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Sindrome da shock tossico

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2021
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La sindrome da shock tossico è causata da esotossine stafilococciche o streptococciche. Le manifestazioni comprendono febbre alta, ipotensione, rash eritematoso diffuso e disfunzione multiorgano che può rapidamente progredire verso uno shock grave e intrattabile. La diagnosi viene effettuata clinicamente e tramite l'isolamento del microrganismo. La terapia prevede antibiotici, supporto intensivo, e IV immunoglobuline.

La sindrome da shock tossico è causata da cocchi produttori di esotossina. Ceppi di Staphylococcus aureus di gruppo fagico 1 elaborano la TSS toxin-1 (TSST-1, TSS = toxic shock syndrome, sindrome da shock tossico) o esotossine correlate; alcuni ceppi di Streptococcus pyogenes producono almeno 2 esotossine.

Shock tossico da stafilococco

Ad alto rischio di sindrome da shock tossico stafilococcica sono

  • Donne che abbiano avuto una preesistente colonizzazione stafilococcica della vagina e che lasciano tamponi o altri dispositivi inseriti (p. es., tamponi contraccettivi, diaframmi) nella vagina

Fattori meccanici o chimici correlati all'uso dei tamponi probabilmente aumentano la produzione di esotossine o facilitano la loro entrata nel flusso sanguigno attraverso una lesione della mucosa o attraverso l'utero. Stime suggeriscono un'incidenza attuale pari a circa 3 casi/100 000 donne mestruate, e sono ancora descritti casi in donne che non usano tamponi e in donne che hanno avuto infezioni post-partum, aborti o operazioni chirurgiche. Circa il 15% dei casi si manifesta nel post-partum o come conseguenza di infezioni stafilococciche di ferite chirurgiche che appaiono insignificanti. I casi sono stati segnalati anche in uomini e donne con qualsiasi tipo di infezione da S. aureus.

La mortalità da sindrome da shock tossico stafilococcica è < 3%. Nei primi 4 mesi successivi a un episodio di malattia sono frequenti recidive tra le donne che continuano a usare i tamponi.

Shock tossico da streptococco

La sindrome da shock tossico streptococcica è simile a quella causata da S. aureus, ma la mortalità è più elevata (da 20 a 60%) nonostante la terapia aggressiva. Inoltre, circa il 50% dei pazienti ha una batteriemia da S. pyogenes e il 50% ha una fascite necrotizzante Infezione necrotizzante dei tessuti molli L'infezione necrotizzante dei tessuti molli è generalmente causata da una miscela di microrganismi aerobi e anaerobi che determinano necrosi del tessuto sottocutaneo, che di solito comprende... maggiori informazioni Infezione necrotizzante dei tessuti molli (nessuna delle due si associa frequentemente a sindrome da shock tossico stafilococcica). I pazienti sono generalmente bambini o adulti altrimenti in buona salute.

Le infezioni primitive della cute e dei tessuti molli sono più frequenti rispetto ad altri siti. In contrasto alla sindrome da shock tossico stafilococcica, la sindrome da shock tossico streptococcica ha un numero maggiore di probabilità di causare una sindrome da distress respiratorio Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica (insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, sindrome da distress respiratorio acuto) L'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica consiste in una grave ipossiemia arteriosa refrattaria alla terapia con ossigeno supplementare. Essa è causata dallo shunt intrapolmonare del sangue... maggiori informazioni Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica (insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, sindrome da distress respiratorio acuto) e minori probabilità di causare reazioni cutanee tipiche.

La sindrome da shock tossico da S. pyogenes è definita come qualsiasi infezione da streptococco di gruppo A beta-emolitico, associata a shock e a insufficienza d'organo.

I fattori di rischio per la sindrome da shock tossico dello streptococco di gruppo A beta-emolitico comprendono

  • Minor trauma

  • Procedure chirurgiche

  • Infezioni virali (p. es., varicella)

  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

Sintomatologia della sindrome da shock tossico

L'esordio della sindrome da shock tossico è improvviso, con

  • Febbre (da 39 a 40,5° C, che rimane elevata)

  • Ipotensione (che può essere refrattaria)

  • Un eritroderma maculare diffuso

  • Coinvolgimento di almeno altri 2 sistemi di organi

La sindrome da shock tossico stafilococcica causa in genere vomito e diarrea, mialgia e innalzamento dei valori di creatinchinasi (CK), mucosite, danno epatico, trombocitopenia e stato confusionale. Il rash della sindrome da shock tossico stafilococcica è più soggetto a desquamazione, in particolare sui palmi e sulle piante, tra 3 e 7 giorni dall'esordio.

Una sindrome da shock tossico streptococcica causa più frequentemente la sindrome da distress respiratorio acuto (circa nel 55% dei pazienti), coagulopatia e danno epatico ed è in genere causa di febbre, malessere, e dolore grave nella sede di infezione dei tessuti molli.

L'insufficienza renale è frequente e comune a entrambe. La sindrome può progredire entro 48 h fino alla sincope, allo shock e al decesso. I casi meno gravi di sindrome da shock tossico stafilococcica sono abbastanza diffusi.

Diagnosi della sindrome da shock tossico

  • Valutazione clinica

  • Esami colturali

La diagnosi della sindrome da shock tossico viene effettuata clinicamente e mediante l'isolamento del microrganismo dalle emocolture (per Streptococcus) o dal sito specifico.

La sindrome da shock tossico assomiglia alla malattia di Kawasaki, ma la malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki La malattia di Kawasaki è una vasculite, che a volte interessa le arterie coronariche, che tende a presentarsi in neonati e bambini tra 1 anno e 8 anni. Essa è caratterizzata da febbre prolungata... maggiori informazioni Malattia di Kawasaki solitamente si verifica nei bambini < 5 anni di età e non causa shock, rialzo dell'azotemia, o trombocitopenia; e il rash è maculopapulare. Altre malattie da prendere in considerazione sono la scarlattina Scarlattina Gli streptococchi sono microrganismi aerobi Gram-positivi che causano molti disturbi, tra cui faringite, polmonite, infezioni cutanee e di ferite, sepsi ed endocardite. I sintomi variano a seconda... maggiori informazioni  Scarlattina , la sindrome di Reye Sindrome di Reye La sindrome di Reye è una rara forma di encefalopatia acuta e infiltrazione grassa del fegato che insorge dopo alcune infezioni virali acute, soprattutto quando si utilizzano salicilati. La... maggiori informazioni , la sindrome della cute ustionata da stafilococco Sindrome della cute ustionata da stafilococco La sindrome della cute ustionata da stafilococco è un'epidermolisi acuta causata da una tossina stafilococcica. I neonati e i bambini sono i più colpiti. I sintomi sono rappresentati da bolle... maggiori informazioni Sindrome della cute ustionata da stafilococco , la meningococcemia Malattie meningococciche Il meningococco (Neisseria meningitidis) sono cocchi Gram-negativi che causano meningite e meningococcemia. I sintomi, di solito gravi, comprendono cefalea, nausea, vomito, fotofobia, letargia... maggiori informazioni Malattie meningococciche , la febbre delle Montagne Rocciose Febbre delle montagne rocciose La febbre delle Montagne Rocciose è causata da Rickettsia rickettsii ed è trasmessa dalle zecche ixodidae. I sintomi sono febbre alta, cefalea grave e rash. (Vedi anche Panoramica sulle infezioni... maggiori informazioni Febbre delle montagne rocciose , la leptospirosi Leptospirosi La leptospirosi è un'infezione causata da uno dei diversi sierotipi patogeni della the spirochete Leptospira. I sintomi sono bifasici. Entrambe le fasi comprendono episodi febbrili acuti; la... maggiori informazioni , e le malattie virali esantematiche Infezioni esantematiche Può essere clinicamente utile classificare le infezioni virali a seconda dell'apparato colpito (p. es., polmoni, tratto gastrointestinale, pelle, fegato, sistema nervoso centrale, mucose), sebbene... maggiori informazioni . Queste ultime vengono escluse in base alle differenze del quadro clinico e agli studi sierologici e colturali.

I campioni per le colture possono essere prelevati da qualsiasi lesione, dal naso (per lo stafilococco), dalla faringe (per gli streptococchi), dalla vagina (per entrambi) e dal sangue.

La RM o la TC dei tessuti molli sono utili per localizzare le sedi di infezione.

Il continuo monitoraggio delle funzioni renale, epatica, midollare e cardiopolmonare è indispensabile.

Trattamento della sindrome da shock tossico

  • Misure a livello locale (p. es., decontaminazione, sbrigliamento chirurgico)

  • Fluidoterapia e supporto circolatorio

  • Terapia antibiotica empirica (p. es., clindamicina più vancomicina o daptomicina) in attesa del risultato del test colturale

I pazienti in cui si sospetta una sindrome da shock tossico vanno immediatamente ricoverati e sottoposti a cure intensive. Tamponi vaginali, diaframmi, ed ogni altro corpo estraneo devono essere immediatamente rimossi.

I principali siti sospetti devono essere accuratamente decontaminati. La decontaminazione comprende

  • Ispezione e irrigazione della ferita chirurgica, anche se appare sana

  • Sbrigliamento ripetuto per i tessuti devitalizzati

  • Irrigazione dei siti colonizzati naturalmente potenziali (seni, vagina)

Si somministrano liquidi ed elettroliti per prevenire o trattare l'ipovolemia, l'ipotensione e lo shock. Dato che la perdita di liquidi a livello dei tessuti può avvenire in tutto il corpo (per una sindrome da aumentata permeabilità capillare), lo shock può essere grave e resistente. Sono talvolta necessari supporti infusionale, circolatorio e ventilatorio aggressivi, e/o un'emodialisi.

Le infezioni evidenti devono essere trattate con gli antibiotici (per indicazioni e dosi, Antibioticoterapia delle infezioni stafilococciche dell'adulto Antibioticoterapia delle infezioni stafilococciche dell'adulto Gli stafilococchi sono microrganismi Gram-positivi aerobi. Lo Staphylococcus aureus è il germe più patogeno; causa tipicamente infezioni cutanee e talvolta polmoniti, endocarditi e osteomieliti... maggiori informazioni  Antibioticoterapia delle infezioni stafilococciche dell'adulto ). In attesa dei risultati della coltura, devono essere usati clindamicina, linezolide (per sopprimere la produzione di tossine) più vancomicina, daptomicina, linezolid o ceftarolina, scelte empiriche che coprono i più probabili microrganismi eziologici. Se il patogeno viene isolato dalla coltura, il regime di antibiotico viene aggiustato a necessità, come segue:

  • Per stafilococchi del gruppo A: clindamicina più beta-lattamico

  • Per S. aureus sensibile a meticillina: clindamicina più oxacillina o nafcillina

  • Per Staphylococcus aureus meticillina resistenti: vancomicina o daptomicina più clindamicina o linezolide, a seconda della suscettibilità

Gli antibiotici assunti durante la malattia acuta possono eradicare i focolai patogeni e prevenire le recidive. L'immunizzazione passiva verso le tossine della sindrome da shock tossico con immunoglobuline EV (2 g/kg seguiti da 0,4 g/kg/die fino a 5 giorni) si è dimostrata utile nei casi gravi causati da entrambi i tipi di sindrome da shock tossico e l'effetto dura per settimane, ma la malattia può non indurre immunità attiva, motivo per cui le recidive sono possibili.

Se il test di sieroconversione o gli anticorpi nel siero corrispondono a una TSST-1 in fase acuta ma anche in via di guarigione, e la fase del ciclo mestruale è negativa, le donne che hanno avuto una sindrome da shock tossico stafilococcica dovranno probabilmente evitare l'uso di tamponi e cappucci cervicali, candelette e diaframmi. Si consiglia a tutte le donne, indipendentemente dallo stato degli anticorpi anti-TSST-1, per essere prudenti di cambiare frequentemente assorbenti o usare semmai tovaglioli e per evitare tamponi iperassorbenti.

Punti chiave sulla sindrome da shock tossico

  • La sindrome da shock tossico è causata da ceppi produttori di esotossina di Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes.

  • Sebbene classicamente venga descritta come una patologia che si verifica con l'uso di un tampone, la sindrome da shock tossico si presenta in seguito a diverse infezioni stafilococciche o streptococciche dei tessuti molli.

  • L'esordio dei sintomi è improvviso; i sintomi comprendono febbre alta, ipotensione (che può essere refrattaria), rash eritematoso diffuso e disfunzione multiorgano.

  • Fornire terapia di supporto aggressiva, e decontaminare e/o pulire il sito di origine.

  • Somministrare gli antibiotici (p. es., clindamicina più vancomicina o daptomicina) in attesa del test colturale e dei test di sensibilità.

  • Somministrare immunoglobuline EV se la sindrome da shock tossico è grave.

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