La sindrome da shock tossico è causata da esotossine stafilococciche o streptococciche. Le manifestazioni comprendono febbre alta, ipotensione, rash eritematoso diffuso e disfunzione multiorgano che può rapidamente progredire verso uno shock grave e intrattabile. La diagnosi viene effettuata clinicamente e tramite l'isolamento del microrganismo. La terapia prevede antibiotici, supporto intensivo, e immunoglobuline EV.
La sindrome da shock tossico è causata da cocchi produttori di esotossina. Ceppi di Staphylococcus aureus di gruppo fagico 1 elaborano la TSS toxin-1 (TSST-1, TSS = toxic shock syndrome, sindrome da shock tossico) o esotossine correlate; alcuni ceppi di Streptococcus pyogenes producono almeno 2 esotossine.
Shock tossico da stafilococco
I soggetti a più alto rischio di sindrome da shock tossico stafilococcica sono:
Donne che abbiano avuto una preesistente colonizzazione stafilococcica della vagina e che lasciano tamponi o altri dispositivi inseriti (p. es., coppette mestruali, tappi cervicali, dispositivi intrauterini, tamponi contraccettivi, diaframmi, pessari) nella vagina
Fattori meccanici o chimici correlati all'uso dei tamponi si sospetta che aumentino la produzione dell'esotossina o facilitino il suo ingresso nel flusso sanguigno attraverso una lesione della mucosa o attraverso l'utero. Le stime suggeriscono un'incidenza di 0,03-0,5 casi/100 000 persone sane, e i casi sono ancora riportati nelle donne che non usano tamponi e nei pazienti che hanno un'infezione dopo il parto, l'aborto o l'intervento chirurgico. È stato riscontrato che la mortalità derivante dalla sindrome da shock tossico stafilococcica mestruale e non mestruale (p. es., nei bambini) è inferiore all'1%, significativamente inferiore alla mortalità nella sindrome da shock tossico streptococcica (1).
La sindrome da shock tossico stafilococcico è stata riportata sia negli uomini che nelle donne con qualsiasi tipo di infezione da S. aureus.
Nei primi 4 mesi successivi a un episodio di malattia sono frequenti recidive tra le donne che continuano a usare i tamponi e altri dispositivi (2).
Shock tossico da streptococco
La sindrome da shock tossico streptococcica è simile a quella causata da Staphylococcus aureus, ma la mortalità è più elevata (da 20 a 60%) nonostante la terapia aggressiva. Inoltre, è frequentemente presente batteriemia da Streptococcus pyogenes e il 50% o più dei casi sono associati a infezioni streptococciche profonde dei tessuti molli come fascite necrotizzante o erisipela (nessuna delle due è comune nella sindrome da shock tossico stafilococcica) (3). I pazienti sono generalmente bambini o adulti altrimenti in buona salute.
Le infezioni primitive della cute e dei tessuti molli sono più frequenti rispetto ad altri siti. In contrasto alla sindrome da shock tossico stafilococcica, la sindrome da shock tossico streptococcica ha un numero maggiore di probabilità di causare una sindrome da distress respiratorio acuto (acute respiratory distress syndrome, ARDS) e minori probabilità di causare reazioni cutanee tipiche.
La sindrome da shock tossico da S. pyogenes è definita come qualsiasi infezione da streptococchi beta-emolitici di gruppo A, associata a shock e a insufficienza d'organo.
I fattori di rischio per la sindrome da shock tossico dello streptococco di gruppo A beta-emolitico comprendono:
Minor trauma
Procedure chirurgiche
Infezioni virali (p. es., varicella)
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Diabete
Disturbo da uso di alcol
Età (bambini e anziani)
Il tasso di mortalità della sindrome da shock tossico streptococcica è di circa il 28% nei bambini (4) e fino al 45% negli adulti (3), ed è più alto nei pazienti che si presentano con fascite necrotizzante.
Riferimenti generali
1. Atchade E, De Tymowski C, Grall N, Tanaka S, Montravers P. Toxic Shock Syndrome: A Literature Review. Antibiotics (Basel). 2024;13(1):96. Published 2024 Jan 18. doi:10.3390/antibiotics13010096
2. Schlievert PM, Davis CC. Device-associated menstrual toxic shock syndrome. Clin Microbiol Rev. 33(3):e00032-19, 2020. doi: 10.1128/CMR.00032-19
3. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
4. Adalat S, Dawson T, Hackett SJ, Clark JE; In association with the British Paediatric Surveillance Unit. Toxic shock syndrome surveillance in UK children. Arch Dis Child. 2014;99(12):1078-1082. doi:10.1136/archdischild-2013-304741
Sintomatologia della sindrome da shock tossico
L'esordio della sindrome da shock tossico è improvviso, con (1):
Febbre (da 39 a 40,5° C, che rimane elevata)
Ipotensione (pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg per gli adulti o inferiore al quinto percentile per l'età nei bambini; può essere refrattaria)
Un eritroderma maculare diffuso (soprattutto sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, da 1 a 2 settimane dopo l'insorgenza)
Coinvolgimento di almeno 3 altri sistemi di organi (p. es., gastrointestinale, muscolare, mucose, renale, epatico, ematologico, sistema nervoso centrale)
La sindrome da shock tossico stafilococcica causa in genere vomito e diarrea, mialgia e innalzamento dei valori di creatinchinasi (CK), mucosite, danno epatico, trombocitopenia e stato confusionale. Il rash della sindrome da shock tossico stafilococcica è più soggetto a desquamazione, in particolare sui palmi e sulle piante, tra 3 e 7 giorni dall'esordio.
Una sindrome da shock tossico streptococcica causa più frequentemente la sindrome da distress respiratorio acuto, coagulopatia e danno epatico ed è in genere causa di febbre alta, malessere, tachicardia, tachipnea e dolore intenso nel sito di un'infezione dei tessuti molli (2).
L'insufficienza renale è frequente e comune a entrambi tipi di sindrome da shock tossico.
Sebbene i casi meno gravi di sindrome da shock tossico stafilococcico siano abbastanza comuni, i casi gravi di sindrome da shock tossico possono progredire entro 48 ore fino a sincope, necrosi tissutale, shock, coagulazione disseminata, insufficienza d'organo multisistemica e decesso.
La sindrome da shock tossico da stafilococco causa un rash eritematoso diffuso. Più in là nell'evoluzione della malattia, l'eruzione si desquama, specialmente sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. 2009;9(5):281-290. doi:10.1016/S1473-3099(09)70066-0
2. Atchade E, De Tymowski C, Grall N, Tanaka S, Montravers P. Toxic Shock Syndrome: A Literature Review. Antibiotics (Basel). 2024;13(1):96. doi:10.3390/antibiotics13010096
Diagnosi della sindrome da shock tossico
Principalmente anamnesi ed esame obiettivo
Esami colturali
A volte imaging (RM, TC)
Talvolta misurazione aggiuntiva dell'anticorpo anti-TSST-1
La diagnosi della sindrome da shock tossico viene effettuata clinicamente e mediante l'isolamento del microrganismo dalle emocolture (per Streptococcus) o dal sito specifico.
I campioni per le colture devono essere prelevati da qualsiasi lesione, dal naso (per lo stafilococco), dalla faringe (per gli streptococchi), dalla vagina (per entrambi) e dal sangue. La conferma microbiologica non è necessaria per la diagnosi, poiché le emocolture sono spesso negative, ma l'isolamento di uno dei due microrganismi da un sito rilevante supporta la diagnosi.
La RM o la TC dei tessuti molli sono utili per localizzare le sedi di infezione.
Il continuo monitoraggio delle funzioni renale, epatica, midollare e cardiopolmonare è indispensabile.
Misurare i livelli di anticorpi anti-TSST-1 per la sieroconversione dopo l'infezione può aiutare a guidare gli sforzi di sviluppo del vaccino e, in definitiva, a prevenire la ricorrenza (1).
Diagnosi differenziale
La sindrome da shock tossico assomiglia alla malattia di Kawasaki, ma la malattia di Kawasaki solitamente si verifica nei bambini < 5 anni di età e non causa shock, rialzo dell'azotemia, o trombocitopenia; e il rash è maculopapulare.
Altre malattie da prendere in considerazione sono la scarlattina, la sindrome di Reye, la sindrome della cute ustionata da stafilococco, la meningococcemia, la febbre maculosa delle Montagne Rocciose, la leptospirosi, e le malattie virali esantematiche. Queste malattie vengono escluse da differenze cliniche specifiche, colture e test sierologici.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Weiss S, Holtfreter S, Meyer TC, et al. Toxin exposure and HLA alleles determine serum antibody binding to toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1) of Staphylococcus aureus. Front Immunol. 2023;14:1229562. doi:10.3389/fimmu.2023.1229562
Trattamento della sindrome da shock tossico
Misure locali (decontaminazione dei siti infetti, che include lo sbrigliamento e l'irrigazione)
Rianimazione con liquidi e supporto circolatorio
Terapia antibiotica empirica (p. es., beta-lattamici o vancomicina, daptomicina o ceftarolina (se MRSA dimostrato o sospetto) più inibitori della sintesi proteica (clindamicina o linezolid) in attesa dei risultati delle colture
Trattamento aggiuntivo con immunoglobuline endovenose (IgEV)
I pazienti in cui si sospetta una sindrome da shock tossico vanno immediatamente ricoverati e sottoposti a cure intensive. Tamponi, diaframmi e altri corpi estranei sospettati di contribuire all'infezione devono essere rimossi immediatamente.
I principali siti sospetti devono essere accuratamente decontaminati. La decontaminazione comprende:
Ispezione e irrigazione della ferita chirurgica, anche se appare sana
Sbrigliamento/debridement ripetuto dei tessuti devitalizzati
Irrigazione con soluzione fisiologica normale dei siti potenzialmente naturalmente colonizzati (seni, vagina)
Si somministrano liquidi ed elettroliti per prevenire o trattare l'ipovolemia, l'ipotensione e lo shock. Dato che la perdita di liquidi a livello dei tessuti può avvenire in tutto il corpo (per una sindrome da aumentata permeabilità capillare e ipoalbuminemia), lo shock successivo può essere grave e resistente. Talvolta sono necessarie un'aggressiva rianimazione con liquidi e un supporto circolatorio, ventilatorio e/o per emodialisi.
Le infezioni evidenti devono essere trattate con antibiotici. In attesa dei risultati delle colture, devono essere utilizzati clindamicina o linezolid (per sopprimere la produzione di tossine) più vancomicina, daptomicina, linezolid (se viene utilizzata la clindamicina ), o ceftarolina; questi antibiotici sono scelte empiriche che coprono i microrganismi eziologici più probabili. Se il patogeno viene isolato dalla coltura, il regime di antibiotico viene aggiustato a necessità, come segue:
Per streptococchi del gruppo A: clindamicina o linezolid più un beta-lattamico
Per S. aureus sensibile a meticillina: clindamicina più oxacillina o nafcillina
Per Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA): vancomicina o daptomicina più clindamicina o linezolid, a seconda della suscettibilità
Gli antibiotici assunti durante la malattia acuta possono eradicare i focolai patogeni e prevenire le recidive. L'immunizzazione passiva alle tossine della sindrome da shock tossico con immunoglobuline EV (IgEV) è stata utile nei casi gravi di entrambi i tipi di sindrome da shock tossico e dura per settimane, ma la malattia può non indurre l'immunità attiva, quindi le recidive sono possibili. Può ridurre la mortalità da sindrome da shock tossico stafilococcica, soprattutto se somministrato insieme alla clindamicina (1).
Se un test per la sieroconversione della risposta anticorpale sierica al TSST-1 nei sieri appaiati in fase acuta e di convalescenza è negativo, le donne che hanno avuto una sindrome da shock tossico stafilococcica possono avere un rischio geneticamente più elevato di sindrome da shock tossico dovuta ad associazioni con geni HLA di classe II (2). Queste donne (con maggiori rischi genetici e sieroconversione negativa) devono astenersi dall'utilizzare tamponi e coppette mestruali, tappi cervicali, spugne contraccettive, dispositivi intrauterini, diaframmi e pessari. Si consiglia a tutte le donne, indipendentemente dallo stato degli anticorpi anti-TSST-1, di cambiare frequentemente tamponi o altri materiali inseriti per via vaginale, di evitare tamponi iperassorbenti e di usare assorbenti esterni, il che sembra prudente.
Nei casi di colonizzazione nasale da S. aureus, si può utilizzare la mupirocina topica. Nei casi di colonizzazione extra-nasale, è giustificato il lavaggio con un ulteriore antisettico a base di clorexidina per 1 settimana.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Parks T, Wilson C, Curtis N, Norrby-Teglund A, Sriskandan S. Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018;67(9):1434-1436. doi:10.1093/cid/ciy401
2. Weiss S, Holtfreter S, Meyer TC, et al. Toxin exposure and HLA alleles determine serum antibody binding to toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1) of Staphylococcus aureus. Front Immunol. 2023;14:1229562. doi:10.3389/fimmu.2023.1229562
Punti chiave
La sindrome da shock tossico è causata da ceppi produttori di esotossina di Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.
Sebbene classicamente venga descritta come una patologia che si verifica con l'uso di un tampone, la sindrome da shock tossico si presenta in seguito a diverse infezioni stafilococciche o streptococciche dei tessuti molli.
L'esordio dei sintomi è improvviso; i sintomi comprendono febbre alta, ipotensione (che può essere refrattaria), rash eritematoso diffuso e disfunzione multiorgano.
Fornire cure di supporto aggressive, e decontaminare e/o debridare il sito di origine.
Somministrare antibiotici (p. es., beta-lattamici, vancomicina, daptomicina o ceftarolina se l'MRSA è provato o sospettato) più clindamicina o linezolid in attesa di coltura e test di sensibilità.
Somministrare immunoglobuline EV se la sindrome da shock tossico è grave.
