococcica

L'otite media acuta del lattante (dopo il periodo neonatale) e del bambino è causata da pneumococchi in circa il 30-40% dei casi. Nella maggior parte delle popolazioni, più di un terzo dei bambini entro i primi 2 anni di vita, sviluppa un episodio di otite media acuta da pneumococco e l'otite media pneumococcica di solito è recidivante. Sono relativamente pochi i sierotipi di S. pneumoniae a essere responsabili della maggior parte dei casi. Negli Stati Uniti, dopo l'inizio dal 2000 della campagna vaccinale per tutti i bambini, i sierotipi di S. pneumoniae non compresi nel vaccino (in particolare il sierotipo 19A, non presente nel vaccino pneumococcico originale a proteina coniugata) sono diventati gli agenti eziologici pneumococcici più frequenti delle otiti medie acute.

Le complicanze comprendono

  • Perdita lieve di udito di tipo trasmissivo

  • Disfunzione equilibrio vestibolare

  • Perforazione della membrana timpanica

  • Mastoidite

  • Petrosite

  • Labirintite

Complicanze endocraniche sono rare nei Paesi sviluppati, ma possono comprendere la meningite, ascesso epidurale, ascesso cerebrale, trombosi del seno laterale venosa, trombosi del seno cavernoso, empiema subdurale, e trombosi dell'arteria carotide.

Sinusite paranasale da pneumococco

La sinusite paranasale può essere provocata dagli pneumococchi e può cronicizzare e diventare polimicrobica.

La maggior parte delle volte vengono colpiti i seni mascellare ed etmoidale. L'infezione dei seni provoca dolore e scarico purulento e può estendersi nella scatola cranica, causando le seguenti complicazioni:

  • Trombosi del seno cavernoso

  • Cervello, epidurale, o ascessi subdurali

  • Tromboflebite settica corticale

  • Meningite

Meningite da pneumococco

La meningite acuta purulenta è spesso causata da pneumococchi e può essere secondaria a batteriemia da altri focolai (in particolare polmoniti); estensione diretta da infezione dell'orecchio, processo mastoideo, o seni paranasali; o frattura basilare del cranio che coinvolge uno di questi siti o la lamina cribrosa (di solito con perdite di liquido cerebrospinale), dando così accesso ai batteri presenti nei seni paranasali, nell'orecchio medio, e nel rinofaringe al sistema nervoso centrale.

Si verificano sintomi di meningite tipici (p. es., mal di testa, rigidità del collo, febbre).

Complicazioni dopo la meningite pneumococcica includono

  • Perdita dell'udito (fino nel 50% dei pazienti)

  • Convulsioni

  • Disturbi dell'apprendimento

  • Disfunzioni mentali

  • Paralisi

Endocardite pneumococcica

L'endocardite acuta batterica può derivare da una batteriemia pneumococcica, anche in pazienti che non presentano valvulopatie, ma l'endocardite pneumococcica è rara.

L'endocardite da pneumococco può produrre una lesione valvolare erosiva, con rottura improvvisa o fenestrazione, e provocare insufficienza cardiaca rapidamente progressiva che richiede la sostituzione della valvola. La sindrome di Austrian è una condizione rara, caratterizzata dalla triade di meningite pneumococcica, polmonite ed endocardite dovute all'S. pneumoniae, e ha un alto tasso di mortalità. L'insufficienza della valvola aortica nativa è la causa più comune di insufficienza cardiaca nei pazienti affetti.

Artrite settica pneumococcica

L'artrite settica, analogamente all'artrite settica causata da altri cocchi Gram-positivi, è di solito una complicanza di una batteriemia pneumococcica a partenza da un'altra sede.

Peritonite pneumococcica spontanea

La peritonite pneumococcica spontanea si verifica il più delle volte nei pazienti con cirrosi e ascite, e non ha caratteristiche che permettano di differenziarla dalla peritonite batterica spontanea di altra natura.

Diagnosi

  • Colorazione di Gram e coltura

Gli pneumococchi vengono facilmente identificati per il loro tipico aspetto, alla colorazione di Gram, di diplococchi a forma di lancetta.

La caratteristica capsula può essere meglio rilevata utilizzando il test Quellung. In questo test, l'applicazione di antisiero seguita dalla colorazione con inchiostro di china fa sì che la capsula appaia come un alone intorno al microrganismo. La capsula è visibile anche in strisci colorati con blu di metilene.

La coltura conferma l'identificazione; deve essere eseguito inoltre l'antibiogramma. La determinazione del sierotipo e del genotipo degli isolati può essere utile per ragioni epidemiologiche (p. es., per seguire la diffusione di cloni specifici e l'andamento dei pattern di resistenza agli antibiotici). Le differenze nella virulenza all'interno di un sierotipo si distinguono con tecniche come l'elettroforesi su gel a campo pulsato e multilocus sequence typing.

Trattamento

  • Un beta-lattamico, un macrolide, un fluorochinolone respiratorio (p. es., levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina) o la tetraciclina (p. es., omadaciclina)

Se si sospetta un'infezione pneumococcica, la terapia iniziale in attesa dei test di sensibilità deve basarsi sugli schemi locali di resistenza.

Sebbene se la terapia più adatta in caso di infezioni pneumococciche sia un antibiotico beta-lattamico o un macrolide, la scelta è diventata più complessa per la comparsa di ceppi resistenti. In tutto il mondo sono diffusi i ceppi altamente resistenti alla penicillina, all'ampicillina e agli altri beta-lattamici. Il fattore predisponente più comune per la resistenza ai beta-lattamici è l'uso di questi farmaci negli ultimi mesi. La resistenza agli antibiotici macrolidi è notevolmente aumentata; questi farmaci non sono più raccomandati come monoterapia per pazienti ospedalizzati con polmonite non nosocomiale.

I microrganismi con resistenza intermedia possono essere trattati con dosi ordinarie o elevate di penicillina G o di altri beta-lattamici.

I pazienti gravemente malati con infezioni extra-meningee causate da microrganismi altamente resistenti alla penicillina possono spesso essere trattati con ceftriaxone, cefotaxime o ceftarolina. Sono efficaci anche dosi molto elevate di penicillina G per via parenterale (20-40 milioni di unità/die EV negli adulti), a meno che la concentrazione minima inibente del germe isolato non sia molto alta. I fluorochinolonici (p. es., moxifloxacina, levofloxacina e gemifloxacina) e omadaciclina sono efficaci nelle infezioni respiratorie degli adulti da pneumococchi altamente penicillino-resistenti. Prove suggeriscono che il tasso di mortalità per polmonite batteriemica pneumococcica è più basso quando si utilizza la terapia di combinazione (p. es., macrolide più beta-lattamici).

Tutti gli isolati penicillino-resistenti sono risultati finora sensibili alla vancomicina, ma la vancomicina per via parenterale non sempre produce concentrazioni nel liquido cerebrospinale adeguate per il trattamento della meningite (specialmente se sono usati anche i corticosteroidi). Pertanto, in pazienti con meningite, ceftriaxone o cefotaxime, rifampicina, o entrambi sono comunemente utilizzati insieme alla vancomicina.

Prevenzione

L'infezione produce un'immunità tipo-specifica che non è generalizzata verso altri sierotipi. La prevenzione comporta

  • Vaccinazione

  • Profilassi antibiotica

Vaccini contro lo pneumococco

Sono disponibili due vaccini anti-pneumococco:

  • Vaccino coniugato pneumococcico 13-valente: un vaccino coniugato contro 13 sierotipi (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)

  • Vaccino polisaccaridico pneumococcico 23-valente: un vaccino polisaccaridico polivalente diretto contro i 23 sierotipi che rappresentano > 90% delle infezioni da pneumococco gravi negli adulti e nei bambini (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F)

La schedulazione dei vaccini varia a seconda dell'età e delle condizioni mediche presenti nel paziente.

Il vaccino coniugato pneumococcico 13-valente si consiglia per i seguenti:

Alcune condizioni mediche mettono i pazienti ad alto rischio di infezioni pneumococciche; esse sono le seguenti:

  • Un impianto cocleare

  • Liquido cerebrospinale

  • Anemia falciforme o un'altra emoglobinopatia

  • Asplenia congenita o acquisita

  • Stato di immunocompromissione (p. es., l'immunodeficienza congenita, l'insufficienza renale cronica, la sindrome nefrotica, l'infezione da HIV, le leucemie, i linfomi, il cancro in generale, l'uso di immunosoppressori, il trapianto di organi solidi)

Il vaccino polisaccaridico pneumococcico 23-valente è raccomandato per i seguenti:

  • Adulti ≥ 65 anni

  • Pazienti di età compresa tra 2-64 anni che hanno condizioni ad alto rischio, comprese le condizioni ad alto rischio di cui sopra.

Ulteriori criteri di vaccino per i pazienti di età compresa tra i 2 e i 64 anni comprendono:

  • Una malattia polmonare cronica (incluso l'asma)

  • Disturbi cardiovascolari cronici (escluso l'ipertensione)

  • Diabete mellito

  • Una malattia epatica cronica

  • Alcolismo cronico

  • Fumo di sigaretta

Profilassi antibiotica

Per i bambini < 5 anni affetti da asplenia funzionale o anatomica, si raccomanda una profilassi con penicillina V 125 mg per via orale 2 volte/die. La durata della profilassi antibiotica è empirica, ma alcuni esperti preferiscono continuare la profilassi per tutta l'infanzia e in età adulta nei pazienti con asplenia, ad alto rischio. La penicillina 250 mg per via orale 2 volte/die è raccomandata anche nei bambini più grandi o negli adolescenti per almeno 1 anno dopo la splenectomia.

Punti chiave

  • I pneumococchi causano molti casi di otite media e polmonite e possono anche causare meningite, sinusite e artrite settica.

  • I pazienti con malattia cronica delle vie respiratorie o asplenia sono ad alto rischio di infezioni pneumococciche gravi e invasive, come lo sono i pazienti immunocompromessi.

  • Trattare l'infezione non complicata o lieve con un beta-lattamico o con antibiotico macrolide.

  • Poiché la resistenza ai beta-lattamici e agli antibiotici macrolidi è in aumento, i malati gravi possono essere trattati con una cefalosporina di generazione avanzata (p. es., ceftriaxone, cefotaxime, ceftarolina), un fluorochinolone respiratorio (p. es., moxifloxacina, levofloxacina, gemifloxacina), e/o una tetraciclina (p. es., omadaciclina).

  • La polmonite batteriemica pneumococcica o grave viene trattata con la terapia di combinazione (p. es., macrolide più beta-lattamici).

  • La vaccinazione di routine con il vaccino 13-valente pneumococcico coniugato è raccomandata per tutti i bambini di età compresa tra 2 mesi e 6 anni, per tutti gli adulti 65 anni, e per le persone di altre età, con alcuni fattori di rischio.

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