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Infezioni da pneumococco

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2021
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Streptococcus pneumoniae (pneumococchi) sono diplococchi Gram-positivi, alfa-emolitici, aerobi e capsulati. Negli Stati Uniti, l'infezione da pneumococco è una delle principali cause di otite media, polmonite, sepsi, meningite e morte. La diagnosi si basa sulla colorazione di Gram e sull'esame colturale. La terapia viene scelta in base al profilo di resistenza e può comprendere sia una beta-lattamina, un macrolide, un fluorochinolone respiratorio, una pleuromutilina, o in alcuni casi la vancomicina.

Gli pneumococchi sono microrganismi esigenti che necessitano della catalasi per crescere su piastre di agar. In laboratorio, gli pneumococchi sono contrassegnati da

  • Diplococchi Gram-positivi a forma di lancetta

  • Catalasi-negative

  • Alfa-emolisi su agar sangue

  • Sensibilità all'optochina

  • Lysis da sali biliari

Gli pneumococchi colonizzano normalmente le vie respiratorie umane, specialmente in inverno e all'inizio della primavera. La diffusione avviene per via aerea, attraverso le goccioline di saliva.

Vere epidemie di infezioni da pneumococco sono rare; tuttavia, alcuni sierotipi sembrano essere associati a focolai in alcune popolazioni (p. es., militari, istituzionali, senzatetto) in particolare in ambienti affollati.

Sierotipi

La capsula dello pneumococco è formata da un complesso polisaccaridico che determina il sierotipo e conferisce virulenza e patogenicità. La virulenza varia un po' fra i sierotipi a causa delle diversità genetiche.

Attualmente, > 90 diversi sierotipi di pneumococco sono stati identificati in base alla loro reazione con anti-sieri tipo-specifici. La capsula polisaccaridica pneumococcica è fondamentale per evitare la fagocitosi. I ceppi del sierotipo 3, che sono più fortemente incapsulati e tendono a formare più colonie mucose rispetto ad altri sierotipi, sono cause frequenti della malattia da pneumococco invasiva negli adulti. Le infezioni più gravi sono causate da un piccolo numero di sierotipi (3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F) che sono inclusi nel vaccino pneumococcico coniugato 13-valente Vaccino anti-pneumococco La malattia da pneumococco (p. es., otite media, polmonite, sepsi, meningite) è causata da alcuni dei > 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococchi). I vaccini sono diretti contro... maggiori informazioni . Questi sierotipi causano circa il 90% delle infezioni invasive nei bambini e il 60% negli adulti. Tuttavia, questi schemi stanno cambiando lentamente, in parte a causa della diffusione del vaccino polivalente. Il sierotipo 19A, che è altamente virulento e multi-resistente, è apparso come una delle principali cause di infezioni delle vie respiratorie e malattie invasive; è quindi adesso incluso nel vaccino pneumococcico coniugato 13-valente.

Fattori di rischio

I pazienti più suscettibili alle infezioni da pneumococco gravi e invasive sono

  • Quelli con malattie croniche (p. es., malattie cardiorespiratorie croniche, diabete, malattie del fegato, alcolismo)

  • Quelli con immunodeficienza o immunosoppressione (p. es., AIDS)

  • Quelli con asplenia funzionale o anatomica

  • Quelli con drepanocitosi

  • Residenti in strutture di assistenza a lungo termine

  • Fumatori

  • Aborigeni, nativi dell'Alaska, e alcune popolazioni degli indiani d'America

Gli anziani, anche quelli senza comorbilità, tendono ad avere una prognosi infausta in caso di infezione pneumococcica.

Il danno arrecato all'epitelio respiratorio da bronchiti croniche o da comuni infezioni virali delle vie respiratorie, in special modo l'influenza, può predisporre all'invasione pneumococcica.

Malattie causate da pneumococchi

Le patologie da pneumococco comprendono

L'infezione pneumococcica primaria di solito coinvolge l'orecchio medio o i polmoni.

Le patologie sotto elencate sono ulteriormente trattate in altri capitoli del MANUALE.

Batteriemia da pneumococco

La batteriemia può essere l'infezione primaria oppure può accompagnare la fase acuta di qualsiasi infezione pneumococcica. La batteriemia da pneumococco può essere complicata da sepsi e shock settico Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni . Quando la batteriemia è presente, diffusioni secondarie in siti distanti possono causare infezioni come l'artrite settica, la meningite e l'endocardite.

Nonostante il trattamento, il tasso di mortalità totale per la batteriemia è

  • 15 al 20% nei bambini (soprattutto in caso di meningite, o se sono immunocompromessi, e/o se hanno avuto splenectomia e presentano grave batteriemia) e negli adulti

  • Dal 30 al 40% negli anziani

Il rischio di morte è più alto durante i primi 3 giorni.

Polmonite da pneumococco

La polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni è l'infezione grave più frequente fra quelle causate da pneumococchi; può manifestarsi come polmonite lobare o, meno frequentemente, come broncopolmonite. Ogni anno negli Stati Uniti vi sono milioni di casi di polmonite acquisita in comunità Polmonite acquisita in comunità La polmonite acquisita in comunità è definita come una polmonite che viene acquisita al di fuori dell'ospedale. I patogeni più comunemente identificati sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus... maggiori informazioni Polmonite acquisita in comunità ; quando la polmonite acquisita in comunità richiede ospedalizzazione, gli pneumococchi sono l'agente eziologico più diffuso, in pazienti di tutte le età.

Il versamento pleurico Versamento pleurico I versamenti pleurici sono raccolte di liquido nello spazio pleurico. Possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come trasudati o essudati. L'individuazione avviene con l'esame... maggiori informazioni Versamento pleurico si verifica fino al 40% dei pazienti, ma la maggior parte dei versamenti si risolve durante il trattamento farmacologico. Solo circa il 2% dei pazienti sviluppa empiema, che può essere localizzato, denso e fibrinopurulento; l'empiema si associa più comunemente allo S. pneumoniae sierotipo 1. L'ascesso polmonare da S. pneumoniae è raro negli adulti ma si verifica più frequentemente nei bambini; il sierotipo 3 è il patogeno abituale, ma possono essere coinvolti altri sierotipi di pneumococco.

Otite media acuta pneumococcica

L'otite media acuta Otite media (acuta) L'otite media acuta è un'infezione batterica o virale dell'orecchio medio che in genere accompagna un'infezione delle vie aeree superiori. Soprattutto nei bambini è presente otalgia, spesso... maggiori informazioni Otite media (acuta) del lattante (dopo il periodo neonatale) e del bambino è causata da pneumococchi in circa il 30-40% dei casi. Nella maggior parte delle popolazioni, più di un terzo dei bambini entro i primi 2 anni di vita, sviluppa un episodio di otite media acuta da pneumococco e l'otite media pneumococcica di solito è recidivante. Sono relativamente pochi i sierotipi di S. pneumoniae a essere responsabili della maggior parte dei casi. Negli Stati Uniti, dopo l'inizio dal 2000 della campagna vaccinale per tutti i bambini, i sierotipi di S. pneumoniae non compresi nel vaccino (in particolare il sierotipo 19A, non presente nel vaccino pneumococcico originale a proteina coniugata) sono diventati gli agenti eziologici pneumococcici più frequenti delle otiti medie acute.

Le complicanze comprendono

  • Perdita lieve di udito di tipo trasmissivo

  • Disfunzione equilibrio vestibolare

  • Perforazione della membrana timpanica

  • Mastoidite

  • Petrosite

  • Labirintite

Complicanze endocraniche sono rare nei Paesi sviluppati, ma possono comprendere la meningite, ascesso epidurale, ascesso cerebrale, trombosi del seno laterale venosa, trombosi del seno cavernoso, empiema subdurale, e trombosi dell'arteria carotide.

Sinusite paranasale da pneumococco

La maggior parte delle volte vengono colpiti i seni mascellare ed etmoidale. L'infezione dei seni provoca dolore e scarico purulento e può estendersi nella scatola cranica, causando le seguenti complicazioni:

  • Trombosi del seno cavernoso

  • Cervello, epidurale, o ascessi subdurali

  • Tromboflebite settica corticale

  • Meningite

Meningite da pneumococco

La meningite acuta purulenta Meningite batterica acuta La meningite batterica acuta è un'infezione batterica delle meningi e dello spazio subaracnoideo rapidamente progressiva. I sintomi tipici sono cefalea, febbre e rigidità nucale. La diagnosi... maggiori informazioni è spesso causata da pneumococchi e può essere secondaria a batteriemia da altri focolai (in particolare polmoniti); estensione diretta da infezione dell'orecchio, processo mastoideo, o seni paranasali; o frattura basilare del cranio che coinvolge uno di questi siti o la lamina cribrosa (di solito con perdite di liquido cerebrospinale), dando così accesso ai batteri presenti nei seni paranasali, nell'orecchio medio, e nel rinofaringe al sistema nervoso centrale.

Si verificano sintomi di meningite tipici (p. es., mal di testa, rigidità del collo, febbre).

Complicazioni dopo la meningite pneumococcica includono

  • Perdita dell'udito (fino nel 50% dei pazienti)

  • Convulsioni

  • Disturbi dell'apprendimento

  • Disfunzioni mentali

  • Paralisi

Endocardite pneumococcica

L'endocardite da pneumococco può produrre una lesione valvolare erosiva, con rottura improvvisa o fenestrazione, e provocare insufficienza cardiaca rapidamente progressiva che richiede la sostituzione della valvola. La sindrome di Austrian è una condizione rara, caratterizzata dalla triade di meningite pneumococcica, polmonite ed endocardite dovute all'S. pneumoniae, e ha un alto tasso di mortalità. L'insufficienza della valvola aortica nativa è la causa più comune di insufficienza cardiaca nei pazienti affetti.

Artrite settica pneumococcica

L'artrite Artrite infettiva acuta L'artrite acuta infettiva è un'infezione articolare che evolve in poche ore o giorni. L'infezione risiede nei tessuti sinoviali o periarticolari ed è abitualmente batterica-nei giovani adulti... maggiori informazioni Artrite infettiva acuta settica, analogamente all'artrite settica causata da altri cocchi Gram-positivi, è di solito una complicanza di una batteriemia pneumococcica a partenza da un'altra sede.

Peritonite pneumococcica spontanea

Diagnosi delle infezioni da pneumococco

  • Colorazione di Gram e coltura

Gli pneumococchi vengono facilmente identificati per il loro tipico aspetto, alla colorazione di Gram, di diplococchi a forma di lancetta.

La caratteristica capsula può essere meglio rilevata utilizzando il test Quellung. In questo test, l'applicazione di antisiero seguita dalla colorazione con inchiostro di china fa sì che la capsula appaia come un alone intorno al microrganismo. La capsula è visibile anche in strisci colorati con blu di metilene.

La coltura conferma l'identificazione; deve essere eseguito inoltre l'antibiogramma. La determinazione del sierotipo e del genotipo degli isolati può essere utile per ragioni epidemiologiche (p. es., per seguire la diffusione di cloni specifici e l'andamento dei pattern di resistenza agli antibiotici). Le differenze nella virulenza all'interno di un sierotipo si distinguono con tecniche come l'elettroforesi su gel a campo pulsato e multilocus sequence typing.

Il test di rilevamento dell'antigene urinario ha un'elevata specificità (> 90%) ma una scarsa sensibilità (50-80%) ed è fortemente influenzato dalla batteriemia concomitante. Il valore predittivo positivo (la proporzione di pazienti con un test positivo che ha realmente la malattia) è alto (>95%). Tuttavia, il valore predittivo negativo (la percentuale di pazienti con un test negativo che sono effettivamente liberi da malattia) è basso, quindi un test dell'antigene urinario negativo non deve essere utilizzato per escludere la malattia pneumococcica.

Trattamento delle infezioni da pneumococco

  • Un beta-lattamico, un macrolide, un fluorochinolone respiratorio (p. es., levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina), la tetraciclina (p. es., omadaciclina) o la pleuromutilina (p. es., lefamulina)

Se si sospetta un'infezione pneumococcica, la terapia iniziale in attesa dei test di sensibilità deve basarsi sugli schemi locali di resistenza.

Sebbene se la terapia più adatta in caso di infezioni pneumococciche sia un antibiotico beta-lattamico o un macrolide, la scelta è diventata più complessa per la comparsa di ceppi resistenti. In tutto il mondo sono diffusi i ceppi altamente resistenti alla penicillina, all'ampicillina e agli altri beta-lattamici. Il fattore predisponente più comune per la resistenza ai beta-lattamici è l'uso di questi farmaci negli ultimi mesi. La resistenza agli antibiotici macrolidi è notevolmente aumentata; questi farmaci non sono più raccomandati come monoterapia per pazienti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità.

I microrganismi con resistenza intermedia possono essere trattati con dosi ordinarie o elevate di penicillina G o di altri beta-lattamici.

I pazienti gravemente malati con infezioni extra-meningee causate da microrganismi resistenti alla penicillina possono spesso essere trattati con ceftriaxone, cefotaxime o ceftarolina. Sono efficaci anche dosi molto elevate di penicillina G per via parenterale (20-40 milioni di unità/die EV negli adulti), a meno che la concentrazione minima inibitoria (CMI) del germe isolato non sia molto alta, indicando resistenza. I fluorochinolonici (p. es., moxifloxacina, levofloxacina e gemifloxacina), omadaciclina e lefamulina sono efficaci nelle infezioni respiratorie degli adulti da pneumococchi altamente penicillino-resistenti. Prove suggeriscono che il tasso di mortalità per polmonite batteriemica pneumococcica è più basso quando si utilizza la terapia di combinazione (p. es., macrolide più beta-lattamici).

Tutti gli isolati penicillino-resistenti sono risultati finora sensibili alla vancomicina, ma la vancomicina per via parenterale non sempre produce concentrazioni nel liquido cerebrospinale adeguate per il trattamento della meningite (specialmente se sono usati anche i corticosteroidi). Pertanto, in pazienti con meningite, ceftriaxone o cefotaxime, rifampicina, o entrambi sono comunemente utilizzati insieme alla vancomicina.

Prevenzione delle infezioni da pneumococco

L'infezione produce un'immunità tipo-specifica che non è generalizzata verso altri sierotipi. La prevenzione comporta

  • Vaccinazione

  • Profilassi antibiotica

Vaccini contro lo pneumococco

Vedi vaccino anti-pneumococco Vaccino anti-pneumococco La malattia da pneumococco (p. es., otite media, polmonite, sepsi, meningite) è causata da alcuni dei > 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococchi). I vaccini sono diretti contro... maggiori informazioni per ulteriori informazioni, tra cui indicazioni Indicazioni La malattia da pneumococco (p. es., otite media, polmonite, sepsi, meningite) è causata da alcuni dei > 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococchi). I vaccini sono diretti contro... maggiori informazioni , controindicazioni e precauzioni Controindicazioni e precauzioni La malattia da pneumococco (p. es., otite media, polmonite, sepsi, meningite) è causata da alcuni dei > 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococchi). I vaccini sono diretti contro... maggiori informazioni , dosaggio e somministrazione Somministrazione La malattia da pneumococco (p. es., otite media, polmonite, sepsi, meningite) è causata da alcuni dei > 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococchi). I vaccini sono diretti contro... maggiori informazioni ed effetti avversi Effetti avversi La malattia da pneumococco (p. es., otite media, polmonite, sepsi, meningite) è causata da alcuni dei > 90 sierotipi di Streptococcus pneumoniae (pneumococchi). I vaccini sono diretti contro... maggiori informazioni . Prevenzione della Vedi anche the vaccine schedules for children and adults from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and pneumococcal vaccine recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

Profilassi antibiotica

Per i bambini < 5 anni d'età affetti da asplenia funzionale o anatomica, si raccomanda una profilassi con penicillina V 125 mg per via orale 2 volte/die. La durata della profilassi antibiotica è empirica, ma alcuni esperti preferiscono continuare la profilassi per tutta l'infanzia e in età adulta nei pazienti con asplenia, ad alto rischio. La penicillina 250 mg per via orale 2 volte/die è raccomandata anche nei bambini più grandi o negli adolescenti per almeno 1 anno dopo la splenectomia.

Punti chiave sulle infezioni da pneumococco

  • I pneumococchi causano molti casi di otite media e polmonite e possono anche causare meningite, sinusite, endocardite, e artrite settica.

  • I pazienti con malattia cronica delle vie respiratorie o asplenia sono ad alto rischio di infezioni pneumococciche gravi e invasive, come lo sono i pazienti immunocompromessi.

  • Trattare l'infezione non complicata o lieve con un beta-lattamico o con antibiotico macrolide.

  • Poiché la resistenza ai beta-lattamici e agli antibiotici macrolidi è in aumento, i malati gravi possono essere trattati con una cefalosporina di generazione avanzata (p. es., ceftriaxone, cefotaxime, ceftarolina), un fluorochinolone respiratorio (p. es., moxifloxacina, levofloxacina, gemifloxacina), tetraciclina (p. es., omadaciclina) o pleuromutilina (p. es., lefamulina).

  • La polmonite batteriemica pneumococcica o grave viene trattata con la terapia di combinazione (p. es., macrolide più beta-lattamici).

  • La vaccinazione di routine con il vaccino coniugato pneumococcico 13-valente (PCV13) è raccomandata per tutti i bambini di età compresa tra 2 mesi e 6 anni, per le persone di altre età con alcuni fattori di rischio, e per gli adulti 65 anni sulla base di una decisione clinica condivisa.

  • La vaccinazione di routine con il vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente (PPSV23) è raccomandata per tutti gli adulti 65 anni e in determinate circostanze cliniche per le persone di età compresa tra 19 e 64 anni.

Per ulteriori informazioni sulle infezioni da pneumococco

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